中国普通外科围手术期血栓预防与管理指南（最全版）
随着人口老龄化不断进展和心血管疾病发病率上升，血栓栓塞性疾病的防治和处理逐渐受到各学科关注和重视。静脉血栓栓塞症（venous thromboembolism，VTE）包括肺血栓栓塞症（pulmonary embolism，PE）和深静脉血栓形成（deep vein thrombosis，DVT），PE 和DVT 是同一疾病不同阶段和不同部位的两种临床表现，二者统称为VTE。
外科病人术前活动减少、术中制动和术后长期卧床均会导致静脉血流明显减慢；麻醉及手术创伤促使组织因子释放，直接激活外源性凝血系统，导致高凝状态或血栓形成；病人自身因素，如高龄、肥胖、恶性肿瘤等，这些因素均可使VTE 发生风险增加。此外，越来越多的病人在接受普通外科手术的同时使用抗栓药物，常见的情况如机械瓣膜置换术后、慢性心房颤动、冠心病支架置入术后等心脏疾病以及周围血管疾病。对于长期服用抗栓药物并需要行普通外科手术的病人，外科医师应对病人进行评估，并根据评估结果决定围手术期的抗栓药物管理。
为规范和推动我国普通外科围手术期病人血栓管理实践，2015 年11 月，由中华医学会外科学分会牵头，依据现有循证医学证据，参考相关学科专家意见和已有工作基础［1］，制定《中国普通外科围手术期血栓预防和管理指南》，希望对国内广大临床医师有所帮助。
第一部分围手术期VTE预防
1 概述
1.1 普通外科病人VTE发生率
VTE 是外科手术常见并发症。如无预防措施，普通外科手术病人DVT 发生率为10%～40%［2］。大型手术病人当同时具有多种VTE 风险因素时（年龄＞40 岁、VTE 病史、肿瘤等），致死性PE 发生率高达5%［3］。亚洲人群中，普通外科未进行抗凝预防的手术病人DVT 发生率为13%，症状性PE 发生率为1%［4］。日本相关调查显示，腹部大手术病人仅使用弹力袜或弹力绷带预防者，静脉造影检出VTE 发生率为24.3%［5］。我国最近一项单中心对照研究数据表明，普通外科未使用预防措施的病人术后DVT 发生率为6.1%，PE 为1.4%［6］。VTE 发生率与手术复杂程度及时间长短相关，脾切除术、肝脏手术和胰腺手术较高，乳腺手术和阑尾/胆囊切除术相对较低［7-8］。肿瘤病人围手术期的VTE 风险还与肿瘤类型、辅助放化疗、静脉置管等因素相关［9-11］。有证据显示，如采取合适的预防措施，DVT 相对风险可降低50%～60%，PE 相对风险可降低近2/3［12-13］。
1.2 普通外科病人VIE危险因素
任何引起静脉损伤、静脉血流停滞及血液高凝状态的原因都是VTE 的危险因素。危险因素主要分为病人个体相关因素和手术操作因素。（1）病人个体相关因素：高龄、VTE 病史、恶性肿瘤及其治疗
史（使用激素、放化疗）、妊娠或产后、肥胖、脓毒血症、炎症性肠病、肾病综合征、遗传性或获得性易栓症、瘫痪、制动、中心静脉置管、促红细胞生成药物、口服避孕药等；（2）手术操作相关因素：手术时间、手术类型、麻醉方式等。腹盆腔开放性手术、恶性肿瘤手术VTE 发生风险较高。全身麻醉的VTE 发生风险比椎管内和硬膜外麻醉高。
2 普通外科病人VTE预防指征与方法
临床医师应对普通外科手术病人进行VTE 风险和出血风险评估，并根据评估结果考虑是否需要以及如何进行VTE 预防。VTE 危险因素包括病人因素和手术操作因素，具体见表１。出血危险因素包括一般危险因素（如活动性大出血、既往大出血史、重度肝肾功能不全、血小板减少症、伴随使用抗栓或溶栓药物等）和手术操作相关危险因素（如恶性肿瘤、手术步骤复杂或解剖结构复杂、多处吻合口、肝脏切除、术前血红蛋白或血小板水平低等）。
2.1 VTE 风险评估工具
推荐使用Caprini 模型［14］对普通外科病人进行VTE 风险评估（见表1）。评估流程为：（1）计算病人的风险评分；（2）判断病人的风险等级（见表2）［8］。
2.2 VTE 预防方法推荐
2.2.1 预防策略
建议病人术后早期下床活动；建议对低危及以上风险的普通外科病人进行VTE 预防。动态评估病人的VTE 风险及出血风险，选择1 种
机械或（和）1 种药物预防措施，并及时调整预防策略。具体推荐见表3。一般手术病人推荐预防7～14 d 或直至出院，对腹盆腔恶性肿瘤等VTE 高危病人，推荐使用低分子肝素预防4 周。对于VTE 高风险但无大出血风险的病人，若不能耐受低分子肝素或普通肝素，可考虑使用磺达肝癸钠或阿司匹林预防。对于已确诊下肢DVT 的普通外科病人，不推荐下腔静脉滤器置入作为围手术期PE 常规预防措施。
2.2.2 具体使用方法
（1）机械预防：①弹力袜。对于下肢DVT 初级预防，脚踝水平的压力建议在18～23 mmHg（1mmHg=0.133kPa）。过膝弹力袜优于膝下弹力袜。②间歇充气加压泵（IPC）。建议每天使用时间至少保证18 h。（2）药物预防：①普通肝素。5000 IU 皮下注射，2 次/d。可在术前2 h 开始给药。②低分子肝素。皮下注射，1 次/d。不同的低分子肝素用于普通外科预防VTE 的剂量有所不同，建议参照药品说明书给药。考虑出血风险，目前推荐术前12 h 给药。以依诺肝素为例，对于VTE 中等风险的普通外科病人，可术前12 h 开始给予2000 IU 或4000 IU 皮下注射，1 次/d。对于VTE 高危病人特别是合并恶性肿瘤的病人，建议术前12 h 开始给药，4000 IU 皮下注射，1 次/d。对于肥胖症病人，可能需要更大剂量的低分子肝素。③磺达肝癸
钠。2.5 mg 皮下注射，1 次/d。术后6～8 h 开始给药。与低分子肝素相比，磺达肝癸钠虽可进一步降低DVT 风险，但同时增加大出血风险［15-16］，因此，不建议作为普通外科手术病人VTE 预防的一线用药。
目前尚无新型口服抗凝药物用于普通外科病人的证据。
根据普通外科不同类型手术特点，VTE 预防建议如下。（1）肝脏外科手术：除伴有出血性疾病或明显正在出血的病人外，肝脏切除术病人应在充分评估出血风险的基础上，考虑应用VTE 药物预防措施。（2）甲状腺切除术：不建议常规使用抗凝药物预防。
3 预防禁忌证
3.1 机械预防禁忌证
（1）弹力袜：①腿部局部情况异常（如皮炎、坏疽、近期接受皮肤移植手术）；②下肢血管患严重动脉硬化或其他缺血性血管疾病；
③腿部严重畸形；④患肢存在大的开放或引流伤口；⑤心力衰竭；⑥安装心脏起搏器的病人；⑦肺水肿；⑧腿部严重水肿。（2）IPC：下肢深静脉血栓症、血栓（性）静脉炎或肺栓塞，其他禁忌证同弹力袜。
3.2 药物预防禁忌证
（1）肝素类药物：活动性出血、活动性消化道溃疡、凝血功能障碍、恶性高血压、细菌性心内膜炎、严重肝肾功能损害、既往有肝素诱导的血小板减少症（HIT）及对肝素过敏者。（2）磺达肝癸钠：对
磺达肝癸钠过敏，肌酐清除率＜20 mL/min，除可用于有血小板减少症病史的病人外，其余禁忌证同肝素。
4 使用肝素类药物注意事项
（1）密切观察出血并发症和严重出血危险，一旦发生，除立即停用外，可静脉注射硫酸鱼精蛋白纠正凝血障碍，处理原则参考表4。可根据病人凝血指标调整剂量。
（2）普通肝素用药期间对年龄＞75 岁、肾功能不全、进展期肿瘤等出血风险较高的人群应监测活化的部分凝血酶原时间（aPTT）以调整剂量。
（3）使用低分子肝素时，对于严重肾功能不全病人建议选择普通肝素预防。对肌酐清除率＜30 mL/min 的病人，建议减量。
（4）每2～3 d 监测血小板计数，警惕HIT，如血小板计数下降50%以上，并除外其他因素引起的血小板下降，应立即停用肝素类药物。
第二部分接受抗栓药物治疗的普通外科病人围手术期血栓管理对于长期服用抗栓药物并需要行普通外科手术的病人，药物导致的凝血功能障碍会影响围手术期的安全，应该对病人实施多学科评估，并根据评估结果决定围手术期是否应该暂停抗栓药物，以及暂停药物期间是否需要进行桥接抗栓治疗。
1 接受抗凝药物治疗病人围手术期药物管理
1.1 基本原则
按照血栓栓塞发生风险将病人分为高危、中危、低危。高危是指年血栓栓塞风险＞10％，中危是指年血栓栓塞风险5%～10％，低危是指年血栓栓塞风险为<5％。心脏机械瓣膜置换术后、房颤、VTE 病人血栓风险分层及桥接抗凝推荐意见见表5~7。
根据手术类型评估出血风险决定是否需要术前停用抗凝药物：接受低出血风险手术的病人，可以继续抗凝治疗。对于非低出血风险的手术病人，术前应暂停抗凝药物；对正在服用华法林的病人需根据病人发生血栓栓塞的风险，决定停药后是否要行桥接抗凝。常见的手术及操作出血风险见表8［18］。
1.2 桥接抗凝剂量
（1）治疗剂量：依诺肝素1 mg/kg，2次/d，皮下注射或每日总用量1.5 mg/kg；达肝素100 IU/kg，2次/d，皮下注射或每日总用量200 IU/kg；普通肝素静脉用量保持aPTT 1.5～2.0 倍于标准aPTT。（2）低剂量（预防剂量）：依诺肝素30 mg ，2次/d，皮下注射或每日总用量40 mg；达肝素每日用量5000 IU，皮下注射；普通肝素5000～7500 IU，2次/d 皮下注射。（3）中间剂量（介于治疗和预防剂量之间）：依诺肝素40 mg ，2次/d，皮下注射。
1.3 长期口服维生素K拮抗剂（VKA）病人围手术期用药的具体建议［19-20］
（1）建议长期服用VKA 的病人行普通外科手术前进行血栓与出血风险评估。
（2）低出血风险手术可不中断VKA 治疗，保持国际标准化值（INR）在治疗范围内。
（3）高出血风险手术需在中断VKA 治疗后，进一步评估其血栓形成的风险。低危病人，一般无须桥接抗凝，如果手术伴随明显的血栓形成风险增加，则应使用桥接抗凝；中危病人，建议给予低剂量或中间剂量的低分子肝素或普通肝素桥接；高危病人，建议采用治疗剂量的低分子肝素或普通肝素行桥接抗凝。
（4）房颤病人：建议对于CHADS2评分≤4 分的中危和低危病人，在围手术期停用VKA 治疗后可不采取桥接抗凝［17］；对于CHADS2评分5～6 分的高危病人，仍推荐治疗剂量桥接抗凝。
（5）术前停药方案：术前5 d 停用华法林，术前1 d 监测INR，若INR 仍延长（>1.5）但病人须及早手术，则口服小剂量维生素K（1～2 mg）使INR 尽快恢复正常。
（6）桥接抗凝时间：一般在停用华法林后第2 天启用普通肝素或低分子肝素治疗，术前4～6 h 停用普通肝素，术前20～24 h 停用低分子肝素。术后根据不同出血风险选择24～72 h 开始使用普通肝素或低分子肝素，对于出血风险高的大手术，普通肝素或低分子肝素在术后48～72 h 恢复。
（7）术后病人血流动力学稳定，应12～24 h 恢复华法林治疗（常用剂量，一般在手术当晚或第2 天），当INR 达到2或以上时，停用肝素类药物。
1.4 服用新型口服抗凝药病人的药物调整［18，21-22］
常见的新型口服抗凝药（NOAC）有两类：直接凝血酶抑制剂（如达比加群酯）和Ⅹa 因子抑制剂（如利伐沙班、阿哌沙班）。（1）由于此类药物半衰期较短，生物活性具有明确的“开关”效应，因此，大多不需要肝素桥接治疗。（2）正在服用新型口服抗凝药的病人如果接受择期手术，应根据手术本身创伤的大小及出血的风险和后果决定何时停药，何时恢复服用。（3）具体推荐：①一般出血风险类手术可在停药48 h 后手术。②高出血风险手术的病人，需停药72 h 后手术。
③除考虑手术出血风险，肾功能减退的病人可能需要术前停药更长时间。对于主要经肾脏排泄的NOAC 术前停药时间还需考虑病人肾功能情况。④大多数外科手术和操作，应在手术后1～2 d（有些病人须延迟到术后3～5 d ）出血风险下降后再开始服用NOAC。⑤对于大多数手术类型，术后48～72 h 如直接使用完整剂量利伐沙班可能会增加出血风险，建议开始减量至10～15 mg，1 次/d（血栓风险高使用15 mg），72 h 内恢复至完整剂量20 mg。
2 接受抗血小板治疗病人围手术期药物管理
2.1 围手术期心血管风险评估
建议对手术病人进行心血管风险评估。对于已知或具有高风险心脏疾病病人接受高风险手术时应由多学科专家团队进行术前评估。不同类型手术术后30 d 内发生不良心血管事件（心源性猝死或心肌梗死）的风险见表9［23］。
2.2 服用抗血小板单药病人药物管理策略
（1）出血风险低的小手术，可以不停用抗血小板药物［24-25］。（2）服用阿司匹林单药的病人：①心血管事件低危者，术前7～10 d 停用，术后24 h 恢复。②心血管事件中至高危者，可不停药，但需注意出血风险。③术中血流动力学很难控制者，术前可考虑暂时停用阿司匹林治疗。（3）服用P2Y12 阻滞剂单药的病人，如不伴严重心
血管缺血风险，可考虑停用替格瑞洛或氯吡格雷5 d 后再手术，或停用普拉格雷7 d 后再手术。
2.3 服用双联抗血小板药物的冠脉支架置入病人药物管理策略
（1）推迟外科手术至金属裸支架植入后至少6 周，药物洗脱支架植入后至少6 个月，围手术期可继续服用阿司匹林；术前5 d 停用氯吡格雷或替格瑞洛，或术前7 d 停用普拉格雷，术后24 h 恢复使用。（2）裸支架植入术后6 周内或药物洗脱支架植入术后6 个月内需要外科手术时，推荐在手术前继续双联抗血小板治疗。若发生严重出血，可输注单采血小板或其他止血药物。
目前，尚无证据表明长期服用抗血小板药物病人，围手术期需用肝素桥接治疗。有研究提出围手术期可使用短效GPⅡb/Ⅲa 抑制剂进行桥接，但证据尚不充分［26］。
3 长期服用抗凝或抗血小板药物病人行急诊手术的建议
（1）外科医师术前应仔细询问病史和查体，以了解病人血小板和凝血功能，如刷牙是否有出血，皮下有无淤斑，术前抽血后压迫是否较易止血等。
（2）术前应常规检查凝血功能，一般INR＜1.5，大部分手术均可安全进行，而无需特殊处理。
（3）对于术前口服华法林等药物的病人，若需急诊手术，而INR 明显延长，可以给予输注新鲜冰冻血浆（5～8 mL/kg）或凝血酶原复合物。
（4）术前口服氯吡格雷等药物的病人，若需急诊手术或发生大量出血，可以给予输注单采血小板或其他止血药物（如抗纤溶药物、重组凝血因子）。
（5）对于联合服用阿司匹林和氯吡格雷等抗血小板药物的病人，可测定血小板动态功能（血栓弹力图）和静态功能（血小板聚集）。但检测结果仅供临床参考，不作为手术依据。
对于特殊病人，在抗血小板治疗不可长期停药的情况下，建议围手术期使用GPⅡb/Ⅲa 抑制剂（如替罗非班）“桥接”；或特定时间点输注血小板，短暂逆转阿司匹林和氯吡格雷作用。
4 特殊人群的桥接治疗［26］
4.1 肾功能不全
对使用低分子肝素治疗剂量进行桥接抗凝的病人，严重肾功能不全病人（肌酐清除率＜30 mL/min）应使用比标准剂量低的低分子肝素剂量。例如依诺肝素应减量至1 mg/kg，1 次/d，考虑同时检测anti-Xa 活性。
4.2 低体重
建议评估低体重病人的肌酐清除率，并调整用药剂量。
4.3 年龄≥75岁
如果采取治疗剂量的桥接，依诺肝素可减量至0.75 mg/kg，1 次/12 h［27］。
5 围手术期麻醉和术后留置硬膜外导管的处理
若病人术前已经接受了抗栓药物，采取硬膜外麻醉必须慎重。需格外关注置管或拔管与抗凝药物用药时间间隔，具体建议见表10。
中国血栓性疾病防治指南（三）完整版 第五部分其他临床情况下的血栓防治问题 一、抗栓治疗的围手术期管理 1. VKA治疗患者的围手术期管理：【推荐意见】（1）推荐择期手术前停用华法林5d，术前1－2d评估INR【1B】。（2）术前暂时停用VKA 者，建议术后12－24h充分止血后继续使用【2C】。（3）INR＜1.5时凝血功能基本正常，大部分手术和操作可安全进行【1B】。（4）机械性心脏瓣膜、房颤或VTE患者，若血栓风险评估为高危，推荐在中断VKA 治疗期间应用桥接抗凝；若血栓风险评估为低危，不推荐桥接抗凝【1C】。（5）接受VKA治疗者，建议接受牙科、皮科或白内障手术时继续应用【2C】。（6）VKA治疗与轴索阻滞：①轴索阻滞前需停用华法林5d且INR达到正常范围【1B】；②术后应用华法林抗凝时，轴索阻滞镇痛导管建议在INR＜1.5时拔除；INR在1.5－3范围内时，拔管前注意有无合并应用其他可影响凝血功能但不会影响INR的药物，导管拔除应谨慎【2C】； ③INR＞3时出血风险增大，有镇痛导管时推荐停止华法林抗凝或降低抗凝药物剂量【1A】；④如果硬膜外镇痛期间给予低剂量华法林抗凝治疗，推荐每天监测INR值和神经功能，使用最低有效浓度的局麻药以利于神经功能的评估【1C】。 2. 抗血小板药物治疗患者的围手术期管理：【推荐意见】（1）服用
阿司匹林进行心血管病二级预防者，建议在接受牙科、皮科或白内障手术时继续应用【2C】。（2）非心脏手术者：①心血管事件高风险，且超过出血风险，应用阿司匹林治疗并需行非心脏手术者，建议继续应用，不必术前停用7－10d；心血管事件风险低危者，建议术前停用阿司匹林7－10d【2C】；②如无严重缺血事件，术前建议停用氯吡格雷≥5d，术后24h 恢复使用【2C】。（3）CABG的患者：①CABG术前不推荐停用低剂量阿司匹林（75－100mg）【1B】；②对计划行CABG手术并接受DAPT 治疗者，建议继续服用阿司匹林，于术前5d停用氯吡格雷【2B】。（4）冠脉支架植入后非心脏手术者：①球囊成形术后需行择期非心脏手术，推荐推迟至球囊成形术14d后进行【1C】；②冠脉支架植入后行DAPT治疗者需行手术时，推荐BMS植入1个月后手术；DES植入12个月、新一代DES植入≥6个月后手术【1B】；③DES植入后行DAPT治疗者，手术需要停用P2Y12抑制剂，手术延迟风险大于预期缺血或支架内血栓形成风险时，建议提前至DES植入3个月后手术【2B】；④对于植入冠脉支架但必须停止P2Y12抑制剂才可以手术者，推荐在可能情况下继续使用阿司匹林，术后应尽快应用P2Y12抑制剂治疗【1C】；⑤推荐外科、心内科、麻醉科等专业医师共同评估患者出血和缺血风险，选择手术时机和管理围手术期DAPT【1C】。（5）抗血小板药物与轴索阻滞：①轴索阻滞前推荐停用噻氯匹定14d，停用氯吡格雷7d；如果停用氯吡格雷5－7d内进行轴索阻滞，需要确认血小板功能恢复正常【1C】；②P2Y12抑制剂和GP IIb/IIIa受体拮抗剂推荐于术后拔除硬膜外导管6h后恢复应用。高出血风险手术或应用负荷剂量药物时，应推迟至术后12－24h【1C】。
中国普通外科围手术期血栓预防与管理指南（最全版） 随着人口老龄化不断进展和心血管疾病发病率上升，血栓栓塞性疾病的防治和处理逐渐受到各学科关注和重视。静脉血栓栓塞症（venous thromboembolism，VTE）包括肺血栓栓塞症（pulmonary embolism，PE）和深静脉血栓形成（deep vein thrombosis，DVT），PE 和DVT 是同一疾病不同阶段和不同部位的两种临床表现，二者统称为VTE。 外科病人术前活动减少、术中制动和术后长期卧床均会导致静脉血流明显减慢；麻醉及手术创伤促使组织因子释放，直接激活外源性凝血系统，导致高凝状态或血栓形成；病人自身因素，如高龄、肥胖、恶性肿瘤等，这些因素均可使VTE 发生风险增加。此外，越来越多的病人在接受普通外科手术的同时使用抗栓药物，常见的情况如机械瓣膜置换术后、慢性心房颤动、冠心病支架置入术后等心脏疾病以及周围血管疾病。对于长期服用抗栓药物并需要行普通外科手术的病人，外科医师应对病人进行评估，并根据评估结果决定围手术期的抗栓药物管理。 为规范和推动我国普通外科围手术期病人血栓管理实践，2015 年11 月，由中华医学会外科学分会牵头，依据现有循证医学证据，参考相关学科专家意见和已有工作基础［1］，制定《中国普通外科围手术期血栓预防和管理指南》，希望对国内广大临床医师有所帮助。
第一部分围手术期VTE预防 1 概述 1.1 普通外科病人VTE发生率 VTE 是外科手术常见并发症。如无预防措施，普通外科手术病人DVT 发生率为10%～40%［2］。大型手术病人当同时具有多种VTE 风险因素时（年龄＞40 岁、VTE 病史、肿瘤等），致死性PE 发生率高达5%［3］。亚洲人群中，普通外科未进行抗凝预防的手术病人DVT 发生率为13%，症状性PE 发生率为1%［4］。日本相关调查显示，腹部大手术病人仅使用弹力袜或弹力绷带预防者，静脉造影检出VTE 发生率为24.3%［5］。我国最近一项单中心对照研究数据表明，普通外科未使用预防措施的病人术后DVT 发生率为6.1%，PE 为1.4%［6］。VTE 发生率与手术复杂程度及时间长短相关，脾切除术、肝脏手术和胰腺手术较高，乳腺手术和阑尾/胆囊切除术相对较低［7-8］。肿瘤病人围手术期的VTE 风险还与肿瘤类型、辅助放化疗、静脉置管等因素相关［9-11］。有证据显示，如采取合适的预防措施，DVT 相对风险可降低50%～60%，PE 相对风险可降低近2/3［12-13］。 1.2 普通外科病人VIE危险因素 任何引起静脉损伤、静脉血流停滞及血液高凝状态的原因都是VTE 的危险因素。危险因素主要分为病人个体相关因素和手术操作因素。（1）病人个体相关因素：高龄、VTE 病史、恶性肿瘤及其治疗
围手术期深静脉血栓/肺动脉血栓栓塞症的诊断、预防与治疗专家共 识（全文） 目录 一、前言 二、深静脉血栓/肺动脉血栓栓塞症的定义/诊断 三、围手术期静脉血栓栓塞症（VTE）风险的评估及预防 四、附件：GRADE分级标准 一、前言 围手术期深静脉血栓（deep venous thrombosis，DVT）/肺动脉血栓栓塞症（pulmonary thrombo-embolism，PTE）是围手术期患者的常见并发症和重要死亡原因之一，多见于骨科、妇产科、血管外科和胸外科手术患者，以骨科手术最为常见。我国每年接受全髋关节置换术、全膝关节置换术和髋部周围骨折手术等骨科大手术的数百万病例中，有近50％患者形成DVT，其中20％出现有症状的肺栓塞（pulmonaary embolism，PE）。美国1988年调查结果提示大约17％的孕产妇死亡是由于静脉血栓栓塞所致；另外，大面积烧伤等也是诱发DVT的高危因素。因此，对手术患者围手术期静脉血栓栓塞症（venous thrombo-embolism，VTE）及早诊断，并进行有效的预防和治疗不仅可以降低发生PE的风险，降低患者死亡率，还可有效地减少医疗费用。
二、深静脉血栓/肺动脉血栓栓塞症的定义/诊断 （一）定义 静脉血栓栓塞（VET）：是指血液在深静脉腔内不正常凝结，阻塞静脉腔，导致静脉回流障碍。可发生于全身各部位静脉，以下肢深静脉为多，常见于骨科大手术后。下肢近端（腘静脉或其之近侧部位）DVT是肺栓塞血栓栓子的主要来源，预防DVT可降低发生PTE的风险。 肺动脉血栓栓塞症（PTE）：指内源性或外源性栓子堵塞肺动脉主干或其分支引起肺循环障碍和呼吸障碍的临床综合征。包括PTE、脂肪栓塞、羊水栓塞和空气栓塞等。其中PTE为PE的最常类型，通常所说的PE即指PTE。围手术期的PTE多见于静脉系统的栓子脱落，偶见心房纤颤者心房栓子脱落，是围手术期患者死亡的主要原因之一。 （二）诊断 可根据其临床表现，结合物理、化验检查，做出较明确诊断。 1、临床表现下肢DVT主要表现为下肢肿胀、疼痛、患侧肢体皮肤颜色变紫变暗。腓静脉型DVT多无临床症状，约40％～50％有症状者血栓向近端延展。近端DVT患者出现患肢疼痛、肿胀等症状，其中近一半发生无明显临床症状的肺栓塞。 PE的临床表现取决于栓子的大不小和肺循环状态，清醒患者的主要症状为突发呼吸困难、胸痛、晕厥。呼吸困难多为靠近肺门中心部的PE 引起，胸痛一般是远端栓子刺激胸膜所致，晕厥是因脑动脉供血减少、心律
最新：中国创伤骨科患者围手术期静脉血栓栓塞症预防指南 静脉血栓栓塞症（venous thromboembolism, VTE)是创伤骨科患者的常见并发症，也是导致患者围手术期死亡的主要原因之一。对创伤患者施以有效的预防措施，可以降低VTE的发生风险，减轻患者痛苦，减少医疗费用。因此，参照2016版"中国骨科大手术静脉血栓栓塞症预防指南"[1]、2018版"中国血栓性疾病防治指南"[2]及最新的循证证据，在2012版"中国骨科创伤患者围手术期静脉血栓栓塞症预防的专家共识"[3]基础上，制定本指南。根据创伤患者独特的临床特点，着眼于创伤患者VTE的预防，从而进一步规范预防方法和提高预防水平。本指南仅为学术性指导意见，具体使用时必须依据患者的具体医疗情况而定。 一、定义 1．VTE是指血液在静脉内不正常地凝结，使血管完全或不完全阻塞，属静脉回流障碍性疾病[4]。包括两种类型：深静脉血栓形成（deep vein thrombosis, DVT)和肺血栓栓塞症(pulmonary thromboembolism, PTE)，是VTE在不同部位和不同阶段的2种临床表现形式。2．DVT：可发生于全身各部位静脉，以下肢静脉最常见。下肢近端(腘静脉或其近侧部位)DVT是PTE栓子的主要来源。 3．PTE：是指来自静脉系统或右心的血栓栓子，阻塞肺动脉或其分支，导致肺循环和呼吸功能障碍的疾病，是患者围手术期死亡的主要原因之一
[5,6]。的发生率为2%~10%，致死性PTE发生率为0.5%~2.0%[7]。髋部骨折术后VTE的发生率：总DVT发生率为50%，近端DVT发生率为27%；致死性PTE发生率在手术后3个月内为1.4%~7.5%[8]。Goel等[9]报告的膝关节以远单发骨折术后DVT发生率为10.5%(25/238)。 国内文献报道股骨干骨折术后DVT发生率为30.6%，髋部骨折术后为15.7%，膝关节周围骨折术后为14.5%，胫腓骨骨折术后为10.8%，多发骨折（3个部位以上）术后为50.0%[10]。新鲜下肢骨折，接受抗凝措施后DVT发生率为16.5%，具体骨折部位DVT发生率从高到低分别为：多发骨折（29.6%）>骨盆与髋臼骨折（21.1%）>股骨中上段骨折（20.0%）>膝部周围骨折（17.8%）>小腿骨折（10.3%）>足踝骨折（2.2%）[11]。 三、VTE的危险因素 任何引起静脉损伤、静脉血流淤滞及血液高凝状态的原因都是VTE的危险因素，其中创伤(特别是重大创伤或下肢损伤)、手术、活动受限、制动和下肢瘫痪是主要危险因素，其他危险因素还包括：高龄、心肺慢性疾病、既往VTE病史、遗传性凝血功能障碍、易栓症、肥胖、妊娠、肿瘤、肿瘤治疗、中心静脉置管和慢性静脉瓣膜功能不全等[7,12]。 四、创伤骨科患者VTE的预防措施 (一)DVT筛查和VTE风险评估
D-二聚体、FDP与ATIII在普外科的应用 《中国普通外科围手术期血栓预防与管理指南》指出，VTE是外科手术常见并发症，如无预防措施，普通外科手术患者DVT发生率为10%-40%。大型手术患者同时具有多种VTE危险因素时，致死性PE发生率高达5%。所以临床医师应对普通外科手术患者进行VTE风险和出血评估，考虑是否进行预防。 其中需要对血栓危险因素评估，包括是否有DVT/PE，以及是否有先天性/获得性易栓症。 一般手术患者推荐预防7-14d或直至出院。VTE预防包含药物预防，采用抗凝药物，需要监测预防效果和评估出血风险。 患者在接受抗栓药物治疗时，“有静脉血栓栓塞症病史患者血栓风险分层及桥接抗凝推荐”提到，高危因素之一是严重的血栓形成倾向，其中包含抗凝血酶（ATIII）缺乏。 患者在术前和术后的抗凝/抗栓治疗，都需要评估患者凝血功能，并根据评估结果决定围手术期的抗栓药物管理。
一、动态监测的指标 ⏹D-二聚体（D-Dimer，简称DD），是交联纤维蛋白在纤溶酶作用下水解产生的特异产物，高 水平的DD被认为是高风险VTE的指证。 ⏹FDP（纤维蛋白（原）降解产物），是纤维蛋白和纤维蛋白原的总和（包含DD），是纤溶系 统被激活的标志，联合DD可大大提高诊断的特异性和准确性。 ⏹抗凝血酶（AT），肝素类药物抗凝治疗及疗效判断的重要参考指标。 肝素/低分子肝素本身并没有抗凝功能，需要依赖与AT的结合才能够表现出抗凝效果。 AT活性低于50%，肝素类药物抗凝无效。 二、动态监测的周期 ⏹若患者为VTE中高风险，建议每隔2d监测，一周后复查近端或全下肢静脉超声。 ⏹若患者为VTE低风险或无血栓症状的患者，建议3-5天监测一次。 ⏹肝素/低分子肝素抗凝治疗，需要依赖AT，应该检测AT活性。 ⏹对既往有严重静脉血栓或多次发生静脉血栓的患者，警惕遗传缺陷性疾病，如抗凝血酶缺乏 症，需检测AT活性。 ⏹溶栓治疗，DD/FDP升高至峰值后下降，表明溶栓治疗有效。 ⏹DIC诊断：DD与FDP进行性升高，联合诊断效率提高；AT3降低是DIC早期标志物。三、动态监测的参考范围
骨科手术血栓预防指南 中国骨科大手术静脉血栓栓塞症预防指南由___制定，旨 在规范骨科大手术后静脉血栓栓塞症的预防方法，降低发生静脉血栓栓塞症的风险，减轻患者痛苦，同时还能降低医疗费用。 本指南中的“骨科大手术”特指人工全髋关节置换术（total hip replacement，THR）、人工全膝关节置换术（total knee replacement，TKR）和髋部周围骨折手术（hip fractures surgery，HFS）。但是，在具体实施时，必须根据患者的医疗 情况而定。 静脉血栓栓塞症是指血液在静脉内不正常地凝结，导致血管完全或不完全阻塞，是静脉回流障碍性疾病。它包括深静脉血栓形成（deep vein thrombosis，DVT）和肺动脉血栓栓塞症（pulmonary thromboembolism，PTE）两种类型，是___手术 后的常见并发症。 深静脉血栓形成可发生于全身各部位静脉，但在下肢深静脉最为常见，尤其是在骨科大手术后。下肢近端（腘静脉或其
近侧部位）深静脉血栓形成是肺栓塞血栓栓子的主要来源，因此预防深静脉血栓形成可以降低发生肺动脉血栓栓塞症的风险。 肺动脉血栓栓塞症是指来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支导致的肺循环和呼吸功能障碍疾病，是骨科围手术期死亡的重要原因之一。因此，对骨科大手术患者进行有效的预防尤为重要。 骨科大手术后静脉血栓栓塞症的发生率在国外和国内都有一定的研究结果。例如，一项亚洲研究表明，407例人工全髋、全膝关节置换及髋关节周围骨折手术后深静脉血栓形成的发生率为43.2%。国内的多项研究结果也显示，髋关节和膝关节置 换术后深静脉血栓形成的发生率较高，但预防措施可以降低风险。 静脉血栓栓塞症的危险因素很多，包括静脉损伤、静脉血流停滞、血液高凝状态、老龄、创伤、既往静脉血栓栓塞症病史、肥胖、瘫痪、制动、术中应用止血带、全身麻醉、恶性肿瘤、中心静脉插管等。骨科大手术是静脉血栓栓塞症的极高危因素之一，当骨科大手术伴有其他危险因素时，发生静脉血栓栓塞症的风险更大。
中国骨科大手术静脉血栓栓塞症预防指南 中华医学会骨科学分会 骨科大手术后静脉血栓栓塞症（venous thromboembolism，VTE）发生率较高，是患者围手术期死亡的主要原因之一，也是医院内非预期死亡的重要原因。对骨科大手术患者施以有效的预防方法，不仅可以降低发生静脉血栓栓塞症的风险，减轻患者痛苦，大量的医药经济学研究证实还可降低医疗费用［1］。为提高骨科相关静脉血栓栓塞症的预防水平、规范其预防方法，特制订“中国骨科大手术静脉血栓栓塞症预防指南”。本指南中的“骨科大手术”特指人工全髋关节置换术（total hip replacement，THR）、人工全膝关节置换术（total kneereplacement，TKR）和髋部周围骨折手术（hip fractures surgery，HFS）［2］。本指南仅为学术性指导意见，具体实施时必须依据患者的医疗情况而定。 一、概述 （一）静脉血栓栓塞症：指血液在静脉内不正常地凝结，使血管完全或不完全阻塞，属静 脉回流障碍性疾病［3］。包括两种类型：深静脉血栓形成（deep vein thrombosis，DVT）和肺动脉血栓栓塞症（pulmonary thromboembolism，PTE），即静脉血栓栓塞症在不同部位和 不同阶段的两种临床表现形式。 （二）深静脉血栓形成：可发生于全身各部位静脉，以下肢深静脉为多，常见于骨科大手术后。下肢近端（腘静脉或其近侧部位）深静脉
血栓形成是肺栓塞血栓栓子的主要来源，预防深静脉血栓形成可降低发生肺动脉血栓栓塞症的风险。 （三）肺动脉血栓栓塞症：指来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支导致的肺循环和呼吸功能障碍疾病［4，5］，是骨科围手术期死亡的重要原因之一。 （四）骨科大手术后静脉血栓栓塞症的流行病学：国外骨科大手术后静脉血栓栓塞症的发生率如表1 所示［2］。一项亚洲7 个国家19 个骨科中心407 例人工全髋、全膝关节置换及髋关节周围骨折手术后深静脉血栓形成发生率调查研究表明，经静脉造影证实深静脉血栓形成发生率为43.2%（120/278）［6］。国内邱贵兴等［7］的一项多中心研究结果显示，髋关节和膝关节置换术后深静脉血栓形成的发生率在未预防组为30.8%（16/52）、预防组为11.8%（8/68）。余楠生等［8］报告髋关节置换术后深静脉血栓形成的发生率为20.6%（83/402），膝关节置换术后为58.2%（109/187）。吕厚山等［9］报告髋关节和膝关节置换术后深静脉血栓形成发生率为47.1%（24/51）。陆芸等［10］报告股骨干骨折术后深静脉血栓形成的发生率为30.6%，髋部骨折术后为15.7%。 二、静脉血栓栓塞症的危险因素 任何引起静脉损伤、静脉血流停滞及血液高凝状态的原因都是静脉血栓栓塞症的危险因素，其中骨科大手术是静脉血栓栓塞症的极高危因素之一［11，12］。其他常见的继发性危险因素包括老龄、创伤、既往静脉血栓栓塞症病史、肥胖、瘫痪、制动、术中应用止血带、
《中国减重与代谢外科围手术期静脉血栓栓塞症预防 指南（2021版）》要点 推荐意见： 随着BMI的增高，VTE风险也相应增高（证据等级A，强推荐）。1.2 亚裔人群VTE发生率是否低于西方国家人群 推荐意见： 目前尚无确切证据显示亚洲人种 VTE发生风险低于西方人种（证据等级D，弱推荐）。 1.3 减重与代谢外科VTE种类及发生率 推荐意见： 减重与代谢外科手术后常见的VTE类型除了DVT与PE，还有SMVT 与PVT（证据等级A，强推荐）。 2 减重与代谢外科VTE风险评估 2.1 减重与代谢外科VTE高风险因素 推荐意见： 接受减重与代谢手术的病人，由于肥胖以及肥胖相关疾病，围手术期VTE风险均属于中或高级（证据等级B，强推荐）。
减重与代谢手术病人VTE风险评估量表 推荐意见：对于减重与代谢手术病人，仅使用Caprini风险评估量表不能完全反映VTE风险等级，推荐联合使用密西根减重外科协作组/蓝盾保险公司VTE积分表，进行围手术VTE风险评估（证据等级B，弱推荐）。 2.3术前推荐评估项目 推荐意见： 减重与代谢手术术前评估项目，应纳入VTE相关的评估（证据等级B，强推荐）。 2.4 VTE风险评估频次 推荐意见： 术前、术后及出院后随着病人治疗状态发生变化，对于VTE风险应进行动态评估（证据等级B，强推荐）。 3 减重与代谢外科VTE相关问题术前处理 3.1 长期服用抗栓药物病人的桥接问题 推荐意见：对于术前长期服用抗栓药物的病人，综合考虑VTE风险及出血风险，以决定如何停用抗栓药及是否需要桥接（证据等级B，强推荐）。
长期服用避孕药物或者激素替代治疗病人的特殊问题 推荐意见： 长期服用避孕药物或者接受激素替代治疗的病人，围手术期VTE风险增加，应予以关注（证据等级C，弱推荐）。 4 减重与代谢外科VTE相关问题围手术期处理 4.1 围手术期VTE监测 推荐意见：术后早期除了关注VTE相关症状外，应进行D-二聚体检查，部分接受LMWH抗凝治疗的病人应检查FDP及血清抗a水平（证据等级B，弱推荐）。 4.2 围手术期VTE预防——尽早下床活动 推荐意见： 减重与代谢手术病人术后应严格控制进入ICU的指征，尽量避免转入ICU，以鼓励和方便病人在术后2 h开始下床活动（证据等级C，弱推荐）。 4.3 围手术期VTE预防——机械预防 推荐意见： 围手术期机械预防是预防VTE
2020上海市普通外科病人静脉血栓栓塞症防治管理规范 （完整版） 静脉血栓栓塞症（VTE）是指各种病因（如静脉血滞缓、静脉壁血管内膜损伤或血液高凝等）导致血液在静脉系统不正常凝集的一组疾病，包括肺动脉栓塞（PE）和深静脉血栓形成（DVT）。上海市普通外科临床质量控制中心自2018年发布《上海市普通外科住院病人静脉血栓栓塞症防治管理规范》（以下简称2018版《规范》）至今已2年，推动了上海市普通外科围手术期血栓防治工作的推广，同时积累了上海在血栓防治方面的临床数据。截止至2019年9月，上海市二级以上医院已有88%建立VTE防控体系，在病史中包含了VTE风险评估表，并且大部分医院已有电子病案的嵌入或纸质病史的记录；84%的医院有VTE和PE 的联合会诊团队；92%医院的普通外科已按照2018版《规范》为住院病人评估VTE风险，74%的科室在病人手术后再次评估VTE风险，38%的科室在出院前会再次为病人评估VTE风险。上海市普通外科在临床实践中防治VTE的理念和实践有了很大进步，但与先进国家和医院的防治实践相比仍有较大差距。近年来，美国临床肿瘤学会（American Society of Clinical Oncology，ASCO）、美国国家综合癌症网络（National Comprehensive Cancer Network，NCCN）、国际血栓和止血学会（International Society on Thrombosis and Haemostasis，ISTH）的各大指南在静脉血栓章节均有更新，我国的《中国血栓性疾病防治指南》也于2018年9月发布。结合上海的临床调研数据和新的国内外指
中国骨科大手术静脉血栓预防指南 中华医学会骨科学分会 静脉血栓栓塞症在骨科大手术中发生率较高，是围手术期最主要的死因之一，也是医院内非预期死亡的重要原因。对骨科大手术患者采用各种方法预防VTE不仅可明显降低其发生，如方法得当也是安全的。为提高中国骨科VTE预防水平、规范预防方法，特制订中国骨科大手术静脉血栓预防指南。本指南中提到的“骨科大手术”特指人工髋关节置换术、人工膝关节置换术和髋部周围骨折手术[1]。本指南仅为学术性指导意见，实施时仍须根据患者以及具体的医疗情况而定。 一、概述 （一）静脉血栓栓塞症（venous thromboemlolism, VTE）血液在静脉内不正常地凝结，使血管完全或不完全阻塞，属静脉回流障碍性疾病[2]包括两种临床类型，即DVT 和PTE （二）深静脉血栓形成（deep vein thrombosis, DVT）：可发生于全身各部位的静脉，以下肢深静脉多见，常见于骨科大手术后，下肢近端（腘静脉或以上部位）DVT是肺栓塞血栓栓子的主要来源。 （三）肺动脉血栓栓塞症（pulmonary thromboembolism, PTE）：指来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支所致肺循环和呼吸功能障碍疾病[2-4]，是骨科围手术期的重要死亡原因。 （四）骨科大手术后VTE流行病学：骨科大手术患者容易发生VTE[1]（表1）。 我国等亚洲国家的骨科大手术后DVT的发生率（经静脉造影证实）也很高，在一项亚洲7个国家19个骨科中心的407例全髋、全膝关节置换及髋关节骨折手术AIDA研究[6]表明，在完成静脉造影的278例患者中，发生DVT 120例，占43.2%。邱贵兴等[7]报告，关节置换术后DVT 的发生率增高，未预防组为30.8 %（16/52），预防组为11.8 %（8/68）（P＜0.05）。余楠生等[8]报道，2001至2005年间髋关节置换术后DVT 发生率为20.6%（83 / 402），膝关节置的术后为58.2%（109 / 187）。吕厚山等[9]报告，1997至1998年间髋关节和膝关节置换术后DVT发生率为47.1%(24/51)。陆芸等[10]报告，股骨干骨折的患者DVT发生率为30.6%，髋部骨折的发生率为15.7%。 二、VTE危险因素 任何可引起静脉损伤、静脉血流停滞及血液高凝状态的原因都是VTE的危险因素，其中骨科大手术是VTE的高危因素[11,12] ，其他常见继发性危险因素包括：老年、创伤、既往VTE 病史、肥胖、瘫痪、制动、术中应用止血带、全身麻醉、恶性肿瘤、中心静脉插管、慢性静脉机能不全等。其他少见的原发性危险因素有如抗凝血酶缺乏症等，危险因素越多，发生VTE 的风险就越大，当骨科大手术患者伴有其他危险因素时发生VTE危险性更大。骨科手术患者发生VTE的危险分度情况见表2[13]。 表2 骨科手术患者VTE 的危险分度
静脉血栓预防指南 静脉血栓栓塞症在骨科大手术中发生率较高，是围手术期最主要的死因之一，也是医院内非预期死亡的重要原因。对骨科大手术患者采用各种方法预防VTE不仅可明显降低其发生，如方法得当也是安全的。为提高中国骨科VTE预防水平、规范预防方法，特制订中国骨科大手术静脉血栓预防指南。本指南中提到的“骨科大手术”特指人工髋关节置换术、人工膝关节置换术和髋部周围骨折手术[1]。本指南仅为学术性指导意见，实施时仍须根据患者以及具体的医疗情况而定。 一、概述 （一）静脉血栓栓塞症（venous thromboemlolism, VTE）血液在静脉内不正常地凝结，使血管完全或不完全阻塞，属静脉回流障碍性疾病[2]包括两种临床类型，即DVT 和PTE （二）深静脉血栓形成（deep vein thrombosis, DVT）：可发生于全身各部位的静脉，以下肢深静脉多见，常见于骨科大手术后，下肢近端（腘静脉或以上部位）DVT是肺栓塞血栓栓子的主要来源。 （三）肺动脉血栓栓塞症（pulmonary thromboembolism, PTE）：指来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支所致肺循环和呼吸功能障碍疾病[2-4]，是骨科围手术期的重要死亡原因。 （四）骨科大手术后VTE流行病学：骨科大手术患者容易发生VTE[1]（表1）。 我国等亚洲国家的骨科大手术后DVT的发生率（经静脉造影证实）也很高，在一项亚洲7个国家19个骨科中心的407例全髋、全膝关节置换及髋关节骨折手术AIDA研究[6]表明，在完成静脉造影的278例患者中，发生DVT 120例，占43.2%。邱贵兴等[7]报告，关节置换术后DVT 的发生率增高，未预防组为30.8 %（16/52），预防组为11.8 %（8/68）（P＜0.05）。余楠生等[8]报道，2001至2005年间髋关节置换术后DVT 发生率为20.6%（83 / 402），膝关节置的术后为58.2%（109 / 187）。吕厚山等[9]报告，1997至1998年间髋关节和膝关节置换术后DVT发生率为47.1%(24/51)。陆芸等[10]报告，股骨干骨折的患者DVT发生率为30.6%，髋部骨折的发生率为15.7%。 二、VTE危险因素 任何可引起静脉损伤、静脉血流停滞及血液高凝状态的原因都是VTE的危险因素，其中骨科大手术是VTE的高危因素[11,12] ，其他常见继发性危险因素包括：老年、创伤、既往VTE 病史、肥胖、瘫痪、制动、术中应用止血带、全身麻醉、恶性肿瘤、中心静脉插管、慢性静脉机能不全等。其他少见的原发性危险因素有如抗凝血酶缺乏症等，危险因素越多，发生VTE 的风险就越大，当骨科大手术患者伴有其他危险因素时发生VTE危险性更大。骨科手术患者发生VTE的危险分度情况见表2[13]。 表2 骨科手术患者VTE 的危险分度
三、预防骨科大手术DVT形成的措施 对发生VTE高危的骨科大手术患者需常规进行静脉血栓预防。 〔一〕根本预防措施：〔1〕手术操作轻巧、精细，防止损伤静脉内膜；〔2〕标准使用止血带；〔3〕术后抬高患肢，防止深静脉回流障碍；〔4〕对患者进行预防静脉血栓知识教育，鼓励患者勤翻身、早期功能锻炼、下床活动以及做深呼吸及咳嗽动作；〔5〕术中和术后适度补液，防止脱水而增加血液黏度；〔6〕建议患者改善生活方式，如戒烟、控制血糖、控制血脂；〔7〕建议患者多饮水/饮料，并戒酒。 以下情况禁用物理预防措施：〔1〕充血性心力衰竭，肺水肿或腿部严重水肿；〔2〕下肢深静脉血栓症、血栓〔性〕静脉炎或肺栓塞；〔3〕间歇充气加压装置和梯度压力弹力袜不适用于腿部局部情况异常〔如皮炎、坏疽、近期接受皮肤移植手术〕、下肢血管严重的动脉硬化或其他缺血性血管病、腿部严重畸形。 〔三〕药物预防措施：有出血风险患者应权衡降低VTE的发生率与增加出血危险的关系。
1．.3.1 1。普通肝素 普通肝素可以降低VTE的发生率，但应高度重视以下问题：〔1〕监测活化局部凝血酶原时间〔APTT〕，以调整剂量；〔2〕监测血小板计数，肝素可能造成血小板减少症〔HIT〕；〔3〕长期应用肝素可能会导致骨质疏松。 2．低分子肝素〔LMWH〕 低分子肝素的特点包括：〔1〕较少与血浆蛋白结合，生物利用度接近90%，结果预测性更好；〔2〕严重出血并发症较少，较平安；〔3〕无须常规监测。3．Xa因子抑制剂 包括a. 间接Xa因子抑制剂，如磺达肝癸钠，是高度选择性Xa因子间接抑制剂，较依诺肝素更显著降低骨科大手术后VTE发生率，平安性与依诺肝素相似。 b. 直接Xa因子抑制剂，如利伐沙班，是口服抗凝剂，直接抑制活化凝血因子Xa。与低分子量肝素相比，利伐沙班可显著减少静脉血栓的发生，且不增加出血发生率。与华法林相比,它具有无需调整剂量、无需血液常规监测的方便性。 4．维生素K拮抗剂 用于DVT的长期预防。其主要缺点包括：〔1〕需要常规监测国际标准化比值〔international
2022创伤骨科患者围术期下肢静脉血栓形成诊断及防治专家共识 （完整版） 摘要 下肢深静脉血栓形成（DVT）是创伤骨科患者的主要并发症之一，严重DVT甚至会影响动脉供血，出现相应肢体供血不足。若发生血栓脱落可并发肺栓塞，病死率较高。临床上，下肢骨折患者DVT的治疗和康复策略均有其特殊性。创伤骨科患者并发DVT已经引起广泛的关注与研究，预防和治疗DVT的最佳措施也在不断发展。 近年来国内外陆续更新了一系列血栓防治指南，但临床上对于不同创伤骨折患者DVT的防治方式仍有不少疑惑。因此，笔者在总结国内外最新的循证医学证据和广大专家的临床经验基础上，针对创伤骨科患者DVT的临床诊疗和预防方案进行总结，就下肢DVT的诊断、评估、治疗及预防措施等方面制订本共识，为创伤骨科患者下肢DVT的处理提供一套适合我国国情且简便易行的方案，以期改善患者预后，提高其生活质量。 下肢深静脉血栓形成（deep vein thrombosis, DVT）是创伤骨科患者的一大并发症，严重影响患者的预后，甚至威胁生命安全。DVT是指血液在深静脉腔内不正常凝结，阻塞静脉腔，导致静脉回流障碍，如未予及时治疗，急性期血栓脱落可并发肺栓塞（pulmonary embolism, PE），后期则
因血栓形成后综合征（post-thrombotic syndrome, PTS）影响生活和工作能力。 全身主干静脉均可发生DVT，尤其多见于下肢。DVT与PE统称为静脉血栓栓塞症（venous thromboembolism, VTE），是同种疾病在不同阶段的表现形式[1]。 DVT的临床体征和症状包括局部红肿、疼痛、发热，也有可能出现静脉曲张、可凹性水肿、股三角及腓肠肌区域的压痛。严重情况下，DVT甚至会影响到动脉供血，出现相应肢体的供血不足。在血栓发展过程中，若发生血栓脱落，栓子便会随血流回流入心脏，然后进入肺循环，随着循环血管管径变小，栓子极大可能会栓塞血管，继发PE。此时患者多表现为呼吸困难、胸痛、咯血[2]。 创伤骨科患者发生DVT的概率较高。据统计，我国创伤骨科患者中DVT 年发生率为0.5‰~1‰[3]。而创伤骨科患者DVT发生率为6.4%~12.4%，且以髋周骨折（髋部和骨盆、髋臼骨折）和股骨干骨折DVT发生率为最高，合计超过创伤骨科DVT患者的50%，其次为膝关节周围骨折、胫腓骨骨折等。髋周及下肢骨折DVT占创伤骨科DVT患者的95%以上，而上肢骨折DVT发生率很低[3-5]。 骨折患者长期卧床致使血流动力学紊乱，且血管内皮的损伤和创伤后血液
《中国骨科大手术静 脉血栓预防指南》 ------------------------------------------作者xxxx ------------------------------------------日期xxxx
中国骨科大手术静脉血栓预防指南 中华医学会骨科学分会 静脉血栓栓塞症在骨科大手术中发生率较高，是围手术期最主要的死因之一，也是医院内非预期死亡的重要原因。对骨科大手术患者采用各种方法预防VTE不仅可明显降低其发生，如方法得当也是安全的。为提高中国骨科VTE预防水平、规范预防方法，特制订中国骨科大手术静脉血栓预防指南。本指南中提到的“骨科大手术”特指人工髋关节置换术、人工膝关节置换术和髋部周围骨折手术[1]。本指南仅为学术性指导意见，实施时仍须根据患者以及具体的医疗情况而定。 一、概述 （一）静脉血栓栓塞症（venous thromboemlolism, VTE）血液在静脉内不正常地凝结，使血管完全或不完全阻塞，属静脉回流障碍性疾病[2]包括两种临床类型，即DVT 和 PTE （二）深静脉血栓形成（deep vein thrombosis, DVT）：可发生于全身各部位的静脉，以下肢深静脉多见，常见于骨科大手术后，下肢近端（腘静脉或以上部位）DVT是肺栓塞血栓栓子的主要来源。 （三）肺动脉血栓栓塞症（pulmonary thromboembolism, PTE）：指来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支所致肺循环和呼吸功能障碍疾病[2-4]，是骨科围手术期的重要死亡原因。 （四）骨科大手术后VTE流行病学：骨科大手术患者容易发生VTE[1]（表1）。 表1 骨科大手术后 VTE的发生率（%）