中国血栓性疾病防治指南（三）完整版
第五部分其他临床情况下的血栓防治问题
一、抗栓治疗的围手术期管理
1. VKA治疗患者的围手术期管理：【推荐意见】（1）推荐择期手术前停用华法林5d，术前1－2d评估INR【1B】。（2）术前暂时停用VKA 者，建议术后12－24h充分止血后继续使用【2C】。（3）INR＜1.5时凝血功能基本正常，大部分手术和操作可安全进行【1B】。（4）机械性心脏瓣膜、房颤或VTE患者，若血栓风险评估为高危，推荐在中断VKA 治疗期间应用桥接抗凝；若血栓风险评估为低危，不推荐桥接抗凝【1C】。（5）接受VKA治疗者，建议接受牙科、皮科或白内障手术时继续应用【2C】。（6）VKA治疗与轴索阻滞：①轴索阻滞前需停用华法林5d且INR达到正常范围【1B】；②术后应用华法林抗凝时，轴索阻滞镇痛导管建议在INR＜1.5时拔除；INR在1.5－3范围内时，拔管前注意有无合并应用其他可影响凝血功能但不会影响INR的药物，导管拔除应谨慎【2C】；
③INR＞3时出血风险增大，有镇痛导管时推荐停止华法林抗凝或降低抗凝药物剂量【1A】；④如果硬膜外镇痛期间给予低剂量华法林抗凝治疗，推荐每天监测INR值和神经功能，使用最低有效浓度的局麻药以利于神经功能的评估【1C】。
2. 抗血小板药物治疗患者的围手术期管理：【推荐意见】（1）服用
阿司匹林进行心血管病二级预防者，建议在接受牙科、皮科或白内障手术时继续应用【2C】。（2）非心脏手术者：①心血管事件高风险，且超过出血风险，应用阿司匹林治疗并需行非心脏手术者，建议继续应用，不必术前停用7－10d；心血管事件风险低危者，建议术前停用阿司匹林7－10d【2C】；②如无严重缺血事件，术前建议停用氯吡格雷≥5d，术后24h 恢复使用【2C】。（3）CABG的患者：①CABG术前不推荐停用低剂量阿司匹林（75－100mg）【1B】；②对计划行CABG手术并接受DAPT 治疗者，建议继续服用阿司匹林，于术前5d停用氯吡格雷【2B】。（4）冠脉支架植入后非心脏手术者：①球囊成形术后需行择期非心脏手术，推荐推迟至球囊成形术14d后进行【1C】；②冠脉支架植入后行DAPT治疗者需行手术时，推荐BMS植入1个月后手术；DES植入12个月、新一代DES植入≥6个月后手术【1B】；③DES植入后行DAPT治疗者，手术需要停用P2Y12抑制剂，手术延迟风险大于预期缺血或支架内血栓形成风险时，建议提前至DES植入3个月后手术【2B】；④对于植入冠脉支架但必须停止P2Y12抑制剂才可以手术者，推荐在可能情况下继续使用阿司匹林，术后应尽快应用P2Y12抑制剂治疗【1C】；⑤推荐外科、心内科、麻醉科等专业医师共同评估患者出血和缺血风险，选择手术时机和管理围手术期DAPT【1C】。（5）抗血小板药物与轴索阻滞：①轴索阻滞前推荐停用噻氯匹定14d，停用氯吡格雷7d；如果停用氯吡格雷5－7d内进行轴索阻滞，需要确认血小板功能恢复正常【1C】；②P2Y12抑制剂和GP IIb/IIIa受体拮抗剂推荐于术后拔除硬膜外导管6h后恢复应用。高出血风险手术或应用负荷剂量药物时，应推迟至术后12－24h【1C】。
【推荐意见说明】非甾体抗炎药和阿司匹林单独应用不增加椎管内阻滞的血肿风险，但应注意综合评估患者基础情况、手术、麻醉的风险和获益。IIb/IIIa受体拮抗剂明显影响血小板的凝聚功能，应用阿昔单抗后血小板恢复正常功能需要24－48h，应用替罗非班和依替巴肽后需要4－8h。
3. 肝素类药物抗凝或桥接抗凝治疗患者的围手术期管理：【推荐意见】（1）使用治疗剂量UFH桥接抗凝者，建议术前4－6h停用【2C】。（2）血管手术患者行椎管内阻滞，并术中应用UFH抗凝：①建议椎管内阻滞穿刺置管后1h应用UFH【2A】；②建议评估患者凝血状态，UFH 末次使用2－4h后拔除导管；拔管1h后方可再次给予UFH【2A】；③若采用椎管内阻滞技术，建议术后监测神经功能，并采用低浓度局麻药，以利于及时发现神经功能异常【1A】。（3）接受治疗剂量LMWH桥接抗凝者，建议末次剂量在术前24h给予【2C】。（4）接受治疗剂量LMWH 桥接抗凝行高出血风险手术患者，建议术后48－72h继续使用治疗剂量；接受治疗剂量LMWH桥接抗凝行非高出血风险手术者，建议术后24h继续治疗剂量的LMWH治疗【2C】。（5）肝素类药物与轴索阻滞：①推荐治疗剂量UFH停药4h后或APTT正常后可以进行轴索阻滞【1C】；
②术前应用预防剂量LMWH抗凝，应停药≥12h后进行椎管内穿刺；术前应用治疗剂量LMWH抗凝，应停药≥24h后进行椎管内穿刺【1C】；
③低出血风险者可在穿刺或拔管后4h给予LMWH，中度和高度出血风险者建议12－24h后给药。如有明显硬膜外穿刺或置管出血，建议术后24h 给予LMWH【2C】；④LMWH2次/d给药方案硬膜外血肿风险可能增大，
在充分止血情况下，首剂LMWH应于术后24h后应用；导管留置期间，不推荐应用治疗剂量LMWH【1C】。【推荐意见说明】UFH使用＞4d，轴索阻滞和拔除导管前应行血小板检查，注意患者有无HIT。LMWH1次/d给药方案没有其他抗栓药物联合应用时，首剂LMWH可于术后6－8h 给予，第二次剂量应于首剂后≥24h给予，术后24h内仅可给予1次LMWH。可导管持续给药，但在给予LMWH10－12h后方可拔导管。
4. DOACs抗栓患者的围手术期管理：【推荐意见】（1）应用DOACs，VTE风险高时建议停药2个消除半衰期后进行有创操作；出血风险高时建议等待5个消除半衰期【2C】。（2）推荐利伐沙班椎管内阻滞前停药22－26h（肾功能正常）；导管留置期间不推荐应用利伐沙班，穿刺或拔管后6h才可再次用药【1C】。【推荐意见说明】针对DOACs评估时，应充分评估肾功能不全对于药物代谢的影响。
5. 其他药物抗栓治疗患者的围手术期管理：【推荐意见】溶栓患者的围手术期管理：（1）需溶栓，但近期有颅脑、脊柱等手术或轴索穿刺病史时，推荐监测神经功能，评估周期≤2h；如果使用轴索阻滞持续镇痛并已应用纤维蛋白溶解药和溶栓治疗，推荐使用低浓度局麻药以利于神经功能的监测【1C】。（2）轴索持续阻滞过程中需要纤溶和溶栓治疗时，建议检查血浆纤维蛋白原水平，评估残余溶栓效应，选择适当时机拔除导管【2C】。【推荐意见说明】溶栓后10d内尽量避免手术和轴索穿刺；对于计划溶栓的患者，应追查患者近期是否有颅脑、脊柱等手术史或椎管
内操作史，10d内尽量避免溶栓治疗【1A】。
二、新生儿和儿童患者的血栓防治
1. 新生儿静脉血栓栓塞疾病：【推荐意见】（1）发生与新生儿中心静脉置管或脐静脉置管相关血栓时，建议在抗凝治疗3－5d后需拔除导管【2C】。建议应用UFH序贯LMWH，或单用LMWH，总疗程6周－3个月【2C】。（2）对新生儿不建议行溶栓治疗，除非脏器或肢体大血管栓塞导致危急损害【2C】。如必须进行溶栓治疗，建议使用rt－PA【2C】，并在溶栓前先予纤溶酶原（新鲜冰冻血浆）【2C】。（3）新生儿单侧肾静脉血栓形成（RVT），在没有肾损伤或未累及下腔静脉时，建议支持性治疗并监测血栓变化。若已累及下腔静脉，建议抗凝治疗，方法同一般VTE 治疗【2C】。若双侧RVT形成，已存在肾脏受累证据，建议开始UFH/LMWH 抗凝治疗，或溶栓后给予UFH/LMWH【2C】。（4）新生儿中心静脉置管（CVAD）推荐予预防量UFH（0.5U/kg/h）连续输注【1A】，或间歇性局部溶栓【2C】维持CVAD通畅。若发生CVAD堵塞，建议经临床评估后进行局部溶栓【2C】。
2. 新生儿动脉血栓栓塞性疾病：【推荐意见】（1）新生儿急性股动脉血栓形成，初始治疗建议给予治疗量UFH【2C】。后续转为LMWH或持续治疗量UFH，抗凝5－7d为宜【2C】。对于危及下肢或脏器的股动脉血栓，若初始UFH抗凝无效，且无明确禁忌证，推荐溶栓治疗【1C】；若有溶栓禁忌证，推荐外科干预，优于单独使用UFH抗凝【1C】。（2）
新生儿放置外周动脉导管时，推荐持续输注UFH（5U/ml，1ml/h）预防血栓栓塞【1A】。发生导管相关血栓栓塞时，建议立即拔除导管【2B】。若存在血栓栓塞临床症状，建议UFH抗凝，联合或不联合溶栓或手术取栓，后续应用肝素治疗【2C】。（3）新生儿脐动脉置管时，建议通过脐动脉置管持续输注小剂量UFH保持导管通畅（0.25－1.00U/ml，总剂量25－200U/kg/h）【2A】。（4）新生儿首次出现动脉IS，若未证明为心源性栓子，建议支持治疗，无需抗凝或阿司匹林治疗【2C】。若证明为心源性栓子，建议应用UFH或LMWH抗凝治疗【2C】。
3. 儿童静脉血栓栓塞疾病：【推荐意见】（1）儿童首次发生VTE（无论是否与CVAD相关），推荐应用UFH或LMWH进行抗凝治疗，≥5d 【1B】，后续应用LMWH或UFH，建议原发性者疗程6－12个月，继发性者疗程≥3个月【2C】。（2）原发性儿童VTE，建议LMWH或VKA 抗凝治疗6－12个月【2C】。原发性VTE复发时，推荐长期（无限期）应用华法林抗凝治疗【1A】。（3）继发性儿童VTE（如有临床危险因素相关的DVT），若临床危险因素已解除，建议抗凝治疗3个月【2C】。若可逆性危险因素持续存在，建议用治疗剂量或预防剂量的抗凝治疗≥3个月，直至危险因素去除【2C】。VTE复发时，建议抗凝治疗≥3个月，直到致病因素解除【2C】。（4）儿童VTE的溶栓治疗、手术取栓和置入可回收腔静脉滤器的指征参照成人指南。（5）大脑静脉窦血栓形成但无明显颅内出血的儿童，推荐以UFH或LMWH初始抗凝，随后应用LMWH 或华法林≥3个月【1B】。3个月后仍有血栓闭塞或进展性症状，建议继
续治疗3个月【2C】。对于严重的静脉窦血栓形成且初始UFH治疗后无改善，建议行溶栓、手术取栓或外科减压术【2C】。（6）短、中期CVAD 患儿不推荐常规进行VTE预防【1B】。（7）通过动静脉瘘或中心静脉进行血液透析的儿童患者，建议常规应用华法林或LMWH预防瘘血栓形成【2C】。血液透析期间建议应用UFH或LMWH以维持循环通路【2C】。
4. 儿童动脉或其他血栓栓塞疾病：【推荐意见】（1）川崎病患儿，急性期推荐应用高剂量阿司匹林（80－100mg/kg/d）14d，其后应用小剂量阿司匹林（1－5mg/kg/d）6－8周【1B】。对于有中等或巨大冠脉瘤的川崎病患儿，建议华法林联合小剂量阿司匹林治疗【2C】。对于有巨大冠脉瘤以及急性冠状动脉血栓形成的川崎病患儿，建议溶栓或紧急手术治疗【2C】。（2）IS患儿，推荐应用UFH、LMWH或阿司匹林起始治疗，直至解剖异常或栓塞病因被排除【1C】。排除夹层和心源性原因后，建议应用阿司匹林预防性治疗≥2年【2C】。对于正在接受阿司匹林治疗的IS复发或TIA患儿，建议改用氯吡格雷、MWH或华法林抗凝治疗【2C】。不推荐应用溶栓剂或机械性手术取栓【1C】。
第六部分血栓性疾病相关的凝血纤溶问题
一、血栓性疾病的实验检测
血栓性疾病的实验检测广泛应用于血栓风险筛查和分层、排除诊断、易栓疾病的辅助诊断和抗栓药物效果监测等领域。
1. D－二聚体检测：【推荐意见】（1）VTE低度临床可能者，推荐血浆D－二聚体检测，结果阴性可排除诊断【1A】；年龄＞50岁的低度临床可能的患者，推荐采用年龄校正的D－二聚体临界值，即“年龄×10μg/L”【1B】；恶性肿瘤患者，建议采用年龄校正的D－二聚体临界值【2C】。（2）通过D－二聚体检测对VTE患者进行排除诊断时，推荐基于高敏微粒凝集定量分析、酶联免疫荧光法、酶联免疫吸附分析或化学发光法等技术的试验方法【1A】。（3）女性、初发、无诱因的VTE，推荐根据停止抗凝治疗1个月后的D－二聚体水平，分析VTE复发风险，评估是否延长抗凝治疗时间【1B】。（4）非骨科的手术患者（如普通外科、妇科），建议术后连续监测D－二聚体以评估VTE风险，起始监测时间不晚于术后第7天【2C】。（5）活动性恶性肿瘤患者，建议连续监测D－二聚体以评估VTE风险【2C】。（6）对于心、脑血管疾病患者，推荐用D－二聚体预测动脉血栓事件风险【1C】。【推荐意见说明】由于D－二聚体各检测方法间、检测系统间没有实现标准化，不应进行不同方法和不同报告方式之间的数据转换和比较；对同一患者进行连续监测时，应采用来源于相同检测系统的数据。
2. 血浆凝血因子VIII（FVIII）：【推荐意见】建议用血浆FVIII活性试验评估VTE风险【2B】。
3. 狼疮抗凝物（LA）：【推荐意见】（1）推荐对符合抗磷脂综合征“高度临床可能性”标准的患者进行LA检测【1B】。（2）推荐在选择LA 检测前或进行数据解读时，充分考虑抗凝药物、凝血因子缺乏或凝血因子抑制物对检测结果的潜在影响【1C】。【推荐意见说明】抗磷脂综合征“高度临床可能性”的评估标准主要包括：＜50岁无明显诱因的VTE和无法解释的动脉血栓栓塞，少见部位发生血栓形成，习惯性流产，血栓形成或病理妊娠合并自身免疫性疾病（包括系统性红斑狼疮、类风湿性关节炎、自身免疫性血小板减少症和自身免疫性溶血性贫血），部分患者可见APTT 延长。
4. 抗凝血蛋白：【推荐意见】（1）推荐在进行遗传性易栓症相关抗凝血蛋白（蛋白C、蛋白S和抗凝血酶）检测前，充分评估疑似患者的病史和家族史【1C】。（2）推荐在选择抗凝血蛋白检测前或进行数据解读时，充分考虑抗凝药物、血栓形成急性期以及其他获得性因素对检测结果的潜在影响【1B】。（3）建议实验室设置抗凝血蛋白参考区间时，充分考虑年龄和性别因素【2B】。【推荐意见说明】（1）为避免抗凝药物对抗凝血蛋白检测结果的影响，抗凝血酶活性检测应在停用UFH≥24h后进行，蛋白C和蛋白S活性检测应在停用华法林2－4周后进行。（2）血栓形成急性期和多种获得性疾病可导致抗凝血蛋白活性降低。
5. HIT抗体：【推荐意见】（1）推荐在验前概率评分（如4Ts评分）
基础上，对中、高度临床可能性患者进行HIT抗体检测，用于排除诊断【1B】或诊断【1C】。（2）心脏外科术后血小板计数降至基线值50％或更低时、伴有血栓事件发生和（或）术后5－14d（心脏外科手术当天为0d），建议进行HIT抗体检测【2C】。（3）不建议利用心脏外科术前HIT抗体检测结果预测患者术后血栓并发症风险或死亡风险【2C】。【推荐意见说明】基于免疫学方法的HIT抗体检测包括混合抗体（IgG、IgA、IgM）和IgG 特异性抗体检测；混合抗体的诊断特异性较低，主要用于排除诊断；IgG 特异性抗体的诊断特异性高，在设定合理临界值的基础上，结合临床评估可实现诊断。
6. 血浆血管性血友病因子（vWF）：【推荐意见】（1）推荐vWF 抗原检测用于评估冠心病患者发生动脉血栓的风险【1B】。（2）建议vWF 抗原联合ADAMTS13检测用于非瓣膜性房颤患者主要不良心血管事件的预测和风险分层【2B】。（3）建议在解读vWF抗原检测结果时，考虑患者血型因素的潜在影响【2C】。【推荐意见说明】与非O型血人群比较，O型血人群血浆vWF抗原水平偏低约25％。
7. PT及其INR：【推荐意见】（1）推荐用INR监测华法林抗凝效果和安全性，并指导调整剂量【1A】。（2）PT可用于评估利伐沙班抗凝效果和安全性，但不建议常规使用【2C】。【推荐意见说明】PT可被利伐沙班剂量依赖性延长，不同类型PT试剂对利伐沙班的敏感性存在显著差异。PT监测利伐沙班时应使用“秒（s）”来表达测定值。PT对利伐沙班
血药浓度变化的敏感性低于抗FⅩa活性试验。
8. APTT：【推荐意见】（1）推荐APTT用于监测中等剂量UFH抗凝效果和安全性，并指导调整剂量【1A】。（2）APTT可用于评估达比加群酯的抗凝效果和安全性，但不建议常规使用【2C】。（3）APTT可用于评估阿加曲班和比伐芦定抗凝效果和安全性，但不建议常规使用【2B】。【推荐意见说明】APTT可被达比加群酯剂量依赖性延长，不同类型APTT试剂对达比加群酯的敏感性存在差异。APTT对血药浓度变化的敏感性低于蝰蛇毒凝血时间和稀释凝血酶时间，当达比加群酯血药浓度较高时，APTT水平变化趋缓或停滞，临床评估出血风险时需谨慎。
9. 凝血酶时间：【推荐意见】推荐凝血酶时间用于评估血浆中是否有达比加群酯的残留抗凝活性【1C】。
10. 抗FXa活性试验：【推荐意见】（1）抗FXa活性试验可用于评估LMWH对妊娠期、体重过低或超重、肾功能不全患者的抗凝效果和安全性，但不建议常规使用【2A】。（2）特殊情况下，抗FXa活性试验可用于评估利伐沙班和阿哌沙班的抗凝效果和安全性，但不建议常规使用【2C】。【推荐意见说明】特殊情况包括：发生可能致命的大出血、接受硬膜外间隙阻滞麻醉、急性卒中患者需要溶栓治疗、同时使用影响利伐沙班或阿哌沙班代谢的药物、胃肠道吸收营养不良、急性肾损害、急诊外科手术、药物过量、体重过低或超重、抗凝治疗失败等。
11. 血小板功能试验：【推荐意见】（1）基于光学比浊法的血小板聚集试验，可用于评估阿司匹林和P2Y12受体拮抗剂的抗血小板效果，推荐作为首选试验【1B】。（2）流式法血管舒张剂刺激磷蛋白试验，可用于评估P2Y12受体拮抗剂的抗血小板效果，但不建议作为首选试验【2B】。（3）VerifyNow®实验，可用于评估P2Y12受体拮抗剂和阿司匹林的抗血小板效果，但不建议作为首选试验【2C】。【推荐意见说明】为血小板功能试验设置合理的临界值，有利于识别抗血小板治疗后的残留高反应性和缺血事件发生（复发）的相对风险。此外，对于合并多种血栓风险因素的患者，联合使用上述试验的临床效果可能优于单一试验。
二、易栓症
【推荐意见】（1）对疑似易栓症患者进行遗传缺陷评估前，充分了解是否存在获得性易栓因素或易栓疾病，不推荐将遗传性易栓症相关试验作为常规筛查项目使用【1C】。（2）对疑似遗传性易栓症患者进行实验室检查前，应先进行病史和家族史的临床初筛，推荐对初筛阳性患者进行系统性检测【1C】。（3）进行遗传性易栓症实验室检查时，应考虑不同种族间遗传缺陷的差异【1B】。（4）进行遗传性易栓症实验室检查时，推荐充分考虑患者使用抗凝药物的情况，评估药物对实验指标的影响，选择适合的检测时机【1B】。（5）对于获得性易栓疾病患者（如恶性肿瘤、多发性骨髓瘤、抗磷脂综合征和HIT等），推荐使用相关风险评估模型、临床可能性评估量表和（或）实验室检查，预测血栓发生（复发）的危险
度【1B】。【推荐意见说明】（1）易栓症相关病史包括（但不限于）：血栓发生年龄＜50岁、少见栓塞部位、特发性VTE、妊娠相关VTE、口服避孕药相关VTE以及口服华法林相关血栓栓塞等。（2）家族史包括（但不限于）：≥2个父系或母系家族成员发生有/无诱因的VTE。（3）根据目前有限的资料，中国汉族人群主要遗传性易栓风险是抗凝血蛋白缺陷，如抗凝血酶缺陷、蛋白C缺陷和蛋白S缺陷，少数患者涉及凝血、纤溶等系统缺陷和遗传性代谢异常。高加索人群中常见的遗传性易栓风险是V因子Leiden突变和凝血酶原G20210A突变（上述两种基因突变亦可见于我国有高加索血统的少数民族人群）。
三、肝素诱导的血小板减少症（HIT）
HIT是一种由抗体介导的肝素不良反应，主要表现为血小板数量显著降低，严重者可引发静、动脉血栓栓塞，即HIT伴血栓形成（HITT）。目前的临床共识是利用验前概率评分（如4Ts评分）结合相关实验检查对疑似HIT患者进行排除诊断或诊断，并对临床可能性较高的患者和确诊患者进行替代抗凝治疗。
1. HIT的诊断：【推荐意见】（1）疑似HIT，推荐通过4Ts评分进行临床可能性评估。4Ts评分为低度临床可能可排除诊断，无需进行HIT 抗体检测和多次血小板计数【1C】。（2）4Ts评分为中、高度临床可能，推荐检测HIT抗体并持续监测血小板数量。HIT抗体检测阴性可排除诊断【1B】。中度临床可能时如果IgG特异性抗体检测阳性可基本诊断HIT；
高度临床可能时如果IgG特异性抗体检测呈阳性可确诊【1C】。（3）心脏外科术后血小板计数降至基线值50％或更低时，伴有血栓事件发生和（或）手术后5－14d，建议进行HIT抗体检测【2C】。不建议利用心脏外科术前HIT抗体检测的结果预测术后血栓并发症或死亡风险【2C】。【推荐意见说明】4Ts评分总分为8分，0－3分为低度临床可能性；4－5分为中度临床可能性；6－8分为高度临床可能性。患者信息不完整或不正确可导致4Ts评分偏高；4Ts评分的诊断特异性不足，单独使用易造成过度诊断；4Ts评分对于心脏外科术后、重症监护和活动性癌症患者可能准确度不足；4Ts评分应动态使用。基于免疫学方法的HIT抗体检测包括混合抗体（IgG、IgA、IgM）试验和IgG特异性抗体试验；HIT混合抗体试验的诊断特异性较低，主要用于排除诊断；IgG特异性抗体试验的诊断特异性高，在设定合理诊断临界值的基础上，结合临床评估可诊断HIT。
2. HIT治疗的一般性原则：【推荐意见】（1）对于4Ts评分为中、高度临床可能性患者和确诊患者，推荐停用UFH并给予替代抗凝药物【1B】。虽然LMWH引发HIT的风险低于UFH，亦不推荐使用【1B】。（2）推荐阿加曲班作为替代抗凝药物【1C】。对HITT患者推荐使用阿加曲班【1C】。HITT患者在确诊后推荐进行≥3个月的抗凝治疗【1C】。（3）对于高度疑似或确诊患者，不推荐在血小板计数恢复至正常范围之前使用华法林【1C】。若患者在确诊时已使用华法林，建议停用并通过静脉内给予VitK逆转其效应【2C】；在恢复使用华法林时，推荐阿加曲班与华法林重叠使用≥5d，直至INR达到目标范围【1C】。（4）不建议
HIT患者进行预防性血小板输注【2C】。对于出现严重血小板减少的患者，建议在发生出血或需接受有高度出血风险的侵入性操作时输注血小板
【2C】。
3. 心脏及血管手术患者的HIT治疗：【推荐意见】（1）对于有HIT 病史的抗体阴性患者（通常此前肝素暴露＞100d），需行心脏手术时，建议术中使用比伐芦定或阿加曲班（应用UFH需审慎，且只可短期使用）【2C】，建议术前和术后抗凝采用非肝素类抗凝药物【2B】。（2）有HIT病史的抗体阳性患者需行心脏或血管手术时，推荐应用非肝素类抗凝药物【1B】。（3）急性（血小板计数减少且抗体阳性）或亚急性（血小板计数正常，但抗体阳性）HIT患者需行心脏或血管手术时，推荐应用比伐芦定【1C】。（4）急性HIT患者如无需紧急进行心脏或血管手术，推荐延期手术，直至治愈且抗体转为阴性【1C】。
4. PCI患者的HIT治疗：【推荐意见】（1）急性或亚急性HIT患者需行PCI治疗时，建议使用比伐芦定或阿加曲班【2B】。（2）有HIT既往史且抗体阴性的患者需行心脏导管检查或PCI时，建议使用比伐芦定或阿加曲班【2B】。
5. 肾脏替代治疗患者的HIT治疗：【推荐意见】发生急性或亚急性HIT的肾脏替代治疗患者，推荐应用阿加曲班【1C】。
6. 妊娠期患者的HIT治疗：【推荐意见】妊娠期发生急性或亚急性HIT，建议审慎应用非肝素类抗凝药进行替代抗凝治疗，如磺达肝癸钠或胃肠外直接凝血酶抑制剂，避免使用华法林和DOACs【2C】。
7. DOACs治疗HIT：【推荐意见】建议利伐沙班可作为治疗疑似或确诊HIT患者（非妊娠）的替代抗凝药物，但不建议急性期治疗中首先使用【2C】。
肺血栓栓塞症诊治与预防指南(最新) 肺血栓栓塞症（pulmonary embolism，PE）是一种致命性高的疾病，它是由于血管内血栓阻塞所引起的肺动脉病变的一种综合征，常常伴有胸痛、呼吸急促、咳嗽、咯血等症状。本文旨在介绍肺血栓栓塞症的诊治与预防指南，以便广大医务人员和患者更好地了解和掌握这一疾病的诊治和预防方法。 一、肺血栓栓塞症的定义 肺血栓栓塞症是由于血管内血栓阻塞所引起的肺动脉病变的一种综合征，常常伴有胸痛、呼吸急促、咳嗽、咯血等症状。 二、肺血栓栓塞症的发病原因 1.静脉血栓形成：静脉血栓形成是肺血栓栓塞症的主要病因，常见于长期不动、年龄较大、长时间卧床、重度贫血、肝功能不全、恶性肿瘤、手术、外伤、孕产妇等。 2.血液高凝状态：遗传因素、妊娠、肥胖、口服避孕药、雌激素替代治疗、年龄等因素会导致血液高凝状态，使得血栓形成的风险增加。 三、肺血栓栓塞症的临床表现 肺血栓栓塞症的临床表现多样化，表现为以下症状： 1.急性呼吸困难、气促。
2.咳嗽、胸痛、胸闷。 3.突发性喘鸣、心悸、发热。 4.咯血、呼吸衰竭。 此外还有以下症状： ⑴肺动脉高压，出现右心功能不全。 ⑵肺部稍有刺激即易于发生咳嗽、呼吸急促、痰量增多等。 ⑶若合并深部静脉血栓，可出现相应局部的淤血、水肿和压痛等。 四、肺血栓栓塞症的诊断 1.病史采集：详细了解患者的病史，包括静脉血栓形成的危险因素、遗传病史、服药情况等。 2.体格检查：可有急性呼吸困难、发绀、呼吸急促等表现。 3.实验室检查：D-二聚体（D-Dimer）测定和动脉血气分析均有助于诊断肺血栓栓塞症。 4.影像学检查：肺动脉造影、螺旋CT肺动脉造影、放射性核素通气/血流像等检查可以确诊肺血栓栓塞症。
静脉血栓预防指南 静脉血栓栓塞症在骨科大手术中发生率较高，是围手术期最主要的死因之一，也是医院内非预期死亡的重要原因。对骨科大手术患者采用各种方法预防VTE不仅可明显降低其发生，如方法得当也是安全的。为提高中国骨科VTE预防水平、规范预防方法，特制订中国骨科大手术静脉血栓预防指南。本指南中提到的“骨科大手术”特指人工髋关节置换术、人工膝关节置换术和髋部周围骨折手术[1]。本指南仅为学术性指导意见，实施时仍须根据患者以及具体的医疗情况而定。 一、概? 述 （一）静脉血栓栓塞症（venous thromboemlolism, VTE）血液在静脉内不正常地凝结，使血管完全或不完全阻塞，属静脉回流障碍性疾病[2]包括两种临床类型，即DVT 和PTE （二）深静脉血栓形成（deep vein thrombosis, DVT）：可发生于全身各部位的静脉，以下肢深静脉多见，常见于骨科大手术后，下肢近端（腘静脉或以上部位）DVT是肺栓塞血栓栓子的主要来源。 （三）肺动脉血栓栓塞症（pulmonary thromboembolism, PTE）：指来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支所致肺循环和呼吸功能障碍疾病[2-4]，是骨科围手术期的重要死亡原因。 （四）骨科大手术后VTE流行病学：骨科大手术患者容易发生VTE[1]（表1）。 我国等亚洲国家的骨科大手术后DVT的发生率（经静脉造影证实）也很高，在一项亚洲7个国家19个骨科中心的407例全髋、全膝关节置换及髋关节骨折手术AIDA研究[6]表明，在完成静脉造影的278例患者中，发生DVT 120例，占43.2%。邱贵兴等[7]报告，关节置换术后 DVT 的发生率增高，未预防组为 30.8 %（16/52），预防组为11.8 %（8/68）（P＜0.05）。余楠生等[8]报道，2001至2005年间髋关节置换术后DVT 发生率为 20.6%（83 / 402），膝关节置的术后为58.2%（109 / 187）。吕厚山等[9]报告，1997至1998年间髋关节和膝关节置换术后DVT发生率为47.1%(24/51)。陆芸等[10]报告，股骨干骨折的患者DVT发生率为30.6%，髋部骨折的发生率为15.7%。 二、VTE危险因素 任何可引起静脉损伤、静脉血流停滞及血液高凝状态的原因都是VTE的危险因素，其中骨科大手术是VTE的高危因素[11,12] ，其他常见继发性危险因素包括：老年、创伤、既往VTE病史、肥胖、瘫痪、制动、术中应用止血带、全身麻醉、恶性肿瘤、中心静脉插管、慢性静脉机能不全等。其他少见的原发性危险因素有如抗凝血酶缺乏症等，危险因素越多，发生VTE的风险就越大，当骨科大手术患者伴有其他危险因素时发生VTE危险性更大。骨科手术患者发生VTE的危险分度情况见表2[13]。
中国普通外科围手术期血栓预防与管理指南（最全版） 随着人口老龄化不断进展和心血管疾病发病率上升，血栓栓塞性疾病的防治和处理逐渐受到各学科关注和重视。静脉血栓栓塞症（venous thromboembolism，VTE）包括肺血栓栓塞症（pulmonary embolism，PE）和深静脉血栓形成（deep vein thrombosis，DVT），PE 和DVT 是同一疾病不同阶段和不同部位的两种临床表现，二者统称为VTE。 外科病人术前活动减少、术中制动和术后长期卧床均会导致静脉血流明显减慢；麻醉及手术创伤促使组织因子释放，直接激活外源性凝血系统，导致高凝状态或血栓形成；病人自身因素，如高龄、肥胖、恶性肿瘤等，这些因素均可使VTE 发生风险增加。此外，越来越多的病人在接受普通外科手术的同时使用抗栓药物，常见的情况如机械瓣膜置换术后、慢性心房颤动、冠心病支架置入术后等心脏疾病以及周围血管疾病。对于长期服用抗栓药物并需要行普通外科手术的病人，外科医师应对病人进行评估，并根据评估结果决定围手术期的抗栓药物管理。 为规范和推动我国普通外科围手术期病人血栓管理实践，2015 年11 月，由中华医学会外科学分会牵头，依据现有循证医学证据，参考相关学科专家意见和已有工作基础［1］，制定《中国普通外科围手术期血栓预防和管理指南》，希望对国内广大临床医师有所帮助。
第一部分围手术期VTE预防 1 概述 1.1 普通外科病人VTE发生率 VTE 是外科手术常见并发症。如无预防措施，普通外科手术病人DVT 发生率为10%～40%［2］。大型手术病人当同时具有多种VTE 风险因素时（年龄＞40 岁、VTE 病史、肿瘤等），致死性PE 发生率高达5%［3］。亚洲人群中，普通外科未进行抗凝预防的手术病人DVT 发生率为13%，症状性PE 发生率为1%［4］。日本相关调查显示，腹部大手术病人仅使用弹力袜或弹力绷带预防者，静脉造影检出VTE 发生率为24.3%［5］。我国最近一项单中心对照研究数据表明，普通外科未使用预防措施的病人术后DVT 发生率为6.1%，PE 为1.4%［6］。VTE 发生率与手术复杂程度及时间长短相关，脾切除术、肝脏手术和胰腺手术较高，乳腺手术和阑尾/胆囊切除术相对较低［7-8］。肿瘤病人围手术期的VTE 风险还与肿瘤类型、辅助放化疗、静脉置管等因素相关［9-11］。有证据显示，如采取合适的预防措施，DVT 相对风险可降低50%～60%，PE 相对风险可降低近2/3［12-13］。 1.2 普通外科病人VIE危险因素 任何引起静脉损伤、静脉血流停滞及血液高凝状态的原因都是VTE 的危险因素。危险因素主要分为病人个体相关因素和手术操作因素。（1）病人个体相关因素：高龄、VTE 病史、恶性肿瘤及其治疗
易栓症诊断与防治中国指南（2021年版） 易栓症（thrombophilia）是指因各种遗传性或获得性因素导致容易发生血栓形成和血栓栓塞的病理状态[1]。易栓症的主要临床表现为静脉血栓栓塞症（venous thromboembolism, VTE）：如深静脉血栓形成、肺栓塞、颅内静脉血栓形成、门静脉血栓形成、肠系膜静脉血栓形成等；某些类型的易栓症可表现为年轻早发的急性冠脉综合征、缺血性卒中等动脉血栓事件[2]。易栓症导致的血栓事件反复发作显著增加了患者的致残率和致死率，严重危害人类健康。为规范我国易栓症的诊治，经中华医学会血液学分会血栓与止血学组专家讨论，结合GRADE（Grade of Recommendations Assessment, Development, and Evaluation）分级系统——即证据等级和推荐程度的评估[3]而制订本指南。 一、易栓症的发病机制与病因分类 （一）发病机制 Virchow提出血栓形成三要素：血管壁因素（内皮细胞损伤）、血流淤滞、血液成分异常（血小板、凝血因子、抗凝蛋白、纤维蛋白溶解系统、炎症因子等）。因此，能够直接或间接影响上述三个基本环节的各种病理生理变化都可导致易栓症的发生，通常主要因凝血-抗凝血、纤溶-抗纤溶失衡引起的血液高凝状态所致[4]。 （二）病因分类 易栓症可分为遗传性和获得性。通过对家系和孪生子的配对研究表明，个体对VTE易感性的差异约60%归结于遗传因素[5]。遗传性易栓症常见于生理性抗凝蛋白——如抗凝血酶（antithrombin, AT）、蛋白C（protein C, PC）、蛋白S（protein S, PS）等基因突变导致蛋白抗凝血功能缺失，或促凝蛋白——如凝血因子V Leiden突变、凝血酶原G20210A基因突变等导致蛋白促凝功能增强，最终引起血栓栓塞[6]。获得性易栓症主要发生于各种获得性疾病或具有获得性危险因素的患者，因促凝蛋白水平升高、抗凝蛋白水平下降、改变了炎症/自身免疫机制等使血栓栓塞倾向增加。遗传性和获得性易栓因素存在交互
中国血栓性疾病防治指南 中国血栓性疾病防治指南》是由___制定的指南，旨在提供针 对血栓性疾病的防治建议。血栓性疾病是一类由血液凝固过度引起 的疾病，如静脉血栓栓塞症、动脉血栓形成等。 指南的背景是为了应对血栓性疾病在中国人群中的高发状况， 并帮助医生和患者了解如何预防和治疗这些疾病。血栓性疾病对患 者的健康和生活质量产生了很大的影响，因此制定这个指南以提供 最新的防治策略和建议是非常必要的。 目的 中国血栓性疾病防治指南》的目的是为临床医生、研究人员和 公众提供一份系统的指南，以帮助他们理解血栓性疾病的基本知识、诊断标准、治疗准则和预防措施。指南旨在提高对血栓性疾病的认 识和认知，并促进相关研究的发展。通过推广指南中的防治措施， 可以减少血栓性疾病的发生率，提高患者的生活质量。 指南的制定依据了国内外相关的研究成果和专家共识，并结合 了中国国情和医疗资源的实际情况。同时，指南也考虑了患者的个 体差异、疾病的不同阶段和风险因素等因素，提供了针对性的诊疗 方案和建议。
通过推广和应用《中国血栓性疾病防治指南》，我们可以更好地预防和治疗血栓性疾病，降低患者的病死率和复发率，改善患者的生活质量。 中国血栓性疾病防治指南》主要涵盖以下内容： 概述：介绍指南的目的和范围，提供对血栓性疾病的概述。 血栓性疾病预防指导原则：提供预防血栓性疾病的指导原则，包括生活方式建议、药物治疗和手术操作方面的注意事项。 血栓性疾病治疗指导原则：提供治疗血栓性疾病的指导原则，包括抗凝治疗、溶栓治疗、外科手术治疗和其他治疗措施。 个体化指导：根据不同人群的特点，提供个体化的预防和治疗建议。 评估与监测：介绍对血栓性疾病患者进行评估和监测的方法和指标。 护理：提供对血栓性疾病患者的护理建议，包括日常生活护理和住院护理方面的内容。 预后和复发风险评估：评估血栓性疾病患者的预后情况和复发风险，并提供相应的管理和处理建议。
2023年版静脉血栓栓塞症诊治和预防指 南 简介 本指南旨在提供2023年版静脉血栓栓塞症（Venous Thromboembolism，VTE）的诊断、治疗和预防的指导和建议。VTE是一种常见且严重的血管疾病，包括深静脉血栓形成（Deep Vein Thrombosis，DVT）和肺栓塞（Pulmonary Embolism，PE）。 诊断 - 根据典型病史、体征和影像学检查结果，综合评估病情。 - 使用下肢超声检查和/或其他影像学检查确认DVT的诊断。 - 使用肺动脉造影和/或其他影像学检查确认PE的诊断。 治疗
- 对于DVT和PE患者，初始治疗建议使用抗凝治疗，如低分 子肝素（Low Molecular Weight Heparin，LMWH）或华法林（Warfarin）。 - 对于高危患者（例如癌症患者、长时间卧床患者），推荐使 用直接口服抗凝药（Direct Oral Anticoagulants，DOACs）作为初始 治疗。 - 根据患者的具体情况和病情进展，调整抗凝治疗的剂量和疗程。 - 对于DVT和PE患者，推荐在抗凝治疗的同时进行自发溶栓 治疗。 预防 - 高危患者在手术前、手术期间和术后应接受预防性抗凝治疗。 - 长时间卧床患者应进行积极的机械预防，如弹力袜的使用。 - 长途旅行时，建议采取适当的措施减少VTE的风险，如定期 活动腿部、保持水分摄入和避免长时间静止。 结论
本指南为医疗工作者提供了2023年版VTE的诊断、治疗和预防的指导和建议。在实践中，应根据患者的具体情况和病情进展进行个性化的诊疗决策，并遵循最新的临床指南和研究成果。
《中国血栓性疾病防治指南》 第一部分概述 一、前言 随着人口的老龄化、人们生活方式及习惯的改变，血栓栓塞性疾病越来越成为全球性的重大健康问题，成为导致全球人口死亡的第一位原因。其涉及的范围主要包括两个方面： （1）静脉血栓栓塞性疾病：即静脉血栓栓塞症（VTE），包括肺血栓栓塞症（PTE）和深静脉血栓形成（DVT）； （2）动脉血栓栓塞性疾病：包括急性冠状动脉综合征（ACS）、心房颤动（简称房颤）、动脉缺血发作、脑卒中等。 我国临床医师对于血栓栓塞性疾病，特别是对于VTE的认识还有待提高。VTE是目前国内各级医院住院患者非预期死亡的重要原因，也是当前医疗纠纷的主要根源之一。血栓栓塞性疾病是全身性疾病，涉及多个器官系统，错综复杂，制订一个综合性的血栓栓塞性疾病防治指南，对于提高临床医师的防治意识和水平、规范诊疗行为具有重要意义。 二、指南编写方法 第二部分静脉血栓性疾病 PTE和DVT合称为VTE，引起PTE的血栓主要来源于下肢的DVT，
PTE是DVT的并发症。PTE和DVT具有相同的易患因素，是VTE 在不同部位、不同阶段的两种临床表现形式。 一、肺血栓栓塞症（PTE） 肺栓塞是以各种栓子阻塞肺动脉或其分支为发病原因的一组疾病或临床综合征的总称，包括PTE、脂肪栓塞综合征、羊水栓塞、空气栓塞、肿瘤栓塞等。PTE为肺栓塞的最常见类型，占肺栓塞的90％以上，通常所称肺栓塞即指PTE。 （一）诊断 建议基于疑诊、确诊、求因、危险分层的策略，对急性PTE 进行诊断和评估。 1.疑诊： 【推荐意见】（1）推荐基于危险因素、临床表现及辅助检查结果的综合评估，筛选可疑的 PTE患者（1C）。（2）疑诊PTE 的患者，推荐根据是否合血流动力学障碍，采取不同的诊断策略（1C）。（3）推荐基于临床判断或应用临床可能性评分（简化的Wells评分、修订后的Geneva评分量表）联合D-二聚体筛查急性PTE（1A）。临床评估低度可能的患者，如D-二聚体检测阴性，可临床除外急性PTE；如D-二聚体检测阳性，推荐行确诊检查（1A）。临床评估高度可能的患者，推荐直接行确诊检查（1A）。 【推荐意见说明】单纯临床可能性评估为低度可能或单纯D-二聚体检测结果阴性均不能除外PTE。评估D-二聚体检测结果的诊断价值时应该考虑年龄因素的影响，D-二聚体的正常阈值应该
2018版肺血栓栓塞症诊治与预防指南 第一部分概述 一、前言 肺栓塞是以各种栓子阻塞肺动脉或其分支为其发病原因的一组疾病或临 床综合征的总称，包括肺血栓栓塞症( PTE)、脂肪栓塞综合征、羊水栓塞、空气栓塞、肿瘤栓塞等，其中PTE为肺栓塞的最常见类型。引起PTE的血栓主要来源于下肢的深静脉血栓形成( DVT)。PTE和DVT合称为静脉血栓栓塞症( VTE)，两者具有相同易患因素，是VTE在不同部位、不同阶段的两种临床表现形式。血栓栓塞肺动脉后，血栓不溶、机化、肺血管重构致血管狭窄或闭塞，导致肺血管阻力( PVR)增加，肺动脉压力进行性增高，最终可引起有心室肥厚和右心衰竭，称为慢性血栓栓塞性肺动脉高压( CTEPH)。 近年来，PTE越来越引起国内外医学界的关注，相关学会发布了系列诊断、治疗和预防指南，但这些指南在临床应用过程中尚存在以下问题：(l)国际指南的质量良莠不弃，不同指南的推荐意见之间常常存在不一致性；(2) 影像诊断技术和生物学标志物的临床应用，丰富了对PTE诊断和危险分层的认识，但欧美指南的分型标准是否适于国人临床实践尚需进一步验证； (3)国际指南推荐的PTE治疗方案与我国的实际情况可能存在差异，如溶栓药物的方案、直接口服抗凝药物( DOAC)的剂量调节等。
基于此，为更好指导我国医师的临床实践，中华医学会呼吸病学分会肺栓塞与肺血管病学组、中国医师协会呼吸医师分会肺栓塞与肺血管病工作委员会基于当前的循证医学证据，在2001年《肺血栓栓塞症的诊断与治疗指南（案）》的基础上，制订了《肺血栓栓塞症诊治与预防指南》。本指南结合近5年发表的系列指南，系统评价了国内外近年来发表的PTE相关循证医学研究资料，增加了基于国人循证医学研究的数据，将有助于进一步规范我国PTE的诊断、治疗与预防。 二、指南编写方法（略） 三、流行病学（略） 四、危险因素 任何可以导致静脉血流淤滞、血管内皮损伤和血液高凝状态的因素（Virchow三要素）均为VTE的危险因素，包括遗传性和获得性2类。l．遗传性因素：由遗传变异引起，常以反复发生的动、静脉血栓形成为主要临床表现。<50岁的患者如无明显诱因反复发生VTE或呈家族性发病倾向，需警惕易栓症的存在。 2．获得性因素：获得性危险因素是指后天获得的易发生VTE的多种病理生理异常，多为暂时性或可逆性的。如手术，创伤，急性内科疾病（如心力衰竭、呼吸衰竭、感染等），某些慢性疾病（如抗磷脂综合征、肾病综合征、炎性肠病、骨髓增殖性疾病等）；恶性肿瘤是VTE重要的风险因素，
2023年ICU患者深静脉血栓形成预防指南（完整版） ICU患者是深静脉血栓形成(deep vein thrombosis, DVT)的高发人群，在DVT的发生、预防和治疗等方面有着明显的特殊性。DVT的预防国内外已有多个共识或指南，但目前尚缺乏针对ICU患者DVT预防的指南。 为此，中华医学会重症医学分会组织有关专家，经广泛征求意见，采用循证医学的方法制定了本指南，旨在进一步提高临床医生对ICU患者DVT的认识，并重视其预防。 一、概念 1．DVT：指血液在深静脉内异常凝结所致的一种静脉回流障碍性疾病。好发部位为下肢深静脉，可发生在下肢近端和远端，前者位于腘静脉或以上部位，后者位于腘静脉以下。下肢近端DVT是肺血栓栓塞症栓子的主要来源。 2．肺血栓栓塞症(pulmonary thromboembolism, PTE)：指来自静脉系
统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支所致的肺循环功能障碍性疾病。 3．静脉血栓栓塞症(venous thromboembolism, VTE)：DVT和PTE统称为VTE。因在发病机制上互相关联，DVT和PTE可作为同一疾病表现为VTE在不同部位和不同阶段的临床两种重要形式。 二、流行病学 由于存在长期卧床、制动、血管损伤和(或)血液高凝状态等因素，ICU 患者是发生DVT的高危人群。因病情、血栓预防方法和检查手段的不同，
DVT在ICU患者中的发生率差异很大(5% ～90%)。有研究显示，脓毒症患者早期(6 d)为DVT的高发期，尽管接受了抗凝药物预防，DVT的发生率仍可达5%左右；由于ICU患者的DVT多是无症状，故实际发生率可能更高。在ICU中即使进行预防，DVT仍有较高的发生率。近期的另一项单中心回顾性研究发现，重症患者转出ICU后仍属发生DVT的高危人群，究其原因可能与患者转出ICU后接受DVT预防的比率下降、住院和制动时间较长有关。故在患者转出ICU后评估其发生DVT的风险并进行预防仍非常重要。临床诊断与规范筛查的DVT检出率之间存在明显差异，尚需进一步研究观察。 图注：DVT后果非常严重且常被低估，其并发症每年引起的相关死亡高于乳腺癌、机动车事故及艾滋病。（科普图，非指南内容） 三、危险因素
2020版：肿瘤患者静脉血栓防治指南（最全版） 前言 基于循证医学证据、兼顾诊疗产品的可及性、吸收精准医学新进展，制定中国常见癌症的诊断和治疗指南，是中国临床肿瘤学会（CSCO）的基本任务之一。近年来，临床诊疗指南的制定出现新的趋向，即基于诊疗资源的可及性，这尤其适合发展中国家或地区差异性显著的国家和地区。中国是幅员辽阔，地区经济和学术发展不平衡的发展中国家，CSCO 指南需要兼顾地区发展差异、药物和诊疗手段的可及性以及肿瘤治疗的社会价值三个方面。因此，CSCO 指南的制定，要求每一个临床问题的诊疗意见，需根据循证医学证据和专家共识度形成证据级别，同时结合产品的可及性和效价比形成推荐等级。证据级别高、可及性好的方案，作为Ⅰ级推荐；证据级别较高、专家共识度稍低，或可及性较差的方案，作为Ⅱ级推荐；临床实用，但证据等级不高的，作为Ⅲ级推荐。 CSCO 指南主要基于国内外临床研究成果和CSCO 专家意见，确定推荐等级，便于大家在临床实践中参考使用。CSCO 指南工作委员会相信，基于证据、兼顾可及、结合意见的指南，更适合我国的临床实际。我们期待得到大家宝贵的反馈意见，并将在更新时认真考虑、积极采纳合理建议，保持CSCO 指南的科学性、公正性和时效性。
目录CSCO 诊疗指南证据类别/ 1 CSCO 诊疗指南推荐等级/ 2 1 肿瘤VTE 概况/ 3 1.1 VTE 概念/ 4 1.2 VTE 形成影响因素/ 4 1.3 肿瘤VTE 流行病学/ 5 1.4 肿瘤VTE 预后/ 5 2 肿瘤患者VTE 筛查一般流程/ 7 3 肿瘤VTE 发生风险评估及干预措施/ 13 4 肿瘤VTE 诊断及治疗/ 27 4.1 DVT 诊断及治疗/ 28 4.2 PE 诊断及治疗/ 34 4.3 导管相关静脉血栓诊断及治疗/ 42 4.4 浅表血栓性静脉炎诊断及治疗/ 44 5 抗凝治疗并发症防治/ 47 5.1 抗凝治疗所致出血/ 48 5.2 肝素诱导的血小板减少症/ 52 参考文献/ 55 01 肿瘤VTE 概况
中国血栓性疾病防治指南(全文) 第一部分概述 —、刖旨 随着人口的老龄化、人们生活方式及习惯的改变，血栓栓塞性疾病越来越成为全球性的重大健康问题，成为导致全球人口死亡的第一位原因。其涉及的范围主要包括两个方面：(1)静脉血栓栓塞性疾病:即静脉血栓栓塞症(VTE),包括肺血栓栓塞症(PTE)和深静脉血栓形成(DVT) ; (2)动脉血栓栓塞性疾病:包括急性冠状动脉综合征(ACS)、心房颤动(简称房颤)、动脉缺血发作、脑卒中等。 美国胸科医师学会(ACCP)1986年发布了第1版抗栓与溶栓指南，随着循证医学硏究的深入开展，每3 ~ 4年更新1次。2012年2月，ACCP 发布了《ACCP抗栓治疗和血栓预防指南(第9版)》［1］,增加了近年血栓防治领域的研究新成果。2016年1月，ACCP更新了《静脉血栓栓塞症抗栓治疗指南(第10版)》［2］的推荐意见。欧洲心脏病学会(ESC)和欧洲呼吸病学会(ERS)近几年也陆续更新了一系列血栓防治指南［3］,涉及PTE、ACS、房颤等疾病。这些指南的发表，对指导临床血栓栓塞性疾病的防治工作发挥了重要的作用。 我国临床医师对于血栓栓塞性疾病，特别是对于VTE的认识还有待提高。VTE是目前国内各级医院住院患者非预期死亡的重要原因，也是当前医疗纠纷的主要根源之一。血栓栓塞性疾病是全身性疾病,涉及多个器官系统，错综复杂，制订一个综合性的血栓栓塞性疾病防治指南，对于提高临床医师
的防治意识和水平、规范诊疗行为具有重要意义。中华医学会和中国健康促进基全会于2015年成立《中国血栓性疾病防治指南》专家委员会。专家委员会在ACCP指南的基础上,结合近5年欧美系列血栓防治指南的推荐意见，对最新循证医学证据，特别是中国研究结果进行综合评估，制订了我国首部血栓性疾病防治指南。 本指南的制订遵循世界卫生组织及中华医学会关于制订临床诊疗指南的方法及程序［4,5］。扌旨南专家委员会由临床专家、信息学专家、决策科学家和系统综述与指南方法学专家共同组成,也包含了无相关硏究背景的临床医师，使指南推荐意见具有更强的实用性。指南制订的过程充分反映了目前的循证医学观念［6］，临床专家和循证医学专家互相讨论,共同检索、评价和分级相关研究证据，以确保证据纳入和评价既全面、客观，又紧密结合临床。 应该指出的是,本指南不具有法律效力。本指南尚不能涵盖所有复杂的临床情况，指南发布时可能存在某些最新硏究结论由于滞后发表未被收入指南的情况；指南的证据也可能受到原始硏究质量及方法学的影响；受我国当前该领域的实际硏究水平所限，指南中基于国内硏究的证据有限。 二、指南编写方法 （一）指南制订的目标 目标是为已发生过血栓事件或具有血栓风险的患者提供最佳的临床决策依据,规范诊疗及护理行为,提高血栓性疾病的防治水平，改善患者结局。（二）指南制订方案的形成 本指南由北京大学循证医学中心、首都医科大学流行病与卫生统计学系
2021易栓症诊断与防治中国指南（完整版） 易栓症（thrombophilia）是指因各种遗传性或获得性因素导致容易发生血栓形成和血栓栓塞的病理状态。易栓症的主要临床表现为静脉血栓栓塞症（venous thromboembolism, VTE）：如深静脉血栓形成、肺栓塞、颅内静脉血栓形成、门静脉血栓形成、肠系膜静脉血栓形成等；某些类型的易栓症可表现为年轻早发的急性冠脉综合征、缺血性卒中等动脉血栓事件。易栓症导致的血栓事件反复发作显著增加了患者的致残率和致死率，严重危害人类健康。为规范我国易栓症的诊治，经中华医学会血液学分会血栓与止血学组专家讨论，结合GRADE（Grade of Recommendations Assessment, Development, and Evaluation）分级系统——即证据等级和推荐程度的评估而制订本指南。 一、易栓症的发病机制 与病因分类 （一）发病机制 Virchow提出血栓形成三要素：血管壁因素（内皮细胞损伤）、血流淤滞、血液成分异常（血小板、凝血因子、抗凝蛋白、纤维蛋白溶解系统、炎症因子等）。因此，能够直接或间接影响上述三个基本环节的各种病理生理变化都可导致易栓症的发生，通常主要因凝血-抗凝血、纤溶-抗纤溶失衡引起的血液高凝状态所致。
（二）病因分类 易栓症可分为遗传性和获得性。通过对家系和孪生子的配对研究表明，个体对VTE易感性的差异约60%归结于遗传因素。遗传性易栓症常见于生理性抗凝蛋白——如抗凝血酶（antithrombin, AT）、蛋白C（protein C, PC）、蛋白S（protein S, PS）等基因突变导致蛋白抗凝血功能缺失，或促凝蛋白——如凝血因子V Leiden突变、凝血酶原G20210A基因突变等导致蛋白促凝功能增强，最终引起血栓栓塞。获得性易栓症主要发生于各种获得性疾病或具有获得性危险因素的患者，因促凝蛋白水平升高、抗凝蛋白水平下降、改变了炎症/自身免疫机制等使血栓栓塞倾向增加。遗传性和获得性易栓因素存在交互作用，当二者同时存在时，血栓栓塞性疾病更易发生。易栓症常见病因见表1。 表1 易栓症的分类与病因
骨科患者围手术期静脉血栓栓塞症预防指南(2021) 静脉血栓栓塞症(venous thromboembolism, VTE)是创伤骨科患者的常见并发症，也是导致患者围手术期死亡的主要原因之一。对创伤患者施以有效的预防措施，可以降低VTE 的发生风险，减轻患者痛苦，减少医疗费用。因此，参照2016版"中国骨科大手术静脉血栓栓塞症预防指南"[1]、2018版"中国血栓性疾病防治指南"[2]及最新的循证证据，在2012版"中国骨科创伤患者围手术期静脉血栓栓塞症预防的专家共识"[3]基础上，制定本指南。根据创伤患者独特的临床特点，着眼于创伤患者VTE的预防，从而进一步规范预防方法和提高预防水平。本指南仅为学术性指导意见，具体使用时必须依据患者的具体医疗情况而定。 一、定义 1.VTE:是指血液在静脉内不正常地凝结，使血管完全或不完全阻塞，属静脉回流障碍性疾病[4]。包括两种类型:深静脉血栓形成(deep vein thrombosis, DVT)和肺血栓栓塞症(pulmonary thromboembolism, PTE)，是VTE在不同部位和不同阶段的2种临床表现形式。 2.DVT:可发生于全身各部位静脉，以下肢静脉最常见。
下肢近端(腘静脉或其近侧部位)DVT是PTE栓子的主要来源。 3.PTE:是指来自静脉系统或右心的血栓栓子，阻塞肺动脉或其分支，导致肺循环和呼吸功能障碍的疾病，是患者围手术期死亡的主要原因之一[5,6]。的发生率为2%~10%，致死性PTE发生率为0.5%~2.0%[7]。髋部骨折术后VTE的发生率:总DVT发生率为50%，近端DVT发生率为27%;致死性PTE 发生率在手术后3个月内为1.4%~7.5%[8]。Goel等[9]报告的膝关节以远单发骨折术后DVT发生率为10.5%(25/238)。 国内文献报道股骨干骨折术后DVT发生率为30.6%，髋部骨折术后为15.7%，膝关节周围骨折术后为14.5%，胫腓骨骨折术后为10.8%，多发骨折(3个部位以上)术后为50.0%[10]。新鲜下肢骨折，接受抗凝措施后DVT发生率为16.5%，具体骨折部位DVT发生率从高到低分别为:多发骨折(29.6%)>骨盆与髋臼骨折(21.1%)>股骨中上段骨折(20.0%)>膝部周围骨折(17.8%)>小腿骨折(10.3%)>足踝骨折(2.2%)[11]。二、VTE的危险因素 任何引起静脉损伤、静脉血流淤滞及血液高凝状态的原因都是VTE的危险因素，其中创伤(特别是重大创伤或下肢损伤)、手术、活动受限、制动和下肢瘫痪是主要危险因素，其他危险因素还包括:高龄、心肺慢性疾病、既往VTE病史、
中国血栓性疾病防治指南（三）完整版 第五部分其他临床情况下的血栓防治问题 一、抗栓治疗的围手术期管理 1. VKA治疗患者的围手术期管理：【推荐意见】（1）推荐择期手术前停用华法林5d，术前1－2d评估INR【1B】。（2）术前暂时停用VKA 者，建议术后12－24h充分止血后继续使用【2C】。（3）INR＜1.5时凝血功能基本正常，大部分手术和操作可安全进行【1B】。（4）机械性心脏瓣膜、房颤或VTE患者，若血栓风险评估为高危，推荐在中断VKA 治疗期间应用桥接抗凝；若血栓风险评估为低危，不推荐桥接抗凝【1C】。（5）接受VKA治疗者，建议接受牙科、皮科或白内障手术时继续应用【2C】。（6）VKA治疗与轴索阻滞：①轴索阻滞前需停用华法林5d且INR达到正常范围【1B】；②术后应用华法林抗凝时，轴索阻滞镇痛导管建议在INR＜1.5时拔除；INR在1.5－3范围内时，拔管前注意有无合并应用其他可影响凝血功能但不会影响INR的药物，导管拔除应谨慎【2C】； ③INR＞3时出血风险增大，有镇痛导管时推荐停止华法林抗凝或降低抗凝药物剂量【1A】；④如果硬膜外镇痛期间给予低剂量华法林抗凝治疗，推荐每天监测INR值和神经功能，使用最低有效浓度的局麻药以利于神经功能的评估【1C】。 2. 抗血小板药物治疗患者的围手术期管理：【推荐意见】（1）服用
阿司匹林进行心血管病二级预防者，建议在接受牙科、皮科或白内障手术时继续应用【2C】。（2）非心脏手术者：①心血管事件高风险，且超过出血风险，应用阿司匹林治疗并需行非心脏手术者，建议继续应用，不必术前停用7－10d；心血管事件风险低危者，建议术前停用阿司匹林7－10d【2C】；②如无严重缺血事件，术前建议停用氯吡格雷≥5d，术后24h 恢复使用【2C】。（3）CABG的患者：①CABG术前不推荐停用低剂量阿司匹林（75－100mg）【1B】；②对计划行CABG手术并接受DAPT 治疗者，建议继续服用阿司匹林，于术前5d停用氯吡格雷【2B】。（4）冠脉支架植入后非心脏手术者：①球囊成形术后需行择期非心脏手术，推荐推迟至球囊成形术14d后进行【1C】；②冠脉支架植入后行DAPT治疗者需行手术时，推荐BMS植入1个月后手术；DES植入12个月、新一代DES植入≥6个月后手术【1B】；③DES植入后行DAPT治疗者，手术需要停用P2Y12抑制剂，手术延迟风险大于预期缺血或支架内血栓形成风险时，建议提前至DES植入3个月后手术【2B】；④对于植入冠脉支架但必须停止P2Y12抑制剂才可以手术者，推荐在可能情况下继续使用阿司匹林，术后应尽快应用P2Y12抑制剂治疗【1C】；⑤推荐外科、心内科、麻醉科等专业医师共同评估患者出血和缺血风险，选择手术时机和管理围手术期DAPT【1C】。（5）抗血小板药物与轴索阻滞：①轴索阻滞前推荐停用噻氯匹定14d，停用氯吡格雷7d；如果停用氯吡格雷5－7d内进行轴索阻滞，需要确认血小板功能恢复正常【1C】；②P2Y12抑制剂和GP IIb/IIIa受体拮抗剂推荐于术后拔除硬膜外导管6h后恢复应用。高出血风险手术或应用负荷剂量药物时，应推迟至术后12－24h【1C】。
中国肺血栓栓塞症诊治与预防指南要点解读 肺血栓栓塞症(PTE)与深静脉血栓形成(DVT)合称为静脉血栓栓塞症(VTE)，两者具有相同易患因素，是VTE在不同部位、不同阶段的两种表现形式。肺血栓栓塞后，血栓机化、肺血管重构致血管狭窄或闭塞，引起肺血管阻力(PVR)增加、肺动脉高压和右心衰竭，称为慢性血栓栓塞性肺动脉高压(CTEPH)。目前我国PTE防治存在诸多不规范之处，包括影像学诊断、生物学标记物应用、危险评估、抗栓策略、疗程及预防等。虽然现有欧美指南和国内共识对上述问题有所推荐，但肺栓塞防治领域的新研究和新证据不断涌现，我国2001年版肺栓塞指南亟待更新、补充和完善。为更好指导相关专科医师的临床实践，中华医学会呼吸病学分会联合中国医师协会呼吸医师分会肺栓塞与肺血管病工作组，结合国内外有关指南、循证证据及临床现状，包括特殊患者人群实践需要，制订了2018年《肺血栓栓塞症诊治与预防指南》，以期进一步规范和提高我国肺栓塞的防治水平。本指南有以下几个方面值得重点关注。 一、首次将欧美指南格式和表述方法与中国临床实际相结合 新版指南开篇即明确了其使用对象和目标人群，而且将每条推荐意见单独列出，以便读者迅速查阅。推荐意见后标记GRADE分级符号，明确区分推荐意见的方向与强度，并应用“建议”或“推荐”字样，以便读者进一
步明确推荐级别。整体格式与表述简洁明晰，涵盖主题、标题、推荐及说明等，尤其值得称道的是备注说明文字、解释推荐理由及证据来源。 二、提出符合中国医师临床实践习惯的诊断四步曲 1、疑诊：提出了符合中国医师临床实践习惯的诊断流程，包括疑诊、确诊、求因及危险分层四步曲。推荐基于临床经验或应用临床可能性评分（简化Wells和修订Geneva评分）对急性PTE进行疑诊的临床评估，不再跟风欧美指南强求基于模型的临床可能性评估。同时强调，推荐联合 D-二聚检测筛查急性PTE。临床评估低度可能的，如D-二聚体阴性（正常阈值应根据年龄进行修正），可基本除外急性PTE；如D-二聚体阳性，建议行确诊相关检查。临床评估高度可能的患者，建议直接行确诊相关检查。 2、诊断：指南对疑诊和确诊相关检查方法分门别类，推荐根据血流动力学状态选取不同的诊断策略。血流动力学不稳定的PTE疑诊患者：如条件允许，建议完善CTPA检查以明确有无PTE。如无条件或不适合行CTPA检查，建议行床旁超声心动图检查，如发现右心室负荷增加和（或）发现肺动脉或右心腔内血栓证据，在排除其他疾病可能性后，建议按PTE 进行治疗。建议行下肢CUS，如发现DVT的证据，则VTE诊断成立，并可启动治疗，临床情况稳定后行确诊相关检查。血流动力学稳定的PTE疑
中国创伤骨科患者围手术期静脉血栓栓塞症预防指南（2021）长按识别二维码进入骨今中外APP▲ 静脉血栓栓塞症（venous thromboembolism, VTE)是创伤骨科患者的常见并发症，也是导致患者围手术期死亡的主要原因之一。对创伤患者施以有效的预防措施，可以降低VTE的发生风险，减轻患者痛苦，减少医疗费用。因此，参照2016版'中国骨科大手术静脉血栓栓塞症预防指南'、2018版'中国血栓性疾病防治指南'及最新的循证证据，在2012版'中国骨科创伤患者围手术期静脉血栓栓塞症预防的专家共识'基础上，制定本指南。根据创伤患者独特的临床特点，着眼于创伤患者VTE的预防，从而进一步规范预防方法和提高预防水平。本指南仅为学术性指导意见，具体使用时必须依据患者的具体医疗情况而定。 定义 VTE是指血液在静脉内不正常地凝结，使血管完全或不完全阻塞，属静脉回流障碍性疾病。包括两种类型：深静脉血栓形成（deep vein thrombosis, DVT)和肺血栓栓塞症(pulmonary thromboembolism, PTE)，是VTE在不同部位和不同阶段的2种临床表现形式。 1.DVT：可发生于全身各部位静脉，以下肢静脉最常见。下肢近端（腘静脉或其近侧部位）DVT是PTE栓子的主要来源。 2.PTE：是指来自静脉系统或右心的血栓栓子，阻塞肺动脉或其分支，导致肺循环和呼吸功能障碍的疾病，是患者围手术期死亡的主要原因之一。的发生率为2%~10%，致死性PTE发生率为0.5%~2.0%。髋部骨折术后VTE的发生率：总DVT发生率为50%，近端DVT发生率为27%；致死性PTE发生率在手术后3个月内为1.4%~7.5%。Goel等报告的膝关节以远单发骨折术后DVT发生率为10.5%(25/238)。
2020版：肿瘤患者静脉血栓防治指南(最 全版) VTE的形成受到多种因素的影响，包括肿瘤本身、肿瘤 治疗、病人的个体因素等。肿瘤患者本身存在着高凝状态，而肿瘤治疗中的化疗、手术、放疗等也会增加患者VTE的风险。此外，病人的个体因素，如年龄、BMI、吸烟史、孕产史等也会对VTE的形成产生影响。因此，对于肿瘤患者，及时的 VTE风险评估和干预措施至关重要。 1.3肿瘤VTE流行病学 肿瘤患者VTE的发生率较普通人群高出5-7倍，且肿瘤 患者中VTE的发生率随着病情恶化而增加。不同类型的肿瘤 患者中VTE的发生率也有所不同，如胰腺癌、肺癌、胃癌、 卵巢癌等较高，而乳腺癌、前列腺癌等则相对较低。因此，对于不同类型的肿瘤患者，需要有针对性的VTE预防和治疗策略。 1.4肿瘤VTE预后
肿瘤患者中VTE的发生会增加死亡率和复发率，同时也 会影响患者的生活质量和治疗计划。研究表明，肿瘤患者中VTE的发生与预后密切相关，而及时的VTE干预措施可以有 效改善患者的预后。因此，对于肿瘤患者，早期的VTE筛查、风险评估和干预措施至关重要。 各种因素都可能增加VTE的发生风险，包括血液淤滞、 血液高凝和血管壁损伤。肿瘤细胞及其产物与宿主相互作用，会促使机体处于高凝状态。手术、化疗、抗血管生成治疗、表皮生长因子受体酪氨酸激酶抑制剂治疗、激素治疗，以及肿瘤压迫血管、外周静脉置管、长期卧床等也是肿瘤患者发生 VTE的风险因素。 恶性肿瘤是引发VTE最重要的危险因素，VTE已经成为 肿瘤患者的第二大死因。20%~30%首次发生VTE的病例与肿 瘤相关，其中接受化疗的患者约占13%。肿瘤患者VTE风险 升高4~7倍，不同类型肿瘤的发生率从4%到20%不等，高发 肿瘤为胰腺癌、肺癌、胃肠道肿瘤、卵巢癌。如果考虑无症状、尚未被发现的血栓形成，其发生率远高于此。对于那些初次诊断的活动期肿瘤患者，VTE发生风险要高于其他时期。多数
老年人静脉血栓栓塞症防治中国专家共识2023要点1老年人VTE的流行病学及危险因素 老年人群V TE的流行病学特征 1.1.1 老年人群VTE的发病率 目前国内针对大规模人群VTE发病率的研究较少，国外大样本量数据显示，欧洲人群VTE年发病率介于1.04‰～1.83‰之间。我国VTE 发病率逐年升高，12年间由0.28‰（2004年）逐渐攀升至0.48‰（2016年）。VTE发病率随着年龄增长呈指数上升：50岁人群年发病率<1‰，80岁以上人群年发病率达6‰～8‰。75岁以上老年人VTE 发病率是50岁以下成年人的7～10倍。 1.1.2 老年VTE患者的死亡率 既往数据表明，老年人群VTE 30天和1年死亡率分别为10.6%和23.0%。值得注意的是，只有部分死亡病例在生前得到正确诊断，因此，在结合尸检数据后，老年人群VTE30d内死亡率可高达30%，死因大多为PE。我国一项多中心研究发现，随着国家静脉血栓栓塞防治项目（NCPPT）的实施，PE死亡率在11年间自25.1%下降至 8.7%，但即使如此，老年VTE中发生PE的比例及VTE相关死亡率仍明显高于年轻患者。 1.1.3 老年VTE患者的复发率 老年VTE患者在接受治疗后，在停用抗凝治疗后的前两年复发率较高， 且随着时间延长，复发率呈逐渐升高趋势，其所带来的风险及社会负担 仍居高不下；因此，对于老年VTE患者，详细评估出血风险后，建议适 当延长抗凝治疗周期。 老年人V TE的危险因素 近年来，高龄作为VTE的独立危险因素已得到广泛共识。随着年龄增 长，老年人可能积累多个危险因素，从而累加VTE患病风险。老年VTE 患者中，通常可识别到几个不同的危险因素。 1.2.1 衰老致血管及凝血功能改变 随着年龄的增长，血管壁逐渐老化，内皮下间质胶原含量增多，弹性蛋白紊乱与断裂致内皮自发性损伤，可能是老年人VTE高发的原因之一。