盛瑞媛-深部真菌

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深部真菌感染治疗药物的研究进展

织胞浆菌、球孢子菌、粗念珠菌属、炎芽生菌、型皮新
隐球菌和烟曲菌等均有高度抗菌活性。该药几乎不被肠道吸收，需静脉给药。血浆蛋白结合率高，通可过胎盘屏障，脊液的浓度低，脑血浆半衰期为２ｈ４，
者，尚不宜作为一线药应用。
新型抗真菌药物及探索合理的抗真菌药物治疗方案
近年来有了较大的进展。目前用于治疗深部真菌感
染的药物主要有４类：烯类、嘧啶类（－胞嘧多氟５氟啶）吡咯类和棘白菌素类。现就这几类药物及其新、
霉素Ｂ。本品口服后胃肠道不吸收，常用口服量给后血药浓度极低，全身真菌感染无治疗作用。注对射用药肾毒性大，以临床上仅限于局部应用，所治疗口咽部、胃肠道及阴道真菌感染［１。Ａｒｎｘ公司ｏｅ
肾脏清除很慢。临床上，对某些严重的深部真菌病
１２制霉茵素脂质体制霉菌素属于多烯类抗真．菌药，有广谱抗真菌作用，具对念珠菌属的抗菌活性高，此外新型隐球菌、曲菌、毛菌、孢子菌、小荚膜组织胞浆菌等在体外亦对本品敏感，用机制同两性作
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民航医学２００８年第１８卷第１期
深部真菌感染治疗药物的研究进展
穆英（民航总医院，北京１０２）００５

抗深部真菌药的进展

抗深部真菌药的进展
盛瑞媛
【期刊名称】《临床药物治疗杂志》
【年(卷),期】2004(002)002
【摘要】近年来，随着广谱抗菌药物和免疫抑制剂的大量应用以及肿瘤化疗、器官移植和艾滋病(AIDS)的出现，免疫抑制人群不断增多，真菌感染的发病率呈上升趋势，特别是深部真菌感染日益引起人们关注，抗深部真菌药的研究是目前抗微生物药的研究热点之一。

【总页数】3页(P13-15)
【作者】盛瑞媛
【作者单位】中国医学科学院,中国协和医科大学北京协和医院,北京,100730【正文语种】中文
【中图分类】R978.5
【相关文献】
1.常用抗深部真菌感染药物及真菌对其耐药机制的研究进展 [J], 买佳;王静
2.三唑类抗深部真菌药的临床药学进展 [J], 王汝龙
3.抗真菌药在治疗深部真菌感染的临床应用进展 [J], 杨继章;陈大华;杨树民
4.抗深部真菌感染药物进展 [J], 田鑫;滕伟
5.微流控芯片技术在抗深部真菌感染药物筛选中的研究进展 [J], 张晓莹;朱英霞因版权原因，仅展示原文概要，查看原文内容请购买。

感染性疾病是不明原因长期发热的重要病因

感染仍是FUO最常见、最重要的原因。根据近年我科不明原因长期发热110例临床分析显示，感染性疾病占FUO病因的52.7%，其中细菌性感染47例包括伤寒、感染性心内膜炎、败血症和腹腔脓肿等，而结核病占感染性疾病的46.6%，且以肺外结核居多(占结核病的2/3)；其次CMV病毒和其它既往不常见的病原体如伯氏疏螺旋体和HIV、阿米巴和真菌等引起的感染也可表现为FUO，值得注意。
近年来结核病有增多趋势，尤其是老年人，临床表现多种多样，很不典型。结核病，特别是肺外结核如深部淋巴结结核、肝结核、脾结核、泌尿生殖系统结核、血型播散性结核及脊柱结核临床表现复杂，在长期不明原因发热中占相当比重，应予重视。详细询问病史和全面细致的体检可能提供一定线索，抓住可疑阳性线索，一追到底是明确诊断的关键。结核病一般起病缓慢，以长期低热为主，每于午后或傍晚开始低热，次晨体温可降至正常；可伴乏力、盗汗及消瘦等症状。或无明显不适，但体温不稳，常于活动后出现低热。部分患者可有间歇性高热，或病情进展时出现高热，呈稽留热或弛张热型。尽管患者高热，但一般情况相对良好，有别于一般细菌性感染或恶性病变发热患者的消耗和极度衰弱。患者周围血白细胞计数可正常，γ-球蛋白比例增高，血沉常增快，结核菌素(PPD)试验可呈强阳性反应。然而，PPD试验阴性并不能排除结核，特别是血行播散性肺结核。其早期X线胸片可正常，李龙芸等总结整理1953～1997年中华内科杂志124例发热病例的临床病理讨论报道，7例经尸检证实肺内有血型播散性肺结核者中有4例生前胸片正常，生前作肝活检常有助诊断。该组14例结核病患者，仅1例生前诊断与尸检相符，余13例均误诊，值得注意。肺结核及颈淋巴结核一般不难诊断，可经X线胸相、痰查抗酸杆菌及淋巴结活检确诊。脊柱结核好发于下胸腰椎，患者常诉腰痛或髋部疼痛，活动后加重，平卧位亦不减轻，下胸腰椎正侧位相可发现椎体呈楔形变，若阴性，高度疑及本病者应作下胸腰椎的CT扫描以助诊断。肝脾结核很难诊断，一般需要病理证实，试验性抗痨治疗很难短期奏效。临床上遇不明原因长期发热伴进行性肝脾肿大，持续性肝区疼痛、压痛者应警惕肝结核的可能性，如伴贫血，球蛋白增加，碱性磷酸酶增高及血沉增快者，应行肝穿刺活组织检查；必要时在腹腔镜直视下作活检。对经皮肝穿刺和(或)腹腔镜检查阴性不能确诊的肝占位，且患者一般状态较好、乙肝标记阴性者，应及早剖腹探查确诊。脾结核可以FUO及脾肿大为主要表现，发热伴左上腹不适者应作腹部B超或CT扫描，有时可发现脾内占位病变，因脾结核或脾型淋巴瘤单凭临床表现和影像学鉴别有一定困难，1～2个月试验性抗结核治疗亦难奏效，及时剖腹探查有帮助诊断的作用，脾肿大者尚有治疗意义。总之，FUO并腹内肿块者应及早剖腹探查。值得注意的是，结核病尚可有变态反应性表现，可有游走性多发性关节炎或关节痛及下肢结节红斑和发热，水杨酸制剂无效，仔细检查或询问既往有无结核病史，胸片发现结核灶或PPD试验强阳性提示结核，给予试验性抗结核治疗可奏效。无反应性结核常见于严重免疫抑制患者，可出现高热、骨髓抑制或类白血病反应，应予重视。对可疑患者应及早行肝、脾、淋巴结活检。

皮肤及皮肤结构真菌感染研究现状与展望

皮肤及皮肤结构真菌感染研究现状与展望李东明【摘要】皮肤及皮肤结构真菌感染 (SSSFI) 是影响国民健康的重要疾病, 常迁延不愈, 甚至威胁生命.目前很多临床表型未被充分认识.一方面原因是对致病真菌种类认识不够、分离困难和鉴定不准确;另一方面是临床表型及物种多样性研究不全面.传统观念认为浅部SSSFI致病菌多为皮肤癣菌, 深部为念珠菌等已知属种.经典分离方法造成许多真菌不能成功分离, 或被鉴定为污染菌.扩展SSSFI临床表型及其致病真菌种类研究, 不但可以促进疾病的诊断研究, 进而使得原本不可治愈的疑难重症的治愈成为可能, 还可以发现新物种.【期刊名称】《中国真菌学杂志》【年(卷),期】2018(013)006【总页数】4页(P363-366)【关键词】皮肤及皮肤结构真菌感染;真菌病;皮肤软组织感染;真菌多样性【作者】李东明【作者单位】北京大学第三医院皮肤科北京大学第三医院皮肤科真菌实验室,北京100191【正文语种】中文【中图分类】R756皮肤及皮肤结构感染 (skin and skin structure infections，SSSI)是皮肤及其附属器官以及皮下组织受病原体侵染后所引起的感染性疾病，是一组涉及多学科的疾病类群，包括细菌、真菌、病毒、寄生虫等病原微生物所致的原发性和继发性感染。

由真菌所致的SSSI被称为皮肤及皮肤结构真菌感染 (skin and skin structure fungal infections，SSSFI)。

随着传统传染性疾病的减少及细菌性感染的控制，真菌感染正逐渐成为影响国民健康的重要疾病。

研究显示：世界范围内浅部真菌病的患病率高达20%～25%，标志着真菌已取代细菌而成为SSSI的主要病原体[1]。

在许多国家，甲真菌病甚至成为发病率最高的皮肤病[2]，亦是糖尿病足的危险因子[3]。

未经治疗的深部SSSFI加重可使组织器官快速坏死，或播散入血，导致真菌败血症及脓毒血症，甚至威胁生命[4-5]。

伏立康唑雾化吸入护理白血病化疗后口腔真菌感染病人的体会

效。２、结果表１两种口腔护理方法对口腔真菌感染预后的影响（％）组别疼痛缓解率创口愈合率
３、讨论
３．１化疗后患者口腔护理的重要性白血病患者反复化疗后大剂量糖皮质激素、免疫抑制剂及广谱抗生素的使用，其后果是敏感菌被抑制、杀灭，而不敏感的真菌则大量繁殖造成口腔真菌感染，
它是白血病化疗后的常见并发症，具有潜在的危险陛，死亡率高。目前缺乏有效防治手段，不仅给
参考文献
１王晓静。郝春艳．急性心机梗死患者心理及个性表现特征。中国临床康复，２００４，８（６）：１０４４２方润领，蒋玉卉。宋江山，等．心肌梗死患者综合性心理干预对照研究．中国临床康复，２００３。７（９）：１３８２
—１３８３３徐韬园．现代精神医学［Ｍ］．上海：上海医科大学出版社，２０００：３６８—３７０４洪炜．医学心理学．北京：北京医科大学出版社，１９９６．１４５—１５９５陈力．医学心理学．北京：北京大学医学出版社。２００３．９７—１９６６汪新建．西方心理治疗范式的转换及其整合［Ｍ］．天津：天津人民出版社，２００３：１１８—１２ｌ７文若兰，廖少玲，洪贵英．心肌梗死患者心理健球水平的研究．国外医学护理学分册．２００５。２４（７）：３４５—
护理
伏立康唑的作用机制是抑制真菌中由细胞色素Ｐ４５０介导１４ａ甾醇去甲基化，从而抑制麦角甾醇的生物合成。体外试验表明伏立康唑具有广谱抗真菌作用。随着大量广谱抗生素的应用，骨髓器官移植的开展，化疗后的病人糖皮质激素及免疫抑制的应用，导致系统性真菌感染逐渐增多。资料显示，上述人群中深部真菌感染发生率为１１％－４０％，病死率为４０％。２０００年真菌败血症的发生率达６７％。２０年来１４９例真菌感染分析显示，真菌感染呈逐年上升趋势。［４］在临床，化疗后病人口腔
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深部真菌感染的早期经验性诊治体会

物，多见于白假丝酵母菌感染。在玻璃体内可见团絮状大量生长的自假丝酵母菌菌丝或孢子，叮导致眼球肿胀甚至
西拉司丁钠后，体温已接近正常，病情也明显好转。但患者随后又突然出现高热，提示患者可能继发深部真菌感染２１２出血．．深部真菌感染患者的口腔黏膜或口周多有
拟诊而不能确诊，深部真菌感染多缺乏特异性的症状、体征及实验室检查指标，因而较难早期确诊，容易延误治疗，
２１５肛周皮疹．．
到真菌：
少数患者的肛周可出现糜烂，并有白色
膜状物附着，这种情况常与腹泻同时发生。涂片镜检可找
２１６菌癣疹．，
菌癣疹ｌ深部真茼感染患者中并不多见，在
合并菌癣疹的患者胸部等部位常常出现粟粒状白色皮疹，
涂片镜检可找到真菌。
２１７精神症状．，
部分患者可出现精神异常，最多见的是
出现幻觉，应与药物引起的精神症状相鉴别，如喹诺酮类抗菌药也可引起幻觉。２１８肝功能损害．，患者可出现肝功能的明显损害，如转
２诊断体会
尽管深部真菌感染的早期诊断较困难，但笔者结合多年的临床工作经验及总结循证医学的资料发现，深部真菌感染也具有一些早期特征性临床表现，这些表现可能是深部真菌感染的早期信号，如果能引起临床医生的注意，则有助于早期诊断。

气管异物33例一次治愈的临床体会

国外资料数据显示,伊曲康唑对念珠菌和曲霉菌保持较高活性。

正是由于ICU患者的多重高危因素的特点,而肺部真菌感染的发生率和死亡率日渐趋高,临床特点的非特异性和多变性;细菌学的实验室水平的限制,造成了诊断上的困难,如果一味地追求各种微生物学检查,将会错过了治疗的时机,故抗真菌治疗时机将是治疗的重点,我科选用了抢占先机治疗方法,结果显示,真菌感染率下降至4.6%,与对照组比较差异有显著性(χ2=40.19,P<0.01)预后良好,与经验性治疗组比较差异无显著性(χ2=0.15,P>0.05)。

相比之一,无论是经验性治疗抑或是抢占先机治疗,均可获得较为满意的预防治疗效果。

肺部真菌感染率明显下降,这对于真菌感染高风险的患者非常有利,相对于完全经验性治疗,抢占先机治疗还可减少不合理经验性治疗所致的抗真菌药物的过度使用,降低真菌耐药的危险性及医药花费,所以,对于多重危险因素的重症患者,争取抢占先机的抗真菌治疗,是一种有效合理的治疗方法。

参考文献:[1]weber DJ.Relative frequence o f nosocomial pathogen s at a un iversity hospital during tle decade1980～1990[J].AmJ Infect Control, 1992,20(4):192.[2]koss T,Bagheri B,Zeana C,et al.Amphotericin Bresistant Aspengillusflavus infection successfully treated with caspofug in,a novel anti fungal agent[J].J Am Acad Dermatol,2002,46(6):945-947.[3]杜斌,张海涛,陈德昌,等.3447例尸检病例的深部真菌感染分析[J].中华医学杂志,1996,76:352-354.[4]文细毛,任南,徐秀华,等.全国医院感染监控网医院感染病原菌分布及耐菌性分析[J].中华医院感染学杂志,2002,12(4):241-244.[5]E smond MB,wallace SE,Mcclish DK,et al.Nosoconialblood-streaminfections in united states hospitals:a three-year analgsis[J].clin In fect Dis.1999.29(2):239-244.[6]刘正印,盛瑞媛,李旭丽,等.院内真菌感染149例分析[J].中华医学杂志,2003,83:399-402.[7]徐英春,王澎,陈民韵.详瑞公司全球多中心酵母菌敏感性监测结果[J].中国感染化疗杂志,2003,3:187-190.(收稿日期:2008-02-21)气管异物33例一次治愈的临床体会曲玲(烟台市烟台山医院,山东烟台264001)[摘要]目的:回顾33例气管异物1次治愈的临床体会。

深部真菌感染研究进展

１ｌｏｆａｃＳｕｒｇ，２０１１，３９（７）：４８２－４８６．
ｅｆｆｅｃｔｓ［Ｊ］．ＰｌａｓｔＲｅｃｏｎｓｔｒＳｕｒｇ，１９８４，７３（３）：３５９－３７０．［１８】俞松，刘文英，唐耘熳，等．糖皮质激素治疗血管瘤的实验研究叨．中
ｓｋｉｎｓｔｒａｗｂｅｒｒｙｈｅｍａｎｇｉｏｍａｓ：ｃｌｉｎｉｃａｌａｎｄｉｎｖｉｔｒｏｓｔｕｄｉｅｓｏｆｈｏｒｍｏｎａｌ
『２２］ＬｕｏＱ，ＺｈａｏＦ．ＨＯＷｔｏｕｓｅｂｌｅｏｍｙｃｉｎＡ５ｆｏｒｉｎｆｎｔａｉｌｅｍａｘｉｌｌｏｆａｃｉａｌｈａｅ．ｍａｎｇｉｏｍａｓ：ｃｌｉｎｉｃａｌｅｖｌｕａａｔｉｏｎｏｆ８２ｃｏｎｓｅｃｕｔｉｖｅｃａｓｅｓ［Ｊ］．ＪＣｒａｎｉｏｍａｘｉ．
ｔｉｖｅｐａｔｉｅｎｔｓ［Ｊ］．ＩｎｔＪＯｒａｌＭａｘｉｌｌｏｆａｃＳｕｒｇ，２０１１，４０（１１）：１２４６ — １２５１．
（收稿日期：２０１７ — ０３ — １９）
华医学杂志．２００５，８５（１６）：１１２１．１１２４．

真菌性心内膜炎的早期诊断和治疗探讨——5例回顾性分析及文献复习

真菌性心内膜炎的早期诊断和治疗探讨——5例回顾性分析及文献复习王焕玲;邓国华;盛瑞媛;于洪泉;张文;李雪梅;王爱霞【期刊名称】《世界医学杂志》【年(卷),期】2003(007)017【摘要】目的：探讨真菌性心内膜炎的临床特点、早期诊断及治疗方法。

方法：回顾性分析北京协和医院确诊的5例真菌性心内膜炎的临床表现、诊断、治疗和转归特点，并复习了相关文献。

结果：5例真菌性心内膜灸中，4例原有基础病(系统性红斑狼疮2例、风湿性心脏病及先天性心脏病各l例)。

所有患者均有诱因，主要为长期应用广谱抗生素、肾上腺皮质激素、心脏手术和外伤等。

致病菌均经血培养或手术中脓液培养明确，其中念珠菌3例，毛霉菌及隐球菌各l例。

全部患者均有发热，3例并发大血管栓塞。

2例仅接受内科抗真菌保守治疗，3例患者还接受了赘生物清除术。

痊愈2例，好转l例，死亡2例。

结论：真菌性心内膜炎是严重的深部真菌感染之一，多数患者具有基础病或明显诱因。

与普通细菌性心内膜炎相比，真菌性心内膜炎具有起病隐匿、容易并发大血管栓塞、临床诊治困难和病死率高等特点。

两性霉素B仍是真菌性心内膜炎的首选药物，正确选用有效抗真菌药物及适时选择手术治疗是治疗成功的关键。

【总页数】4页(P8-11)【作者】王焕玲;邓国华;盛瑞媛;于洪泉;张文;李雪梅;王爱霞【作者单位】中国医学科学院中国协和医科大学北京协和医院感染内科100730;中国医学科学院中国协和医科大学北京协和医院心脏外科100730;中国医学科学院中国协和医科大学北京协和医院免疫内科100730;中国医学科学院中国协和医科大学北京协和医院肾脏内科100730【正文语种】中文【中图分类】R542.42【相关文献】1.感染性心内膜炎并发主动脉瓣叶穿孔的早期诊断与治疗探讨 [J], 梁庆祥;刘锋2.感染性心内膜炎并中枢神经系统损害二例误漏诊原因分析及文献复习 [J], 李希芝;马贺;刘庆新3.单纯以发热为表现的亚急性感染性心内膜炎误诊分析及文献复习 [J], 黎平祝;王越越;班雨;孟庆义4.二尖瓣脱垂与感染性心内膜炎患者14例的临床分析及文献复习 [J], 马丽霞;傅广;黄树斌;汤华;石顺华5.复发性真菌性心内膜炎1例及文献复习 [J], 吕昕;范宇斌;何荣伶;孟婕;余再新;谢伟因版权原因，仅展示原文概要，查看原文内容请购买。

47例深部真菌感染的诊疗经验

47例深部真菌感染的诊疗经验吴恒义;顾葆春;杨自力;王卫;邢锐;郭振辉;麦悦强;文强【期刊名称】《感染、炎症、修复》【年(卷),期】2005(006)002【摘要】目的:通过47例深部真菌感染病例的临床分析,总结该类疾病的特点、诊疗难点和经验.方法:统计整理全组病例的原发病、感染真菌的类型和疗效、总结其经验.结果:本组深部真菌感染中,中老年人占多数(89.4%),且绝大多数(93.61%)以继发性感染的形式出现.真菌菌型分布,白色念株菌仍占主导地位(78.7%).治疗的关键除得力的抗真菌外,与原发病的治疗密切相关.结论:深部真菌感染的发生与原发病治疗的失当和病人的体弱、免疫力下降有关.治疗上要标本兼顾,尤其对原发病的及时有效治疗起重要作用.原发病类型与真菌感染的种类没有相关性,分布较散,但是要注意八种真菌易感情况.二性霉素B能否在合并肾功能障碍病人中应用要视病因而定:若肾功能障碍主要是由真菌性脓毒症引起的或者说真菌感染是发生肾衰的重要原因之一,可以在监测下有控制使用;如若肾衰与真菌感染无关,则不用为妥.【总页数】3页(P75-77)【作者】吴恒义;顾葆春;杨自力;王卫;邢锐;郭振辉;麦悦强;文强【作者单位】510010,广州,广州军区广州总医院;510010,广州,广州军区广州总医院;510010,广州,广州军区广州总医院;510010,广州,广州军区广州总医院;510010,广州,广州军区广州总医院;510010,广州,广州军区广州总医院;510010,广州,广州军区广州总医院;510010,广州,广州军区广州总医院【正文语种】中文【中图分类】R4【相关文献】1.超高效液相色谱-串联质谱法测定血浆中伏立康唑的浓度及其在深部真菌感染患者伏立康唑血药浓度监测中的应用 [J], 葛欣;刘妍妍;刘平2.系统性红斑狼疮患者深部真菌感染的相关危险因素及生物学指标的研究进展 [J], 闻钦文;邬秀娣3.深部真菌感染患儿血清PCT、HBP、SAA变化与预后的关系 [J], 李倩;丁翔宇;张古英4.微流控芯片技术在抗深部真菌感染药物筛选中的研究进展 [J], 张晓莹;朱英霞5.治疗深部真菌感染的靶向抗真菌新药——艾瑞芬净(ibrexafungerp) [J], 陈本川因版权原因，仅展示原文概要，查看原文内容请购买。

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• 真菌感染病死率29%，念珠菌血症总死亡率60-80%。
6
发生念珠菌感染的有关因素：
应用抗生素、留置导管、静脉高营养、肿瘤化疗以及移植后的免疫抑制治疗，ICU住院治疗、念珠菌尿及念珠菌口腔定植。
7
Wingard 白色念珠菌 54 热带念珠菌 25 近光滑念珠菌 8 近平滑念珠菌 7 克柔氏念珠菌 4 其他种属 2
13
隐球菌病
• 为亚急性或慢性深部真菌病。 • 主要侵犯中枢神经系统，以隐球菌脑膜炎最为常见，但也可侵犯肺、骨、淋巴结和皮肤。
14
曲霉菌病
• 曲霉引起的慢性霉菌病。 • 肺曲霉菌病：多见于广谱抗生素应用、糖类皮质激素应用、糖尿病者等，临床分为曲菌球、变态反应性支气管肺曲菌病（反复喘息、发热、咳嗽、咯血、肺部游走性浸润病灶）和侵入性肺曲菌病（发热、咳嗽、呼吸困难和咯血，肺X 线检查见肺部片状浸润影扩大融合或形成空洞）三种类型。 • 鼻旁窦、眼曲菌病和中枢神经系统曲菌病（颅内占位病变。
29
• 安全性好，耐受性好，对真菌细胞色素 P450选择性比酮康唑强20-25倍，对人和动物细胞色素P450作用甚微。副反应2% （2/102）二性霉素B 37%(30/103)。口干、恶心、一过性肝酶增高，停药后下降。289例阴道念珠菌病患者，孕前及孕期服Flu，未发现有害影响。 • 目前应用较广，疗效较好的抗真菌药，对曲菌疗效较差。对隐球菌脑膜炎仍首选二性霉素B, 本品可作为维持治疗用药。
23
• ABLC的疗效与二性霉素Ｂ相当，但肾毒性较低，肌酐升高一倍的发生率为２８％，而二性霉素Ｂ为４７％，肾毒性出现时间较二性霉素Ｂ晚８２天。近期 FDA已同意ABLC用于二性霉素Ｂ治疗后复发和不能耐受二性霉素Ｂ侵袭性真菌感染的替代治疗。
24
• 2.
5-氟胞嘧啶(5-Flucytosine）
27
• 酮康唑(ketoconazole)、咪康唑(miconazole) 在体外具广谱抗真菌活性，但临床应用并未取得预期疗效，对哺乳动物P450系统有较强抑制作用。 • 酮康唑吸收差，生物利用度低，仅有口服制剂，CSF渗透性差，有中毒性肝炎的报道。用于慢性皮肤粘膜念珠菌病治疗。
28
氟康唑(Fluconazole) ：为三唑类抗真菌药
治疗
目前临床上常用的抗深部真菌药有多烯类、
三唑类等。
• 1.多烯类：抗真菌作用机制：药物与
真菌细胞膜上的麦角甾醇结合，致真菌细胞膜通透性增加，导致真菌细胞内重要成分外漏，破坏细胞膜内质子梯度而致细胞死亡。
18
• 二性霉素B 为50年代研制出来的广谱抗真菌药，对念珠菌、新型隐球菌、粗球孢子菌、组织胞浆菌、皮炎芽生菌、孢子丝菌等有强大抗菌作用，对部分曲霉菌有效。目前临床仍为全身性真菌感染如念珠菌性败血症、隐球菌脑膜炎和播散性组织胞浆菌病的首选药。临床耐药菌株少（很少发生继发耐药）—— 细胞膜类固醇改变可降低真菌毒性，减缓真菌生长率。
22
• 二性霉素B的肾毒性较大，从而限制了其临床应用。目前新剂型二性霉素脂质体增加了药物对真菌细胞膜麦角甾醇的亲和力，降低了对哺乳动物细胞膜胆固醇的亲和力，提高了抗真菌活力，且对宿主器官的损伤大大降低即毒性降低。 • 为降低二性霉素B的毒性，提高其治疗指数，目前有三种二性霉素B的脂质体。这种新的脂质配方是将二性霉素Ｂ包入脂质体现已商品化。
• 有口服、静脉两种剂型，口服生物利用度高（>90%）。 • 对酵母菌疗效好，体内广泛分布，易透过血脑屏障，脑脊液药物浓度为血药浓度的50-60%，组织渗透性好，14天达稳态浓度。 • 半衰期长达30小时，每日只需用药一次（200∼400mg/d），病情稳定后改口服，使用方便。 • 与酮康唑相比，药物相互作用小，但同时服利福平可降低本品血药水平。
19
• 药理本品口服不吸收，肌注局部刺激性大，必须静脉滴注。血浆半衰期为24小时，每天有给药量2-5%以药物原形尿中排出，停药后药物自尿中排泄至少持续7周；血浆蛋白结合率95%，渗透性差，不易透过血脑屏障。
20
• 不良反应：该药即刻反应有寒战、恶心、呕吐等，肾功能损害占1/3，定期检测肾功能，根据血肌酐水平调整药物剂量。肝功能损害1/4，低钾40%。此外尚有血栓性静脉炎、心肌损害和贫血等，尽量选远端静脉给药，小剂量开始，同时用退热药，抗组织胺药，并于输液中加小剂量地塞米松可减轻不良反应，注意补钾、输液滴速缓慢可减少或防止副反应的发生。定期查血尿常规和电解质。
15
真菌感染的诊断
特异性
• • • • • • • 血培养抗体检测抗原检测 DNA检测组织活检 BAL 高分辨CT
非特异性
胸部X线检查检测1-3-Beta-D-glucan 检测共同的DNA
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• 真菌感染的临床表现不明显，深部真菌病的诊断困难，极易误诊。早期治疗则预后改善（尸检发现50%播散性念珠菌病生前血培养阴性，30%生前未接受抗真菌治疗）。 • 在临床实践中若有真菌感染高危诱发因素：长期中性粒细胞低下、广谱抗生素的应用、器官移植、接受免疫抑制剂或大剂量激素治疗者若出现不明原因长期发热，应警惕深部真菌感染。应多取痰、尿、血、胸水、脑脊液等标本作涂片直接镜检并做真菌培养以早期发现真菌感染、早期进行抗真菌治疗。真菌感染的诊断和病原体的检测技术十分复杂且耗时，因此，一旦怀疑就需行经验治疗。 17
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• 二性霉素B 与5-氟胞嘧啶合用具有协同作用，治疗隐球菌脑膜炎时前者破坏隐球菌的细胞膜，有利于后者渗入菌体，二者联用时既可减少二性霉素B的剂量并防止耐药性的产生。剂量为100mg/kg/d。 • 主要副作用为消化道症状和骨髓抑制， ALT增高，皮疹。动物实验中有致畸胎作用，孕妇慎用。
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念珠菌病的临床表现
• 口腔念珠菌病：乳白色白膜覆盖口腔粘膜。一般说，健康成人多为继发性口咽念珠菌病，一旦出现要寻找常见的诱因，甚至应作HIV抗体的检出。 • 食道念珠菌病：吞咽困难、胸骨后疼痛、烧灼感、恶心、呕吐，临床诊断有赖于放射线和内镜检查。
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念珠菌病
• 念珠菌心内膜炎：常见于心脏瓣膜病、静脉药瘾、接受心脏手术或心导管检查者，临床表现与细菌性相似，但易产生大动脉栓塞。 • 念珠菌菌血症：长时间静脉高营养者，血培养阳性，需拔管。
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伊曲康唑(itraconazole)
• • • • 孢子丝菌、组织胞浆菌、芽生菌病首选药曲霉菌病有效对浅部真菌病有效口服吸收快，与食物同服增加其吸收，半衰期为17-24小时。常规剂量为200400mg/d。本品可在脑膜聚集，但不易透过血脑屏障，可用于治疗隐球菌脑膜炎但不作为首选药。
• 作用机制：药物进入菌体后被酶脱氨形成5-氟尿嘧啶，后者为代谢拮抗剂，抑制真菌核酸合成。 • 本品体外对隐球菌、白念珠菌、曲霉菌等具抑菌作用，对组织胞浆菌、皮炎芽生菌、球孢子菌无作用。 • 抗真菌谱较窄且易产生耐药性，故不主张单独应用。 • 口服吸收良好，CSF中药物浓度为血浓度的 64∼68%。
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•3.唑类抗真菌药(azoles）
• 咪唑类（克霉唑、酮康唑、咪康唑）和三唑类（氟康唑、伊曲康唑）。 • 抗真菌机制：特异性地与真菌细胞色素 P450结合，抑制羊毛甾醇142-去甲基酶，使细胞膜脂类合成障碍，膜通透性增加，胞浆外渗，抑制真菌生长。三唑类还加速真菌脂质过氧化，破坏细胞壁。
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• 念珠菌占78.3%, 非念珠菌 7.3%, 曲霉菌1.3%, 其他 13.1%。
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• 获得性院内败血症病原体在变迁，80年代院内败血症的主要致病菌为革兰阴性菌如绿脓杆菌和大肠杆菌；90年代真菌性败血症特别是白色念珠菌的比重在上升，超过大肠杆菌而占第4位（白念珠菌占7.7%,大肠杆菌为6.8%）。
深部真菌病
北京协和医院感染内科盛瑞媛
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• 真菌（Fungi）是微生物中一个大类，为不含叶绿素的真核细胞，具细胞壁和真正的细胞核，以寄生或腐生方式生存。真菌形态有酵母型（yeast）, 霉菌型(Mold)。 • 根据真菌侵犯人体部位的深浅，可将真菌分为浅部和深部真菌两大类。浅部真菌----主要侵犯皮肤表层角质层、毛发、和指甲。深部真菌----侵犯皮肤角质层以下、粘膜、深部组织和内脏器官，在一定条件下可播散引起全身感染。
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• 给药方法：成人首次剂量为1mg/d, 加入5%或10%二性霉素葡萄糖液250ml缓慢静脉滴注，时间不少于6-8小时。第2天和第3天剂量分别为3mg/d和5mg/d，加10%葡萄糖液 500ml静滴，然后根据临床反应、病人对药物的耐受程度可逐渐加量至25-35mg, 每次最大剂量不超过1mg/kg; 疗程在3个月以上，隐球菌脑膜炎的治疗总量多为 2-4g，肺部感染为1-2g。
Rex Pfaller MIC50(ug/ml) 56 59 0.25 17 12 1.0 13 11 1.6 10 10 1.0 2 3 32 2 3
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真菌感染的发病机理
• 目前尚不清楚。条件致病性真菌一般不致病，机体抵抗力下降时才过度繁殖致病。发病因素有三个方面
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1.菌体方面：如白色念珠菌细胞壁含甘露糖，能增强白念菌的粘附力，从而引起感染；其次它在组织内内常呈菌丝体，不易被吞噬，也增强了致病力。新型隐球菌在体外无荚膜，但在人体内很快形成荚膜，荚膜多糖保护菌体不受吞噬作用的破坏，并使中枢神经系统发生机械性损伤。皮炎芽生菌和球孢子菌的厚壁也有对抗白细胞吞噬作用等。有如组织胞浆菌被巨噬细胞摄入后不被杀死，可在巨噬细胞内繁殖，并引起播散或刺激细胞浸润形成肉芽肿。
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2.机体方面：中性粒细胞的功能和细胞免疫低下的基础病患者如白血病、淋巴瘤、糖尿病和AIDS病等。或为病菌入侵创造条件增加感染机会。