2021易栓症诊断与防治中国指南(完整版) 2021年易栓症诊断与防治中国指南（完整版）
易栓症（thrombophilia）是一种病理状态，由各种遗传性
或获得性因素导致，容易发生血栓形成和血栓栓塞。易栓症的
主要临床表现为静脉血栓栓塞症（venous thromboembolism。VTE），如深静脉血栓形成、肺栓塞、颅内静脉血栓形成、门
静脉血栓形成、肠系膜静脉血栓形成等。某些类型的易栓症可
表现为年轻早发的急性冠脉综合征、缺血性卒中等动脉血栓事件。易栓症导致的血栓事件反复发作显著增加了患者的致残率
和致死率，严重危害人类健康。为规范我国易栓症的诊治，经XXX血栓与止血学组专家讨论，结合GRADE（Grade of ns Assessment。Development。and XXX）分级系统，即证据等级
和推荐程度的评估而制订本指南。
一、易栓症的发病机制与病因分类
一）发病机制
Virchow提出血栓形成三要素：血管壁因素（内皮细胞损伤）、血流淤滞、血液成分异常（血小板、凝血因子、抗凝蛋白、纤维蛋白溶解系统、炎症因子等）。因此，能够直接或间接影响上述三个基本环节的各种病理生理变化都可导致易栓症的发生，通常主要因凝血-抗凝血、纤溶-抗纤溶失衡引起的血液高凝状态所致。
二）病因分类
易栓症可分为遗传性和获得性。通过对家系和孪生子的配对研究表明，个体对VTE易感性的差异约60%归结于遗传因素。遗传性易栓症常见于生理性抗凝蛋白，如抗凝血酶（antithrombin。AT）、蛋白C（protein C。PC）、蛋白S （protein S。PS）等基因突变导致蛋白抗凝血功能缺失，或促凝蛋白，如凝血因子VLeiden突变、凝血酶原GA基因突变等导致蛋白促凝功能增强，最终引起血栓栓塞。获得性易栓症主要发生于各种获得性疾病或具有获得性危险因素的患者，因促凝蛋白水平升高、抗凝蛋白水平下降、改变了炎症/自身免疫机制等使血栓栓塞倾向增加。遗传性和获得性易栓因素存在交
互作用，当二者同时存在时，血栓栓塞性疾病更易发生。易栓症常见病因见表1.
表1 易栓症的分类与病因
遗传性易栓症
抗凝血酶缺陷症a
蛋白C缺陷症a
蛋白S缺陷症a
血栓调节蛋白缺陷a
获得性危险因素
年龄大于65岁a
BMI大于30
吸烟
多发性外伤a
大手术a
骨折a
脱水
易栓症相关获得性疾病
以下是高危静脉血栓栓塞（VTE）的因素，其中a表示高危因素：
抗磷脂综合征a
活动性恶性肿瘤a
骨髓增殖性肿瘤a
肾病综合征a
阵发性睡眠性血红蛋白尿a
炎症性肠病
系统性红斑狼疮APOH基因突变
肝素辅因子Ⅱ基因突变
FⅧ、FⅨ、FⅪ水平升高a
妊娠/产褥期
下肢瘫痪或麻痹
肢体制动/长期卧床
长途飞行
一些化疗药物
系统性血管炎a
急性心肌梗死
急性卒中a
糖尿病
感染与炎症（结核、AIDS、胰腺炎）肝素诱导的血小板减少症a Cushing综合征
布-加综合征a
血栓性微血管病（TTP、HUS）a
F2突变导致抗凝血酶抵抗a
异常纤维蛋白原血症a
PAI-1水平升高
血红蛋白病/地中海贫血a
脾切除/脾动脉栓塞
高同型半胱氨酸血症a
中心静脉穿刺
人工材料（心瓣膜、留置导管等）a
输注血制品（红细胞、血小板）
止血治疗（抗纤溶、凝血因子制剂）
F5Leiden突变a
F2GA突变a
CHAPLE综合征a
克氏综合征
心力衰竭
造血刺激因子（EPO、TPO等）
慢性肺病（呼吸衰竭、COPD）
药物（糖皮质激素、避孕药、雌激素、睾酮治疗、抗精神病药物）
高黏滞血症（巨球蛋白血症、M蛋白血症）a
其他罕见的遗传性易栓症
需要注意的是，本指南中高危因素指文献所报道VTE的相对风险增加3倍以上，中低危因素指文献所报道VTE的相对风险增加1~3倍。
遗传性易栓症存在明显的种族差异。在欧美人群中，易栓症主要表现为凝血因子功能增强，包括F5Leiden和F2GA突变，但在我国人群中非常罕见。相反，我国和亚洲其他地区易栓症主要表现为抗凝蛋白缺陷，包括抗凝血酶缺陷症、蛋白C 缺陷症、蛋白S缺陷症和血栓调节蛋白（thrombomodulin。TM）缺陷症等。华中地区的易栓症分子遗传学研究表明，蛋白C抗凝系统基因缺陷最为常见，至少存在3种优势基因变异，包括PROCp.Arg189Trp、PROCp.Lys192del和THBDc.-151G>T。在汉族健康人群中，这些杂合子的比例为
0.8%~2.4%，发生VTE的风险增加2.5~6.4倍。其他地区和亚洲其他国家也陆续证实了这些基因变异的临床意义。此外，持续性凝血因子Ⅷ（FⅧ）水平升高、非O血型等也是影响血栓形成的常见遗传因素。
易栓症相关的获得性疾病/危险因素包括抗磷脂综合征、自身免疫性疾病、恶性肿瘤、急性卒中、慢性心肺疾病、慢性
肾病、高龄、肥胖、手术、肢体制动或长期卧床、多发性外伤和骨折等。
易栓症的诊断和病因筛查包括以下方面：
一）病史采集
1.询问既往有无基础疾病，包括VTE病史、感染、手术、外伤、充血性心力衰竭、慢性呼吸系统疾病、自身免疫疾病、血液系统疾病和实体肿瘤等。
2.了解患者是否口服避孕药、接受雌激素替代治疗、化疗、靶向药、免疫调节剂等药物治疗。
3.询问患者是否正在妊娠、近期分娩或剖宫产、既往有无
不良妊娠史等。
4.了解患者近亲是否有VTE相关病史，以及父母是否有
近亲结婚或遗传性疾病等。
二）实验室检查
1.进行全血细胞分类和计数、网织红细胞计数以及外周血
涂片等检查。
2.进行尿常规、大便常规、肝功能、肾功能、球蛋白、血脂、乳酸脱氢酶、血型、血糖、同型半胱氨酸等检查。
3.进行凝血指标检查，包括凝血酶原时间（PT）、活化部分凝血活酶时间（APTT）、凝血酶时间（TT）、D-二聚体、
纤维蛋白/纤维蛋白原降解产物（FDP）、纤维蛋白原（Fg）、内外源性凝血因子水平、血管性血友病因子（VWF）水平、
抗凝血酶活性、蛋白C活性和蛋白S游离抗原等。
4.进行免疫指标检查，包括红细胞沉降率、C反应蛋白、
狼疮抗凝物、抗心磷脂抗体、抗β2-糖蛋白Ⅰ（抗β2-GPⅠ）
抗体、其他自身免疫抗体以及免疫球蛋白和补体水平等。
易栓症是一种遗传性疾病，其发生与156种基因及其表达产物的直接或间接影响有关，这些基因涉及凝血、抗凝血、纤溶、抗纤溶、血小板、血管内皮细胞、炎症反应等多个系统。
因此，建立同时涵盖这些基因的高通量测序技术可以全面和精准地诊断遗传性易栓症，这也是未来易栓症基因诊断的趋势。
在VTE的临床诊断中，应结合临床表现、D-二聚体、影
像学检查进行临床诊断。对于下肢深静脉血栓形成（DVT），其主要症状为下肢不对称肿胀、疼痛和浅静脉曲张。通过下肢肿胀的平面可以初步估计静脉血栓形成的部位。确诊DVT的
方法主要是下肢静脉加压超声显像。对于肺栓塞（PE），其
临床表现多样、缺乏特异性，包括胸痛、咯血、呼吸困难、气促、心悸、晕厥等。确诊通常应用计算机断层扫描肺动脉造影（CTPA）。对于颅内静脉血栓形成（CVT），其临床症状不一、表现多样，常出现头痛、视力障碍、视水肿、呕吐等颅内高压表现，严重时出现意识障碍甚至脑疝危及生命。对疑似CVT的患者，计算机断层扫描（CT）/计算机断层扫描静脉造
影（CTV）和磁共振成像（MRI）/磁共振静脉造影（MRV）
为主要的检查方法。最后，门静脉血栓形成（PVT）也是一种血栓形成疾病，其检查方法与DVT类似。
部分PVT患者可能没有血栓相关症状，但最常见的表现
是腹痛和消化道出血，包括呕血、黑便或鲜血便。此外，患者也可能出现胆管病变或肠缺血症状，如发热、黄疸、皮肤瘙痒、
胆绞痛、腹痛和腹水等。门脉高压时，患者可能会出现食管胃底静脉曲张和脾肿大。在进行腹部影像学检查时，建议先进行多普勒超声筛查，然后再进行CT/CTV或MRI/MRV确诊。
肠系膜静脉血栓形成（MVT）的急性期表现为持续数小
时至数周不等的脐周绞痛，这种绞痛发作不是突然发生，呈持续性钝痛，可伴有阵发性加重，还可能伴有恶心和呕吐。亚急性期或慢性期疼痛逐渐减轻。患者可能会出现腹部膨隆等体征，大便隐血可能呈阳性。尽管患者通常没有腹膜炎征象，但当肠扩张进展时，可能会出现肠缺血坏死、肠鸣音消失，并出现压痛反跳痛等。诊断MVT最准确的方式是MRV，但在紧急情
况下，推荐使用CTV作为初始筛查。
易栓症病因筛查的指征包括小于50岁的VTE或无动脉粥
样硬化危险因素的发病年龄较低的动脉血栓形成患者、无明显诱因的特发性VTE患者、有明确家族史的VTE患者、复发性VTE患者、少见部位的VTE（如脾静脉、颅内静脉、门静脉、肠系膜静脉、肝静脉、肾静脉、上肢深静脉）或多部位、累及范围广的VTE患者、标准方案抗栓过程中出现皮肤坏死、血
栓加重或复发的患者、新生儿暴发性紫癜、不明原因的多次病
理性妊娠（如惯性流产、胎儿发育停滞、死胎、子痫前期、胎盘早剥等）以及有VTE病史或家族史的患者，在拟行大型手术、妊娠、使用性激素类药物或频繁长途飞行前都应进行筛查。
在进行易栓症病因筛查时，需要注意VTE急性期和抗凝
用药会影响抗凝蛋白水平的检测。因此，建议在血栓急性期后、停止抗凝治疗2周以上再进行抗凝蛋白水平检测。此外，还需要注意各种实验室检测项目的干扰因素，如肝素类、VKADOAC、抗FⅩa活性、抗FⅡa活性、蛋白C活性、蛋
白S活性、游离蛋白S抗原、狼疮抗凝物、抗心磷脂抗体和
抗β2-GPⅠ等。
2.抗凝蛋白活性水平的降低可能是由其他获得性因素引起的，因此仅依靠一次实验室检测结果不能确诊遗传性抗凝蛋白缺陷。表3列出了抗凝血酶、蛋白S和蛋白C获得性缺陷的
原因。
3.检测LA应在停用口服抗凝药至少1周后进行，而阳性
结果需要在12周后复测以排除一过性异常。
4.基因检测可以在任何时间进行，但高通量测序的阳性结果需要再次采集样本进行一代测序验证。
六）易栓症病因筛查流程
易栓症不是单一疾病，涉及众多病因和危险因素，全面筛查项目多、费用高。建议根据患者的年龄、性别、病史、潜在病因发生率的高低、常规检查结果的提示等来确定筛查方向和顺序。通常情况下，可以按照图1的易栓症病因筛查流程进行筛查。
需要注意的是，血栓形成是多种因素共同作用的结果。患者可能同时存在多种易栓症危险因素，如多基因复合型突变的遗传性易栓症、恶性肿瘤合并遗传性易栓症、恶性肿瘤继发抗磷脂综合征、风湿免疫疾病合并妊娠等。因此，在筛查时不能仅仅局限于第一次发现。尤其是当筛查出较弱的危险因素时，不能解释易栓症的严重程度，需要进一步检查病因。目前，仍有部分患者即使进行全面筛查，也不能完全明确血栓病因，需要继续深入探索。
易栓症是一种常见的血栓性疾病，其病因复杂，治疗和长期管理也十分重要。
对于遗传性易栓症，目前尚无根治方法，治疗主要针对血栓栓塞症进行抗栓治疗。对于获得性易栓症，应积极治疗原发疾病，祛除和纠正诱发因素。VTE的治疗包括药物抗凝、溶栓、介入治疗和手术治疗，而预防措施则包括基础预防、物理预防和药物抗凝预防。根据血栓形成的不同部位，具体的抗栓用药细则可参考其他专科指南和共识。
易栓症的长期管理的主要目标是预防血栓事件复发。为此，建议进行多学科评估，结合患者的易栓症病因、年龄、性别、合并症和依从性，确定抗凝药物种类、剂量、用药途径和抗凝时程，探索个体化防治方案。常用的抗凝药物包括阿加曲班、艾多沙班、阿哌沙班、利伐沙班、达比加群、依诺肝素等。此外，易栓症的防治原则还包括定期随访、监测凝血功能、避免诱因等。
抗凝治疗的应用和管理
1.VTE急性期治疗
对于VTE急性期治疗，推荐皮下注射低分子量肝素或肝素，以及口服华法林，维持INR2~3，华法林治疗时间为
36~42小时。需要注意的是，VTE是指静脉血栓栓塞症，FⅩa 是凝血因子Ⅹa，INR是凝血酶原时间的国际标准化比值。
2.VTE急性期治疗结束后的抗凝预防
对于是否需要延长、长期/终生抗凝预防，应充分评估患
者血栓复发风险和出血可能性，权衡风险和获益。如需要延长、长期/终生抗凝，应定期、规律对血常规、肝肾功能、凝血功能、D-二聚体、抗凝血参数（如抗FⅩa活性）、血栓影像学
进行监测，评估预防效果和出血风险。
3.对于尚未发生血栓事件的易栓症
只需进行基础预防，通常无须采取预防性抗凝，但应避免VTE诱发因素。在暴露于危险因素时，如高龄、长途飞行、
大手术、使用特殊药物或妊娠，应预防性药物抗凝，存在抗凝禁忌时考虑采用物理预防。
4.血栓初次发生的易栓症患者的抗凝治疗
抗凝治疗3~6个月，同时积极祛除诱发因素和纠正病因。若病因暂时无法祛除，应延长抗凝（如6~12个月），之后再次评估。
5.血栓反复发作且无明显出血风险的易栓症患者的抗凝治疗
应进行长期/终生抗凝。小剂量艾多沙班（30 mg每日1次）、阿哌沙班（2.5 mg每日2次）可作为预防性抗凝的初始选择。这些药物可在不增加大出血风险的情况下显著降低VTE复发率。
6.特定易栓症在选择抗凝药物时应予特殊注意
抗凝血酶缺陷患者使用普通肝素（ned heparin。UFH）或低分子量肝素（lowmolecular weight heparin。LMWH）效果不佳。胃肠外抗凝可选择阿加曲班等凝血酶直接抑制剂。蛋白C
和蛋白S缺陷患者不能使用华法林等香豆类抗凝剂作为初始抗凝治疗，因可引起血栓倾向加重、皮肤坏死。对于同时存在出血风险或围手术期预防的患者，建议使用阿加曲班等半衰期短的抗凝药物。
7.抗凝治疗的不良反应和出血风险
抗凝治疗的主要不良反应是出血，严重者可致残甚至危及生命。相对于欧美人群而言，我国人群普遍属于较"低凝"或"易出血"体质，需警惕出血风险。出血评估需考虑的因素见表5.
表5易栓症患者抗凝治疗中发生大出血的高危因素：
内科因素：年龄≥75岁、活动性出血或大出血病史、遗传性或获得性出血性疾病、肝功能不全（INR>1.5）、严重肾功能不全（GFR<30ml/min/m2）。
外科因素：急性脑卒中、未控制的高血压。
以下情况下，存在高出血风险的抗凝绝对禁忌，包括血小板减少症、活动性消化性溃疡、合并使用抗凝/抗血小板/溶栓
/NSAID药、腰穿、硬膜外或椎管内麻醉操作12小时内、男性腹部恶性肿瘤复杂性手术且术前HGB低于130g/L、心脏手术
伴有以下因素之一：正在使用阿司匹林；术前3天内使用氯吡格雷；BMI大于25、≥5个支架的非择期手术；高龄、肾功能
不全、体外循环时间长的非搭桥手术、伴有败血症、胰漏或前哨肠袢出血的胰十二指肠切除术、原发性肝癌或多叶切除、伴随肝外器官切除的肝脏手术、神经外科手术、脊柱手术、游离皮瓣重建术、肺切除术或扩大切除手术。对于危及生命的
VTE事件（伴有休克的肺栓塞、严重颅内压升高的静脉窦血
栓形成、肠坏死风险的门静脉/肠系膜静脉血栓等），高出血
风险的抗凝绝对禁忌可视为相对禁忌。在抗凝治疗过程中
VTE加重或抗凝预防过程中VTE复发时，应考虑评估VTE是否确实加重或复发、非血栓栓塞、确认患者用药的依从性、发生肝素诱导的血小板减少症（正在使用肝素或低分子量肝素）、用药种类是否合适、用药方案是否合适、药物相互作用降低抗凝药物浓度、慢性腹泻导致脱水以及影响口服药物吸、存在附加的易栓症因素因而高凝状态较重（如合并恶性肿瘤或多种易
栓症相关基因突变），此时可考虑增加用药剂量或更换抗凝药物。
2021妊娠期及产褥期静脉血栓栓塞症风险评估及预防（全文）摘要 目的：评估妊娠期及产褥期女性的静脉血栓栓塞症(VTE)发生风险，明确风险因素，并予以针对性预防，为探索妊娠相关VTE风险评估及预防策略提供依据。 方法:根据2015年英国皇家妇产科医师学会（RCOG）妊娠期及产褥期静脉血栓栓塞疾病诊治指南推荐量表，对2018年11月1日至2019年12月31日在首都医科大学附属北京妇产医院孕检分娩的2344例孕妇自早孕期进行妊娠及产褥期VTE风险评估。 结果：2344例孕妇中，低危组（0~2分）2284例（97.44%），中危组（3分）44例（1.88%），高危组（4分及以上）16例（0.68%）。高危因素中前三位分别是年龄≥35岁（494例，21.08%），体外受精-胚胎移植术后（189例，8.06%）和卧床保胎≥3天（171例，7.30%）。研究队列中已分娩877例，对其进行产褥期VTE风险评估，低危组750例（85.22%），中危组84例（9.58%），高危组43例（4.90%），高危因素中前3位分别是择期剖宫产（214例，24.40%），年龄≥35岁（170例，19.38%）和体质量指数≥30kg/m2（144例，16.42%）。
3例患者出现下肢深静脉血栓（发病率1.28‰），其中2例出现在妊娠期，1例出现在剖宫产术后。 结论：我国孕产妇发生VTE的高危因素不同于西方国家，遗传因素少，高龄、卧床保胎、剖宫产术等高危因素多。按RCOG评分标准，产褥期VTE评分≥2分者占30.67%，因此完全参照国外指南标准是否适合我国人群尚需进一步研究确认。 妊娠期妇女血液处于高凝状态直至产褥早期，加之孕晚期增大的子宫压迫下腔静脉导致静脉回流受阻等原因，孕产妇发生静脉血栓栓塞性疾病(venous thromboembolism，VTE)的相对风险较非孕期增加4～5倍[1]，对孕产妇健康造成较大影响，严重者危及生命，是孕产妇死亡的主要原因之一。西方国家早在十余年前即开始重视孕产妇VTE 防治工作，进行了大量研究并制定相应指南及共识，倡导对妊娠期及产褥期女性进行VTE风险评估，并对高危人群进行预防[2-3]，降低了VTE导致的孕产妇死亡率。近年来随着我国对于高危孕产妇安全管理工作的加强和不断深化，妊娠相关VTE越来越受到重视。据统计，我国妊娠女性VTE发生率为1.3‰[4]，与发达国家报道基本一致。然而目前我国相关研究尚少，妊娠期VTE风险因素尚不明确，缺乏循征医学的证据。因此本研究应用英国皇家妇产科医师学会（RCOG）关于《降低妊娠期及产褥期静脉血栓栓塞疾病发生风险》指南推荐的评估
易栓症 重庆医科大学附属一院张建华 前言 血栓形成是最常见的临床疾病和死亡原因之一。1965年，Eegberg在报道一个挪威家族的血栓形成倾向时使用了易栓症一词。此后这一名词被广泛用于有血栓形成倾向的患者。血栓形成的发病率、死亡率和医疗费用均高。在美国血栓形成是最常见的死亡原因，每年血栓性疾病的死亡率为恶性肿瘤的4倍。目前，对易栓症的认识越来越清晰，也给临床医师带来困惑：什么是易栓症？易栓症有那些危害？如何诊断易栓症？如何治疗和预防易栓症？因持续高血凝状态而导致的血栓形成风险增加称为易栓症，也称为血栓前状态。血栓形成包括致命性或非致命性的深静脉血栓形成、肺栓塞、脑血栓形成、暂时性脑缺血、冠状动脉血栓形成、视网膜血栓形成等。在产科领域，这种血栓前状态可能选择性影响子宫胎盘循环而导致胎盘的微血栓形成。近年来胎盘血栓形成逐渐引起产科医师与病理学专家的重视。 易栓症与不良妊娠结局 大量研究发现许多不良妊娠结局与易栓症有关，如妊娠高血压疾病、胎盘早剥、胎儿生长受限、不明原因的习惯性流产。 机理 凝血-纤溶平衡异常，使凝血功能相对增强，引起子宫螺旋动脉、绒毛血管或胎盘小血栓形成，导致胎盘灌注不良，最终引起胚胎或胎儿死亡。 妊娠期高凝状态 妊娠期以下几方面生理改变使孕妇的凝血功能处于高凝状态，易发生血栓形成。 妊娠期凝血因子增加，凝血酶原时间及凝血激酶时间均缩短；与此同时纤维蛋白溶解酶原增加，纤维溶解活性降低。 妊娠期静脉回流障碍，血流淤滞，引起血管内皮细胞受损、血管壁发生改变，易导致血栓形成。 孕酮的作用使静脉平滑肌松弛，血流缓慢，增加了血栓形成的可能性。 以上三方面的因素是血栓栓塞性疾病的好发因素，在每次妊娠中都不同程度存在。但是正常的孕妇本身有一定的保护机制来防止血栓形成。只有在血栓形成的条件与正常的保护机制失衡时，血栓才会形成。 易栓症的发病因素 1 遗传性因素（与凝血因子基因突变所致的蛋白表达异常有关）。 2 获得性因素。 许多情况下，血栓形成不只是单一因素引起，而常为两个或更多因素相互作用的结果：有基因与基因相互作用的结果，或基因与获得性环境因素相互作用的结果。 遗传性因素 活化蛋白C抵抗与FVL突变。 凝血酶原基因G20210A突变。 纤溶酶激活物抑制物-1基因多态性。 高同型半胱氨酸血症。 蛋白C缺乏。 凝血酶缺乏。 研究表明，凝血因子的基因突变和蛋白表达异常的发生率，在有不良妊娠结局的妇女中明显高于对照组，其导致的高凝状态或低纤溶状态是妊娠并发症的潜在危险因素，与妊娠不良结局有较强的独立相关性，其结果引起胎盘血栓形成、子宫胎盘血流量减少而引起胎盘功能不良，诱发妊高征、胎儿生长受限、羊水过少、胎儿宫内窘迫。 获得性因素
中国急性肺栓塞诊断与治疗指南 2021年 急性肺栓塞（Acute Pulmonary Embolism，APE）是一种威胁生命的疾病，它常常由于下肢深静脉血栓形成后脱落至肺动脉导致肺血管阻 塞而引起。根据临床数据显示， APE 是全球范围内最常见的心肺血管 疾病之一，其发病率和病死率逐年上升。为了规范我国对急性肺栓塞 的诊断与治疗，中国急性肺栓塞诊断与治疗指南于2021年更新，为医 生提供了更加详尽的临床指导。 一、诊断标准 根据中国急性肺栓塞诊断与治疗指南 2021年版，APE的诊断需满 足以下条件： 1. 临床症状：出现急性呼吸困难、胸痛、咯血等症状； 2. 心电图检查：出现新的T波倒置、S1Q3T3及右心室肥大等表现； 3. 血液检查：D-二聚体水平升高； 4. 影像学检查：胸部CT示肺动脉内充盈缺损。 根据以上四项指标的表现情况，医生可以综合判断是否患有急性肺 栓塞，进而决定相应的治疗方案。 二、治疗方法 中国急性肺栓塞诊断与治疗指南 2021年版建议，治疗方法应根据 患者的病情严重程度进行分类：低危、中危和高危。
1. 低危患者：对于低危患者，可采用抗凝治疗。口服抗凝药物（如华法林）或皮下注射低分子肝素都是常见的治疗方法。此外，保持活动、卧床休息等措施也是必须的。 2. 中危患者：中危患者的治疗方案相对复杂一些。在进行抗凝治疗的基础上，需要考虑使用静脉溶栓剂（如尿激酶、重组组织型纤维蛋白溶酶原等）进行溶栓治疗。但在使用溶栓剂前，应充分评估患者的出血风险，确保治疗的安全性。 3. 高危患者：对于高危患者，应立即进行静脉溶栓治疗。如果患者不能接受溶栓治疗，则可以考虑机械栓塞取栓。 此外，对于合并右心功能不全的患者，还应考虑给予右心室辅助装置。 三、预防措施 除了诊断和治疗指南，中国急性肺栓塞诊断与治疗指南 2021年版还提出了预防措施，以减少新发 APE 的患者数量。 1. 高危人群的筛查：针对高危人群，如有家族遗传史、手术后、长时间卧床、长时间乘坐飞机等，应加强筛查。 2. 静脉血栓栓塞（VTE）风险评估：在高危人群中，应进行静脉血栓栓塞风险评估，了解每位患者的风险程度，以便制定个性化的预防方案。 3. 预防性抗凝：对于高危人群，可考虑使用预防性抗凝药物进行预防。
中国急性肺栓塞诊断与治疗指南 2022年 中国急性肺栓塞诊断与治疗指南是基于大量的研究和专家共识，旨 在指导医生在临床实践中准确诊断和有效治疗急性肺栓塞患者。本指 南将全面介绍急性肺栓塞的定义、流行病学、诊断与鉴别诊断、治疗 策略以及预后评估，以帮助医生提高患者的治疗质量和生活质量。 一、定义与流行病学 急性肺栓塞是由血栓或其他物质导致的肺动脉或其分支阻塞所致的 一种临床综合征。其常见原因包括深静脉血栓形成、心房颤动、肿瘤 和骨折等。目前，急性肺栓塞已成为全球范围内的一种常见疾病，且 有逐年增加的趋势。因此，对其及时准确地诊断与治疗具有重要意义。 二、诊断与鉴别诊断 急性肺栓塞的早期识别和诊断是确保患者获得及时治疗的关键。在 临床中，我们应该运用多种手段来帮助诊断，如临床评分体系、心电图、X线胸片、超声心动图以及肺动脉造影等。此外，我们还需要与 其他可能的疾病进行鉴别诊断，如肺炎、心肌梗死等。 三、治疗策略 急性肺栓塞的治疗策略应根据患者的病情和危险分层来制定，以确 保治疗的安全和有效性。对于危重患者，我们通常采用血栓溶解治疗 或机械取栓手术等紧急措施来解除肺动脉阻塞。对于非危重患者，我 们可以选择抗凝治疗、抗栓治疗或介入手术等方式。此外，在治疗过
程中，我们还应该根据患者的具体情况进行合理的支持性治疗，如氧气供给、液体管理和功能恢复等。 四、预后评估 急性肺栓塞的预后评估对指导治疗和制定随访计划具有重要意义。我们可以通过评估患者的临床特征、血管病变、心肌损伤程度以及肺动脉内皮功能等指标来预测其预后。此外，对于高危患者，我们还可以使用多种危险评分系统来评估其短期和长期的预后。 综上所述，中国急性肺栓塞诊断与治疗指南 2022年旨在提供一份权威、准确和实用的指南，以指导临床医生准确诊断和有效治疗急性肺栓塞患者。本指南将为医生提供全面的信息和建议，以确保患者获得最佳的治疗效果。我们希望通过这份指南的发布，进一步促进急性肺栓塞的研究与临床实践，提高我国急性肺栓塞患者的生活质量和长期预后。
1965年，Egeberg在报道一个挪威家族的血栓形成倾向时使用了易栓症（Thrombophilia）一词，此后这一名词被广泛用于有血栓倾向的患者。易栓症不同于高凝状态和血栓前状态，是指患者存在易发生血栓的缺陷，这种缺陷可以是遗传的，也可继发于某种疾病呈获得性。前者主要的临床特点是有血栓家族史，反复的血栓形成，年轻时（＜45岁）发生血栓，轻微激惹即可发生血栓，患者存在难以治疗的血栓病；而获得性易栓症可见于肝病、肾病综合征及红斑狼疮等。 1 临床分类 零星报道。一般人群发病率为0.14％～0.5％，主要引起静脉血栓。 1.3 蛋白S（PS）缺陷症1984年Comp等首次报道为常染色体显性遗传，国内曾报道一个家族。主要引起静脉血栓。 1.4 异常纤溶酶原血症1978年Aoki报道首例，我国尚未见报道。 1.5 异常纤维蛋白原血症异常纤维蛋白原血症可分为无症状、有出血症状和（或）血栓形成三种，目前我国尚无报道。 1.6 抗APC（APC-R）1993年Dahlback报道，将活化的蛋白C（APC）加到静脉血栓患者的血浆中不能使其APTT延长称之为APC-Resistance。后来发现产生这一现象的原因是患者的因子V结构异常，首先报道的是因子V重链A2的506位精氨酸被谷氨酰胺取代，因而APC不能裂解因子V发挥抗凝作用。对因子V这种点突变称为因子V Leiden；近年又报道了306位精氨酸被取代，称为因子V Cambridge。我国正常人和静脉血栓患者的APC-R阳性率与西方国家相近，正常人为3％～6％，但基因研究显示至今仅有2例FV Leiden。 1.7 凝血酶原G20210A 1996年Poort等首先在一静脉血栓家族中发现，其凝血酶原基因3′未翻译区发生突变，87％的患者有凝血酶原升高（高于正常的115％），但是凝血酶原也有不增高者。西方国家报道，本症在正常人中有1％～2％的阳性率，我国报道均为阴性结果。 1.8 高同型半胱氨酸血症高同型半胱氨酸是蛋氨酸和半胱氨酸合成代谢的中间产物，它可经转硫途径成为胱硫醚或经过再甲基化途径成为蛋氨酸。胱硫醚β合成酶（CBS）和亚甲酸四氢叶酸还原酶（MTHF R）等酶的基因突变可发生高同型半胱氨酸血症，很多继发性因素如维生素B12、维生素B6或叶酸缺乏，慢性肾衰竭，糖尿病等也可导致同型半胱氨酸血症。早在1969年McCully即已注意到高同型半胱氨酸与血管疾病的关系，1976年Wilcken首先报道高同型半胱氨酸与冠心病的关系。 1.9 富组氨酸糖蛋白增多症（HRG）1987年Engesser报道，HRG主要调节纤溶系统活性，它与肝素结合后影响肝素与AT-Ⅲ的作用，同时可与纤溶酶原形成复合物而影响纤溶活性。本症常见于动脉血栓，发病率为6％～9％。常见的易栓症见表1。 表1 常见的易栓症
内科住院患者静脉血栓栓塞症预防中国专家建议(2021) 静脉血栓栓塞症(VTE)是住院患者的常见并发症和重要死亡缘故之一。临床上，外科住院患者VTE的预防已受到重视Llj，而内科住院患者VTE的预防那么相对不足。内科患者VTE通常发病隐匿、临床病症不明显、诊治本钱高，因此，科学评估内科患者VTE风险从而对高风险内科患者采取预防方法显得尤其重要。 最近几年来，新的内科住院患者VTE预防的循证 医学证据不断显现，由此在2020年版本的基础上，咱们再次组织国内相关学科的专家对内科住 院患者VTE的患病率、危险因素、预防方式原那么进行了讨论，形成此专家建议，供临床医师参考。 一、概述 (一)相关概念：VTE是包括深静脉血栓形成(DVT)和肺血栓栓塞症(PTE)在内的一组血栓栓塞性疾病，是遗传性和取得性等多种危险因素一起作用的全身性疾病。 DVT是指血液在深静脉内异样凝结，致使静脉回流障碍的疾病好发于下肢深静脉，可无病症或局部疼痛、压痛和远端肢体水肿。发生于腘静脉以上的近端DVT是PTE栓子的重要来源。 PTE是指来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支所致疾病，可致使呼吸循环功能障碍，常表现为呼吸困难、胸闷、胸痛，严峻时可发生低血压、休克乃至猝死。 (二)内科住院患者VTE患病率与危险因素 1．患病率：致死性PTE是猝死的要紧缘故之一，综合医院死于PTE的患者中仅25％有近期手术史，其他均为因内科疾病而制动的患者，占内科患者总死亡人数的10％。国际大规模临床研究结果显示，内科住院患者如不采取血栓预防方法，VTE的患病率为4.96％～14.90％，约有5％可能患致死性PTE。在危重患者中VTE的患病率更高．重症监护病房(ICU)患者VTE患病率为28％～33％；急性心肌梗死(AMI)患者为22％；慢性心力衰竭患者为26％，且其危险性随左心室射血分数的减低而增加；急性脑卒中偏瘫患者VTE的患病率达30％～50％。恶性肿瘤患者发生VTE的风险至少增加6倍，并致使其生存率下降。恶性肿瘤患者的医治会进一步增加VTE发生的风险，如手术、放疗、化疗、激素等治疗。 国内的研究结果显示，VTE患病率在ICU患者中为27％，在脑卒中患者为12．4％～21．7％，在心血管疾病患者中为4．0％。老年内科住院患者VTE的患病率为9．7％，其中PTE为1．9％，慢性阻塞性肺疾病(COPD)急性加重期患者DVT的患病率为9．7％。呼吸衰竭患者的VTE患病率为16．4％，同意机械通气者为23．5％，位居各疾病之首；第二是急性脑梗死(15．6％)和急性感染性疾病(14．3％)。中国肺癌患者中，VTE发生率为13．2％，其中下肢DVT单独发生率6．2％，PTE单独发生率4．9％，同时发生DVT和PTE的患者为2．1％。 2．危险因素：内科住院患者发生VTE的危险因素包括以下3个方面：(1)致使急性入院的因素，如急性呼吸衰竭、急性脑卒中、急性心力衰竭、急性感染性疾病、AMI及其他致使活动受限(>3 d)的情形等；(2)基础和慢性疾病，如VTE病史、静脉曲张、慢性心力衰竭、恶性肿瘤、偏瘫、年龄>75岁、慢性肺部疾病、糖尿病、肥胖、胶原血管病及易栓症等；(3)能增加VTE患病危险的医治方法，如机械通气、中心静脉置管、抗肿瘤医治、永久性起搏器置入、激素替代医治等。存在两项以上危险因素的患者发生VTE的风险更高。 3．内科住院患者VTE预防现状：来自国际急症内科住院患者VTE调查结果显示，住院的VTE高危患者中仅39％～40％进行了预防。我国内科VTE高危患者同意预防的仅为13．0％～20．2％，其中ICU的VTE预防比率为16．9％；COPD急性加重患者VTE预防率为26.6％。(三)VTE预防成效评判：VTE预防包括机械预防和药物预防。 1．机械预防成效评判：包括分级加压弹力袜(GCS)、间歇充气加压泵(IPC)和足底静脉泵(VFP)。目前单独机械性预防方法在内科住院患者中的疗效尚缺乏大规模随机对照临床研究。一项涉及全世界9个国家的3 114例急性脑卒中患者，比较过膝长筒袜与膝下长筒袜预防VTE的成效，结果显示过膝长筒袜组VTE发生率(6.3％)低于膝下长筒袜组(8.8％)，而皮肤破损的发生率两组间不同无统计学意。缺血性脑卒中患者GCS+IPC联合预防VTE与单用GCS相较，应用10d后经超声诊断的DVT发生率在联合预防组为4.7％,而单用组为15．9％。单纯机械预防不能替代药物预防。 2．药物预防成效评判：包括低剂量一般肝素(LDUH)、低分子肝素(IMWH)、磺达肝癸钠和新型口服抗凝药。 (1)LDUH：皮下注射LDUH能够预防VTE。初期研究结果证明，与应用安慰剂比较利用LDUH降低无病症DVT的患病率，但住院病死率的不同无统计学意义。在ICU患者中，与安慰剂组比较利用LDUH患者VTE发生的相对危险降低55.0％。LDUH的有效剂量为
2021易栓症诊断与防治中国指南（完整版） 易栓症（thrombophilia）是指因各种遗传性或获得性因素导致容易发生血栓形成和血栓栓塞的病理状态。易栓症的主要临床表现为静脉血栓栓塞症（venous thromboembolism, VTE）：如深静脉血栓形成、肺栓塞、颅内静脉血栓形成、门静脉血栓形成、肠系膜静脉血栓形成等；某些类型的易栓症可表现为年轻早发的急性冠脉综合征、缺血性卒中等动脉血栓事件。易栓症导致的血栓事件反复发作显著增加了患者的致残率和致死率，严重危害人类健康。为规范我国易栓症的诊治，经中华医学会血液学分会血栓与止血学组专家讨论，结合GRADE（Grade of Recommendations Assessment, Development, and Evaluation）分级系统——即证据等级和推荐程度的评估而制订本指南。 一、易栓症的发病机制 与病因分类 （一）发病机制 Virchow提出血栓形成三要素：血管壁因素（内皮细胞损伤）、血流淤滞、血液成分异常（血小板、凝血因子、抗凝蛋白、纤维蛋白溶解系统、炎症因子等）。因此，能够直接或间接影响上述三个基本环节的各种病理生理变化都可导致易栓症的发生，通常主要因凝血-抗凝血、纤溶-抗纤溶失衡引起的血液高凝状态所致。
（二）病因分类 易栓症可分为遗传性和获得性。通过对家系和孪生子的配对研究表明，个体对VTE易感性的差异约60%归结于遗传因素。遗传性易栓症常见于生理性抗凝蛋白——如抗凝血酶（antithrombin, AT）、蛋白C（protein C, PC）、蛋白S（protein S, PS）等基因突变导致蛋白抗凝血功能缺失，或促凝蛋白——如凝血因子V Leiden突变、凝血酶原G20210A基因突变等导致蛋白促凝功能增强，最终引起血栓栓塞。获得性易栓症主要发生于各种获得性疾病或具有获得性危险因素的患者，因促凝蛋白水平升高、抗凝蛋白水平下降、改变了炎症/自身免疫机制等使血栓栓塞倾向增加。遗传性和获得性易栓因素存在交互作用，当二者同时存在时，血栓栓塞性疾病更易发生。易栓症常见病因见表1。 表1 易栓症的分类与病因
中国急性肺栓塞诊断与治疗指南 (2024年) 摘要 随着社会经济的发展和人们生活方式的改变，中国急性肺栓塞（AEP）的发病率逐年上升。对AEP的诊断与治疗要求我们以医学科学为基础，结合临床实践进行指导，以最大限度地降低患者病死率和残疾率。本指南旨在提供2024年中国AEP诊断与治疗方案，以期更好地指导临床实践，并持续改进与完善。 引言 AEP是一种危及生命的疾病，是由于原发性在人体其它部位形成的血栓或栓子从远端脉管系统移行肺动脉系统，引起肺动脉血流完全或部分阻塞的疾病。AEP主要通过深静脉血栓
形成并脱落引起，其临床特点多样且病情进展迅速，需要早期和准确诊断以及迅速干预治疗。 1. 诊断 1.1 临床表现 AEP的临床表现千差万别，易造成诊断困难。主要表现有发热、呼吸困难、咯血、心悸、胸痛等。临床医生应根据患者的病史、症状及体征，结合实验室检查和影像学检查结果，进行综合评估。 1.2 实验室检查 常规实验室检查包括血常规、凝血功能、肝肾功能、心肌酶谱、D-二聚体等。特殊检查如肺通气/灌注扫描、肺血管造影等可以帮助判断AEP的严重程度和相关并发症。 1.3 影像学检查
影像学检查对AEP的早期诊断具有重要作用。选择性肺动脉造影是诊断AEP的"金标准"，但其侵入性和潜在风险限制了其应用。高分辨CT肺动脉造影在诊断AEP方面具有优势，成为首选检查方法。经常性对胸部X线摄影进行动态观察，可以更早地发现AEP的存在。 2. 治疗 2.1 急诊治疗 对于急性AEP患者，应该立即采取抢救措施。应维持患者呼吸道通畅、氧合充分，给予纠正高凝状态、开通闭塞性血管、静脉溶栓等治疗。 2.2 抗凝治疗 抗凝治疗是AEP的基本治疗措施，早期应用可以防止血栓的进一步发展，减少血管阻塞。对于无禁忌症的患者可口服或皮下注射低分子肝素。对于有禁忌症或疑似肺栓塞的高危患
妊娠期及产褥期静脉血栓栓塞症预防和诊治专家共识(2021全文) 静脉血栓栓塞症（venous thromboembolism，VTE）包括深静脉血栓形成（deep vein thrombosis，DVT）和肺栓塞（pulmonary embolism，PE）。DVT是一种静脉回流障碍性疾病，常见于下肢，少数见于肠系膜静脉、上肢静脉、颈静脉或颅内静脉系统。如果血栓脱落阻塞于肺动脉，则会导致PE。孕产妇发生DVT、PE的风险以及因VTE导致的死亡率均明显高于正常人群。近年来，由于人们生活方式的改变和我国生育政策的调整，高龄孕产妇、肥胖和妊娠并发症或合并症日趋增多，妊娠期及产褥期VTE的发病率明显增高，严重威胁孕产妇的生命安全。 二）VTE的高危因素 筛查VTE的高危因素并进行早期预防，可以有效降低其发病率。妊娠期及产褥期VTE的高危因素包括年龄≥35岁、BMI≥25 kg/m2、孕前高血压、妊娠期糖尿病、孕期高血压疾病、孕前存在VTE或家族史、孕期并发症如重度贫血、羊水
栓塞、胎盘早剥、胎盘植入、剖宫产等、分娩方式、产后休息时间不足、产后并发症如产后出血、感染等。 三）VTE的预防和诊治 制定适合于我国国情的妊娠期及产褥期VTE的防治规范 尤为必要。XXX在参考多个国际指南的基础上，结合高级别 临床研究证据和我国实际情况，编写了我国首个《妊娠期及产褥期静脉血栓栓塞症预防和诊治专家共识》。该共识指导和规范妊娠期及产褥期VTE的筛查、诊断、治疗及预防。预防措 施包括控制高危因素、采取预防性抗凝治疗、加强体育锻炼等。对于确诊的DVT或PE，应及时进行抗凝治疗，同时积极治疗并发症。 妊娠期及产褥期VTE的发病率比非妊娠妇女高4~5倍［8］。国外数据显示，妊娠期及产褥期VTE的总发病率为 0.6/1 000~1.8/1000，其中分娩后第1周是发病风险最高的时期［9‐10］。DVT在妊娠期及产褥期VTE中占75%~80%，发 生率为1.0/1 000~1.3/1 000，PE的发生率为0.2/1 000~0.4/1 000［8］。在XXX，DVT的发生率为0.4/1 000，PE的发生 率为0.07/1 000［11］。
2021年急性肺栓塞诊断与治疗进展（全文） 肺栓塞（pulmonary embolism，PE）是第三常见的心血管疾病，也是三大致死性心血管疾病之一，其年发病率为（39－115）人/10万人[1－2]。PE是由内源性或外源性栓子阻塞肺动脉引起肺循环和右心功能障碍的临床综合征，包括肺血栓栓塞、脂肪栓塞、羊水栓塞、空气栓塞、肿瘤栓塞等。其中肺血栓栓塞症是最常见的PE类型，由来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支所致，以肺循环和呼吸功能障碍为主要病理生理特征和临床表现，占PE绝大多数。肺血栓栓塞症主要血栓来源，多发于下肢或骨盆深静脉。因此，PE常为深静脉血栓（deep venous thrombosis，DVT）合并症。PE/VTE患者30天全因死亡率为9％－11％，3个月全因死亡率为8.6％－17％。同时，由于PE患者临床表现缺乏特异性，导致误诊、漏诊率高。因此，寻找合适的诊断方法降低漏诊率及误诊率，尽早明确诊断以积极开展规范化治疗对改善患者的预后具有重要意义。 一、易患因素 PE和DVT共同构成静脉血栓栓塞症（venous thromboembolism，VTE），是同一疾病，不同部位，不同阶段的不同表现。VTE与众多易患因素相关，这些易患因素包括患者自身因素（多为永久性因素）与获得性因素（多为暂时性因素）[3－5]。6周到3个月内的暂时性或可逆性危险
因素可诱发VTE。重大创伤、外科手术、下肢骨折、关节置换和脊髓损伤是VTE的强诱发因素，肿瘤、妊娠、口服避孕药、激素替代治疗、中心静脉置管等也是VTE公认的易患因素。近来随着研究深入，不断发现新易患因素：VTE与动脉疾病尤其动脉粥样硬化有着共同的危险因素，如吸烟、肥胖、高脂血症、高血压、糖尿病等；3月内发生过心肌梗死或因心力衰竭、心房颤动或心房扑动等心律失常住院患者VTE风险显著增高；体外受精进一步增加妊娠相关VTE的风险，尤其妊娠初期3个月；感染是住院期间VTE的常见诱发因素，输血和促红细胞生成因子也增加VTE风险。但在缺少任何已知获得性危险因素的情况下仍可发生PE。这些患者中部分可检测到遗传缺陷，涉及血管内皮、凝血、抗凝、纤溶等系统相关基因的变异都可能易发VTE，称为遗传性血栓形成倾向，或遗传性易栓症（inherited thrombophilia）。目前研究中，较为肯定的基因变异如蛋白C、蛋白S 和抗凝血酶Ⅲ缺乏以及凝血因子V Leiden突变和凝血酶原G20210A （PTG20210A）突变为明确的VTE危险因素。此外，β2肾上腺素能受体（ADRB2）、脂蛋白酯酶（LPL）基因多态性、纤维蛋白原Thr312Ala及G－455A多态性、亚甲基四氢叶酸还原酶（MTHFR）C677T及A1298C 多态性都有报道与VTE相关。 二、临床表现 PE缺乏特异性的临床症状和体征，导致误诊、漏诊率高。
2023围分娩期易栓症临床管理 易栓症是一类易发生血栓栓塞性疾病的统称，与动脉和静脉血栓事件的高风险相关，分为遗传性易栓症和获得性易栓症[1]。 遗传性易栓症是由一种或多种凝血因子的结构异常或数量异常引起的、临床表现为凝血功能增强的遗传性疾病，包括凝血因子ⅤLeiden（factor V Leiden，FVL）和凝血酶原（凝血因子Ⅱ）G20210A基因突变、蛋白C 和蛋白S缺乏、抗凝血酶-Ⅲ缺乏及遗传性高同型半胱氨酸血症等。 西方人群遗传性易栓症最常见的发病机制是FVL和凝血酶原G20210A基因突变，而这两种基因变异在中国人群中罕见，我国的遗传学研究显示，蛋白C系统基因缺陷最为常见[2]。 获得性易栓症是获得性血栓危险因素所导致的促凝蛋白水平升高、抗凝蛋白水平下降，使血栓栓塞倾向增加。 常见的获得性疾病/获得性危险因素包括抗磷脂综合征、自身免疫性疾病、慢性心肺疾病、慢性肾病、高龄、肥胖、手术、长期卧床、多发性外伤和骨折等[3]。 一、易栓症
易栓症的血栓栓塞类型主要为静脉血栓栓塞症（venous thromboembolism，VTE），VTE是孕期和产后孕产妇死亡的主要原因[4]。 与同龄的非孕妇女相比，妊娠期女性VTE发生风险增加了5~10倍[5-7]。孕期血栓形成的风险从妊娠前3个月开始出现，随后逐渐增加，在分娩前和产后风险达到最高[7-8]。 一项荟萃分析显示，三分之二的妊娠期VTE发生在临产前[6]；一项基于伦敦围产期数据库的研究发现，43%~60%的妊娠相关的肺栓塞发生在产后4~6周[9]；产后6周内孕妇患深静脉血栓的风险大大高于产前[10]。 在此期间，与同龄的非产妇相比，产妇每日VTE风险增加15~35倍[5]，此后风险会迅速下降[7,11-12]。围产期血栓风险增高可能与腹腔压力明显增高、静脉回流速度减慢和产后卧床时间长等相关。 目前尚未有关于“围分娩期易栓症”的相关概念，易栓症通常在孕前或血栓发生后诊断。对易栓症患者在围产期进行科学系统的管理，对于降低VTE 发生率和死亡率具有重大意义。 此外，易栓症可导致复发性流产，也与先兆子痫、胎儿生长受限和胎盘早剥等不良妊娠结局相关，在不良妊娠结局中有49%~65%的患者有易栓症[13]。
《2021中国静脉血栓栓塞症防治抗凝药物的选用 与药学监护指南》要点 静脉血栓栓塞症(VTE) 包括深静脉血栓形成(DVT)与肺栓 塞(PE)。VTE是住院患者常见并发症及死亡原因，具有发生率高、病死率高和住院费用高的特点。但由于我国在VTE诊治研 究方面起步较晚，目前仍有相当一部分医务人员对VTE的预防 和治疗认识不足，VTE预防和治疗药物选择、药学监护仍存在诸多问题和不规范，迫切需要出台全面、针对临床问题的防治指南，提升我国 VTE 防治中抗凝药物的合理使用水平。 1指南制定工作组织管理和形成过程 专家组主要确定指南的临床问题纳入文献的人群、干预措施、对照和结局(PICO)。 2 指南涉及的临床问题与推荐意见 PICO 1：医院内成立VTE防治管理团队可降低VTE发生率? 推荐意见推荐各医疗机构在院内成立VTE防治管理团队，可显著降低院内VTE发生率(1C)。 PICO 2：药师参与VTE管理并明确职责可降低VTE发生率? 推荐意见推荐医疗机构将药师纳入 VTE 防治理团队，以降低患者VTE发生率(1C)。 PICO 3：肝功能不全的患者预防VTE抗凝药物应如何使用? 推荐意见(1)对于肝功能不全尤其是肝硬化的患者，推荐首选低分子肝素预防VTE，剂量为标准剂量(1B)；(2)建议使用VKA及NOACs用于肝功能不全患者时，应依照说明书使用， 并注意监测肝功能和凝血指标(2C)。 PICO 4：肾功能损害的患者预防VTE抗凝药物应如何使用? 推荐意见推荐参照药品说明书，根据肌酸酐清除率调 整抗凝药物剂量。 PICO 5：血小板计数减少或功能异常的患者预防VTE抗凝药物如何使用? 推荐意见对于癌症相关的血小板减少的患者，高血栓 风险的患者，建议根据患者血小板计数水平选择低剂量低分子 肝素( PLT＜50×109/L) 或正常剂量低分子肝素(PLT＞ 50×109/L) 联合血小板输注预防VTE(2C)。 PICO 6：心衰患者预防VTE抗凝药物方案如何调整?
2021年妊娠期及产褥期静脉血栓栓塞症预防和诊治专家共 识（第二部分）全文 三、妊娠期及产褥期VTE的预防 问题7：妊娠期及产褥期VTE 的预防措施有哪些？ 【推荐及共识】 7-1 高危因素的动态评估是预防妊娠期及产褥期VTE 发生的重要手段。（证据等级：专家共识） 7-2 健康宣教、物理方法是预防妊娠期及产褥期VTE 的首选。（证据等级：专家共识） 7-3 妊娠期及产褥期有VTE 高危因素的孕产妇应合理应用预防性抗凝药物。（证据等级：专家共识） VTE风险因素的评估是预防的关键，与非孕期相比，妊娠期及产褥期VTE的危险因素更多、更复杂。尽管目前针对孕产妇的风险评估策略还未得到有效验证，但仍建议对每个孕产妇进行VTE高危因素的评估，根据评估结果采取不同的预防策略，以减少DVT和PE的发生，降低因VTE导致的孕产妇死亡和不良妊娠结局［6］。在此要特别强调，妊娠期及产褥期是一个相对长的时期，随着妊娠的进展以及分娩后进入产褥期，VTE的风险也会随着孕产妇的生理改
变和病理状况发生变化。因此，应对VTE的风险进行动态评估，推荐在以下几个节点进行评估：首次产前检查、出现新的妊娠合并症或并发症时、住院期间、分娩后［24］。 相关知识的健康宣教是预防VTE的有效措施之一，宣教内容包括告知孕产妇合理膳食、规律开展孕期运动、避免脱水、避免长时间卧床或制动、鼓励术后早期活动、识别VTE的风险因素和早症状等。 以下几种物理方法可作为VTE的预防措施和辅助治疗手段［25］：（1）足背屈； （2）防血栓梯度加压弹力袜：适用于产前或产褥期可以自由活动的孕产妇，或接受药物抗凝的同时穿戴梯度加压弹力袜； （3）间歇充气加压装置或足底静脉泵：适用于长时间卧床制动的孕产妇，存在VTE高危因素尤其是剖宫产术的产妇，建议至少使用至产后第2天，对于不适宜穿梯度加压弹力袜的产妇可以考虑整夜使用。 但若合并严重外周动脉疾病或溃疡、近期皮肤移植、外周动脉旁路移植术、充血性心力衰竭引起的重度腿部水肿或肺水肿、对已知材料或产品过敏、严重腿部局部疾病（如坏疽、皮炎、未治疗的感染切口、脆弱的“纸样”皮肤）等情况时，不适宜用上述物理方法。
2021版?肺血栓栓塞症诊治与预防指南?精要解读〔1〕——概述篇 肺栓塞是以各种栓子阻塞肺动脉或其分支为其发病原因的一组疾病或临床综合征的总称，包括肺血栓栓塞症〔PTE〕、脂肪栓塞综合征、羊水栓塞、空气栓塞、肿瘤栓塞等，其中PTE为肺栓塞的最常见类型。引起PTE的血栓主要来源于下肢的深静脉血栓形成〔DVT〕。PTE和DVT合称为静脉血栓栓塞症〔VTE〕，两者具有相同易患因素，是VTE在不同部位、不同阶段的两种临床表现形式。血栓栓塞肺动脉后，血栓不溶、机化、肺血管重构致血管狭窄或闭塞，导致肺血管阻力〔PVR〕增加，肺动脉压力进行性增高，最终可引起右心室肥厚和右心衰竭，称为慢性血栓栓塞性肺动脉高压〔CTEPH〕。 流行病学 PTE和DVT密切相关，大局部关于PTE流行病学、危险因素和自然病史的现存数据来自于VTE的研究。 发病率：在全球范围内PTE和DVT均有很高的发病率。我国近年来国内VTE 的诊断例数迅速增加，绝大局部医院所诊断的VTE病例数较20年前有10～30倍的增长。来自国内60家大型医院的统计资料显示，住院患者中PTE的比例从1997年的0.26‰上升到2021年的1.45‰。 病死率、复发率和CTEPH发生率：PTE是一种致死率和致残率都很高的疾病。PTE 7d全因病死率为1.9%～2.9%，PTE的30d全因病死率为4.9%～6.6%，VTE 全因病死率顶峰期发生于初始治疗6个月内，随后呈明显下降趋势，其中PTE
患者病死率显著＞单纯DVT的患者。随着国内医师对PTE认识和诊治水平的提高，我国急性PTE的住院病死率呈逐年下降，由1997年的25.1%下降至2021年的8.7%。最新的注册登记研究结果显示：急性PTE的住院期间全因病死率为3.37%。 危险因素 任何可以导致静脉血流淤滞、血管内皮损伤和血液高凝状态的因素〔Virchow三要素〕均为VTE的危险因素，包括遗传性和获得性2类。 1. 遗传性危险因素：由遗传变异引起，常以反复发生的动、静脉血栓形成为主要临床表现。＜50岁的患者如无明显诱因反复发生VTE或呈家族性发病倾向，需警惕易栓症的存在。 2. 获得性危险因素：获得性危险因素是指后天获得的易发生VTE的多种病理生理异常，多为暂时性或可逆性危险因素。如手术，创伤，急性内科疾病〔如心力衰竭、呼吸衰竭、感染等〕，某些慢性疾病〔如抗磷脂综合征、肾病综合征、炎性肠病、骨髓增殖性疾病等〕；恶性肿瘤是VTE重要的风险因素，不同类型肿瘤的VTE风险不同，血液系统、肺、消化道、胰腺以及颅脑恶性肿瘤被认为具有最高的VTE风险，恶性肿瘤活动期VTE风险增加。 病理生理学 PTE栓子可以来源于下腔静脉路径、上腔静脉路径或右心腔，其中大局部来源于下肢深静脉。病理检查发现多部位或双侧性的血栓栓塞更为常见，影像学发现栓
易栓症诊断中国专家共识 易栓症(Thrombophilia)是指存在抗凝蛋白、凝血因子、纤溶蛋白等遗传性或获得性缺陷，或者存在获得性危险因素而具有高血栓栓塞倾向。易栓症的血栓栓塞类型主要为静脉血栓栓塞症(VTE)。莆田学院附属医院妇产科王志萍 易栓症一般分为遗传性和获得性两类: (一)遗传性易栓症1.抗凝蛋白缺陷:抗凝血酶缺陷症、蛋白C缺陷症、蛋白S缺陷症等。2.凝血因子缺陷:活化蛋白C抵抗症(因子V Leiden突变等)、凝血酶原G20210A突变、异常纤维蛋白原血症等。3.纤溶蛋白缺陷:异常纤溶酶原血症、组织型纤溶酶原激活物(t-PA)缺陷症、纤溶酶原活化抑制物-1(PAI-1)增多等。4.代谢缺陷:高同型半胱氨酸血症(MTHFR突变)等。5.凝血因子水平升高:因子Ⅷ、Ⅸ或Ⅺ活性水平升高等。(二)获得性易栓症1.获得性易栓疾病:抗磷脂综合征、肿瘤性疾病、骨髓增殖性肿瘤、阵发性睡眠性血红蛋白尿症、肾病综合征、急性内科疾病(充血性心力衰竭、严重呼吸疾病等)、炎性肠病等。2.获得性易栓因素:手术或创伤、长期制动、高龄、妊娠及产褥期、口服避孕药及激素替代治疗、肿瘤治疗、获得性抗凝蛋白缺陷等。
二、遗传性易栓症的诊断 1.遗传性易栓症的筛查对象:下列情况建议接受遗传性易栓症筛查:①发病年龄较轻(＜50岁);②有明确VTE家族史;③复发性VTE;④少见部位(如下腔静脉、肠系膜静脉、脑、肝、肾静脉等)的VTE;⑤特发性VTE(无诱因VTE);⑥女性口服避孕药或绝经后接受雌激素替代治疗的VTE;⑦复发性不良妊娠(流产、胎儿发育停滞、死胎等);⑧口服华法林抗凝治疗中发生双香豆素性皮肤坏死;⑨新生儿暴发性紫癜。已知存在遗传性易栓症的VTE患者的一级亲属在发生获得性易栓疾病或存在获得性易栓因素时建议进行相应遗传性缺陷的检测。 2.遗传性易栓症的实验诊断:抗凝蛋白缺陷是中国人群最常见的遗传性易栓症，建议筛查的检测项目包括抗凝血酶、蛋白C和蛋白s的活性。存在抗凝蛋白活性下降的个体，有条件时应进行相关抗原水平的测定，明确抗凝蛋白缺陷的类型。哈萨克、维吾尔等高加索血统的少数民族人群除了筛查上述抗凝蛋白，还应检测活化蛋白c抵抗症(因子V突变)和凝血酶原G20210突变。上述检测未发现缺陷的VTE患者，建议进一步检测血浆同型半胱氨酸，因子Ⅷ、Ⅸ、Ⅺ和纤溶
骨科患者围手术期静脉血栓栓塞症预防指 南(2021)【精编版】 骨科患者围手术期静脉血栓栓塞症预防指南(2021) 静脉血栓栓塞症(VTE)是创伤骨科患者最常见的并发症之一，也是围手术期死亡的主要原因之一。有效的预防措施可以降低VTE的发生风险，减轻患者痛苦并减少医疗费用。本指南基于最新的循证证据和中国骨科大手术静脉血栓栓塞症预防指南、中国血栓性疾病防治指南以及中国骨科创伤患者围手术期静脉血栓栓塞症预防的专家共识，旨在规范预防方法，提高预防水平。但是，本指南仅为学术性指导意见，具体使用时必须依据患者的具体医疗情况而定。 一、定义 1.VTE是一种静脉回流障碍性疾病，指血液在静脉内不正常地凝结，导致血管完全或不完全阻塞。它包括深静脉血栓形成(DVT)和肺血栓栓塞症(PTE)两种类型。
2.DVT可发生于全身各部位静脉，但最常见于下肢静脉，尤其是下肢近端(腘静脉或其近侧部位)。近端DVT是PTE栓 子的主要来源。 3.PTE是来自静脉系统或右心的血栓栓子，阻塞肺动脉或 其分支，导致肺循环和呼吸功能障碍的疾病。它是患者围手术期死亡的主要原因之一，发生率为2%~10%，致死性PTE发 生率为0.5%~2.0%。例如，髋部骨折术后VTE的发生率为总DVT发生率50%，近端DVT发生率27%；致死性PTE发生 率在手术后3个月内为1.4%~7.5%。Goel等报告的膝关节以 下单发骨折术后DVT发生率为10.5%(25/238)。 以上就是骨科患者围手术期静脉血栓栓塞症预防指南(2021)的定义部分。这个指南基于最新的循证证据和专家共识，旨在规范预防方法，提高预防水平。我们希望这个指南可以为医生和患者提供有效的指导，降低VTE的发生风险，减轻患 者痛苦并减少医疗费用。 据国内文献报道，股骨干骨折术后DVT发生率为30.6％，髋部骨折术后为15.7％，膝关节周围骨折术后为14.5％，胫腓骨骨折术后为10.8％，而多发骨折(3个部位以上)术后为50.0％
中国血栓性疾病防治指南（全文） 第一部分概述 一、前言 随着人口的老龄化、人们生活方式及习惯的改变，血栓栓塞性疾病越来越成为全球性的重大健康问题，成为导致全球人口死亡的第一位原因。其涉及的范围主要包括两个方面：(1)静脉血栓栓塞性疾病：即静脉血栓栓塞症(VTE)，包括肺血栓栓塞症(PTE)和深静脉血栓形成(DVT)；(2)动脉血栓栓塞性疾病：包括急性冠状动脉综合征(ACS)、心房颤动(简称房颤)、动脉缺血发作、脑卒中等。 美国胸科医师学会(ACCP)1986年发布了第1版抗栓与溶栓指南，随着循证医学研究的深入开展，每3～4年更新1次。2012年2月，ACCP 发布了《ACCP抗栓治疗和血栓预防指南(第9版)》[1]，增加了近年血栓防治领域的研究新成果。2016年1月，ACCP更新了《静脉血栓栓塞症抗栓治疗指南(第10版)》[2]的推荐意见。欧洲心脏病学会(ESC)和欧洲呼吸病学会(ERS)近几年也陆续更新了一系列血栓防治指南[3]，涉及PTE、ACS、房颤等疾病。这些指南的发表，对指导临床血栓栓塞性疾病的防治工作发挥了重要的作用。 我国临床医师对于血栓栓塞性疾病，特别是对于VTE的认识还有待提高。VTE是目前国内各级医院住院患者非预期死亡的重要原因，也是当前医疗纠纷的主要根源之一。血栓栓塞性疾病是全身性疾病，涉及多个器官系统，错综复杂，制订一个综合性的血栓栓塞性疾病防治指南，对于提高
临床医师的防治意识和水平、规范诊疗行为具有重要意义。中华医学会和中国健康促进基金会于2015年成立《中国血栓性疾病防治指南》专家委员会。专家委员会在ACCP指南的基础上，结合近5年欧美系列血栓防治指南的推荐意见，对最新循证医学证据，特别是中国研究结果进行综合评估，制订了我国首部血栓性疾病防治指南。 本指南的制订遵循世界卫生组织及中华医学会关于制订临床诊疗指南的方法及程序[4,5]。指南专家委员会由临床专家、信息学专家、决策科学家和系统综述与指南方法学专家共同组成，也包含了无相关研究背景的临床医师，使指南推荐意见具有更强的实用性。指南制订的过程充分反映了目前的循证医学观念[6]，临床专家和循证医学专家互相讨论，共同检索、评价和分级相关研究证据，以确保证据纳入和评价既全面、客观，又紧密结合临床。 应该指出的是，本指南不具有法律效力。本指南尚不能涵盖所有复杂的临床情况，指南发布时可能存在某些最新研究结论由于滞后发表未被收入指南的情况；指南的证据也可能受到原始研究质量及方法学的影响；受我国当前该领域的实际研究水平所限，指南中基于国内研究的证据有限。 二、指南编写方法 (一)指南制订的目标 目标是为已发生过血栓事件或具有血栓风险的患者提供最佳的临床决策依据，规范诊疗及护理行为，提高血栓性疾病的防治水平，改善患者结局。 (二)指南制订方案的形成