肾意义单克隆免疫球蛋白血症的诊治
单克隆免疫球蛋白血症 (monoclonal gammopathy of undeter mined significanees，MGUS）指浆细胞异常单克隆增殖并在血清中产生M蛋白的一组
疾病。疾病进展可累及肾脏。2012年，国际肾脏病与单克隆免疫丙种球蛋白病研
究组[1]将MGUS疾病中因单克隆浆细胞异常增殖分泌M蛋白所致的肾脏损害命名
为“肾意义单克隆免疫球蛋白血症”(monoclonal gammopathy of renal significance，MGRS) 。
1.发病机制、风险分层评估
MGRS直接证据是肾组织中发现MIg。[2]M蛋白可通过经典途径及旁路激活途
径影响肾组织。[3,4]见图1。美国Mayo临床医学中心认为需从临床变化特点和流
行病学，围绕血清蛋白电泳进行风险分层评估，血清游离轻链比值异常(<0.26
或>1.65)、高M蛋白水平(>15g/L)和非IgG型MGUS是疾病进展的3个危险因素。
[5]均无危险因素为低危组，每6个月进行随访并复查血清蛋白电泳、血常规、血
肌酐、血清钙，如处于稳定状态，可每2-3年复查，当提示为浆细胞恶性肿瘤症
状出现时则需密切随访，国际骨髓瘤工作组[6]也是如此建议。有其中1个危险因
素的患者为中危组，具有全部危险因素的则是高危组，20年的疾病进展风险率分
别为21％、58％，这类患者一经确诊除要行血液学实验室相关检查外，还需行骨
骼影像学检查、骨髓细胞遗传学、骨髓荧光原位杂交检测，以后每年复查以上项目。[6]
图1.肾意义
单克隆免疫
球蛋白血症
分类
Fig1.The classification of monoclonal gammopathy of renal
significance
2.MGRS的诊断
MGRS临床表现可缺如也可多样，缺乏特异性，肾脏损害可以血尿、蛋白尿等
尿检异常为主，也可呈肾炎或肾病、肾功能综合征不全、终末期肾病等表现，以
尿检异常、肾功能不全常见。临床表现不典型，不作为确诊的标准。尿液、血清
免疫固定电泳及骨髓或组织器官中检查出免疫球蛋白阳性，加之尿检异常或肾功
能不全，结合患者年龄、家族史，对疾病的定性有重要意义。由于MGRS仅有少
量浆细胞或B细胞异常增生克隆，Bridoux等[7]建议可以进行免疫印迹试验(Western Blot)分析。主要确诊手段还是肾脏病理活检，进而行免疫荧光或电镜[8]，可明确病理类型、严重程度及M蛋白性质。[9]MGRS中的有些类型如肾淀粉
样变、单克隆免疫球蛋白沉积病，初诊时的基线肾小球滤过率对肾脏远期预后有
决定性影响[10、11]，所以在临床上，MGUS患者的尿检、血肌酐即使正常但肾小
球滤过率下降，建议行肾活检。
3.MGRS的鉴别诊断
继发性免疫球蛋白增多症某些自身免疫性疾病如SLE、感染性疾病如结核分
枝杆菌或链球菌感染、内分泌性疾病如甲状旁腺亢进症及肝硬化等影响蛋白代谢
的肝病可检测到免疫球蛋白增多，但有原发疾病的临床特点，且多是产生多克隆
免疫球蛋白，血清、尿液免疫固定电泳检查结果为单克隆M蛋白或轻链即可鉴别。许多常见的恶性肿瘤、转移癌可检出单克隆蛋白，特别以血液系统的恶性肿瘤多见，如淋巴瘤、白血病，器官移植和干细胞移植后也可伴有M蛋白增多，但原发
疾病明确，不难鉴别。[12]
肾脏淀粉样变性 M蛋白和骨髓浆细胞的百分比与MGUS的诊断标准一致，发
病时常有多个脏器受累，肾脏受累以肾病综合征、终末期肾病为常见，同时常合
并充血性心力衰竭、肝肿大、周围神经病变和腕管综合征等，行受累器官或牙龈、脂肪的病理检查，可见轻链在组织中沉积。
Ⅰ型冷球蛋白血症伴肾损害老年发病多见，可表现为肾病综合征、肾炎综
合征、肾功能不全等，免疫球蛋白中以IgM为最多见，其次为IgG、IgA、轻链蛋白。组织病理上以肾小球增殖性病变为特征，冷球蛋白多数为抗原抗体复合物，
光镜下观察见PAS染色强阳性的“栓子”沉积于肾小球毛细血管袢。免疫荧光下
常见IgM伴或不伴轻链沉积，超微结构观察见直径10-90nm微管，肾小球内皮下
有大量电子致密物沉积并凸向管腔。[13]
单克隆IgG沉积的增生性肾小球肾炎（proliferative glomerulonephritis with monoclonal IgG deposits，PGNMID）中老年为主，性别无差异，肾脏病
理常以膜增生性肾小球肾炎为主，免疫病理多见IgG或IgM于系膜区或血管袢沉
积[10]，电镜下观察主要以电子致密物在系膜区和内皮下呈双轨样或晶格状沉积。
单克隆免疫球蛋白血症相关C3肾小球肾炎 C3肾炎是由旁路途径异常激活所致的肾小球肾炎，其机制可能是部分M蛋白的结构能调节蛋白或者C3转化酶抗体，从而激活补体旁路途径，使激活的补体成分在肾小球沉积，诱发C3肾病。[14、15]临床表现无特异性。电镜下视电子致密物多沉积于系膜区和内皮下，致密
物无特殊结构；免疫荧光染色见C3呈颗粒状沉积于系膜区和血管袢。[15]
4.治疗
迄今为止, 尚无用于抑制或直接清除MIg组织沉积的确切治疗。[16]目前建议低危组患者定期随访观察，如出现向恶性疾病发展的临床表现及血液学异常活动
者尽早启动干预治疗，中高危组的患者根据有无CRAB症状判断干预时机，但同
时需综合考虑机体耐受情况、浆细胞异常增殖性质及数量、肾损程度、有无肾外
器官受累等，目前针对MGRS的治疗方案主要包括拮抗RAAS系统为主的保守治疗、抑制蛋白酶体、细胞毒药物、免疫调节剂的积极化疗，以及干细胞移植，目前以
化学治疗最常见，主要目的是清除异常增生的克隆细胞，抑制致病性免疫球蛋白
的分泌。[17]
对于肾脏淀粉样变病情重、累及脏器广、预后较差的类型，经综合评估后建
议在保护脏器的基础上行化疗，目前万珂（硼替佐米）为主的方案在临床上应用
较广，万珂联合地塞米松认为是治疗肾脏淀粉样变性的一线化疗方案，可以获得
迅速的血液学缓解和器官反应，Cybord方案联合大剂量马法兰以及干细胞移植能
够明显改善预后，2年存活率可达95.0％。[9、18]马法兰联合地塞米松、环磷酰
胺和沙利度胺联合地塞米松也可获得较高缓解率[19]。
在MGRS所属的肾脏疾病中，对于免疫球蛋白为非IgM型者，可给予万珂、
环磷酰胺联合地塞米松（VAD方案）治疗，而对于经典途径所致的肾小球肾炎且IgM阳性患者可予生物制剂-利妥昔单抗、环磷酰胺联合地塞米松(RCD方案)治疗。
[20]
目前MGRS的治疗是针对引起肾损害的单克隆Ig克隆为基础，是基于对B细
胞克隆的恶性肿瘤治疗方法的延伸。[21、22]在治疗上除了要关注生存期外还要注
意有无肾外表现和严重程度, 特别是CKD进展的风险, 以及抗肿瘤药物在肾损伤
中的安全性。实现器官保护，控制血压，保持水、电解质平衡，及时对症、支持
治疗，适时开展透析治疗，早期诊断, 保护肾功能并防止复发。
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第三十章免疫增殖病及检验 Chapter 30Immunopretiferative Diseases and Immunoassay 第一部分教学内容和要求 一、目的要求 ·掌握：多发性骨髓瘤的分类、临床免疫学特征及检验；熟悉：单克隆免疫球蛋白病的检验；了解：恶性与良性单克隆免疫球蛋白病的鉴别诊断，其他免疫球蛋白病。 二、教学内容 1．免疫增殖病的概念与分类，免疫球蛋白病的概念与分类。 2．单克隆免疫球蛋白病的临床免疫学特征：多发性骨髓瘤，原发性巨球蛋白血症，重链病，良性单克隆免疫球蛋白病，其他免疫球蛋白病。 3．单克隆免疫球蛋白病的检验：血清蛋白区带电泳，免疫电泳，免疫固定电泳，血清免疫球蛋白定量，免疫球蛋白轻链型筛选，本周蛋白检测，冷球蛋白检测。 第二部分测试题 一、选择题 （一）单项选择题（A型题） 1．单克隆蛋白 A．电泳时显示不均一的图形 B．无免疫活性 C．是免疫球蛋白的重链 D．是免疫球蛋白的轻链 E．又称本周蛋白 2．多发性骨髓瘤患者易发骨质损坏 A．M蛋白沉积于骨骼所致 B．增殖的骨髓瘤细胞代替了骨髓中的正常成分 C．骨髓瘤细胞增生浸润 D．淀粉样变性 E．多克隆免疫球蛋白减少，感染所致 3．多发性骨髓瘤患者的肾功能损害 A．M蛋白沉积于骨骼所致 B．M蛋白沉积于肾脏所致 C．M蛋白使血液黏滞度增加，血流缓慢，组织缺氧所致 D．骨髓瘤细胞代替了骨髓正常成分，引起的贫血所致 E．正常免疫球蛋白减少，发生细菌感染所致 4．轻链病 A．伴发于多发性骨髓瘤 B．血中可检出免疫球蛋白轻链片段 C．尿中可检出免疫球蛋白轻链片段 D．血和尿中可同时检出相同型免疫球蛋白轻链片段 E．轻链片段可为κ或λ型，其中κ型肾毒性较强 5．良性单克隆丙种球蛋白病常出现 A．贫血 B．血中Ig升高 C．本周蛋白 D．骨损害 E．骨髓中浆细胞大于10％ 6．单克隆丙种球蛋白病的首选检测是 A．免疫电泳 B．Ig含量测定 C．骨髓检查 D．血清蛋白区带电泳 E．本周蛋白检测 7．血清蛋白电泳时，M蛋白区带常位于 A．α1区带 B．α2区带
2020年肾脏病学研究进展总结 2020年肾脏病学研究进展总结 由我科各亚专业组撰写的年度肾脏病研究进展已陆续更新，受到国内外师长和同行们的关怀、鼓励和指导，感恩一路有您，现将主要内容概括如下： 一、原发性肾小球疾病 01 IgA肾病：在致病机制方面，B细胞中TLR7高表达通过促进肾脏炎症和Gd-IgA1抗体的合成，加重肾病理损伤。在疾病进展方面，在持续性蛋白尿患者中，血尿水平与肾脏疾病进展独立相关，血尿缓解与IgAN患者肾脏转归的改善有关。炎症性肠病、高水平的尿基质金属蛋白酶7、小动脉补体C4d与IgAN患者进展风险增加相关。治疗方面，Stop-IgAN试验显示，未发现单独接受支持治疗和支持治疗联合免疫抑制剂的IgAN患者主要临床结果的差异。IgAN新兴治疗方向包括抗生素、粪便微生物群移植、益生菌以及靶向药物使用等。 02 膜性肾病：发病机制方面，继PLA2R、THSD7A、外泌素1/外泌素2等膜性肾病相关抗原外，神经表皮生长因子样1蛋白（NELL-1）可解释部分PLA2R阴性的膜性肾病发病，Semaphorin 3B相关膜性肾病可能是儿童膜性肾病的独特亚型。治疗方面，2020年KDIGO草案中提出利妥昔单抗可作为部分膜性肾病患者的一线治疗。对于复发患者治疗方案的选择中，利妥昔单抗也是可以作为传统免疫抑制剂治疗失败时的选择之一。但STARMEN研究提示激素和环磷酰胺周期交替治疗原发性膜性肾病优于他克莫司和序贯治疗。 二、继发性肾小球疾病 01 糖尿病肾病：发病机制方面，先天性免疫途径在DKD的发病机理
和进程中具有重要作用。治疗方面，PRIORITY研究显示，在2型糖尿病和正常白蛋白尿患者中，尿蛋白组分类器CKD273的高风险评分与中位数2.5年内进展为微量白蛋白尿的风险增加相关，与临床特征无关。螺内酯不能阻止高危患者发展为微量白蛋白尿。SGLT2抑制剂现被用于维持肾功能，预防糖尿病肾病的终末期肾病、心力衰竭和心血管死亡。内皮素阻滞剂是另一种很有前景的治疗方法，可在进行容量保持安全性评估后应用。胰高血糖素样肽1受体激动剂正成为有效控制血糖、降低动脉粥样硬化性心血管疾病风险和保留肾小球滤过率的药物。 02 狼疮性肾炎：2020年中国系统性红斑狼疮诊疗指南以及2020年欧洲抗风湿病联盟/欧洲肾脏透析移植协会的狼疮性肾炎指南均对LN 的诊治进行了更新，一致推荐LN诱导缓解的目标是治疗12个月内达到临床完全缓解。2020年KDIGO指南在强调提高完全缓解率的同时，也指出患者的不良预后事件更多与药物尤其是糖皮质激素的不良反应相关。BLISS-LN研究表明在充分的标准治疗基础上，给予LN患者贝利尤单抗仍能带来额外获益。但CALIBRATE研究表明，与单独的B细胞耗竭相比，贝利尤单抗联合利妥昔单抗和环磷酰胺并没有改善临床疗效。 03 抗中性粒细胞胞浆抗体相关性血管炎肾损害：危险因素方面，吸烟与AAV有关，尤其是MPO-ANCA阳性AAV。年龄>65岁和需要呼吸支持被证实是AAV伴肺出血死亡率的预测因素。治疗方面，PEXIVAS研究证实血浆置换不能降低严重抗中性粒细胞胞浆抗体相关性血管炎患者的死亡风险。MAINRITSAN研究发现，利妥昔单抗固定间隔重复给药在预防复发方面比硫唑嘌呤更有效，但利妥昔单抗减停后进行的随访观察发现复发速度加快。利妥昔单抗的最佳用药持续时间及生物标志物ANCA或CD19计数的作用仍存在争议。MAINRITSAN3研究结果表明与标准维持治疗相比，一年两次输注利妥昔单抗超过18个月的延长治疗与AAV复发率较低相关。 04
具有临床意义的单克隆免疫球蛋白病 单克隆免疫球蛋白病由一组异质性疾病组成，其特征在于B淋巴细胞或浆细胞克隆性增殖产生免疫球蛋白。大多数患者血液或尿液中可检测到单克隆免疫球蛋白。具有临床意义的单克隆免疫球蛋白病疾病谱广泛（图1）、疾病表现多样，可侵及多器官，如心脏，肝脏，皮肤，肾脏和神经等，而且大多为少见甚至是罕见疾病，早期诊断与及时干预有助于改善预后。 一、单克隆免疫球蛋白相关肾损害 单克隆免疫球蛋白继发肾脏损害时，即具有肾脏意义的单克隆免疫球蛋白病（MGRS），可导致终末期肾病和移植肾复发，死亡率高，早期诊断与及时干预有助于改善预后。MGRS肾脏损害可表现多种病理类型，可累及肾小球、肾小管间质及肾血管等各个部位，也可累及肾外多系统，其临床进展快，预后差。该部分主要就单克隆免疫球蛋白沉积病（MIDD）以及单克隆免疫球蛋白相关C3肾小球病进行综述。 1. MIDD MIDD主要分为轻链沉积病（LCDD），轻重链沉积病（LHCDD）以及重链沉积病（HCDD）。MIDD相关肾损害主要见于意义未明的单克隆免疫球蛋白病（MGUS）（60%~70%），少数为多发性骨髓瘤（MM）（30%~40%）。1LCDD是由免疫球蛋白轻链的异常产生
并沉积于全身组织而导致的一种系统性疾病，多见于中老年人，高峰年龄为40~60岁。肾脏最常受累且为早期受累。大多患者可检测出蛋白尿，常合并血尿、高血压，约30%人群出现急性肾功能不全。 临床表现为无症状性镜下血尿、蛋白尿、高血压和肾功能不全等；光镜下可见结节硬化性肾小球肾炎、肾小管萎缩和间质纤维化伴有无定形物质沉积；刚果红染色阴性；免疫荧光染色可见单一轻链沿基底膜线状沉积；电镜下可见特征性颗粒状电子致密物沿基底膜下沉积；血液学检查可见M 蛋白（大部分为κ型轻链）。肾脏受累最常见，其他器官如心脏、肝脏、肺脏等亦可受累。LCDD若不经治疗整体预后差，提示预后不良的因素包括高龄、合并MM 和诊断时已为终末期肾病。2HCDD是一种极为罕见的单克隆免疫球蛋白病，因重链沉积于组织器官而命名。HCDD发病主要由于单克隆浆细胞或淋巴细胞分泌CH1缺失的重链，这些恒定区异常的重链仅部分与轻链结合，大多则游离于血液中，经过血液循环不断沉积于受累组织器官，如皮肤、肾脏、血管等，累及不同的器官将出现各自相应的症状。HCDD多见于中年女性，临床常见蛋白尿、高血压、肾功能不全、低补体血症及血清常伴异常的单克隆条带，肾脏病理可见肾小球明显结节性病变。HCDD主要特点是单一重链在肾小球基膜和肾小管基膜上沉积，无轻链沉积，其中以γ型重链最常见。诊断后及随访过程中须监测血、尿轻链和免疫固定电泳，必要时行骨髓活检，以明确是否出现骨髓瘤。 2. M 蛋白相关性Fanconi综合征 M 蛋白相关性Fanconi综合征导致的骨软化症是MIDD的罕见合并症，其发病原因为轻链（主要为κ型轻链）沉积在近段肾小管造成获得性近段肾小管功能障碍，并引起一系列临床表现的综合征。主要临床表现为尿糖阳性（血糖正常）、氨基酸尿、低尿酸血症、低钙血症和低磷血症，以及高尿磷、代谢性酸中毒和骨软化；肾活检光镜下可见肾小球病变轻微，肾小管上皮空泡样变性；免疫荧光染色常常阴性或可见单一轻链在近段小管内的点状沉积；电镜下可见近段肾小管上皮细胞内晶状体沉积和溶酶体增多。 3. 伴有肾病的MGRS
再生障碍性贫血 一、诊断 （一）AA诊断标准1.全血细胞减少，网织红细胞百分数<0.01,淋巴细胞比例增高；2.一般无肝、脾大；3.骨髓多部位增生减低(<正常50%)或重度减低（<正常25%），造血细胞减少，非造血细胞比例增高，骨髓小粒空虚（有条件者作骨髓活检可见造血组织均匀减少）；4.除外引起全血细胞减少的其他疾病，如PNH、Fanconi贫血、Evans综合征、免疫相关性全血细胞减少、MDS、急性造血功能停滞、骨髓纤维化症、某些急性白血病、恶性组织细胞病等。 （二）AA分型诊断标准1.SAA-I：又称AAA,发病急，贫血进行性加重，常伴严重感染或（和）出血。血象具备下述三项中两项：网织红细胞绝对值<15*109/L,中性粒细胞<0.5×109/L,和血小板<20×109/L。骨髓增生广泛重度减低。如SAA-I的中性粒细胞<0.2×109/L,则为极重型再障(VSAA)。 2.NSAA：又称CAA，指达不到SAA-I型诊断标准的AA。如NSAA病情恶化，临床、血象及骨髓象达SAA-I型诊断标准时，称SAA-II型。 二、鉴别诊断 （一）阵发性睡眠性血红蛋白尿（PNH）典型患者有血红蛋白尿发作，易鉴别。不典型者无血红蛋白尿发作，全血细胞减少，骨髓可增生减低，易误诊为AA。但对其动态随访，终能发现PNH 造血克隆。该克隆细胞的酸溶血试验（Ham试验）、蛇毒因子溶血试验（CoF试验）和微量补体溶血敏感试验（mCLST）可呈阳性。骨髓或外周血可发现CD55- 、CD59-的各系血细胞。 （二）骨髓增生异常综合症（MDS）MDS中的难治性贫血（RA）有全血细胞减少，网织红细胞有时不高甚至降低，骨髓也可低增生，这些易与AA混淆。但RA有病态造血现象，骨髓有核红细胞糖原染色(PAS)可阳性，早期髓系细胞相关抗原（CD13 、CD33、CD34）表达增多，造血祖细胞培养可出现集簇增多、集落减少，可有染色体核型异常、姐妹染色单体分化染色（SCD）阴性等。 （三）Fanconi贫血（FA）又称先天性AA，是一种遗传性干细胞质异常性疾病。表现为一系或两系或全血细胞减少，可伴发育异常（皮肤色素沉着、骨骼畸形、器官发育不全等），高风险发展为MDS、AL及其他各类肿瘤性疾病；实验室检查可发现“Fanconi基因”，细胞染色体受丝裂霉素C作用后极易断裂。 缺铁性贫血 一、诊断 （一）ID 1.血清铁蛋白<12ug/L；2.骨髓铁染色显示骨髓小粒可染铁消失，铁粒幼细胞少于15%； 3.血红蛋白及血清铁等指标尚正常。 （二）IDE 1.ID的1+2；2.转铁蛋白饱和度<15%；3.FEP/Hb>4.5ug/gHb；4血红蛋白尚正常。（三）IDA 1.IDE的1+2+3；2.小细胞低色素性贫血：男性Hb<120g/L，女性Hb<110g/L,孕妇Hb<100g/L；MCV<80fl，MCH<27pg，MCHC<32%。 （四）病因诊断只有明确病因，IDA才可能根治；有时缺铁的病因比贫血本身更为严重。例如胃肠道恶性肿瘤伴慢性失血或胃癌术后残胃癌所致的IDA，应多次检查大便潜血，必要时做胃肠道X线或内镜检查；月经过多的妇女应检查有无妇科疾病。 二、鉴别诊断应与下列小细胞性贫血鉴别： （一）铁粒幼细胞性贫血遗传或不明原因导致的红细胞铁利用障碍性贫血。表现为小细胞性贫血，但血清铁蛋白浓度增高、骨髓小粒含铁血黄素颗粒增多、铁粒幼细胞增多，并出现环形铁粒幼细胞。血清铁和铁饱和度增高，总铁结合力不低。 （二）海洋性贫血有家族史，有溶血表现。血片中可见多量靶形红细胞，并有珠蛋白肽链合成数量异常的证据，如胎儿血红蛋白或血红蛋白A2增高，出现血红蛋白H包涵体等。血清铁蛋白、
第三节单克隆抗体技术的应用 几十年以来,人们一直尝试利用人免疫系统产生人源性单抗来制备特异性强的人源抗体药物,从而治疗肿瘤、感染性疾病及自身免疫性疾病等。根据用途的不同，单抗大体上可分为三类，即诊断用单抗、治疗用单抗、“生物导弹”用单抗。单抗为人类疾病的防治和诊断、肿瘤体内定位、靶向药物的制备、防止移植物的排异反应、新型疫苗的研制提供了较为理想的手段。 3.1用于疾病的诊断 1、检测淋巴细胞表面分子，用于鉴别淋巴细胞。 它用于区分细胞亚群和细胞的分化阶段的淋巴细胞。例如检测CD系列标志，有利于了解细胞的分化和T细胞亚群的数量和质量变化，这对多种疾病诊断具有参考意义。细胞表面抗原的检测，将对白血病患者的疾病分期、治疗效果、预后判断等方面有指导作用。组织相容性抗原检测是移植免疫学的重要内容，应用单抗对其进行位点检测可得到更可信的结果。 人体内的淋巴细胞分为T细胞、B细胞和包括NK细胞为代表的第三群细胞，下分若干亚群，各有其特异的表面标志和功能，据此建立许多相应的检测方法。临床上各种类型的免疫缺陷症、自身免疫病以及肿瘤等均可出现不同群淋巴细胞数量和功能的变化。因此计数外周血和组织内淋巴细胞及其亚群的数目或比例，以及它们所显示的功能强弱，可藉此判断机体的细胞免疫水平，对临床认识疾病，探讨其发病机制、观察病情、判断预后、考核疗效以及防治疾病等方面可提供极为有用的信息。 检测人T细胞的特异性抗原，曾采用抗人脑、抗人胸腺细胞和抗人T细胞等抗血清，通过细胞毒试验或免疫荧光染色加以鉴定。自抗白细胞分化抗原的单克隆抗体问世以来，上述诸多方法均被新方法取而代之。常用以鉴定和检测计数T 细胞的表面分化抗原如下表所示。 表 T胞表面主要CD抗原及其特异性
单克隆抗体、小分子激酶抑制剂和细胞治疗 诱发感染 近年来，化疗、免疫调剂治疗、造血干细胞移植和固体器官移植的出现已彻底改变了恶性肿瘤、自身免疫性疾病和终末期器官衰竭患者的管理。总的来说，这些干预措施可能导致这些人群发生感染风险的几率增加。 21 世纪初， BCR-ABL 酪氨酸激酶抑制剂伊马替尼已经证实了治疗慢性髓细胞性白血病和胃肠间质瘤的有效性和安全性。此后，治疗治疗恶性肿瘤和自身性免疫疾病的新的作用机制的药物（如单克隆抗体、小分子激酶抑制剂）逐渐在临床应用中呈指数样的增长。此外，新型细胞疗法，如嵌合抗原受体（CAR）细胞在治疗难治性恶性肿瘤中也显示出良好的前景，应用也越来越广泛。 这些生物和细胞治疗因为对于建立保护性先天和适应性免疫反应有至关重要作用的免疫相关分子和途径有一定的抑制作用，与随之而来的感染相关。在此，我们简要概述了某些生物和细胞疗法的背景下，有关感染敏感性指标升高的主要观察结果。 单克隆抗体相关的感染并发症 单克隆抗体相关的感染并发症总结于表 1。
2001 年，在接受 TNF-α 抑制剂英夫利昔单抗的患者中，报告了结核病，这个报告首次揭示了单克隆抗体和感染易感性之间的联系——通常是肺外（包括播散性结核病）。TNF-α 抑制剂现在已被公认易感分枝杆菌，较少情况下感染特定的真菌（组织胞浆菌病），这与 TNF-α 在启动巨噬细胞内病原体清除中的关键作用一致。与全人可溶性受体融合蛋白 TNF-α 受体依那西普相比，单克隆抗体英夫利昔单抗和阿达木单抗的感染风险更大，建议在开始抗TNF-α 治疗前筛查潜在结核。 自从 TNF-α 抑制剂抑制剂临床应用之后，其他细胞因子靶向单克隆抗体也逐渐进入临床使用，不同的单克隆抗体特异性感染风险有所不同。例如，IL-1 相关信号通路的抑制剂如 IL-1b 靶点抑制剂 canakinumab 和 IL-1 靶点抑制剂 anakinra，总体耐受良好。在没有其他危险因素的情况下。对 IL-6 受体信号传导的抑制作用的托珠单抗在反复接受治疗的风湿性疾病患者中有增加严重细菌感染的风险，在短期接触的患者中（在 48 h 内接受 1-2 剂量）耐受性良好，在长期使用患者中，也有零星的机会性真菌感染的报道，特别是在联合了免疫调节剂皮质类固醇激素的患者中。 最近进入临床的靶向 IL-17 受体的单克隆抗体（如 IL- 12p40、IL-12p19、IL-17A、IL-17A/IL-17F、IL-17RA）用于治疗银屑病和炎症性肠病，与 2～4% 的患者患有难治性粘膜念珠菌病有关，这也与已知的完整的 IL-17 信号通路可以提高粘膜抗真菌能力
肾意义单克隆免疫球蛋白血症的诊治 单克隆免疫球蛋白血症 (monoclonal gammopathy of undeter mined significanees，MGUS）指浆细胞异常单克隆增殖并在血清中产生M蛋白的一组 疾病。疾病进展可累及肾脏。2012年，国际肾脏病与单克隆免疫丙种球蛋白病研 究组[1]将MGUS疾病中因单克隆浆细胞异常增殖分泌M蛋白所致的肾脏损害命名 为“肾意义单克隆免疫球蛋白血症”(monoclonal gammopathy of renal significance，MGRS) 。 1.发病机制、风险分层评估 MGRS直接证据是肾组织中发现MIg。[2]M蛋白可通过经典途径及旁路激活途 径影响肾组织。[3,4]见图1。美国Mayo临床医学中心认为需从临床变化特点和流 行病学，围绕血清蛋白电泳进行风险分层评估，血清游离轻链比值异常(<0.26 或>1.65)、高M蛋白水平(>15g/L)和非IgG型MGUS是疾病进展的3个危险因素。 [5]均无危险因素为低危组，每6个月进行随访并复查血清蛋白电泳、血常规、血 肌酐、血清钙，如处于稳定状态，可每2-3年复查，当提示为浆细胞恶性肿瘤症 状出现时则需密切随访，国际骨髓瘤工作组[6]也是如此建议。有其中1个危险因 素的患者为中危组，具有全部危险因素的则是高危组，20年的疾病进展风险率分 别为21％、58％，这类患者一经确诊除要行血液学实验室相关检查外，还需行骨 骼影像学检查、骨髓细胞遗传学、骨髓荧光原位杂交检测，以后每年复查以上项目。[6] 图1.肾意义 单克隆免疫 球蛋白血症 分类
Fig1.The classification of monoclonal gammopathy of renal significance 2.MGRS的诊断 MGRS临床表现可缺如也可多样，缺乏特异性，肾脏损害可以血尿、蛋白尿等 尿检异常为主，也可呈肾炎或肾病、肾功能综合征不全、终末期肾病等表现，以 尿检异常、肾功能不全常见。临床表现不典型，不作为确诊的标准。尿液、血清 免疫固定电泳及骨髓或组织器官中检查出免疫球蛋白阳性，加之尿检异常或肾功 能不全，结合患者年龄、家族史，对疾病的定性有重要意义。由于MGRS仅有少 量浆细胞或B细胞异常增生克隆，Bridoux等[7]建议可以进行免疫印迹试验(Western Blot)分析。主要确诊手段还是肾脏病理活检，进而行免疫荧光或电镜[8]，可明确病理类型、严重程度及M蛋白性质。[9]MGRS中的有些类型如肾淀粉 样变、单克隆免疫球蛋白沉积病，初诊时的基线肾小球滤过率对肾脏远期预后有 决定性影响[10、11]，所以在临床上，MGUS患者的尿检、血肌酐即使正常但肾小 球滤过率下降，建议行肾活检。 3.MGRS的鉴别诊断 继发性免疫球蛋白增多症某些自身免疫性疾病如SLE、感染性疾病如结核分 枝杆菌或链球菌感染、内分泌性疾病如甲状旁腺亢进症及肝硬化等影响蛋白代谢 的肝病可检测到免疫球蛋白增多，但有原发疾病的临床特点，且多是产生多克隆 免疫球蛋白，血清、尿液免疫固定电泳检查结果为单克隆M蛋白或轻链即可鉴别。许多常见的恶性肿瘤、转移癌可检出单克隆蛋白，特别以血液系统的恶性肿瘤多见，如淋巴瘤、白血病，器官移植和干细胞移植后也可伴有M蛋白增多，但原发 疾病明确，不难鉴别。[12] 肾脏淀粉样变性 M蛋白和骨髓浆细胞的百分比与MGUS的诊断标准一致，发 病时常有多个脏器受累，肾脏受累以肾病综合征、终末期肾病为常见，同时常合 并充血性心力衰竭、肝肿大、周围神经病变和腕管综合征等，行受累器官或牙龈、脂肪的病理检查，可见轻链在组织中沉积。
第三节单克隆丙种球蛋白病的检测方法 单克隆丙种球蛋白病的实验室诊断主要依靠血液学和免疫学手段。其中免疫学检测尤为重要。一般，免疫球蛋白的多数分析测定技术都可用于丙种球蛋白病的检测。当临床上考虑为多发性骨髓瘤、巨球蛋白血症或其它浆细胞恶变疾病时，首先应该做血清蛋白区带电泳，如果发现有异常球蛋白区带，继而进行免疫球蛋白测定与免疫电泳，作进一步定量分析和免疫球蛋白分类鉴定。注意作追踪观察，以助病情、疗效的了解和预后的推断。良性或继发患者往往是在体检或其他检查中，进行血清蛋白区带电泳而发现的。当疑为冷球蛋白血症或轻链病时，均应进行冷球蛋白测定或本周蛋白测定加以证实。 一、血清蛋白区带电泳 蛋白质区带电泳是血清蛋白的经典分析方法，血清（或尿液）标本中不同性质的蛋白质可明显分开形成不同的区带，通过正常的电流图谱进行比较分析，很容易发现患者电泳图谱不一狭窄而浓缩的集中带，即M区带（图26-1），这是由于M蛋白的化学结构高度均一，因而其电泳迁移率十分一致。如果将这些区带电泳图谱扫描，还可计算出异常蛋白的含量和百分比。这种M区带较多见于γ或β区，偶亦可见于α区。M区带的电泳位置可大致反应出免疫球蛋白的类型，IgG型多位于α区至γ慢区，IgA型多位于γ1与β区，IgM型多位于β2或γ区，IgD型多位于β或γ区。但是区带电泳不能完全确定免疫球蛋白的类型，最终确定还需用特异性抗体进行鉴定。 在某些情况下还可以出现假的狭区带，易与M蛋白混淆，应注意区别。例如溶血标本中血红蛋白形成的β位区带，陈旧血清中聚合IgG形成的近原位窄区带，以及由类风湿因子形成的位于γ区中间的细区带都易于M区带相混淆，遇到这些可疑情况时，应进一步做免疫电泳等分析加以区别。 非分泌型骨髓瘤患者血清蛋白区带电泳中不能检出单克隆丙种球蛋白的M区带，往往呈现低丙种球蛋白血症的特征，临床上却存在浆细胞骨髓瘤的表现。为明确诊断需对患者骨髓中恶性浆细胞进行表面免疫荧光染色分析，或提取其恶性浆细胞，经溶解后再行免疫球蛋白分析。轻链病有时血清中也检测不出M蛋白，这就需要进行尿中本周蛋白的检测。多克隆丙种球蛋白病是临床上更为常见的一类疾病，其病因与单克隆丙种球蛋白病明显不同，是受一些抗原刺激引起多株细胞过度免疫应答的结果。因此，血清蛋白电泳图谱是在γ区域呈现着色深浓、宽阔而不匀的区带，易与M蛋白相区别。多克隆丙种球蛋白病中免疫球蛋白的升高谱型大多无特异性，一般以IgG升高为多，可伴IgA或IgM 升高，也可IgA或IgM单独升高。低丙种球蛋白血症则表现为γ区的缺失。结缔组织中多克隆丙种球蛋白增高有随疾病严重程度而升高的趋势，而肝病中的增高程度也可用来估计肝损伤的程度。 二、免疫球蛋白定量测定 免疫球蛋白定量测定较常用的方法有单向扩散法与免疫浊度法，前者较为简便，后者更为准确迅速。恶性单克隆丙种球蛋白病常呈现某一类丙种球蛋白的显著增高，大多在30mg/ml以上；而正常的免疫球蛋白，包括与M蛋白同类的丙种球蛋白的含量则显著降低。在良性丙种球蛋白病的血清标本中，M蛋白的升高幅度一般不象恶性丙种球蛋白病那么高，多在20mg/ml以下；M蛋白以外的免疫球蛋白含量一般仍在正常范围之内。如在单向扩散试验中出现双圈状沉淀环，则标本中可能存在某种免疫球蛋白片段的M蛋白。多克隆丙种球蛋白病患者的血清中常有多种类型的免疫球蛋白水平同时升高，每类上升的幅度不太大，但总的丙种球蛋白水平增主比较明显。 免疫球蛋白的定量检测，有时会由于不同实验室所用抗血清特异性的差异，而造成M蛋白定量结果的不同，特别在使用某一株M蛋白制备的抗血清检测其他患者的M蛋白时。如能配合作用区带电泳光密度扫描，常可纠正这种误差。
免疫球蛋白轻链淀粉样变(原发性淀粉样变)的临床表现、实验室表现和诊断Author: S Vincent Rajkumar, MD Section Editors: Richard J Glassock, MD, MACP Robert A Kyle, MD Deputy Editor: Rebecca F Connor, MD 翻译: 谢毅, 主任医师，教授 Contributor Disclosures 我们的所有专题都会依据新发表的证据和同行评议过程而更新。 文献评审有效期至：2016-09 . | 专题最后更新日期：2016-07-18. There is a newer version of this topic available in English. 该主题有一个新的英文版本。 引言—淀粉样变是指由多种正常血清蛋白的低分子量亚单位组成的细胞外组织纤维沉积的通用术语。这些纤维具有以反平行β折叠为主的构象(X线衍射所见)，并在活检标本上既可通过电子显微镜检查到其特征性表现，也可通过与刚果红(使其在偏振光下呈绿色双折射)和硫磺素T(产生强黄绿色荧光)的结合能力来识别。 20多种不同低分子量蛋白质可形成淀粉样蛋白纤维，系统性淀粉样沉积的两个最常见原因为： ●免疫球蛋白(Immunoglobulin, Ig)轻链(AL)淀粉样变(以前称为原发性淀粉样变)，其中的纤维由单克隆轻链的片段组成。受累的患者可以仅存在淀粉样变，或者也可以伴有其他浆细胞病，如多发性骨髓瘤、Waldenstrom巨球蛋白血症(Waldenstrom macroglobulinemia, WM)。纤维来自单克隆轻链的所有类型系统性淀粉样变，不管潜在浆细胞病[如意义未明的单克隆丙种球蛋白血症(monoclonal gammopathy of undetermined significance, MGUS)、多发性骨髓瘤或WM]的性质如何，均考虑为AL淀粉样变。 ●淀粉样蛋白A(AA)淀粉样变中纤维由急性期反应物血清淀粉样蛋白A的片段组成，AA淀粉样变一般是慢性炎症反应性病变(即，继发于慢性炎症)。(参见“Pathogenesis of secondary (AA) amyloidosis”) AL淀粉样变是一种系统性疾病，可表现出多种症状或体征，包括严重的蛋白尿(通常在肾病范围)、水肿、肝脾肿大、其他理由不能解释的心衰以及腕管综合征。尽管几乎所有患者均有多系统淀粉样蛋白的沉积，但证据显示主要有一个器官受累的情况并不罕见。(参见“肾淀粉样变性”和“胃肠道淀粉样变性”和“Clinical manifestations and diagnosis of amyloid cardiomyopathy”)
mgus、mgrs诊断标准 MGUS（单克隆免疫球蛋白血症，Monoclonal Gammopathy of Undetermined Significance）和MGRS（单克隆免疫球蛋白相关疾病，Monoclonal Gammopathy of Renal Significance）是两种与单克隆免疫球蛋白异常相关的疾病，通常涉及免疫球蛋白的产生和沉积。MGUS（单克隆免疫球蛋白血症）的诊断标准： 1.蛋白电泳：需要通过蛋白电泳等方法检测患者血清中的蛋白质， 确定是否存在异常的克隆免疫球蛋白。 2.蛋白免疫固定电泳：进一步的免疫学检测，用于确认异常克隆 免疫球蛋白的种类。 3.血清游离轻链：检测血清中的游离轻链水平，因为MGUS患 者可能存在轻链异常。 4.骨髓检查：骨髓检查有助于排除浆细胞肿瘤的存在，因为 MGUS通常不伴随骨髓瘤。 MGRS（单克隆免疫球蛋白相关疾病）的诊断标准： MGRS是一组疾病的总称，其中包括多种与单克隆免疫球蛋白异常相关的疾病，如MGRS肾病。每种MGRS亚型可能有不同的诊断标准，通常需要考虑的因素包括： 1.免疫组织化学：通过对组织样本进行免疫组织化学检查，确定 是否存在异常的克隆免疫球蛋白沉积。 2.电子显微镜：电子显微镜检查可以进一步确认免疫球蛋白沉积 的类型和位置。
3.尿液分析：对尿液中免疫球蛋白和其他蛋白质的定量和定性分 析。 4.肾功能检测：对患者的肾功能进行全面评估，以确定免疫球蛋 白是否对肾脏造成了损害。 这两种疾病的确切诊断需要由医生根据患者的临床表现、实验室检查和影像学检查等综合信息来判断。建议患者在医生的指导下进行检查和诊断。
《多发性骨髓瘤肾损伤诊治专家共识》要点 多发性骨髓瘤（MM）是骨髓中浆细胞系异常增生的恶性疾病，其能产生的单克隆免疫球蛋白，引起骨骼破坏、贫血、肾功能损害和免疫功能异常。MM占所有肿瘤的1%，在血液系统肿瘤中占第二位，诊断时中位年龄约70岁，发病率与人种相关，亚洲人群较低。随着更新、有效治疗方案的应用，MM5年生存率已由1975年的25%提高至2003年的34%。 肾脏受累常见，根据肾损伤定义的不同，MM患者初诊或在病程的不同时期，发生肾损伤的比例为20%~50%，其中约半数肾功能可完全逆转，而其余可能演化为不同程度的肾功能不全，约2%~12%MM患者需要肾脏替代治疗。 一、疾病概述 MM肾损伤以管型肾病最常见。据文献报道，肾小管损害如单克隆免疫球蛋白沉积病和轻链型肾淀粉样变性分别占MM肾脏病理类型的22%和21%，值得注意的是，肾活检显示少数患者肾损伤病因于MM无关。 二、疾病诊断 （一）主要临床表现
MM肾损伤常见，有时为MM的首发表现。 1. 慢性肾脏病（CKD）：骨髓瘤管型所致慢性小管间质病变常导致不同程度的CKD。近半数MM患者就诊时已存在肾功能不全，贫血出现早，与肾功能受损程度不成比例，多无高血压，双肾体积一般无明显缩小。蛋白尿发生率60%～90%，肾病综合征不常见。 2. 急性肾损伤（AKI）：开发生在肾功能正常或慢性肾衰竭基础上，管型肾病是最常见病因。 临床上如有下述表现应考虑MM肾损伤的可能：（1）年龄>40岁不明原因肾功能不全；（2）贫血和肾功能损害程度不成比例；（3）肾病综合征无血尿、高血压，早期伴贫血和肾衰竭；（4）早期肾功能不全伴高血钙；（5）ESR明显增快，高球蛋白血症且易感染；（6）24h尿蛋白（多）与尿常规蛋白（少或阴性）检测不一致。 （二）诊断检查 1. 初始诊断：（1）病史和体检；（2）血、尿常规；（3）血尿素氮、血肌酐、血电解质；（4）乳酸脱氢酶；（5）血白蛋白；（6）血β2-微球蛋白；（7）血清游离轻链检测；(8)血/尿免疫球蛋白定量检测、血清/尿蛋白电
单克隆抗体在免疫治疗中的应用免疫治疗是一种利用免疫系统来治疗疾病的方法，相比传统的 化疗和放疗，具有更低的副作用，更好的效果和更广泛的适用性。其中一项重要的技术就是单克隆抗体技术，它已经被广泛应用于 癌症、自身免疫病、传染性病等多个领域。本文将探讨单克隆抗 体在免疫治疗中的应用及其现状。 一、单克隆抗体简介 单克隆抗体（Monoclonal antibodies，简称mAb）是一种高度 特异性的抗体，是由相对单一的细胞克隆分泌出来的抗体分子。 它由一条含有两个重链和两个轻链的多肽链构成，其对抗原表现 出高度的亲和力和特异性。单克隆抗体技术是通过将抗原与特定 的抗体结合，然后从这些抗体中分离出B细胞，再通过细胞融合 将这些B细胞和肿瘤细胞融合成单株细胞，从而获得单克隆抗体。这项技术的成功带来了一场免疫治疗的革命。 二、单克隆抗体在肿瘤治疗中的应用 （1）肿瘤表面抗原疫苗
肿瘤细胞和正常细胞表面的抗原不同，单克隆抗体可以识别和 定位这些抗原，因此可以应用于癌症的诊断和治疗。目前已经有 多种单克隆抗体可以应用于肿瘤的诊断和治疗，如HER2（人表皮生长因子受体2）单克隆抗体用于乳腺癌的治疗。 （2）免疫检查点抑制剂 PD-1和CTLA-4是免疫检查点蛋白，它们可以抑制T细胞的活化。免疫检查点抑制剂是利用单克隆抗体阻断PD-1或CTLA-4与 其对应的配体，从而恢复T细胞的活性，增强免疫系统的攻击力，有效地控制肿瘤的生长。 三、单克隆抗体在自身免疫病治疗中的应用 自身免疫病是一类由免疫系统攻击身体自身组织引起的疾病。 单克隆抗体可以通过定向抑制免疫系统中过度激活的细胞或分子，控制自身免疫病的病情。例如，一些适用于类风湿性关节炎、自 身免疫性溶血性贫血、甲状腺自身免疫性疾病等的单克隆抗体已 经获得了FDA的批准。
“意义未明单克隆免疫球蛋白血症”的临床诊断及治疗方法 一概述 意义未明单克隆免疫球蛋白血症（MGUS）是指血中存在单克隆免疫球蛋白（M蛋白＜3g/dl），尿中少量或无M蛋白，骨髓浆细胞比例小于10%，无终末脏器损伤的一类良性疾病。这里的终末脏器损伤是指多发性骨髓瘤（MM）相关的CRAB表现，包括高钙血症、肾功能不全、贫血和溶骨性损伤。根据M蛋白类型主要分为非IgM型（IgG或IgA型）、IgM型和轻链型MGUS，其中IgG型最为常见。偶见双克隆型MGUS。 患者多因体检或患其他无关疾病进行检查时偶然发现，处理原则是无需治疗、长期随诊；监测M蛋白是否稳定，从而判断疾病是否出现转化进展。 二病因 病因尚不明了。遗传因素、环境因素、放射线、化学药品（如杀虫剂、除草剂等）对该病的发生可能存在一定影响。随着年龄增长患病风险增高，50岁以上2%～3%，70岁以上约5%；此外，人种（黑人）、男性、肥胖者患病风险相对增高。 三临床表现 患者一般不具有多发性骨髓瘤或其他B淋巴细胞增生性疾病的症状和体征，如贫血，骨痛，肾损害等。有些患者常常是因蛋白电泳偶然发现血、尿中出现M蛋白而确诊。国外资料显示某些患者因为正常的免疫球蛋白下降，感染的风险较正常人有所升高；个别患者因为已出现骨微结构的改变，骨质疏松和骨折的风险相对升高；还有少数患者血栓风险相对升高；至于M蛋白诱发的雷诺现象、溶血性贫血、免疫性血小板减少、凝血异常、皮肤改变等非常罕见。 四鉴别诊断 MGUS首先要和多发性骨髓瘤（MM）进行鉴别。血常规、血肌酐、血钙、白蛋白、M蛋白水平、骨髓浆细胞、影像学检查可助两者的鉴别。由于MM的核型和FISH（荧光原位杂交）异常在MGUS中也可以存在，所以核型分析和FISH对于MGUS与MM的鉴别来说意义不大。其他需要鉴别的疾病还有巨球蛋白血症、轻链淀粉样变性、POEMS综合征等（表）。
2022补体与肾脏疾病的研究和诊疗进展（全文） 补体是天然免疫的重要组成部分，由超过30多个蛋白组成，它与体液因子或免疫细胞共同参与灭活病原体的免疫反应，但是，它也参与破坏自身组织或细胞而造成的免疫损伤。在部分肾脏疾病中，补体扮演着重要的角色。以补体为靶点，可以改进相关肾脏疾病的治疗与预后。 补体系统简介 补体的活化分为经典途径、甘露糖凝集素途径（MBL）和旁路途径。C3转换为C3b是补体各途径中比较重要的部分。C3转换为C3b后，还可影响C5转换为C5b的过程。经过这一系列的级联反应，补体系统可以抵御致病微生物；清除免疫复合物、凋亡组织和细胞；维持内环境稳定。然而，补体中的C3a、C5a和C5b-9都可能引起炎症和损伤。因此，在治疗补体相关疾病时，应针对上述补体因子，而非整个补体系统。 造成补体活化损伤的关键因素有两点，分别为活化发生的区域和损伤机制。在活化区域方面，需考虑补体活化是发生在血循环还是在组织细胞表面。发生在循环中患者可以表现为低补体血症，补体裂解成分沉积和/或激活受体导致肾脏损伤，如C3G。如果补体活化发生在内皮细胞表面，患者不一定出现低补体血症，则可在内皮表面形成补体活化终末期产物MAC，如TMA。此外，还需考虑损伤机制，补体活化产物C3a和C5a
属于趋化因子，可以趋化，也可以活化中性粒细胞、单核细胞等引起炎症反应，而C5b-9则主要损伤内皮细胞。 补体活化损伤不仅涉及肾脏，还可涉及多个器官或系统。因此，在补体相关肾脏病中，有部分疾病伴有全身反应或有其他系统症状。 补体相关肾脏病 补体相关肾脏病可分为三大类：第一类，补体为主要致病的原因；第二类，补体为主要致病原因但间接致病；第三类，补体参与致病。 1、补体为主要致病原因 此类疾病主要包括： ①C3肾小球疾病：C3肾小球疾病是一种罕见肾脏病，其发病率约为1~2/百万人，能否被正确诊断的主要影响因素为肾脏病理技术。 ②非典型溶血尿毒综合征（aHUS）：是一种罕见的血栓性微血管疾病，其机制为各种原因导致的血管内皮细胞损伤。其发病率为2/百万人，儿童略多，有复发倾向。50%的成人患者进展为ESRD，死亡率约为25%。并且TMA/aHUS与补体的异常活化相关，其发病关键为基因+诱因，
M蛋白检测在多发性骨髓瘤诊治中的思考 王金英 多发性骨髓瘤 (multiple myeloma，MM)是以单克隆浆细胞异常增生并分泌大量单克隆免疫球蛋白为特征的一种恶性肿瘤性疾病，这种大量单克隆免疫球蛋白 就是 M蛋白。M蛋白的本质是无功能的免疫球蛋白或免疫球蛋白的片段。它是MM 的主要特征之一，也是MM重要的肿瘤标志物。 MM好发于中老年人，近年来发病 率有逐年上升的趋势，且发病年龄呈现年轻化趋势[1] 。 M蛋白的检测对于 MM的诊断具有重要的意义。而实验室常规检验项目缺乏特异性，不能有效地检测出 M蛋白，导致 MM漏诊或误诊率较高[2]。 目前 M蛋白检测主要有以下检测方法，现将常见检测方法的特点和意义汇总如下： 1．血清蛋白电泳（ SPE） 1.1 血清蛋白电泳的原理 由于蛋白质具有两性解离性质，在不同 PH值的缓冲液中可以带负电荷或正电荷，在电场中向阳极或阴极运动，称为电泳（ electrophoresis ）。由于其等电点不 同，分子大小、形状和荷质比的不同，使不同蛋白质分子具有不同的电泳迁移率， 在一定的支持介质中可借以分离各种蛋白质。电泳后由正极到负极可分为，白蛋 白、α 1- 球蛋白、α 2- 球蛋白、β - 球蛋白和γ - 球蛋白五个区带。血清 蛋白电泳可以初步了解血清蛋白中主要组分的是否正常，是否存在可疑 M蛋白。通过 血清蛋白电泳还可以反映肝脏疾病、肾脏疾病以及风湿免疫系统疾病等的病变情 况。 1.2 血清蛋白电泳常用的两种方法 目前临床实验室应用最多的血清蛋白电泳的方法主要有两种：毛细管电泳法和琼脂糖凝胶电泳法。两种方法各有优缺点。毛细管电泳法自动化程度比较高， 可以和常规生化检测项目组合，出报告时间短，适合大批量人群的筛查。琼脂糖 凝胶电泳相对于毛细管电泳法来说，相对耗时费力，但是琼脂糖凝胶法有实物图 谱，条带的识别度较好，对于浓度不高的 M蛋白有明显的优势。 M蛋白检测以琼脂 糖凝胶电泳应用最为普遍。
CJASN 杂志近期发表了一系列关于副蛋白相关肾病的综述文章。此文将此专题中肾脏意义的单克隆蛋白病的综述与大家分享。 肾脏意义的单克隆球蛋白病（MGRS）是由国际肾脏病和单克隆球蛋白病研究组提出，以区别良恶性血液疾病导致的单克隆球蛋白病。 MGRS 是指B 淋巴细胞和浆细胞增殖性疾病导致副蛋白血症肾损害，但其不能达到多发性骨髓瘤（MM）、华氏巨球蛋白血症（WM）、慢性淋巴细胞白血病（CLL）或者恶性淋巴瘤的诊断标准。轻链管型肾病（LCCN）常由MM 引起，其不属于MGRS 导致的肾脏损害。 MGRS 相关肾损害 单克隆免疫球蛋白（Ig）沉积可以发生在肾小球、肾小管间质和肾血管。肾小球毛细血管和系膜区是单克隆Ig 最常见沉积部位。MGRS 肾损害类型常根据Ig 沉积部位区分。 MGRS 相关小肾小球球病变分为有序沉积和无序沉积。有序沉积病变包括轻链淀粉样变肾病、1 型和 2 型冷球蛋白血症肾病和免疫结晶样肾小球病。无序沉积病变包括MIDD、增生性肾小球病伴单克隆Ig 沉积（PGNMID）和C3 肾小球病伴单克隆免疫球蛋白病。MGRS 相关肾小管间质病变包括轻链近端小管病伴或不伴Fanconi 综合征。 MGRS 相关肾病的临床特点 患者年龄为中老年，大部分患者年龄>50 岁。MIDD 和淀粉样变多见于男性，PGNMID 多见于女性。 肾小球病的患者常表现为蛋白尿、肾功能损害、镜下血尿及高血压。淀粉样变性肾损害的患者常无明显血尿及高血压，常出现肾病水平蛋白尿。肾外表现常见于AL 淀粉样变性、1 型冷球蛋白血症、MIDD。其主要肾外受累器官为肝脏、肺、皮肤、关节和周围神经。 肾小管疾病的主要表现为慢性肾功能异常、管性蛋白尿和近端小管功能异常（糖尿、1 型肾小管酸中毒及氨基酸尿等），骨软化等。肾外受累器官如肝脏、脾脏、淋巴结、肺脏及角膜等。 MGRS 相关肾病在移植肾有高复发倾向。复发时间各种肾脏病变各异。化疗或者自体干细胞移植（ASCT）可以明显预防或延缓复发。 MGRS 相关肾病的诊断 由于其肾脏受累部位的多样性和临床表现的多样性，并且并非所有MG 患者都可以诊断为MGRS 相关肾病，所以其诊断较难。年龄50 岁以上，原因不明的
免疫球蛋白项的临床意义 检验通讯: 免疫球蛋白五项 免疫球蛋白五项指的是IgA、IgG、IgＭ、补体Ｃ3和C4.其浓度在不同年龄段有差异。在某些疾病情况下，这些指标的浓度将出现升高或降低,从而具有疾病诊断 的价值。 IgＧ在正常情况下，脐血ＩgG含量为7。６～17gL；血IgG含量新生儿为７。0～14．8 gL，0．5~6个月为3～10。0 gL，6个月～2岁为5～12 gＬ,2~6岁为5~13ｇL,6～12岁为7~16。5gL，12~1６岁为7～15.5ｇL,成人为6~16gＬ。患慢性肝病、亚急性或慢性感染、结缔组织疾病、ＩgG骨髓瘤、无症状性单克隆IgＧ病等,会出现ＩgＧ增高；在遗传性或获得性抗体缺乏症、混合性免疫缺陷综合征、选择性IgＧ缺乏症、蛋白丢失性肠病、肾病综合症、强直性肌营养不良、免疫抑制剂治疗等情况下,会出现IｇG降低....文档交流仅供参考... IgA 在正常情况下脐血IgＡ含量为0～50mgL；血内ＩgA含量新生儿为０～２2mgL，0.５～６个月为3～８20mgL，7个月～2岁为1４０～１080 ｍｇL，２~６岁为230～190０ｍgL，6～12岁为29０～2700ｍgL，１2～16岁为81０~2320ｍgＬ，成人为7６０~３9００mgL。在慢性肝病,亚急性或慢性感染性疾病(如结核、真菌感染等）、自身免疫性疾病(如SLＥ、类风湿关节炎）、囊性纤维化、家族性嗜中性粒细胞减少症、乳腺癌、IgA肾病、IgA骨髓瘤等情况下,ＩgＡ会增高;在遗传性或获得性抗体缺乏症、免疫缺陷病、选择性IgＡ缺乏症、无γ－球蛋白血症、蛋白丢失性肠病、烧伤、抗IｇA抗体综合症、免疫抑制剂治疗、妊娠后期等情况下，IgA会降低。...文档交流仅供参考... ＩgM 在正常情况下,脐血IgM含量为４０～24０mgL,血内ＩgM含量新生儿为5０～300ｍgL，0。5～６个月为150~１090mgL，6个月～2岁为430~2390mgL，2～6岁为5０0~１9９0mｇＬ， 6～12岁为5００～2600ｍgL，1２～16岁为4５０～2４００mgL，成人为400~34５0mgL。在胎儿宫内感染、新生儿TＯRC H综合症、慢性或亚急性感染、疟疾、传染性单核细胞增多症、支原体肺炎、肝病、结缔组织疾病、巨球蛋白血症，无症状性单克隆IgM病等情况下，IgＭ会增高；在遗传性或获得性抗体缺乏症、混合性免疫缺陷综合症、选择性IgＭ缺乏症、蛋