老年人静脉血栓栓塞症防治中国专家共识静脉血栓栓塞症包括两个方面：深静脉血栓形成和肺栓塞。VTE的发病率在年龄<50岁的人群中，其年增长率<1‰，而在年龄>80岁的人群中，其年增长率达到6‰～8‰。大约有60%的VTE 发生在65岁以上的人群中，而且随着年龄的增长，发生VTE的老年人群比例也在上升。虽然在老年人群中VTE的发生率较高，同时由VTE导致的致残率、致死率以及医疗费用也较高，但是在大量VTE相关随机对照及非随机对照研究中并未对患有多种基础疾病的老年人群给予足够的重视，在很多关于VTE防治的具有重要意义的临床试验中，常常将具有高出血风险、肾功能不全、近期内脑卒中以及80岁以上的老年人群排除在外。
因此，绝大多数的VTE指南所推荐的研究结果均是来源于较年轻患者和健康的老年人，同时大多数相关VTE防治指南或者共识是针对住院患者制定，而对于真正需要关注的存在VTE风险的居家、养老机构等非医院内老年人群来说，其推荐意见是不确定的。在此背景下，中国老年医学学会周围血管疾病管理分会结合国内外指南、相关研究等循证证据，制定老年人静脉血栓栓塞症防治中国专家共识，希望为更多老年人群VTE防治提供指导建议（按照国际规定，60周岁以上的人确定为老年；我国《老年人权益保障法》第2条规定老年人的年龄起点标准是60周岁，即凡年满60周岁的中华人民共和国公民都属于老年人）。
1老年人VTE的流行病学及危险因素
1.1
老年人群VTE的流行病学特征
1.1.1 老年人群VTE的发病率
目前国内针对大规模人群VTE发病率的研究较少，国外大样
本量数据显示，欧洲人群VTE年发病率介于1.04‰～1.83‰之间。我国VTE发病率逐年升高，12年间由0.28‰（2004年）逐渐攀升至0.48‰（2016年）。VTE发病率随着年龄增长呈指数上升：50岁人群年发病率<1‰，80岁以上人群年发病率达6‰～8‰。75岁以上老年人VTE发病率是50岁以下成年人的7～10倍。
1.1.2 老年VTE患者的死亡率
既往数据表明，老年人群VTE 30天和1年死亡率分别为10.6%和23.0%。值得注意的是，只有部分死亡病例在生前得到正确诊断，因此，在结合尸检数据后，老年人群VTE30d内死亡率可高达30%，死因大多为PE。我国一项多中心研究发现，随着国家静脉血栓栓塞防治项目（NCPPT）的实施，PE死亡率在11年间自25.1%下降至8.7%，但即使如此，老年VTE中发生PE的比例及VTE相关死亡率仍明显高于年轻患者。
1.1.3 老年VTE患者的复发率
老年VTE患者在接受治疗后，在停用抗凝治疗后的前两年复发率较高，且随着时间延长，复发率呈逐渐升高趋势，其所带来的风险及社会负担仍居高不下；因此，对于老年VTE患者，详细评估出血风险后，建议适当延长抗凝治疗周期。
1.2
老年人VTE的危险因素
近年来，高龄作为VTE的独立危险因素已得到广泛共识。随着年龄增长，老年人可能积累多个危险因素，从而累加VTE患病风险。老年VTE患者中，通常可识别到几个不同的危险因素。
1.2.1 衰老致血管及凝血功能改变
随着年龄的增长，血管壁逐渐老化，内皮下间质胶原含量增多，弹性蛋白紊乱与断裂致内皮自发性损伤，可能是老年人VTE
高发的原因之一。
1.2.2 创伤、手术及制动
VTE多发生于各种制动状态，如各种创伤、手术后、重病卧床、骨折、失能、长期坐轮椅等；老年人因骨质疏松、恶性肿瘤等原因更易暴露于骨折、创伤、手术等VTE发生的高危因素，因而更易发生VTE；衰老本身亦可引起老年人活动功能减弱，导致静脉回流减慢及VTE的发生。
1.2.3 内科疾病及恶性肿瘤
内科基础疾病随着年龄增长而增多，是老年人群易患VTE的重要因素之一，诸多内科疾病如呼吸功能衰竭、慢性阻塞性肺疾病、肺源性心脏病、冠心病、糖尿病、脑卒中等均与VTE的发生相关。因此，内科住院患者，特别是老年患者应当列为VTE高危人群。同时，恶性肿瘤与VTE的关系密切而复杂，VTE不仅是肿瘤患者常见的并发症，有时也是隐匿性肿瘤的征兆和信号，尤其是老年肿瘤人群，更应注意预防VTE的发生。
1.2.4 患者认知水平
认知水平降低是老年人群VTE的重要危险因素。随着年龄增长，部分老年人理解力和判断力下降，对知识接纳能力差，造成对VTE治疗的依从性差，导致治疗周期不足、血栓复发风险增加。
2老年人VTE的风险评估目前缺乏老年人VTE相关风险因素的研究，也没有专门针对老年人的VTE评估方法。应参照、借鉴既往的VTE相关指南以及一些不同专业背景的专家共识等，对老年人VTE的风险进行评估。研究表明，VTE风险与高龄相关，随着年龄增长呈指数增长。老年人可能因各种基础问题进一步增加发生VTE的可能性。恶性肿瘤本身大多处于高凝状态，19%～30%的VTE合并有恶性肿瘤，老年VTE人群发生恶性肿瘤及隐匿性癌
并不少见。另外，肿瘤手术治疗和化疗也容易诱发VTE的发生。高体质量指数（body mass index，BMI）与老年人VTE发生有明显线性关系，肥胖老人发生VTE的风险比非肥胖老年人增加2倍以上。老年人VTE的其他风险因素包括：既往VTE病史、制动或者卧床时间长于3天、易栓症、近期外伤（特别是髋关节骨折、骨盆骨折或者下肢骨折等）、手术、急性心肌梗死、急性缺血性脑卒中、急性感染性疾病、风湿性疾病、炎症性肠病、糖尿病、正使用激素治疗等。如果合并两个或两个以上的危险因素，老年人罹患VTE的概率将大大增加。后新冠疫情时代，老年人新冠肺炎相关VTE仍要引起我们足够的重视。多项研究表明：感染、ICU、机械通气、长时间卧床等多个危险因素的叠加，老年新冠患者发生VTE特别是致死性PE的风险极大增加。
中国已进入老龄化社会，老年人庞大的群体中不仅仅包括住院的老年患者，还包括居家、养老机构等普通老年群体，都是VTE 的危险人群，应该引起全社会的广泛关注和重视。亟待制定一种简易、有效的VTE风险评估模型，它不仅需要对老年人进行具体的风险评分，又能通过一些危险因素的预警有效筛查出老年人的VTE高危群体，从而做出相应的预防措施、转诊建议或者进一步的检查检验，有效提高VTE的防治效率，减轻社会、医疗负担。
3老年人VTE的预防
近20年的循证医学证据表明，根据VTE风险分级实施规范合理的预防措施，可以有效减少VTE的发生。VTE的预防包括基础预防、机械预防及药物预防。机械预防包括间歇充气加压装置（intermittent pneumatic compression，IPC）、抗血栓袜（anti-embolism stockings，AES）和足底加压泵（venous foot pump，VFP）。药物预防包括使用凝血酶间接抑制剂、凝血酶直接
抑制剂、维生素K拮抗剂、凝血因子Ⅹa直接抑制剂、凝血因子Ⅹa间接抑制剂等。
4老年人VTE的临床表现
4.1
DVT
老年人DVT的临床表现大多发生在下肢，其主要症状如肢体肿胀疼痛程度往往较轻，超过80岁的患者常无DVT典型症状。急性DVT多好发于住院、养老机构、卧床、坐轮椅和失能人群，以突发的肢体肿胀、疼痛、张力增高为主要临床表现，部分患者也可表现为下肢沉重感。但老年人的感觉功能减退，行走少，疼痛、胀感和沉重感较年轻人为轻，上述症状常不典型。查体可发现肢体皮肤发红、静脉扩张、皮温升高，沿静脉血栓部位可有压痛。血栓位于小腿肌间静脉丛时，Homans征（直腿伸踝试验）和Neuhof 征（腓肠肌压痛）常呈阳性，严重的下肢DVT患者可出现肢体张力极度升高而缺血（股白肿甚至股青肿）。
DVT慢性期可发生深静脉血栓后综合症（post thrombotic syndrome，PTS），其主要症状是体位性肿胀、疼痛（平卧时好转，下垂后加重），体征包括足踝区水肿、色素沉着、湿疹、静脉曲张，严重者出现皮肤脂质硬化和溃疡。
4.2
PE
老年人急性PE的临床表现多样化，与血栓的大小、阻塞的部位和患者的基础情况相关，且没有突出的特异性。症状和体征较典型者较少见，PE的典型三联征（胸痛、咯血和呼吸困难）较年轻患者少，晕厥、肺部啰音等症状体征更常见。老年患者出现无法解释的或与原有疾病无关的症状或体征时，应考虑PE可能。老
年人PE和非老年人PE在体征上没有明显差异，常见体征有：发热、呼吸变快、心率增加（>90次/min），肺部可闻及哮鸣音和湿啰音、胸膜摩擦音、肺动脉瓣第二心音亢进、胸骨左缘第2肋间可闻及收缩期杂音等。
PE未正规治疗可引起慢性肺动脉高压，可能会出现类似心功能衰竭的症状，如劳累后气短、乏力，以及呼吸困难、胸闷、胸痛、下肢水肿、夜间不能平卧，严重时可以出现头晕、晕厥，甚至猝死。老年人肺动脉高压是指在静息状态下肺动脉平均压>25mmHg（1mmHg=0.133kPa），可以引起右心功能衰竭。
5老年人VTE的诊断
老年人VTE存在临床症状和体征敏感性低、D二聚体水平随年龄增加而增加、有创检查不便等特点。
5.1
老年人VTE的检查
老年人VTE的检查包括血浆D二聚体检测及各种影像学检查。
5.2
老年人VTE的诊断流程
对于临床疑诊DVT的老年患者，进行简化的Wells评分（图1）；对于临床疑诊PE的老年患者，推荐采用YEARS规则（YEARS 研究的结论）进行临床评估。
6老年人VTE的药物治疗
6.1
抗凝治疗——基础治疗
由于老年人存在多种疾病，在各种VTE的治疗研究中均无明显代表性，所以对于老年人VTE治疗的最佳方案及抗凝的持续时间并未确定。有证据表明，大约有30%的存在VTE的老年患者在
维生素K拮抗剂的临床研究中被排除，其排除的主要原因是由于他们相对于未排除人群来说，增加了2倍的出血风险。尽管现有的指南并没有在具体方案及抗凝时间上按照年龄进行具体的建议，但是指南仍然间接考虑了年龄的因素，认为对于无明显诱因、存在高出血风险的患者不需进行延长的抗凝治疗。
6.2
溶栓治疗
目前对于存在不稳定性PE的老年患者，由于其具有较高的出血风险，是否接受溶栓治疗仍然是一个具有争议的问题。基于目前有限的证据，系统性溶栓并不能作为老年PE患者的首选治疗方案。
6.3
静脉活性药物
目前常见的静脉活性药物包括：微粒化醇化黄酮类、七叶皂甙类、香豆素类、己酮可可碱、舒洛地特、马栗种子提取物、羟苯磺酸钙等药物。
7老年人VTE的压力治疗
VTE的压力治疗包括弹性绷带（elastic bandage）、梯度压力袜及IPC。
8老年人VTE的腔内治疗
老年人VTE根据血栓累及位置，临床表现严重程度、血栓形成的时间等，可以采取不同的个体化治疗方式，对于腔内治疗也需要仔细评估后进行选择。
9医院外（居家、养老机构、社区等）老年人VTE防治的信息化管理更多的老年VTE发生在医院外（居家、养老机构、社区等），所以医院外老年人VTE防治的信息化管理尤为重要。
综上所述，老年人尤其是居家、养老机构以及非住院老年人，是VTE防治的薄弱人群，具有更高的VTE患病率和高危致病因素，但这类人群VTE的预防与治疗现今仍然缺乏相关证据或依据。目前老年人群VTE的诊断和治疗均参考了大多数相关国内外住院老年人指南和共识，期待本共识能够为住院和非住院老年人的VTE 防治提供帮助，尤其是进一步规范非住院老年人的VTE防治，旨在减少老年人VTE的发生，并为不断提高老年人的生活和生存质量提供指导建议。
推荐意见一
1-1 老年急性VTE患者，建议积极寻找相关危险因素：包括可去除的危险因素（如手术、创伤、骨折、急性内科疾病、制动因素等）和非可去除危险因素（如恶性肿瘤、抗磷脂抗体综合征、炎症性肠病、肾病综合征等）1-2 对有明显诱因形成的老年VTE 患者，不推荐进行易栓症的检查1-3 对无明显诱因的老年VTE 患者，推荐进行性别特异性恶性肿瘤的筛查，而不是进行常规广泛的筛查，尤其不推荐进行常规易栓症的检查
1-4 家族性VTE且没有确切可逆诱发因素的老年VTE患者，建议进行易栓症筛查
推荐意见二
2-1 非手术老年患者建议选用Padua评分量表进行VTE风险评分，此模型包括11个危险因素，按照不同Padua评估分值，将VTE风险分为：低危（0～3 分）、高危（≥4 分）。其把年龄≥70岁作为危险因素之一，尽管该风险评估模型存在固有的不足之处，但它仍然是目前可以用来评估非手术患者VTE风险的模型2-2 手术老年患者建议选用Caprini评分量表（2005年版）进行VTE风险评分，此模型包括38个危险因素，按照不同Caprini
评估分值，将VTE风险分为：低危（0～1 分）、中危（2 分）、高危（3～4 分）、极高危（≥5 分）
推荐意见三
3-1 根据老年患者的VTE风险等级，VTE风险为低危的老年人群，其预防措施以健康教育、鼓励活动为主，也可以选择机械预防；VTE风险为中危或高危的老年人群，如有抗凝禁忌证，建议单用机械预防；VTE风险为高危的老年人群，如无抗凝药物应用禁忌，建议机械预防与药物预防联合应用3-2 基础预防是预防VTE的最基本方法：3-2-1 合理饮食：多吃应季蔬菜、豆类、全麦面粉等富含膳食纤维的食品，保持大便通畅3-2-2 多饮水：每日饮水1500 mL左右，心脏病、肾病疾病患者适当减少饮水量3-2-3 加强运动：实施踝泵运动是有效的预防措施。禁忌证：全身情况极差、病情不稳定的；踝关节不稳或踝部骨折未愈、未作内固定的；罹患骨关节肿瘤的老年人；运动破坏愈合过程造成该部位新的损伤、疼痛或炎症加重时3-2-4 如无禁忌，应抬高卧床患者的下肢，使下肢高于心脏平面20～30cm，避免膝下放置硬枕和过度屈髋3-2-5 戒烟（注意避免吸入二手烟），避免长时间站立、久坐及不良坐姿，穿舒适的鞋袜3-3 实施预防措施前，完成机械预防禁忌证评估。机械预防应当持续应用，直到患者可以正常活动或出院。以下老年人不推荐机械预防：3-3-1 充血性心力衰竭、肺水肿，因为该措施可能导致体液量变化而影响心功能3-3-2 下肢局部情况异常，如皮炎、感染、坏疽、近期接受皮肤移植手术等3-3-3 新发的DVT、血栓性静脉炎3-3-4 下肢血管严重动脉硬化或其他缺血性血管病、下肢严重畸形等；外周动脉疾病对于足背动脉缺如或者有外周动脉疾病的患者，应该先进行血管条件评估，包括踝肱指数（ankle-branchial index，ABI）
的检测。如果ABI≤0.5，则为压迫治疗的禁忌证；对于ABI≤0.9的患者，实施机械预防都需要小心谨慎3-3-5 严重的下肢水肿慎用，应查明病因后权衡利弊应用3-4 住院老年人群的VTE预防应参考国内及国际指南进行指导，同样包括机械预防和药物预防两部分
3-5 应对老年患者及照护者进行VTE预防相关知情告知，包括VTE的不良后果、预防的意义及可能的不良反应等
推荐意见四
4-1 对老年人及照护者做好VTE相关知识宣教，一旦出现VTE相关临床表现，应及时就诊
4-2 医院、养老机构医务人员应了解急性PE急救技能，为早期识别急性PE，及时干预，遏制PE恶性事件的发生提供可能性
推荐意见五
本共识推荐采用简化的Wells评分作为老年人VTE的验前概率评分；年龄校正的D二聚体水平替代传统D二聚体水平用于VTE 的评估；并且突出B超等无创检查的地位，弱化增强CT等有创性检查。具体的内容如下：5-1 老年人VTE的验前概率评分（表1）。Wells验前概率评分适用于老年VTE患者，根据简化的Wells评分表，验前概率评分<2 分，提示不太可能发生VTE；验前概率评分≥2分，提示很可能罹患VTE。由于老年人VTE症状、体征的特异性更低，因此进行Wells评分时需更加仔细鉴别非血栓因素导致的症状体征，以保证评估的准确性
5-2 并非所有老年人群在服用抗凝药物时的出血风险都是相同的。除了高龄以外，许多因素可以影响出血风险，包括共患病（如恶性肿瘤、既往或出血事件、肾功能不全）、药物使用（特
别是阿司匹林、非甾体抗炎药和其他抗血小板药物），以及抗凝治疗的时机和强度。目前通过出血风险评分工具来识别出血风险更高的患者。各种评分工具中有一些变量是相同的，如年龄较大、肾功能不全和出血史，不过也有一些存在区别的变量。这些变量在风险评分中的权重如何，不同评分的标准也不同
5-3 相对而言，ATRIA、HEMORR2HAGES、HAS-BLED的风险评估方案对于老年人群可能更有用
推荐意见六
6-1 血浆D二聚体检测：推荐采用经年龄校正的D-二聚体浓度作为老年人VTE的评估项目（年龄>50 岁，截断值为年龄×10 ng/mL，这是因为老年VTE患者血液中D-二聚体的浓度随着年龄的增加也会随之升高）
6-2 辅助检查：推荐彩色多普勒超声作为老年人VTE诊断的首选方法，其检查敏感性、准确性均较高，且具有无创的优势。尽量减少非必要的有创性检查。如对于验前评分结果提示很可能但超声阴性的疑诊DVT，推荐5～7天后再次进行超声监测评估。对于超声结果不明确的近端DVT，可以考虑CT静脉造影（CT venography，CTV）、磁共振静脉造影（MR venography，MRV）或静脉造影。对无症状老年DVT患者，不推荐进行常规PE筛查。对于疑诊PE，超声发现下肢近端DVT，可以确立PE诊断。疑诊高危PE患者，推荐使用床旁超声心动图或急诊肺动脉CTA（computed tomography pulmonary angiography，CTPA）进行诊断推荐意见七
7-1 对于临床疑诊DVT的老年患者，进行简化的Wells评分，对于血栓发病因素明显、症状体征典型的患者，首选超声检查。当患者无明显血栓发生的诱因、症状体征不典型、Wells评分为
不太可能时，行年龄校正的血D-二聚体检测，阴性则排除血栓，阳性者进一步行超声检查。必要情况下可考虑 CTV、MRV或静脉造影。在此流程中，D二聚体的地位也是与超声同等，甚至于前置于超声
7-2 对于临床疑诊PE的老年患者，推荐采用YEARS规则（YEARS研究的结论）进行临床评估。相较于传统PE的诊断方法，YEARS规则能减少14%的CTPA检查
推荐意见八
8-1 对于情况稳定且出血风险不高的DVT老年患者，建议开始抗凝治疗8-2 老年人应用VKA（vitamin K antagonist）后出血风险增加。≥75岁患者应用华法林后的出血风险较<75岁患者显著增加，老年人达到目标国际标准化比值（international normalized ratio，INR）后需降低VKA用量。中国老年人的INR 安全窗为1.5～2.5，应用华法林期间需要定期监测INR，华法林剂量调整稳定在安全窗后，每3～4周监测INR 1次8-3 利伐沙班、阿哌沙班、依度沙班、达比加群酯等直接口服抗凝药作为首选，应基于一过性因素（如近期手术、创伤、制动）进行至少3个月短期标准剂量的治疗；基于永久性危险因素或特发性DVT或PE进行长期抗凝治疗。高龄患者的总清除率和肾脏清除率降低，因此高龄患者服药后血浆浓度比年轻患者高。用药剂量需要依据出血风险、肾功能及全身状态决定。由于存在药物间相互作用而影响代谢，使用下列药物的患者，一般不建议使用直接口服抗凝药：8-3-1 多药耐药基因蛋白（和强效CYP 3A4双重抑制药：酮康唑、伊曲康唑、洛匹那韦、利托那韦、茚地那韦、考尼伐坦8-3-2 P-gp和强效CYP 3A4双重诱导药：卡马西平、苯妥英、利福平、圣约翰草其他可削弱止血作用的药物，如非甾体类抗炎
药阿司匹林等、血小板聚集抑制药氯吡格雷等、其他抗凝药、纤溶药、选择性5-羟色胺再摄取抑制药、5-羟色胺和去甲肾上腺素再摄取抑制药，应格外注意。与这些药物联用通常会提高出血风险。如果没有特殊情况，不建议联合使用8-4 普通肝素和低分子肝素：低分子肝素与普通肝素的效果相当，而出血率未见增加。普通肝素不经肾脏代谢，是肌酐清除率<30 mL/min患者的合理选择。因此，普通肝素依然是肾功能不全老年人肠外抗凝治疗的合理选择，但仍需注意HIT（heparin-induced thrombocytopenia）和抗凝血酶Ⅲ缺乏的情况8-5 磺达肝癸钠：磺达肝葵钠是Ⅹa选择性抑制剂。在磺达肝癸钠减少出血事件方面，65岁以上患者较65岁以下患者获益更高，且无肾功能受损的高龄患者（>75 岁）无需调整剂量
8-6 阿加曲班和比伐卢定是凝血酶直接抑制剂，可应用于HIT或怀疑HIT的老年患者
推荐意见九
9-1 对于血流动力学稳定的老年急性PE患者，即便存在右心功能障碍和心肌缺血的表现，也需慎重使用系统性溶栓9-2 对于急性VTE的老年患者，抗凝治疗是基础，优于系统性溶栓9-3 对于急性中央型或混合型老年DVT患者，如全身情况好、预期生存期≥1年、出血风险较小，建议选用导管溶栓术（catheter directed thrombolysis，CDT）而非单纯抗凝治疗
推荐意见十
10-1 对于DVT或PTS的老年患者，建议静脉活性药物作为血栓性静脉炎和静脉高压所致炎症的药物治疗的重要补充推荐意见十一
11-1 对有PTS症状的患者，可尝试采用Ⅱ级及以上压力的
GCS缓解症状11-2 对于DVT慢性期，推荐穿着Ⅱ级及以上压力的GCS以预防复发，减少和控制慢性静脉高压和PTS并发症11-3 对于急性DVT患者，GCS并不能有效减轻患者腿部不适、降低VTE的复发，可以适当抬高患肢，进行足踝运动。11-4 鉴于老年人群对GCS的耐受性及依从性较差，可适当降低老年人群的压力治疗的等级，同时短筒的GCS或者弹力绷带也可以考虑，另外鼓励增加帮助老年人穿GCS的辅助装置，以增加老年人行压力治疗的依从性
11-5 压力治疗的禁忌证同机械预防措施
推荐意见十二
12-1 对于急性期的髂股静脉血栓、预期生存期长、出血风险较低和心肺功能较好的老年患者，经皮机械性血栓清除可作为早期血栓清除的一线治疗手段12-2 对于血栓清除彻底、髂静脉狭窄率>50%的患者，应根据老年人具体病情，选择是否进行球囊扩张和（或）支架植入术，如已经进行支架安置的老年患者需进行足够的抗凝治疗12-3 对于肢体症状较轻、呼吸状态稳定的老年DVT患者，不推荐常规应用下腔静脉滤器12-4 除下腔静脉滤器安置的绝对指征外，下列情况可以考虑置入下腔静脉滤器：髂、股静脉或下腔静脉内有漂浮血栓；急性DVT，拟行CDT、PMT或手术取栓等血栓清除术；具有PE高危因素的老年人群需要施行腹部、盆腔或下肢手术
12-5 下腔静脉滤器建议使用回收时间窗较长的可回收滤器
推荐意见十三
13-1 建议老年人接受“医院-社区-家庭/养老机构”三位一体信息化管理，管理成员包括三甲医院血管专科医生及护士、社区卫生服务中心医生及护士、养老机构工作人员13-2 所有成
员均接受统一的知识和技能培训，培训内容包括老年人VTE发生的危险因素、临床表现、相关检查、评估工具，预防和健康行为指导。具体方式如下：13-2-1 社区对辖区内老年人完成VTE风险评分和信息录入，并进行预防指导。定期复评，若老年人身体情况发生变化，随时更新。对于高危老年人，如果有肢体肿胀等症状需要进一步超声检查，若确诊DVT，及时转诊上级医院治疗13-2-2 制作并发放健康手册，建立微信公众号，定期推送相关健康资讯13-2-3 定期组织养老机构工作人员、老年人及家属参加关于VTE健康保健的相关知识讲座与互动沙龙13-2-4 强化医院、社区、家庭/养老机构之间的沟通交流，定期举办沟通会议，了解社区健康管理情况13-2-5 利用三级医院的技术优势，充分整合利用社区医疗资源，实现对VTE高危老年人全程、动态的延续管理13-3 养老机构需要逐步完善VTE防治能力建设，并定期培训和考核相关人员，必要时将其作为养老机构资质认证条件
内科住院患者静脉血栓栓塞症预防中国专家建议(2021) 静脉血栓栓塞症(VTE)是住院患者的常见并发症和重要死亡缘故之一。临床上，外科住院患者VTE的预防已受到重视Llj，而内科住院患者VTE的预防那么相对不足。内科患者VTE通常发病隐匿、临床病症不明显、诊治本钱高，因此，科学评估内科患者VTE风险从而对高风险内科患者采取预防方法显得尤其重要。 最近几年来，新的内科住院患者VTE预防的循证 医学证据不断显现，由此在2020年版本的基础上，咱们再次组织国内相关学科的专家对内科住 院患者VTE的患病率、危险因素、预防方式原那么进行了讨论，形成此专家建议，供临床医师参考。 一、概述 (一)相关概念：VTE是包括深静脉血栓形成(DVT)和肺血栓栓塞症(PTE)在内的一组血栓栓塞性疾病，是遗传性和取得性等多种危险因素一起作用的全身性疾病。 DVT是指血液在深静脉内异样凝结，致使静脉回流障碍的疾病好发于下肢深静脉，可无病症或局部疼痛、压痛和远端肢体水肿。发生于腘静脉以上的近端DVT是PTE栓子的重要来源。 PTE是指来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支所致疾病，可致使呼吸循环功能障碍，常表现为呼吸困难、胸闷、胸痛，严峻时可发生低血压、休克乃至猝死。 (二)内科住院患者VTE患病率与危险因素 1．患病率：致死性PTE是猝死的要紧缘故之一，综合医院死于PTE的患者中仅25％有近期手术史，其他均为因内科疾病而制动的患者，占内科患者总死亡人数的10％。国际大规模临床研究结果显示，内科住院患者如不采取血栓预防方法，VTE的患病率为4.96％～14.90％，约有5％可能患致死性PTE。在危重患者中VTE的患病率更高．重症监护病房(ICU)患者VTE患病率为28％～33％；急性心肌梗死(AMI)患者为22％；慢性心力衰竭患者为26％，且其危险性随左心室射血分数的减低而增加；急性脑卒中偏瘫患者VTE的患病率达30％～50％。恶性肿瘤患者发生VTE的风险至少增加6倍，并致使其生存率下降。恶性肿瘤患者的医治会进一步增加VTE发生的风险，如手术、放疗、化疗、激素等治疗。 国内的研究结果显示，VTE患病率在ICU患者中为27％，在脑卒中患者为12．4％～21．7％，在心血管疾病患者中为4．0％。老年内科住院患者VTE的患病率为9．7％，其中PTE为1．9％，慢性阻塞性肺疾病(COPD)急性加重期患者DVT的患病率为9．7％。呼吸衰竭患者的VTE患病率为16．4％，同意机械通气者为23．5％，位居各疾病之首；第二是急性脑梗死(15．6％)和急性感染性疾病(14．3％)。中国肺癌患者中，VTE发生率为13．2％，其中下肢DVT单独发生率6．2％，PTE单独发生率4．9％，同时发生DVT和PTE的患者为2．1％。 2．危险因素：内科住院患者发生VTE的危险因素包括以下3个方面：(1)致使急性入院的因素，如急性呼吸衰竭、急性脑卒中、急性心力衰竭、急性感染性疾病、AMI及其他致使活动受限(>3 d)的情形等；(2)基础和慢性疾病，如VTE病史、静脉曲张、慢性心力衰竭、恶性肿瘤、偏瘫、年龄>75岁、慢性肺部疾病、糖尿病、肥胖、胶原血管病及易栓症等；(3)能增加VTE患病危险的医治方法，如机械通气、中心静脉置管、抗肿瘤医治、永久性起搏器置入、激素替代医治等。存在两项以上危险因素的患者发生VTE的风险更高。 3．内科住院患者VTE预防现状：来自国际急症内科住院患者VTE调查结果显示，住院的VTE高危患者中仅39％～40％进行了预防。我国内科VTE高危患者同意预防的仅为13．0％～20．2％，其中ICU的VTE预防比率为16．9％；COPD急性加重患者VTE预防率为26.6％。(三)VTE预防成效评判：VTE预防包括机械预防和药物预防。 1．机械预防成效评判：包括分级加压弹力袜(GCS)、间歇充气加压泵(IPC)和足底静脉泵(VFP)。目前单独机械性预防方法在内科住院患者中的疗效尚缺乏大规模随机对照临床研究。一项涉及全世界9个国家的3 114例急性脑卒中患者，比较过膝长筒袜与膝下长筒袜预防VTE的成效，结果显示过膝长筒袜组VTE发生率(6.3％)低于膝下长筒袜组(8.8％)，而皮肤破损的发生率两组间不同无统计学意。缺血性脑卒中患者GCS+IPC联合预防VTE与单用GCS相较，应用10d后经超声诊断的DVT发生率在联合预防组为4.7％,而单用组为15．9％。单纯机械预防不能替代药物预防。 2．药物预防成效评判：包括低剂量一般肝素(LDUH)、低分子肝素(IMWH)、磺达肝癸钠和新型口服抗凝药。 (1)LDUH：皮下注射LDUH能够预防VTE。初期研究结果证明，与应用安慰剂比较利用LDUH降低无病症DVT的患病率，但住院病死率的不同无统计学意义。在ICU患者中，与安慰剂组比较利用LDUH患者VTE发生的相对危险降低55.0％。LDUH的有效剂量为
老年人静脉血栓栓塞症防治中国专家共识静脉血栓栓塞症包括两个方面：深静脉血栓形成和肺栓塞。VTE的发病率在年龄<50岁的人群中，其年增长率<1‰，而在年龄>80岁的人群中，其年增长率达到6‰～8‰。大约有60%的VTE 发生在65岁以上的人群中，而且随着年龄的增长，发生VTE的老年人群比例也在上升。虽然在老年人群中VTE的发生率较高，同时由VTE导致的致残率、致死率以及医疗费用也较高，但是在大量VTE相关随机对照及非随机对照研究中并未对患有多种基础疾病的老年人群给予足够的重视，在很多关于VTE防治的具有重要意义的临床试验中，常常将具有高出血风险、肾功能不全、近期内脑卒中以及80岁以上的老年人群排除在外。 因此，绝大多数的VTE指南所推荐的研究结果均是来源于较年轻患者和健康的老年人，同时大多数相关VTE防治指南或者共识是针对住院患者制定，而对于真正需要关注的存在VTE风险的居家、养老机构等非医院内老年人群来说，其推荐意见是不确定的。在此背景下，中国老年医学学会周围血管疾病管理分会结合国内外指南、相关研究等循证证据，制定老年人静脉血栓栓塞症防治中国专家共识，希望为更多老年人群VTE防治提供指导建议（按照国际规定，60周岁以上的人确定为老年；我国《老年人权益保障法》第2条规定老年人的年龄起点标准是60周岁，即凡年满60周岁的中华人民共和国公民都属于老年人）。 1老年人VTE的流行病学及危险因素 1.1 老年人群VTE的流行病学特征 1.1.1 老年人群VTE的发病率 目前国内针对大规模人群VTE发病率的研究较少，国外大样
本量数据显示，欧洲人群VTE年发病率介于1.04‰～1.83‰之间。我国VTE发病率逐年升高，12年间由0.28‰（2004年）逐渐攀升至0.48‰（2016年）。VTE发病率随着年龄增长呈指数上升：50岁人群年发病率<1‰，80岁以上人群年发病率达6‰～8‰。75岁以上老年人VTE发病率是50岁以下成年人的7～10倍。 1.1.2 老年VTE患者的死亡率 既往数据表明，老年人群VTE 30天和1年死亡率分别为10.6%和23.0%。值得注意的是，只有部分死亡病例在生前得到正确诊断，因此，在结合尸检数据后，老年人群VTE30d内死亡率可高达30%，死因大多为PE。我国一项多中心研究发现，随着国家静脉血栓栓塞防治项目（NCPPT）的实施，PE死亡率在11年间自25.1%下降至8.7%，但即使如此，老年VTE中发生PE的比例及VTE相关死亡率仍明显高于年轻患者。 1.1.3 老年VTE患者的复发率 老年VTE患者在接受治疗后，在停用抗凝治疗后的前两年复发率较高，且随着时间延长，复发率呈逐渐升高趋势，其所带来的风险及社会负担仍居高不下；因此，对于老年VTE患者，详细评估出血风险后，建议适当延长抗凝治疗周期。 1.2 老年人VTE的危险因素 近年来，高龄作为VTE的独立危险因素已得到广泛共识。随着年龄增长，老年人可能积累多个危险因素，从而累加VTE患病风险。老年VTE患者中，通常可识别到几个不同的危险因素。 1.2.1 衰老致血管及凝血功能改变 随着年龄的增长，血管壁逐渐老化，内皮下间质胶原含量增多，弹性蛋白紊乱与断裂致内皮自发性损伤，可能是老年人VTE
2022多发性骨髓瘤相关静脉血栓栓塞症防治中国专家共识（完整版） 多发性骨髓瘤（multiple myeloma, MM）是一种浆细胞克隆性疾病,由于大多数患者为高龄且伴有高免疫球蛋白血症所致高凝状态、应用免疫调节剂（IMiD）和大剂量糖皮质激素以及因手术或疼痛制动等危险因素，容易并发静脉血栓栓塞症（venous thromboembolism, VTE）。VTE的发生不仅限制了治疗药物的应用，还严重影响患者的生活质量、致残甚至威胁生命。为了规范国内MM的治疗、降低患者VTE风险，中华医学会血液学分会浆细胞疾病学组、血栓与止血学组联合召集国内相关领域专家，基于不同级别循证医学依据制定本版中国MM相关VTE防治专家共识。 一、MM相关VTE的临床表现 MM相关VTE的首发表现多为深静脉血栓（deep venous thrombosis, DVT），也可以表现为肺栓塞（pulmonary embolism, PE）。DVT以下肢多见，约占所有DVT的80%，主要表现为不同程度的肢体疼痛、水肿、触痛以及浅静脉曲张等。PE主要表现为不同程度的呼吸困难、胸痛、咯血、心动过速和低氧血症，严重者可表现为严重的血流动力学障碍（低血压、休克、晕厥、神志不清、猝死等）。 二、MM相关VTE的诊断
注：临床可能性：不可能：总分≤2分（发生率4%）；有可能：总分>2分（发生率27%）
注：临床可能性低：总分≤1分（发生率4%）；临床可能性中：总分2~6分（发生率21%）；临床可能性高：总分>6分（发生率67%）；不可能：总分≤4分（发生率8%）；可能：总分>4分（发生率41%） 三、MM相关VTE的鉴别诊断 临床上疑似DVT的患者需要与肌肉扭伤或断裂、下肢扭伤、淋巴管炎或淋巴管梗阻、静脉逆流、腘窝囊肿、蜂窝织炎、肾功能不全导致的下肢肿胀、膝关节病变等鉴别；疑似PE的患者需要与心肺功能异常的各种疾病相鉴别，主要包括肺炎、胸膜炎、气胸、急性肺水肿、支气管扩张、心肌梗死、心肌炎及心包炎、心包填塞等。 四、MM相关VTE的
《输液导管相关静脉血栓形成防治中国专家共识(2020版)》要点 《输液导管相关静脉血栓形成防治中国专家共识（2020版）》要点近年来，随着各类输液导管在临床中的应用日益普遍，输液导管相关静脉血栓形成（CRT）发病率明显增高，其是静脉血栓栓塞症（VTE）的一种特殊类型，在病因上与置入的导管密切相关，而在处理上又须考虑导管的临床使用而存在特殊之处。对其认识及处理不当，会增加医务人员、病人及其家属的心理负担，导致过度诊断和过度治疗，也在一定程度上阻碍了导管的合理使用。 本共识涉及的输液导管包括中心静脉通路装置（CVAD）和外周静脉通路装置（PVC）。CVAD是指导管末端位于腔静脉（上腔静脉和下腔静脉）的输液装置，包括中心静脉导管（CVC）、经外周置入中心静脉导管（PICC）和输液港。外周静脉通路装置包括长度8～10cm的长外周导管（或称“迷你中线导管”）和长度20～30cm的中等长度导管。导管长度<6cm的外周静脉短导管不在本共识讨论范围。 1CRT分类
本专家共识以病人的临床表现作为主要的分类标准，将CRT分为以下4类：（1）深静脉血栓构成（DVT）。（2）血栓性浅静脉炎。（3）无病症血栓。（4）血栓性导管失功。 2CRT的风险因素与防备措施 2.1危险因素 2.1.1与病人相关的危险因素 置管病人常处于与疾病相干的特殊状况，而这些状况多与静脉血栓高危因素高度重叠，如手术、恶性肿瘤、长期卧床等。同一病人每每存在多重风险因素的叠加。 2.1.2与导管相关的危险因素 导管管径是最重要的风险因素。大管径、多腔导管有更高的血栓产生率。导管的材质也是影响因素之一。目前，随着导管材质的改进，主流材料聚氨酯和硅胶相干风险已明显降低。 2.1.3与操作和治疗相关的危险因素 置管环节反复穿刺、退送导管会加重内膜损伤，增加血栓发生风险。使用过程中，药物及输液速度与血栓形成密切相关。 部分药物如化疗中的抗血管天生类制剂、促红细胞天生素等有促进血栓产生的风险。不规范的冲、封管操作会增加血栓性导管失功风险。2.2防备措施与建议
2020年输液导管相关静脉血栓形成防治中国专家共识 (完整版) 近年来，随着各类输液导管在临床中的应用日益晋遍，输液导管相关静脉血栓形成(catheterrelatedthrombosis , CRT )发病率明显增高z M 是静脉血栓栓塞症(venousthromboembolism , VTE )的一种特殊类型，在病因上与置入的导管密切相关，而在处理上又须考虑导管的临床使用而存在特殊之处。对其认识及处理不当z会增加医务人员、病人及其家属的心理负担，导致过度诊断和过度治疗，也在一定程度上阻碍了导管的合理使用。在此背景下，国际血管联盟中国分会和中国老年医学学会周围血管疾病管理分会共同制定本专家共识，希望为临床工作提供具有可操作性的建议。本共识涉及的输液导管包括中心静脉通路装置 (cen-tralvenousaccessdevice , CVAD )和外周静脉通路装置(peri pheralvenouscatheter z PVC )。CVAD是指导管末端位于腔静脉(上腔静脉和下腔静脉)的输液装置，包括中心静脉导管 (centralvenouscatheter , CVC )、经外周置入中心静脉导管(peripherallyinsertedcentralcatheter , PICC )和输液港(implantablevenousaccessport )。外周静脉通路装置包括长度8~10cm的长外周导管(或称"迷你中线导管”)和长度20~30cm的中等长度导管。导管长度＜6cm的外周静脉短导管不在本共识讨论范围。 1 CRT分类目前z CRT分类尚缺乏共识［1 ］。为了避免过度诊断带来的过度治疗，便于临床实际应用，本专家共识以病人的临床表现作为主要的分类标准，将CRT分为以下4类：（1 ）深静脉血栓形成
《输液导管相关静脉血栓形成防治中国专家共识 （2020版）》 国际血管联盟中国分会和中国老年医学学会周围血管疾病管理分会在2020年发布了国内第一版《输液导管相关静脉血栓形成中国专家共识》，共识对导管相关静脉血栓形成（catheterrelatedthrombosis,CRT）做了全面的阐述，可以帮助我们对输液港相关的血栓进行预防和处理，一起来学习一下吧。 *CRT的分类* 共识以病人的临床表现作为主要的分类标准，将CRT分为以下4类： 1.深静脉血检形成(deepvenousthrombosis,DVT) 置管侧肢体、颈部、肩部、胸部、颜面部有水肿症状或体征，超声检查提示DVT，伴或不伴浅静脉、头臂静脉（也称无名静脉）以及上、下腔静脉血栓形成，伴或不伴受累部位疼痛、皮温升高、浅表静脉显露、颈部或肢体运动障碍、肢体红斑或麻木感等表现。 2.血栓性浅静脉炎 沿置管血管走行方向区域出现皮肤红肿疼痛，伴或不伴皮温升高，查体可触及条索状硬结和（或）超声检查提示对应血管血栓形成。 3.无症状血栓 单纯影像学检查发现血栓，但病人无任何主诉症状及客观体征。 4.血栓性导管失功 由于纤维蛋白鞘，导管内血栓形成或导管尖端血栓形成导致的经
导管输液不畅或完全堵塞。 *CRT的预防措施* 血栓形成是机体对置人血管内异物(导管）的一种反应，因而期待通过某种措施使血栓完全不发生，既不现实也无必要。应在充分认识导管相关血栓基础上，采取理性、客观的预防方式。 ●人员培训 规范置入、使用和维护导管，以及专业的护理团队是减少包括血栓在内的导管相关并发症的重要先决条件，应开展相关培训，组建专业静脉通路管理团队。 ●风险评估 要考虑的常见危险因素包括但不限于以下情况： ①有DVT病史或家族史； ②存在导致高凝状态的慢性疾病； ③静脉血栓栓塞症(venousthromboembolism,VTE)高 ④危风险手术病人和复合创伤病人； ⑤已知存在凝血异常基因；） ⑥怀孕或者口服避孕药者； ⑦有多次置入CVAD史； ⑧有困难或损伤性置入史； ⑨同时存在其他血管内置入装置（如起搏器）； ⑩已发生其他导管相关并发症等。 ●血管通路选择
浙江省医院静脉血栓栓塞症防治管理规范专家共识（第二版）2023要点 静脉血栓栓塞症（VTE）包括肺栓塞（PE）和深静脉血栓（DVT），是世界上第三大常见的血管疾病。PE占院内猝死原因的5%～10%，是院内非预期死亡的重要原因之一，由于缺乏特异性的临床表现，其误诊、漏诊率较高。因此，规范筛查、诊断与治疗VTE可以显著降低患者发病率及病死率。通过采取积极有效的风险评估手段，制定有效的预防方法和策略，进一步规范VTE的预防、诊断与治疗，降低VTE导致的不良事件和疾病负担，从而不断提升医疗质量安全管理的精细化、科学化、规范化，持续优化VTE防治管理体系具有重要意义。 1 构建医院静脉血栓栓塞症防治管理体系 1.1 医院层面 1.1.1 医院VTE防治管理委员会 1.1.2 医院VTE防治管理办公室 1.2 科室层面 临床科室根据自己科室的具体情况，结合最新的专科VTE防治指南或专家
共识开展VTE防治工作。 临床科室应成立本科室的VTE防治管理小组与应急小组。临床科室应参照本院的VTE防治管理办法和VTE防治工作手册制定适合于本科室执行的相关管理制度及应急预案，明确分工责任到岗，定期召开例会，总结分析科室VTE防治工作并持续改进。 2 建立完善的住院患者评估体系 2.1 住院患者VTE风险评估 住院患者应按医院要求接受VTE风险评估，制定针对所有住院患者的VTE 风险评估标准化流程与规范制度。医院对使用的VTE风险评估量表进行明确规定，手术/操作患者使用Caprini评分表（2021版，附录1-表1），非手术/操作患者使用Padua评分表（附录1-表2）。 住院期间，针对患者入院、术后、转科、病情变化及出院等重要时间节点或病情发生重大或急剧变化应实行动态的血栓风险评估，评估及时、规范。患者住院期间3个关键动态时点如下。入院后24 h内。病情或治疗变化时：进行手术/操作（术前24h内、术后24h内）、转科（转科后24 h内）、报病危（病重）等特殊情况。出院前24 h内。 住院患者VTE风险评估标准，评估率应大于90%（附录2）
输液导管相关静脉血栓形成防治中国专家共识(2020) 1. 引言 随着现代医疗的发展，输液导管已经成为医院常见的医疗设备。然而，在使用输液导管过程中，患者容易出现静脉血栓形成。静脉血栓形成是指血块在静脉内形成并堵塞静脉，会导致肿胀、疼痛和感染等严重后果。因此，如何防止输液导管相关的静脉血栓形成，成为一个重要的课题。 2. 相关研究 回顾各国学者在输液导管相关静脉血栓形成方面的研究，大多数研究都认为降低静脉注射药物的浓度可以减少静脉血栓形成的风险。此外，临床实践也表明，在使用输液导管时，加强皮肤护理和引流，可以有效地预防静脉血栓的发生。 3. 预防和治疗措施 3.1 选用适当的导管 据研究发现，不同类型的输液导管对静脉血栓形成的风险有明显差异。目前已有针对性较强的导管可供选择，如硅胶导管、聚氨酯导管等。因此，在使用输液导管之前，应根据患者情况和需要选择适当的导管，以减少静脉血栓的风险。 3.2 严密观察患者的病情
在使用输液导管过程中，应定期观察患者的静脉通畅情况，并动态检测患者的血流速度和动脉血氧饱和度等指标，及时发现静脉血栓形成的风险。 3.3 加强皮肤护理和引流 在输液导管插管后，应注意定期更换敷料、清洁皮肤，保持皮肤干燥，避免导管周围的水泡，并加强引流，避免静脉压力过高而引起血栓形成。 4. 结论 输液导管相关的静脉血栓形成是常见的医疗问题，必须引起足够的重视和注意。对于医务人员来说，选择适当的导管、定期观察患者的病情和加强皮肤护理与引流等措施，都是预防输液导管相关静脉血栓形成的有效方法。而对于患者来说，则需要遵守医生的建议，积极配合治疗，并及时向医生反映症状，以便进行科学、有效的治疗。 5. 参考文献 [1] Woller S C, Stevens S M, Kaplan D W, et al. Apixaban for the Prevention of Venous Thromboembolism Associated with Central Venous Catheterization in Patients With Cancer: A Randomized, Double-Blind, Placebo-Controlled Trial[J]. Annals of Internal Medicine, 2019, 170(10):717-724. [2] Rosner M H, Perazella M A. Acute Kidney Injury in Patients
输液导管相关静脉血栓形成防治中国专家 共识(2020版)》要点 应根据病人的相关情况和导管的特点进行风险评估，并制定相应的预防措施。2.2.3导管选择应根据病人的情况和输液 需求进行选择，并遵循最小创伤原则。2.2.4操作规范应遵循 规范的穿刺和退送导管操作，避免反复穿刺和过度操作。2.2.5药物使用应根据病人的情况和药物特点进行选择，并遵循安全用药原则。2.2.6定期评估应定期进行导管评估和血栓筛查， 及时发现并处理血栓相关问题。2.2.7教育宣传应加强对病人 及其家属的教育宣传，提高其对CRT的认识和预防意识。通 过以上措施，可以有效降低CRT的发生率，保障病人的安全 和治疗效果。 CRT的发生通常是由多个危险因素叠加引起的。这些危 险因素包括但不限于：有DVT病史或家族史、患有导致高凝 状态的慢性疾病、接受VTE高危风险手术或复合创伤、已知 存在凝血异常基因、怀孕或口服避孕药、多次置入CVAD、 困难或损伤性置入、同时存在其他血管内置入装置（如起搏器）以及其他导管相关并发症等。
在满足治疗需求的前提下，应选择外径最小、管腔数量最少、创伤最小的输液装置。在置管环节应使用超声引导，避免反复穿刺提高成功率，同时对血管管径进行评估，根据拟置管血管条件选择合适的导管，建议导管外径与置管静脉内径比值≤0.45%。所有CVAD的尖端均应位于上腔静脉下1/3或右心房与上腔静脉交界区。 目前，各国际指南均不推荐以单纯预防CRT为目的预防性使用抗凝药物或溶栓药物。对于血栓高危病人，仍有必要针对VTE风险采取相应预防措施。在条件允许时，鼓励使用非药物措施预防血栓，包括置管肢体早期活动、正常日常活动、适当的肢体锻炼和补充足够的水分。 为了降低导管失功风险，应正确使用冲封管技术；应用正确顺序进行导管夹闭和分离注射器，减少血液回流；同时输注≥2种药物时应核查药物相容性，并在每次输液前用0.9%氯化钠溶液充分冲洗管路，或更换输液器。 在临床怀疑发生CRT时，首选多普勒超声检查。对于已诊断DVT的病人，建议检测D-二聚体并随访其变化，辅助对
静脉血栓栓塞症合并慢性肾脏疾病的抗凝治疗微循环专家共识（2021全文版） 慢性肾脏疾病（CKD）患者静脉血栓栓塞症（VTE）的发生率、复发率及抗凝治疗后出血并发症的发生率均较高。对于VTE合并CKD患者的抗凝治疗是临床面临的重大挑战。 为指导和规范VTE合并CKD患者的抗凝治疗，经多次讨论，基于现有的文献资料证据与专家临床经验总结，中国微循环学会周围血管疾病专业委员会制定《静脉血栓栓塞症合并慢性肾脏疾病的抗凝治疗微循环专家共识》，供临床参考。 肾脏疾病影响VTE 的发病率、复发率及抗凝相关出血风险，肾功能水平更会直接影响抗凝药物的代谢和治疗剂量的选择。因此准确评估患者的肾功能对VTE 合并CKD 患者的抗凝治疗至关重要。专家共识给出VTE 合并CKD 患者的肾功能评价方法： （1）建议将慢性肾脏病流行病学合作研究（CKD-EPI）公式或Cockcroft-Gault（C-G）公式作为VTE 合并CKD 患者的eGFR 估算公式。 （2）在老年患者和体重较轻或者超重的特殊人群中，建议联合应用C-G 公式和CKD-EPI 公式来提高重大出血风险的预测能力。 CKD 患者较健康人群，其VTE 发病率更高。专家共识认为VTE 与CKD 的相关性： （1）CKD 患者VTE 发病率和复发率升高，肾小球滤过率（eGFR）下降是VTE 的独立危险因素。 （2）eGFR 越低，CKD 分期越高，VTE 发病率和复发率越高。 （3）肾透析患者和肾移植患者，VTE 发病率和复发率升高。 （4）VTE 合并CKD 患者抗凝治疗出血风险升高。
抗凝治疗是VTE 患者治疗关键，由于CKD 患者的VTE 发病率高、复发率高且抗凝治疗相关出血风险也较高，VTE 合并CKD 患者的抗凝药物选择存在巨大的挑战，因此临床医师需在临床工作中充分考虑抗凝药物的安全性和有效性。专家共识给出可应用于VTE 合并CKD 患者的抗凝药物： （1）华法林是VTE 合并CKD 患者，尤其是ESRD患者长期服用抗凝药物的首选。应用华法林抗凝过程中，应注意密切监测INR、TTR 和肾功能，并密切关注出血风险、血管钙化风险和华法林相关肾病风险。 （2）利伐沙班可选择性应用于CKD 合并VTE 患者的抗凝治疗。 ①利伐沙班可用于eGFR ≥50 ml/（min·1.73 m2）的CKD 合并VTE 患者的抗凝治疗，且无需调整剂量。②利伐沙班可减量用于eGFR 30~49 ml/（min·1.73 m2）的CKD 合并VTE 患者的抗凝治疗，维持剂量为15 mg，1 次/ 天。③利伐沙班应慎用于eGFR 15~29 ml/（min·1.73 m2）的CKD 合并VTE 的患者；不建议未透析的ESRD 患者使用利伐沙班抗凝。④透析患者使用利伐沙班抗凝，建议剂量为10 mg，1 次/ 天。 （3）阿哌沙班可有选择性地应用于CKD 合并VTE 患者的抗凝治疗。 ①阿哌沙班可用于eGFR ≥30 ml/（min·1.73 m2）的CKD 合并VTE 患者的抗凝治疗，且无需调整剂量。②阿哌沙班可减量用于eGFR 15~29 ml/（min·1.73 m2）的CKD 合并VTE 患者的抗凝治疗，维持剂量为2.5 mg，2 次/ 天。③阿哌沙班禁用于eGFR ＜15 ml/（min·1.73 m2）的非透析患者。④透析患者可使用阿哌沙班抗凝，建议剂量为2.5 mg，2 次/ 天。 （4）艾多沙班可有选择性地应用于CKD 合并VTE患者的抗凝治疗。 ①艾多沙班可用于eGFR ≥50 ml/（min·1.73 m2）的CKD 合并VTE 患者的抗凝治疗，且无需调整剂量。②艾多沙班可减量用于eGFR 15~49 ml/（min·1.73 m2）的CKD 合并VTE 患者的抗凝治疗，维持剂量为30 mg，1 次/ 天。③艾多沙班禁用于eGFR ＜15 ml/（min·1.73 m2）的患者。 （5）达比加群酯可选择性地应用于CKD 合并VTE 患者的抗凝治疗。
中国肿瘤相关静脉血栓栓塞症的预防与治疗 专家共识 背景介绍： 中国是全球肿瘤发病率和死亡率较高的国家之一，而肿瘤患者往往面临着血栓栓塞症的风险。肿瘤相关静脉血栓栓塞症（Cancer-associated Venous Thromboembolism，简称CAT）是指恶性肿瘤患者出现的静脉血栓栓塞症。CAT 不仅会增加肿瘤患者的死亡风险，还会影响其生活质量和治疗效果。因此，预防和治疗CAT对于肿瘤患者的健康至关重要。 一、预防CAT的重要性 静脉血栓栓塞症是一种常见的并发症，其主要包括深静脉血栓形成和肺栓塞。肿瘤患者由于肿瘤本身和治疗过程中的因素，如手术、放疗、化疗等，容易导致血液高凝状态，从而增加了发生CAT的风险。预防CAT的重要性不容忽视，可以有效减少患者的病情恶化和死亡率。 二、预防CAT的措施 1.评估CAT的风险：对于肿瘤患者，应该根据其病情和治疗方案，评估其发生CAT的风险。常用的评估方法包括Khorana风险评分系统和改良的Khorana风险评分系统。根据评估结果，可以有针对性地采取预防措施。 2.药物预防：对于高危患者，可以考虑使用抗凝药物进行预防。常用的药物包括低分子肝素、华法林和新型口服抗凝药物。选择药物时应考虑患者的肝肾功能、药物相互作用等因素。
3.物理预防：物理预防措施包括早期活动、使用弹力袜等，可以有效减少静脉血栓的形成。对于床位休息的患者，应该定期进行肢体活动，避免长时间保持同一姿势。 4.个体化预防策略：根据患者的具体情况，制定个体化的预防策略。例如，对于高危患者，可以采取药物和物理预防的综合措施；对于低危患者，可以采取物理预防为主的策略。 三、治疗CAT的原则 1.早期诊断：对于疑似CAT的患者，应尽早进行相关检查，如超声检查、CT 肺动脉造影等，以明确诊断。 2.抗凝治疗：抗凝治疗是CAT的主要治疗方法。常用的抗凝药物包括肝素、华法林和新型口服抗凝药物。治疗方案应根据患者的具体情况进行个体化选择。 3.溶栓治疗：对于严重的肺栓塞病例，可以考虑溶栓治疗。溶栓治疗可以快速溶解血栓，恢复肺动脉的通畅。 4.支持治疗：对于严重的CAT患者，还需要进行支持治疗，包括氧疗、镇痛、抗感染等。支持治疗可以缓解患者的症状，提高其生活质量。 四、CAT的管理策略 1.多学科团队合作：CAT的管理需要多学科团队的合作，包括肿瘤科医生、血液科医生、放疗科医生、外科医生等。多学科团队可以制定个体化的治疗方案，提高患者的治疗效果。 2.定期随访：CAT患者需要进行定期随访，以评估治疗效果和预防复发。随访内容包括症状评估、血液检查、超声检查等。
2020年输液导管相关静脉血栓形成防治 中国专家共识(完整版) 近年来，随着各种输液导管在临床应用中的普及，输液导管相关静脉血栓形成（CRT）的发病率显著增加。CRT是静 脉血栓栓塞症（VTE）的一种特殊类型，与置入的导管密切相关。在处理CRT时，需要考虑导管的临床使用，因此需要专 门的处理方法。不正确的认识和处理方法可能会增加医务人员、病人及其家属的心理负担，导致过度诊断和过度治疗，并阻碍导管的合理使用。为此，国际血管联盟中国分会和中国老年医学学会周围血管疾病管理分会制定了本专家共识，旨在为临床工作提供可操作性的建议。本共识涉及的输液导管包括中心静脉通路装置（CVAD）和外周静脉通路装置（PVC）。CVAD 是指导管末端位于腔静脉（上腔静脉和下腔静脉）的输液装置，包括中心静脉导管（CVC）、经外周置入中心静脉导管（PICC）和输液港（implantablevenousaccessport）。外周静脉通路装置包括长度8~10cm的长外周导管和长度20~30cm的中等长度导管。导管长度<6cm的外周静脉短导管不在本共识讨 论范围。
2CRT分类 CRT根据是否存在症状分为无症状CRT和有症状CRT。 无症状CRT是指在导管拔除后发现的静脉内血栓形成，没有 任何症状。有症状CRT是指在导管在体内时发生的静脉内血 栓形成，具有一定的症状，如肿胀、疼痛、发热等。 3CRT危险因素 CRT的危险因素包括导管类型、导管留置时间、导管位置、导管通路、病人年龄、病人基础疾病、病人卧床时间和病人血液高凝状态等。导管类型和位置是CRT的重要危险因素，CVC和PICC的CRT发生率比PVC高。导管留置时间越长，CRT的发生率越高。导管通路也是CRT的危险因素之一，深 静脉通路的CRT发生率比浅静脉通路高。 4CRT预防 CRT的预防包括导管选择、导管留置时间控制、导管位 置选择、导管通路选择、病人高危因素评估和抗凝治疗等。对
中国住院炎症性肠病患者静脉血栓栓塞症防治的专家共识意见（最全版） 炎症性肠病（inflammatory bowel disease，IBD）是一类慢性非特异性肠道炎症疾病，包括克罗恩病（Crohn′s disease，CD）和溃疡性结肠炎（ulcerative colitis，UC）。IBD呈慢性病程、迁延不愈，易合并多种并发症，严重影响患者生命质量。IBD相关的并发症中，静脉血栓栓塞症（venous thromboembolism，VTE）是一类相对不常见，但可显著增加IBD病死率的疾病。VTE由深静脉血栓（deep venous thrombosis，DVT）和肺动脉栓塞（pulmonary embolism，PE）两大类组成。DVT 是一类深静脉系统中血液异常凝集的疾病，以下肢DVT最为常见，还包括上肢深静脉、颅脑静脉窦等，另外腹腔内脏静脉血栓也是IBD合并DVT 中值得关注的一类。DVT形成后栓子游走至肺动脉可引发PE。多个来自加拿大、欧洲、中国台湾的基于人群的调查显示，IBD患者VTE风险较健康人升高，且其风险与疾病活动密切相关[1,2,3,4,5]。 由于IBD患者合并VTE风险升高并可能带来严重不良后果，美国胃肠病协会（American College of Gastroenterology，ACG）、欧洲炎症性肠病学会（European Crohn′s and Colitis Organization，ECCO）的指南推荐处于疾病活动期的UC患者应积极进行预防性抗凝治疗[6,7]。2015年，加拿大胃肠病学会（Canadian Association of Gastroenterology，CAG）制定了IBD患者VTE防治共识意见，指出IBD 患者在疾病活动期或住院期间应积极开展预防性抗凝治疗[8]。近年来，由于中国IBD发病率呈迅速增长趋势，IBD患者高凝状态也引起了国内学者
2020版：静脉血栓栓塞症机械预防中国专家共识（全文） 一、概述 静脉血栓栓塞症（venous thromboembolism，VTE）包括深静脉血栓形成（deep vein thrombosis，DVT）和肺血栓栓塞症（pulmonary thromboembolism，PTE），两者是同一疾病在不同发病阶段和不同组织器官的表现方式[1]。DVT是指深部静脉的血液发生凝固，形成血栓，引起相应血管血液回流障碍的临床综合征。当血栓脱落后，栓子可顺着血流进入肺动脉，引起PTE。据统计[2]，PTE的栓子中，约90%来源于下肢深静脉系统，而来自其他部位的血栓很少。因此，有效地预防下肢DVT，就能够有效地预防PTE。 在美国，VTE发病率约为1.17/1000人年，每年新发VTE约35万例[3]。我国的VTE发病率也在逐渐上升。对2007至2016年我国90家医院的数据进行分析发现[4]，十年来我国VTE的住院率从3.2/10万人上升到17.5/10万人；其中DVT住院率从2.0/10万人增加到10.5/10万人，PTE的住院率从1.2/10万人增加到7.1/10万人。虽然DVT和PTE的死亡率在下降，但在世界范围内，VTE仍然是导致死亡的第三位血管疾病[5]。在所有住院患者中，无论是否手术，大部分患者至少存在一项及以上VTE 的危险因素，但目前采取了预防手段的比例仍很低。对非手术原因住院患者的国际注册研究表明[6]，只有2.6%~38.9%的患者接受了VTE的预防。在我国，外科住院患者VTE的风险分别为低危13.9%，中危32.7%和高危53.4%；内科患者分别为低危63.4%和高危36.6%；而采取了合理预防
2020版中国骨肿瘤大手术静脉血栓栓塞症防治专家共识（最全版） 【摘要】静脉血栓栓塞症可使血管完全或不完全阻塞而引起静脉回流障碍，导致相应的机体变化。骨肿瘤患者行手术治疗的血栓栓塞症风险较高，目前国内尚无防治共识可供借鉴。中华医学会骨科学分会骨肿瘤学组组织全国三十多位专家，参考国内外相关领域的最新研究成果、指南或共识，总结骨肿瘤大手术静脉血栓栓塞症的流行病学特点、风险因素、诊断流程及防治措施，形成本共识。该共识的实施有望提高国内相关医师对骨肿瘤大手术静脉血栓栓塞症的认识及诊疗水平。 【关键词】骨肿瘤；大手术；静脉血栓栓塞症 静脉血栓栓塞症（venous thromboembolism，VTE）是指血液在静脉内异常凝结，使血管完全或不完全阻塞而引起静脉回流障碍，从而导致相应的机体变化。常见的类型包括深静脉血栓形成（deep vein thrombosis，DVT）及肺动脉血栓栓塞症（pulmonary embolism，PE）。国内90家医院2007~2016年统计数据显示，因VTE 住院的患者从3.2/10 万人增加至17.5/10万人，VTE相关的死亡率约为2.1%[1]。肿瘤确诊后2 年内相关的VTE 发生率为1%~10%[2]。此外， 23%~60%非致命的VTE患者会出现血栓后综合征，需要长期护理[3]。 既往研究认为恶性肿瘤及骨科手术是VTE的高风险因素，二者同时出现会增加患者VTE的风险[4,5]。研究显示原发性骨肿瘤的VTE发生率达5.2%，转移性骨肿瘤的VTE可增加至7.0%[6]。然而，目前国内尚无相
应的骨肿瘤静脉血栓栓塞症防治共识可供借鉴。为此，中华医学会骨科学分会骨肿瘤学组组织全国30多位专家，参考国内外相关领域的最新指南、共识，经反复讨论形成《中国骨肿瘤大手术静脉血栓栓塞症防治专家共识（2019 版）》。本专家共识将骨肿瘤大手术定义为脊柱、骨盆、髋、膝、肩关节周围恶性肿瘤进行的切除、重建手术。本专家共识仅为成人骨肿瘤深静脉血栓栓塞症防治提供指导意见，具体实施方案需根据临床具体情况而定。 1 骨肿瘤相关VTE的流行病学 一项回顾性研究发现252例原发性骨与软组织肉瘤术后DVT 及PE 的发生率分别为4%和1.2%[7]。另有研究显示骨与软组织肿瘤VTE 的整体发生率为2.7%，但恶性肿瘤患者可增高至6.7%[8]。也有研究报道了相对较高的骨肿瘤术后VTE发生率。不同部位骨肿瘤术后静脉血栓发生率不尽相同，股骨近端骨肿瘤术后血栓发生率高于股骨远端，胫骨近端VTE 发生率略低[9]。综合既往骨与软组织肿瘤术后VTE 的研究报道，骨肿瘤VTE的发生率为5.7%±1.5%，软组织肿瘤术后VTE的发生率为7.0%±2.0%。 2 骨肿瘤相关VTE的风险因素及评估
静脉血栓栓塞症（VTE）是肿痛的重要并发症之一，发生率为4%至20%，也是导致肿瘤患者死亡的原因之一。肿瘤患者发生VTE[包括深静脉血栓形成（DVT）和肺栓塞（PE）]的风险比非肿痛患者高数倍。住院和接受积极治疗的肿痛患者是VTE发生的高危人群。国外循证医学研究发现，肿瘤患者伴血栓形成风险升高4.1倍，而化疗则升高6.5倍。在所有VTE患者中，肿瘤患者占20%，其中接受化疗的患者占所有VTE患者人数大约占13%。 尽管风险如此之高，2010年国内在CSCO及哈尔滨血液病肿瘤血研所制定了《中国肿痛相关静脉血栓栓塞症的预防与治疗专家共识》。经过四年多的临床实践已引起了肿瘤医护研人员的重视，已经成为肿瘤并发静脉血栓栓塞的指导性文献。但由于条件限制还有少部分三甲医院肿瘤科及三甲肿瘤专科医院还没有完全推广。一方面是肿瘤患者的VTE防治涉及多学科，循证医学资料多而庞杂，缺少系统归纳；二是尽管VTE预防的概念已经被普遍接受，但国内尚缺乏针对肿瘤患者的VTE防治的循证医学，因而限制了肿瘤患者的VTE 防治工作。 为此中国抗癌协会临床肿瘤学协作专业委员会（CSCO），中国抗癌协会癌症康复与姑息治疗专业委员会（CRPC）和中华医学会血液分会白血病淋巴瘤委员会在2014年8月组织国内临床肿瘤及血液学和止血血栓专家对肿瘤患者VTE的发生率、危险因素、预防方法与治疔原则进行了更新，形成2014-2015年中国共识指南，供临床肿瘤医师参考。以下是中国肿瘤相关静脉血栓栓塞症的诊断与治疗部分的内容： 一、诊断 1、诊断流程
2、诊断与评价 静脉血栓形成典型的临床症状包括疼痛、静脉血栓形成的同侧下肢远端水肿和沉重或锁骨上区水肿，但并非所有病例均存在上述症状。如果出现任何急性深静脉血栓形成的明显的临床症状/体征，临床上应高度怀疑DVT，由而提高对DVT的认识。D-二聚体检验用于肿瘤患者的DVT诊断可靠性有限，肿瘤患者D-二聚体均升高。这时应考虑应用蛋白C，如蛋白C下降应该考虑高凝的可能。
静脉血栓栓塞预防和治疗的专家共识 中国医师协会循证医学专业委员会胡大一孙艺红 前言 静脉血栓栓塞性疾病（VTE）包括深静脉血栓(DVT)和肺栓塞(PE)，由于二者在发病机制上存在相互联系，目前已将二者作为统一的疾病。VTE很常见，在美国和欧洲发病率为千分之一，而且有增加的趋势，并与死亡危险增加有关，深静脉血栓和肺栓塞的早期死亡率均很高，分别为3.8%和38.9%。无创诊断技术的发展使VTE的诊断简化，检出率提高。但致死性PE可以是疾病的首发表现。此外，高龄是VTE及其并发症的危险因素，老龄人口的增加必将导致未来该疾病的致死和致残率增加。肺栓塞一旦发生后果严重，静脉血栓栓塞应该重在预防。 目前中国没有关于深静脉血栓和肺栓塞发病率的大规模调查，国内静脉血栓栓塞性疾病的预防和治疗与国际指南存在很大的差距，迫切需要能有指导临床和规范化治疗的文件来改进我国静脉血栓栓塞性疾病的防治现状。 静脉血栓栓塞的预防 流行病学研究显示静脉血栓栓塞(VTE)是住院病人致死和致残的主要原因之一。PE 是最常见且可预防的院内死亡病因，预防PE也是降低住院患者死亡率的最重要策略。大块PE发生前通常没有先兆，因此这类患者的心肺复苏成功率极低。住院期间因PE死亡的患者中，70－80%在死亡前根本没有考虑到PE的可能。 静脉血栓栓塞的危险因素大多数住院患者存在一种或多种VTE危险因素，这些危险因素通常混和存在。例如，髋关节骨折患者通常存在年龄较大、下肢近端损伤、手术修复及术后需制动数周等危险因素，因此这类患者有发生VTE的高度危险。如同时合并肿瘤则发生VTE的危险更高。对于住院病人应常规进行VTE危险因素的评价并针对性的采取预防措施。VTE的危险因素，见下表。 表-1 VTE的危险因素 内在因素外部因素 高龄肥胖手术 创伤（大的或下肢创伤） 恶性肿瘤 肿瘤治疗（激素、化疗或放疗）