有肾脏意义的单克隆免疫球蛋白病相关肾损伤的临床特征吴晓静;李欣;张暮寅;徐丽梨;郝旭;王伟铭
【期刊名称】《临床肾脏病杂志》
【年(卷),期】2022(22)8
【摘要】目的通过分析有肾脏意义的单克隆免疫球蛋白病(monoclonal gammopathy of renal significance,MGRS)相关肾损伤的临床特点和病理类型,探索有助于MGRS相关肾损伤鉴别诊断的临床指标。方法采用回顾性研究方法,收集2014年1月至2021年2月在上海交通大学医学院附属瑞金医院北部院区肾脏科住院的经病理确诊为MGRS相关肾损伤的患者的临床资料,分析MGRS相关肾损伤各病理类型的临床特征。同时选取同期住院的意义未明的单克隆免疫球蛋白病(monoclonal gammopathy of undetermined significance,MGUS)合并肾脏病的患者作为对照组,比较MGRS相关肾损伤与MGUS合并肾脏病在临床特征及血液学指标方面的差异。结果本组44例MGRS肾损伤的肾脏病理类型包括:淀粉样变性肾损害34例、轻链沉积病3例、增生性肾小球肾炎伴单克隆免疫球蛋白沉积2例、管型肾病2例、血栓性微血管病1例、冷球蛋白性肾小球肾炎1例、纤维性肾小球肾炎1例。与非淀粉样变的MGRS肾损伤相比,淀粉样变组的肾病综合征占比显著较高(85.3%比40.0%,P=0.008),而高血压占比显著较低(23.5%比
80.0%,P=0.002)。淀粉样变肾损害的单克隆完整免疫球蛋白最常见为IgG(约占61.9%),轻链类型以λ为主(约占89.7%),而轻链沉积病的轻链类型以κ多见。与同期住院的21例MGUS合并肾脏病患者相比,MGRS组的血免疫固定电泳阳性率低于MGUS组(70.5%比100%,P=0.005),两组间尿免疫固定电泳阳性率差异无统计学意义(P=0.195),MGRS组血游离轻链(free light chain,FLC)比值异常率高于
MGUS组(63.2%比25.0%,P=0.038),MGRS组的低补体血症比例高于MGUS组(40.9%比14.3%,P=0.032)。血FLC比值异常用于诊断MGRS的敏感度为63.2%、特异度为75%,总符合率为67.7%。骨髓流式细胞术检测结果显示,异常浆细胞比例诊断MGRS的AUC及95%CI为0.855(0.719~0.991),评价骨髓流式细胞术检测
得出的异常浆细胞比例≥0.55%用于诊断MGRS的敏感度为83.3%,特异度为80%,总符合率为82.5%。结论MGRS相关肾损伤最常见的病理类型为淀粉样变肾损害λ型。低补体血症、FLC比值异常、骨髓流式细胞术检测出的异常浆细胞的比例有助于MGRS的鉴别诊断。
【总页数】6页(P624-629)
【作者】吴晓静;李欣;张暮寅;徐丽梨;郝旭;王伟铭
【作者单位】上海交通大学医学院附属瑞金医院
【正文语种】中文
【中图分类】R73
【相关文献】
1.多发性骨髓瘤、焖烧型骨髓瘤、意义未明的单克隆免疫球蛋白沉积病、有肾脏意义的单克隆免疫球蛋白沉积病的概念
2.有肾脏意义的单克隆免疫球蛋白沉积病新
进展3.单克隆免疫球蛋白相关性肾损伤的临床表现分析和免疫球蛋白分型4.肾脏
意义的单克隆免疫球蛋白病发病机制研究进展5.肾脏意义的单克隆免疫球蛋白血
症合并血栓性微血管病1例
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KDIGO的AKI临床指南 Kidney International 2012; 2(Suppl): 1 推荐意见的强度 分级 意义 患者临床医生政策 1级“我们推荐”你的医院中大多数患者 应当接受推荐的治疗措 施，仅有少数患者不然 大多数患者应当接受推 荐的治疗措施 推荐意见可以作为 制订政策或行为评 价的参考 2级“我们建议”你的医院中多数患 者应当接受推荐的 治疗措施，但很多 患者不然 不同患者应当有不 同的治疗选择。每 名患者需要得到帮 助，以便作出与其 价值观和意愿相符 合的决策 在制订政策前，很 可能需要对推荐意 见进行广泛的讨 论，并有利益攸关 方参加 支持证据的质量 分级 证据质 量 意义 A 高我们相信真正疗效与疗效评估结果非常接近 B 中 真正疗效很可能与疗效评估结果接近，但也有可能两者 存在显著差别
C 低 真正疗效可能与疗效评估存在显著差别 D 很低 疗效评估结果非常不肯定，常与真实情况相去甚远 推荐意见总结 推荐意见 推荐级别 2. AKI 定义 2.1 A KI 的定义与分级 2.1.1 AKI 的定义为以下任一 ? 48小时内SCr 增加≥ 0.3 mg/dl (≥ 26.5 μmol/l)；或 ? 已知或推测在过去7天内SCr 增加至≥ 基础值的1.5倍；或 ? 尿量< 0.5 ml/kg/h x 6 hrs 未分 级 2.1.2 根据以下标准对AKI 的严重程度进行分级（表2） 表2 AKI 的分级 分级 血清肌酐 尿量 1 基础值的1.5 – 1.9倍 或 增加≥ 0.3 mg/dl (≥ 26.5 μmol/l) < 0.5 ml/kg/hr x 6 – 12 hrs 2 基础值的2.0 – 2.9倍 < 0.5 ml/kg/hr 未分级
2020年肾脏病学研究进展总结 2020年肾脏病学研究进展总结 由我科各亚专业组撰写的年度肾脏病研究进展已陆续更新，受到国内外师长和同行们的关怀、鼓励和指导，感恩一路有您，现将主要内容概括如下： 一、原发性肾小球疾病 01 IgA肾病：在致病机制方面，B细胞中TLR7高表达通过促进肾脏炎症和Gd-IgA1抗体的合成，加重肾病理损伤。在疾病进展方面，在持续性蛋白尿患者中，血尿水平与肾脏疾病进展独立相关，血尿缓解与IgAN患者肾脏转归的改善有关。炎症性肠病、高水平的尿基质金属蛋白酶7、小动脉补体C4d与IgAN患者进展风险增加相关。治疗方面，Stop-IgAN试验显示，未发现单独接受支持治疗和支持治疗联合免疫抑制剂的IgAN患者主要临床结果的差异。IgAN新兴治疗方向包括抗生素、粪便微生物群移植、益生菌以及靶向药物使用等。 02 膜性肾病：发病机制方面，继PLA2R、THSD7A、外泌素1/外泌素2等膜性肾病相关抗原外，神经表皮生长因子样1蛋白（NELL-1）可解释部分PLA2R阴性的膜性肾病发病，Semaphorin 3B相关膜性肾病可能是儿童膜性肾病的独特亚型。治疗方面，2020年KDIGO草案中提出利妥昔单抗可作为部分膜性肾病患者的一线治疗。对于复发患者治疗方案的选择中，利妥昔单抗也是可以作为传统免疫抑制剂治疗失败时的选择之一。但STARMEN研究提示激素和环磷酰胺周期交替治疗原发性膜性肾病优于他克莫司和序贯治疗。 二、继发性肾小球疾病 01 糖尿病肾病：发病机制方面，先天性免疫途径在DKD的发病机理
和进程中具有重要作用。治疗方面，PRIORITY研究显示，在2型糖尿病和正常白蛋白尿患者中，尿蛋白组分类器CKD273的高风险评分与中位数2.5年内进展为微量白蛋白尿的风险增加相关，与临床特征无关。螺内酯不能阻止高危患者发展为微量白蛋白尿。SGLT2抑制剂现被用于维持肾功能，预防糖尿病肾病的终末期肾病、心力衰竭和心血管死亡。内皮素阻滞剂是另一种很有前景的治疗方法，可在进行容量保持安全性评估后应用。胰高血糖素样肽1受体激动剂正成为有效控制血糖、降低动脉粥样硬化性心血管疾病风险和保留肾小球滤过率的药物。 02 狼疮性肾炎：2020年中国系统性红斑狼疮诊疗指南以及2020年欧洲抗风湿病联盟/欧洲肾脏透析移植协会的狼疮性肾炎指南均对LN 的诊治进行了更新，一致推荐LN诱导缓解的目标是治疗12个月内达到临床完全缓解。2020年KDIGO指南在强调提高完全缓解率的同时，也指出患者的不良预后事件更多与药物尤其是糖皮质激素的不良反应相关。BLISS-LN研究表明在充分的标准治疗基础上，给予LN患者贝利尤单抗仍能带来额外获益。但CALIBRATE研究表明，与单独的B细胞耗竭相比，贝利尤单抗联合利妥昔单抗和环磷酰胺并没有改善临床疗效。 03 抗中性粒细胞胞浆抗体相关性血管炎肾损害：危险因素方面，吸烟与AAV有关，尤其是MPO-ANCA阳性AAV。年龄>65岁和需要呼吸支持被证实是AAV伴肺出血死亡率的预测因素。治疗方面，PEXIVAS研究证实血浆置换不能降低严重抗中性粒细胞胞浆抗体相关性血管炎患者的死亡风险。MAINRITSAN研究发现，利妥昔单抗固定间隔重复给药在预防复发方面比硫唑嘌呤更有效，但利妥昔单抗减停后进行的随访观察发现复发速度加快。利妥昔单抗的最佳用药持续时间及生物标志物ANCA或CD19计数的作用仍存在争议。MAINRITSAN3研究结果表明与标准维持治疗相比，一年两次输注利妥昔单抗超过18个月的延长治疗与AAV复发率较低相关。 04
具有临床意义的单克隆免疫球蛋白病 单克隆免疫球蛋白病由一组异质性疾病组成，其特征在于B淋巴细胞或浆细胞克隆性增殖产生免疫球蛋白。大多数患者血液或尿液中可检测到单克隆免疫球蛋白。具有临床意义的单克隆免疫球蛋白病疾病谱广泛（图1）、疾病表现多样，可侵及多器官，如心脏，肝脏，皮肤，肾脏和神经等，而且大多为少见甚至是罕见疾病，早期诊断与及时干预有助于改善预后。 一、单克隆免疫球蛋白相关肾损害 单克隆免疫球蛋白继发肾脏损害时，即具有肾脏意义的单克隆免疫球蛋白病（MGRS），可导致终末期肾病和移植肾复发，死亡率高，早期诊断与及时干预有助于改善预后。MGRS肾脏损害可表现多种病理类型，可累及肾小球、肾小管间质及肾血管等各个部位，也可累及肾外多系统，其临床进展快，预后差。该部分主要就单克隆免疫球蛋白沉积病（MIDD）以及单克隆免疫球蛋白相关C3肾小球病进行综述。 1. MIDD MIDD主要分为轻链沉积病（LCDD），轻重链沉积病（LHCDD）以及重链沉积病（HCDD）。MIDD相关肾损害主要见于意义未明的单克隆免疫球蛋白病（MGUS）（60%~70%），少数为多发性骨髓瘤（MM）（30%~40%）。1LCDD是由免疫球蛋白轻链的异常产生
并沉积于全身组织而导致的一种系统性疾病，多见于中老年人，高峰年龄为40~60岁。肾脏最常受累且为早期受累。大多患者可检测出蛋白尿，常合并血尿、高血压，约30%人群出现急性肾功能不全。 临床表现为无症状性镜下血尿、蛋白尿、高血压和肾功能不全等；光镜下可见结节硬化性肾小球肾炎、肾小管萎缩和间质纤维化伴有无定形物质沉积；刚果红染色阴性；免疫荧光染色可见单一轻链沿基底膜线状沉积；电镜下可见特征性颗粒状电子致密物沿基底膜下沉积；血液学检查可见M 蛋白（大部分为κ型轻链）。肾脏受累最常见，其他器官如心脏、肝脏、肺脏等亦可受累。LCDD若不经治疗整体预后差，提示预后不良的因素包括高龄、合并MM 和诊断时已为终末期肾病。2HCDD是一种极为罕见的单克隆免疫球蛋白病，因重链沉积于组织器官而命名。HCDD发病主要由于单克隆浆细胞或淋巴细胞分泌CH1缺失的重链，这些恒定区异常的重链仅部分与轻链结合，大多则游离于血液中，经过血液循环不断沉积于受累组织器官，如皮肤、肾脏、血管等，累及不同的器官将出现各自相应的症状。HCDD多见于中年女性，临床常见蛋白尿、高血压、肾功能不全、低补体血症及血清常伴异常的单克隆条带，肾脏病理可见肾小球明显结节性病变。HCDD主要特点是单一重链在肾小球基膜和肾小管基膜上沉积，无轻链沉积，其中以γ型重链最常见。诊断后及随访过程中须监测血、尿轻链和免疫固定电泳，必要时行骨髓活检，以明确是否出现骨髓瘤。 2. M 蛋白相关性Fanconi综合征 M 蛋白相关性Fanconi综合征导致的骨软化症是MIDD的罕见合并症，其发病原因为轻链（主要为κ型轻链）沉积在近段肾小管造成获得性近段肾小管功能障碍，并引起一系列临床表现的综合征。主要临床表现为尿糖阳性（血糖正常）、氨基酸尿、低尿酸血症、低钙血症和低磷血症，以及高尿磷、代谢性酸中毒和骨软化；肾活检光镜下可见肾小球病变轻微，肾小管上皮空泡样变性；免疫荧光染色常常阴性或可见单一轻链在近段小管内的点状沉积；电镜下可见近段肾小管上皮细胞内晶状体沉积和溶酶体增多。 3. 伴有肾病的MGRS
肾脏早期损伤标志物最全解读 尿常规检查的结果正常，就可以说肾脏没有问题吗？有丰富临床经验的老师，会毫不迟疑地回答，当然不是。那么针对肾脏的早期损伤，目前实验室常用的检测项目有哪些呢？ 肾小球滤过功能的衡量指标一、微量白蛋白（MAL） 它是临床应用最广泛的一种。肾小球有两个屏障，滤过屏障和电荷屏障。正常情况下白蛋白的大小是恰好无法通过滤过屏障的，但是当肾小球发生非常微小的病变时，可在尿中检测到微量的白蛋白，因此，尿微量白蛋白是肾小球病变，尤其是糖尿病诱发肾小球微血管病变最早期的客观指标之一，对糖尿病性肾病的早期诊断有重要意义。糖尿病患者出现微量白蛋白尿时，在病理组织学上可看到系膜的扩张或有少数结节性病变，在糖尿病性肾病分期上属于早期，及时进行治疗和控制血糖水平，肾损伤是可逆的。 二、转铁蛋白（TRF） TRF 比白蛋白（ALB）略大。转铁蛋白分子量约 80 kDa，在正常情况下同样也是无法通过肾小球的屏障作用的，如果在尿中发现，说明肾小球受到损伤。所以我们可以通过检测其在尿液中的含量，判断肾小球损伤的程度。三、免疫球蛋白G（IgG）具有同样作用的还有分子量更大一点儿的 IgG，150 kDa, 大小差不多是 ALB 和 TRF 的二倍了，如果尿液中检测到了IgG，那就说明损伤已经很严重了，病情很可能已经有了进一步发展。不过需要注意的是，在运用这几个指标的时候，要排除其他疾病，比如感染、炎症、创伤、心肌梗死、免疫系统疾病，对检测结果的影响。 肾小管重吸收功能的判断标准最常用的是α1 微球蛋白（α1-MG）和β2 微球蛋白（β2-MG）。一、α1-MGα1-MG 广泛存在于人体各种体液及淋巴细胞膜表面，血液中的α1-MG 以两种形式存在，即游离的α1-MG 和与IgA 结合的α1-MG (α1MG-IgA)。正常情况下，α1MG-IgA 约占血液中总α1-MG 的 40~70%，血液中免疫球蛋白水平对α1-MG 及α1MG-IgA 之间的比例有影响。血液中游离的α1-
肾病综合征的鉴别诊断 引言 肾病综合征是一种以蛋白尿、低蛋白血症、水肿和高血压为特征的疾病群。其临床表现多样，常常需要通过鉴别诊断来确定具体的病因。本文将详细介绍肾病综合征的鉴别诊断方法，以帮助临床医生更准确地诊断和治疗该疾病。 一、原发性肾病综合征的鉴别诊断 1. IgA肾病 IgA肾病是最常见的原发性肾病综合征，其特征是肾小球系膜区沉积IgA免疫球蛋白。其临床表现常为间歇性血尿和蛋白尿，一般无肾功能损害。鉴别诊断主要依靠肾穿刺活检，光镜下可见肾小球系膜区伴有IgA沉积。 2. 膜性肾病 膜性肾病是一种以肾小球基底膜增厚为特征的肾病综合征。其临床表现为进行性蛋白尿、低蛋白血症和水肿。鉴别诊断主要依靠肾穿刺活检，光镜下可见肾小球基底膜明显增厚。 3. 肾病综合征-单克隆免疫球蛋白沉积病 肾病综合征-单克隆免疫球蛋白沉积病是一种罕见的肾病综合征，在免疫组化检测中可见单克隆免疫球蛋白沉积，肾小管间质中可见免
疫球蛋白沉积和肾小管基底膜明显增厚。其临床表现为进行性蛋白尿、低蛋白血症和水肿。 二、继发性肾病综合征的鉴别诊断 1. 糖尿病肾病 糖尿病肾病是糖尿病最常见的并发症之一，其特征是进行性蛋白 尿和肾功能损害。鉴别诊断主要依靠糖尿病病史、尿常规和肾穿刺活检。尿常规中可见大量蛋白尿，肾穿刺活检可见肾小球硬化和基底膜 增厚。 2. 风湿性疾病相关肾病 风湿性疾病（如系统性红斑狼疮、类风湿性关节炎）可引起肾病 综合征。鉴别诊断主要依靠风湿性疾病的临床表现和相关实验室检查，如ANA、dsDNA、抗SM抗体等。 3. 感染相关肾病 感染（如病毒感染、细菌感染）可引起肾病综合征。鉴别诊断主 要依靠感染病史、病原学检查和肾穿刺活检。肾穿刺活检可见肾小球 内有病原体感染的证据。 三、肾病综合征的辅助检查 除了临床表现和肾穿刺活检外，还可以进行一些辅助检查来帮助 鉴别诊断肾病综合征。常见的辅助检查包括：
肾病患者血清免疫球蛋白及补体检测的 意义 [摘要]目的：探析肾病患者血清免疫球蛋白及补体检测的临床应用价值。 方法：研究样本收集时间点纳为2019.03~2021.10期间，10例慢性肾炎、10例 尿毒症及10例健康体检者为样本资料，分析检验方案其临床应用价值，均对三 组患者实施速率散射浊度法，对比患者（1）血清免疫球蛋白指标（IgG、IgA、IgM）；（2）补体水平（C3、C4）。结果：（1）血清免疫球蛋白指标：慢性肾炎、尿毒症患者IgA、IgG指标均有明显降低，P＜0.05；慢性肾炎患者IgM指标高于 健康组，P＜0.05。（2）补体水平：慢性肾炎、尿毒症患者C3指标有明显降低， P＜0.05；C4指标三组无差异，P＞0.05。结论：血清免疫球蛋白及补体检测在肾 病患者疾病检测当中，可积极判定患者实际疾病类型，在患者疾病治疗及预后水 平状态评估方面，均可提供相应参考依据，有临床推广价值。 [关键词]肾病；血清免疫球蛋白；补体检测 由于肾脏疾病在发病初期并无显著临床症状，导致患者在确诊肾脏疾病时已 处于中晚期状态，影响患者生命健康。对此，在肾脏疾病患者治疗当中，早期疾 病诊断、鉴别在患者预后水平方面，均有显著重要意义。本文通过对肾脏疾病患 者实施血清免疫球蛋白检测方法，有效为肾脏疾病患者发病机制及临床治疗水平 提供相应理论依据，改善患者临床疗效。本研究探析肾病患者血清免疫球蛋白及 补体检测的临床应用价值，详情如下。 1、研究对象和方法 1.1研究对象
在2019.03~2021.10期间（研究样本收集时间点），研究样本资料为10例 慢性肾炎（CN）、10例尿毒症（UR）及10例健康体检者，均对三组患者实施速 率散射浊度法，分析检验方案其临床应用价值。 慢性肾炎组，男患者（5/10、50.00%），女患者（5/10、50.00%），年龄 30~72岁，平均（51.00±0.17）岁；尿毒症组，男患者（7/10、70.00%），女患 者（3/10、30.00%），年龄31~72岁，平均（51.50±0.21）岁；健康体检组， 男患者（6/10、60.00%），女患者（4/10、40.00%），年龄29~72岁，平均 （50.50±0.39）岁，P＞0.05。 1.2纳排标准 纳入标准：（1）患者了解研究意义及自愿参与活动。（2）伦理审查委员机 构批准本次研究。排除标准：（1）其他慢性疾病、器官功能损伤、治疗药物依 赖患者。（2）研究活动中途退出患者。 1.3研究方法 速率散射浊度法：均指导所有检验人员在清晨空腹状态下，采静脉血3毫升，对血液样本进行离心处理，使用速率散射浊度法原理，对血液样本进行免疫球蛋 白及补体测定。 1.4观察指标 探讨患者（1）血清免疫球蛋白指标（IgG、IgA、IgM）；（2）补体水平（C3、C4）。 1.5统计学方法 软件：SPSS22.0；计量资料、计数资料数据格式统一为[,（n，%）]，由 T值、X2值完成数据校验，数据差异存在意义P＜0.05。 2、结果
肾病综合征患者血清免疫球蛋白及补体检测的临床意义 目的对肾病综合征患者血清免疫球蛋白及补体检测的临床意义进行研究分析。方法随机选取我院接受诊治的50例肾病综合征患者和于我院进行健康体检的50例健康人员，分成观察组（肾病综合征病患组）和对照组（健康对照组），对两组血清免疫球蛋白、补体进行检测，并对检测结果进行评价对比。结果观察组IgG（4.91±1.98）g/L、IgM（2.03±0.41）g/L、IgA（1.77±0.69）g/L相比于对照组（13.66±2.12）g/L、（1.47±0.13）g/L、（2.60±0.63）g/L，数据差异具备统计学意义（P＜0.05）；观察组C4（0.26±0.05）g/L相比于对照组（0.31±0.07）g/L，数据差异无统计学意义（P>0.05）；观察组C3（0.95±0.33）g/L相比于对照组（1.25±0.34）g/L明显更低，数据差异具备统计学意义（P＜0.05）。结论肾病综合征患者与患者机体一部分血清免疫球蛋白、补体水平重要相关，临床血清免疫球蛋白及补体检测对肾病综合征筛查有着十分重要的临床意义。 标签：肾病综合征；血清免疫球蛋白；补体 肾病综合征（NS）现阶段临床研究关于其发病机制尚不十分清晰，其临床主要特征为大量蛋白尿、水肿、低蛋白血症等。有报道指出，肾病综合征病情发生、发展受患者机体体液及细胞免疫功能紊乱等重要影响[1]。本次研究随机选取我院接受诊治的50例肾病综合征患者和于我院进行健康体检的50例健康人员，通过对其临床资料进行综合分析，初步了解肾病综合征患者血清免疫球蛋白及补体检测的临床意义，旨在提高对肾病综合征患者的诊断能力，现展开如下研究分析。 1资料与方法 1.1一般资料随机选取2012年3月～2014年我院接受诊治的50例肾病综合征患者和于我院进行健康体检的50例健康人员作为本次研究对象，根据肾病综合征诊断指标分成观察组和对照组，每组50例。观察组中，男性28例，女性22例；年龄34～71岁，平均年龄（37.5±3.1）岁；对照组中，男性27例，女性23例；年龄33～75岁，平均年龄（38.1±3.6）岁；所有入选病例诊断标准参考《实用内科学》中诊断标准，排除有严重心、肝等重要器官和血液病变者，临床治疗期间不遵医行为者[2]。两组研究对象性别、年龄等资料对比差异无统计学意义（P>0.05），具有研究对比价值。 1.2方法两组100例研究对象均于清晨空腹采集静脉血5 ml（于真空普通管内，半小时后分离血清进行检测）。要求样本无脂血等因素影响，2 h内采用散射免疫比浊法进行血清免疫球蛋白包括免疫球蛋白G（IgG）、免疫球蛋白M（IgM）、免疫球蛋白A（IgA）、补体（C3、C4）水平测定。检测仪器选取日立7600型全制动生化分析仪，试剂用的是上海北加生化试剂。 1.3观察指标对两组100例研究人员进行实验室指标检测后，采用回顾性分析法，根据医院肾病综合征相关规范准则设计调查表，将各项观察指标详细记录
单克隆丙种球蛋白病14例骨髓和肾脏活检病理分析 张炜;刘沁华;徐兴欣;江肖;黄建尧;何涛;尹玉 【期刊名称】《临床与实验病理学杂志》 【年(卷),期】2022(38)6 【摘要】目的探讨单克隆丙种球蛋白病患者骨髓和肾脏活检病理学特征。方法回 顾性分析14例单克隆丙种球蛋白病患者的骨髓和肾脏活检病理资料,并复习相关文献。结果14例患者中,2例为多发性骨髓瘤合并轻链管型肾病(light chain cast nephropathy,LCCN):黏稠伴裂纹管型沉积于肾小管伴单核细胞反应、肾小管上皮细胞损伤和肾小管基底膜破裂;1例为意义未明的单克隆丙种球蛋白病(monoclonal gammopathy of unknown significance,MGUS)合并膜性肾病:大 量免疫复合物沉积于肾小球上皮下和基底膜内;11例为有肾脏意义的单克隆丙种球蛋白病(monoclonal gammopathy of renal significance,MGRS):包括增生性肾 小球肾炎伴单克隆丙种球蛋白沉积(proliferative glomerulonephritis with MIg deposits,PGNMID)2例:肾小球表现为系膜毛细血管增生性肾炎,免疫荧光及电镜 显示单克隆丙种球蛋白沉积于系膜区、内皮下,淀粉样变性肾病9例:肾小球系膜区、血管壁呈现均质无定形物质沉积,电镜下可见紊乱、僵硬、8~10 nm淀粉丝沉积于肾小球基底膜、内皮下、系膜区。3例MGRS患者血清和尿液单克隆免疫球蛋白(monoclonal immunoglobulin,MIg)及骨髓穿刺阴性,10例患者肾组织中MIg与血清及尿液检查一致,1例膜性肾病血清及尿液为MIg,而肾内为多克隆免疫球蛋白。结论单克隆丙种球蛋白病异质性高,肾脏病理结合骨髓病理检查可提高诊断率,有利 于单克隆丙种球蛋白病的临床诊治。 【总页数】6页(P702-707)
KDIGO 临床实践指南：急性肾损伤 急性肾损伤（AKI）的定义 1.定义及分期 （1）符合下列情形之一者即可定义为 AKI（未分级）： ①在 48 h 内血清肌酐（SCr）上升身 0.3 mg/dl（≥26.5μmol/L）； ②已知或假定肾功能损害发生在 7d 之内，SCr 上升至 > 基础值的 1.5 倍； ③尿量 <0.5 ml/（kg·h），持续 6 h。 （2）AKI 分期标准见表 1（未分级）。 （3）任何时候都应尽可能明确 AKI 的病因（未分级）。 表 1 AKI 分期标准 2. AKI风险分级 （1）推荐根据暴露因素及易感因素对 AKI 风险进行分级（1B）。（2）参考相关指南根据暴露因素及易感因素进行管理，以降低 AKI 风险（未分级）。 （3）检测 AKI 高危患者的 SCr 及尿量发现 AKI（未分级）。 （4）根据危险程度及临床经过制订个体化的监测频率及间期（未分级）。 3. AKI病情评估 （1）快速评估 AKI 患者并明确病因，尤其应寻找可逆因素（未分级）。
（2）按照 AKI 分期标准，根据 SCr 和尿量对 AKI 进行严重程度分期（未分级）。 （3）根据 AKI 的分期及病因（图 1）管理 AKI 患者（未分级）。（4）AKI3 月后再次评估患者，以确定 AKI 恢复程度，新发 AKI 或原有慢性肾脏病（CKD）的恶化（未分级）。 ①若患者进展至 CKD，应按照 KDOQI CKD 指南进行管理（未分级）。 ②若患者未进展至 CKD，应评估其发生 CKD 的风险，并按照 KDOQI CKD 指南进行管理（未分级）。 图1 AKI不同分期患者的管理 阴影表示优先等级；固定阴影：适用于所有分期；渐变阴影：随着密度增加优先级别升高 AKI的预防与治疗
肾意义单克隆免疫球蛋白血症的诊治 单克隆免疫球蛋白血症 (monoclonal gammopathy of undeter mined significanees，MGUS）指浆细胞异常单克隆增殖并在血清中产生M蛋白的一组 疾病。疾病进展可累及肾脏。2012年，国际肾脏病与单克隆免疫丙种球蛋白病研 究组[1]将MGUS疾病中因单克隆浆细胞异常增殖分泌M蛋白所致的肾脏损害命名 为“肾意义单克隆免疫球蛋白血症”(monoclonal gammopathy of renal significance，MGRS) 。 1.发病机制、风险分层评估 MGRS直接证据是肾组织中发现MIg。[2]M蛋白可通过经典途径及旁路激活途 径影响肾组织。[3,4]见图1。美国Mayo临床医学中心认为需从临床变化特点和流 行病学，围绕血清蛋白电泳进行风险分层评估，血清游离轻链比值异常(<0.26 或>1.65)、高M蛋白水平(>15g/L)和非IgG型MGUS是疾病进展的3个危险因素。 [5]均无危险因素为低危组，每6个月进行随访并复查血清蛋白电泳、血常规、血 肌酐、血清钙，如处于稳定状态，可每2-3年复查，当提示为浆细胞恶性肿瘤症 状出现时则需密切随访，国际骨髓瘤工作组[6]也是如此建议。有其中1个危险因 素的患者为中危组，具有全部危险因素的则是高危组，20年的疾病进展风险率分 别为21％、58％，这类患者一经确诊除要行血液学实验室相关检查外，还需行骨 骼影像学检查、骨髓细胞遗传学、骨髓荧光原位杂交检测，以后每年复查以上项目。[6] 图1.肾意义 单克隆免疫 球蛋白血症 分类
Fig1.The classification of monoclonal gammopathy of renal significance 2.MGRS的诊断 MGRS临床表现可缺如也可多样，缺乏特异性，肾脏损害可以血尿、蛋白尿等 尿检异常为主，也可呈肾炎或肾病、肾功能综合征不全、终末期肾病等表现，以 尿检异常、肾功能不全常见。临床表现不典型，不作为确诊的标准。尿液、血清 免疫固定电泳及骨髓或组织器官中检查出免疫球蛋白阳性，加之尿检异常或肾功 能不全，结合患者年龄、家族史，对疾病的定性有重要意义。由于MGRS仅有少 量浆细胞或B细胞异常增生克隆，Bridoux等[7]建议可以进行免疫印迹试验(Western Blot)分析。主要确诊手段还是肾脏病理活检，进而行免疫荧光或电镜[8]，可明确病理类型、严重程度及M蛋白性质。[9]MGRS中的有些类型如肾淀粉 样变、单克隆免疫球蛋白沉积病，初诊时的基线肾小球滤过率对肾脏远期预后有 决定性影响[10、11]，所以在临床上，MGUS患者的尿检、血肌酐即使正常但肾小 球滤过率下降，建议行肾活检。 3.MGRS的鉴别诊断 继发性免疫球蛋白增多症某些自身免疫性疾病如SLE、感染性疾病如结核分 枝杆菌或链球菌感染、内分泌性疾病如甲状旁腺亢进症及肝硬化等影响蛋白代谢 的肝病可检测到免疫球蛋白增多，但有原发疾病的临床特点，且多是产生多克隆 免疫球蛋白，血清、尿液免疫固定电泳检查结果为单克隆M蛋白或轻链即可鉴别。许多常见的恶性肿瘤、转移癌可检出单克隆蛋白，特别以血液系统的恶性肿瘤多见，如淋巴瘤、白血病，器官移植和干细胞移植后也可伴有M蛋白增多，但原发 疾病明确，不难鉴别。[12] 肾脏淀粉样变性 M蛋白和骨髓浆细胞的百分比与MGUS的诊断标准一致，发 病时常有多个脏器受累，肾脏受累以肾病综合征、终末期肾病为常见，同时常合 并充血性心力衰竭、肝肿大、周围神经病变和腕管综合征等，行受累器官或牙龈、脂肪的病理检查，可见轻链在组织中沉积。
第十八章体液免疫球蛋白测定 第一节血清IgG、IgA、IgM测定 IgG有四个亚型，在血清中含量最高，以IgG1含量最多。IgG是血液和细胞外液中的主要抗体，也是机体再次免疫应答的主要抗体，大多数抗感染抗体与自身抗体都为IgG类。 IgA分为血清型和分泌型，血清型以单体存在，分泌型由J链连接的二聚体，参与黏膜局部免疫，存在于胃肠道和支气管分泌液、初乳、唾液和泪液中。 IgM为五聚体，是分子量最大的免疫球蛋白，又称巨球蛋白，主要存在于血液中，是个体发育过程中最早合成和分泌的抗体，也是抗原刺激诱导的体液免疫应答中最早出现的抗体。 临床常用单向环状免疫扩散法和免疫比浊法来测定血清免疫球蛋白含量。 一、血清IgG、IgA、IgM测定 （一）单向环状免疫扩散法 原理：将抗血清均匀地分散于琼脂或琼脂糖凝胶内，胶板上打孔，孔内注入抗原或待测血清，抗原在含有抗血清的胶内呈放射状（环状）扩散，在抗原抗体达到一定比例时形成可见的沉淀环。在一定条件下，抗原含量越高，沉淀环越大。 本法出现误差的原因有： ①抗原或标准液溢出加样孔； ②因抗体或抗原过量而致沉淀环过小或过大； ③加样量不足或过多，或混有气泡； ④加样孔破损，使沉淀环呈不规则状； ⑤板浇注后保存时间长，引起板内水分蒸发或变形； ⑥浇注琼脂时不在水平台面，使胶板厚薄不匀； ⑦打孔后挑取琼脂时将胶板挑起，与玻璃板剥离，以致待测血清在孔底流溢； ⑧扩散时湿盒不平，导致沉淀环不圆。 （二）免疫比浊法 该法具有检测范围宽、测定结果准确、精密度高、检测时间短（一般在几分钟内即可完成测试）、敏感度高、稳定性好等优点。 二、血清IgG、IgA、IgM测定的临床意义 （一）年龄 新生儿可由母体获得通过胎盘转移来的IgG，故血液中含量较高，接近成人水平。婴幼儿其体液免疫功能尚不成熟，Ig含量低于成人。 （二）免疫球蛋白IgG、IgA、IgM均升高 慢性肝脏疾病如慢性活动性肝炎、原发性胆汁性肝硬化、隐匿性肝硬化患者血清中可见3种Ig均升高。慢性细菌感染如慢性支气管炎、肺结核，血IgG可升高。宫内感染时脐血或出生后的新生儿血清中IgM含量可增高。各种结缔组织性疾病中常见各型Ig升高，SLE患者以IgG、IgA升高较多见，类风湿关节炎患者以IgM增高为主。 （三）单一免疫球蛋白升高 患者血清中某一类免疫球蛋白含量显著增多，大多在30g/L以上，这种异常增多的免疫球蛋白其理化性质十分一致，称为单克隆蛋白（MP）即M蛋白。此类异常增多的免疫球蛋白多无免疫活性，故又称副蛋白，由它所致的疾病称为免疫增殖病如多发性骨髓瘤、巨球蛋白血症、恶性淋巴瘤、重链病、轻链病等。 （四）免疫球蛋白降低 1.先天性低Ig血症：主要见于体液免疫缺陷病和联合免疫缺陷病。 （1）Ig Bruton型无Ig血症，血中IgG常小于1g/L，IgA与IgM含量也明显减低为正常人的
MGUS、MM的临床病理特点的对比及MM伴肾功能不全的危险因素 分析 目的:探讨单克隆免疫球蛋白血症(monoclonal gammopathy of undeter mined significanees,MGUS)、多发性骨髓瘤(multiple myeloma,MM)患者的临床指标的差异,指导临床早期诊断;分析多发性骨髓瘤伴肾功能不全患者的危险因素,早期预防。方法:选择2012年—2016年在广西医科大学第一附属医院住院诊断为单克隆免疫球蛋白血症的患者14例,及多发性骨髓瘤的患者225例,比较两者的临床、病理特点;回顾性分析多发性骨髓瘤伴肾功能不全患者的危险因素和不同方案治疗后肾脏转归情况。 结果:1.单克隆免疫球蛋白血症患者中男性占57.1%,多发性骨髓瘤男性占61.8%。单克隆免疫球蛋白血症、多发性骨髓瘤发病平均年龄分别是(54.5±6.79)岁、(60.84±9.34)岁。 首发临床症状上,单克隆免疫球蛋白血症以贫血、骨痛、水肿多见(28.57%、21.43%、21.43%),多发性骨髓瘤以骨痛最多见(59.11%),其次为贫血症状 (16.89%)。2.两组疾病患者尿蛋白阳性率、尿潜血阳性率无差异;单克隆免疫球蛋白血症患者中24小时尿液蛋白定量中位数为362.95mg/24h,多发性骨髓瘤为1068.2mg/24h,P=0.017,差异有统计学意义。 3.单克隆免疫球蛋白血症患者平均血色素为101.7(80.8-117.2)g/L,血肌 酐为74.0(57.8-115.5)μmol/L,骨髓浆细胞含量为2.5(0.5-6.0)%,原幼浆细胞比例为0(0-5.5)%,行骨骼影像检查的5例患者均无骨质疏松、骨质破坏表现;多发性骨髓瘤患者平均血色素为76.7(65.2-90.4)g/L,血肌酐为97.0(75.5-222)μmol/L,浆细胞含量为31.25(16.5-50.0)%,原幼浆细胞比例为
单克隆免疫球蛋白沉积病 单克隆免疫球蛋白沉积病（Monoclonal gammopathy of undetermined significance，MGUS）是一种非常常见的血清学异常状态，可以诊断为单克隆型免疫球蛋白沉积病。它描述了一种免疫球蛋白在血液中呈单克隆形式存在的情况，但未发展为淋巴瘤或多发性骨髓瘤，也未引起明显的临床症状。 MGUS由一种特殊的免疫球蛋白引起，称为单克隆免疫球蛋白，通常由IgG、IgA或 IgM组成，但也可能是其它免疫球蛋白。此外，大多数 MGUS 患者的血清学表现出轻度的 B 细胞浸润性病变，并伴随有少量的高光发射细胞，而除了血清学改变外，大多数患者没有其它特征。 MGUS 并不常见，大约只占淋巴瘤和多发性骨髓瘤（MM）患者的 0.5% 到 3%，但是，它仍然是 MM 和淋巴瘤的前身，因此，对其进行有效监测，可以早期发现淋巴瘤和 MM 的发病，从而改善患者的预后。 MGUS 患者的病因尚不清楚，但一般认为，病人的免疫系统出现畸变，使得 B 细胞出现异常分化，这种异常分化的 B 细胞会产生单克隆免疫球蛋白，并在血液中进行沉积。
MGUS 临床表现多样，有些患者可能没有任何临床症状，或只有轻微的症状，而另一些患者可能会有一些肌肉酸痛，头痛，口腔炎，贫血等症状，但这些症状往往不会影响患者的日常生活。 MGUS 是一种潜在的肿瘤前体，约有 10% 的患者会发展为淋巴瘤或多发性骨髓瘤，因此，对于 MGUS 患者，定期的定期的检查和监测对于及早发现淋巴瘤或多发性骨髓瘤的发生至关重要，从而有助于改善患者的预后。 MGUS 的诊断依赖于血清学检测，包括血清学检查，尿液免疫保护球蛋白检查，血液免疫染色检查，以及 X-射线和 CT 检查等。在血清学检查中，如果发现单克隆型免疫球蛋白存在，但没有明显的 B 细胞浸润性病变，并且尿液免疫保护球蛋白检查没有异常，则可以诊断为 MGUS。 治疗上，MGUS 没有明确的治疗方法，此外，由于这种病一般没有明显的症状，所以治疗也不必过于激烈。目前，治疗的重点是对患者进行定期的定期的检查和监测，以便及早发现淋巴瘤或多发性骨髓瘤的发生，从而改善患者的预后。 总之，单克隆免疫球蛋白沉积病是一种常见的血清学异常状态，患者可能没有任何明显症状，但是它仍然是淋巴瘤和多发性骨髓瘤的前身，因此，对其进行定期的定期
CJASN 杂志近期发表了一系列关于副蛋白相关肾病的综述文章。此文将此专题中肾脏意义的单克隆蛋白病的综述与大家分享。 肾脏意义的单克隆球蛋白病（MGRS）是由国际肾脏病和单克隆球蛋白病研究组提出，以区别良恶性血液疾病导致的单克隆球蛋白病。 MGRS 是指B 淋巴细胞和浆细胞增殖性疾病导致副蛋白血症肾损害，但其不能达到多发性骨髓瘤（MM）、华氏巨球蛋白血症（WM）、慢性淋巴细胞白血病（CLL）或者恶性淋巴瘤的诊断标准。轻链管型肾病（LCCN）常由MM 引起，其不属于MGRS 导致的肾脏损害。 MGRS 相关肾损害 单克隆免疫球蛋白（Ig）沉积可以发生在肾小球、肾小管间质和肾血管。肾小球毛细血管和系膜区是单克隆Ig 最常见沉积部位。MGRS 肾损害类型常根据Ig 沉积部位区分。 MGRS 相关小肾小球球病变分为有序沉积和无序沉积。有序沉积病变包括轻链淀粉样变肾病、1 型和 2 型冷球蛋白血症肾病和免疫结晶样肾小球病。无序沉积病变包括MIDD、增生性肾小球病伴单克隆Ig 沉积（PGNMID）和C3 肾小球病伴单克隆免疫球蛋白病。MGRS 相关肾小管间质病变包括轻链近端小管病伴或不伴Fanconi 综合征。 MGRS 相关肾病的临床特点 患者年龄为中老年，大部分患者年龄>50 岁。MIDD 和淀粉样变多见于男性，PGNMID 多见于女性。 肾小球病的患者常表现为蛋白尿、肾功能损害、镜下血尿及高血压。淀粉样变性肾损害的患者常无明显血尿及高血压，常出现肾病水平蛋白尿。肾外表现常见于AL 淀粉样变性、1 型冷球蛋白血症、MIDD。其主要肾外受累器官为肝脏、肺、皮肤、关节和周围神经。 肾小管疾病的主要表现为慢性肾功能异常、管性蛋白尿和近端小管功能异常（糖尿、1 型肾小管酸中毒及氨基酸尿等），骨软化等。肾外受累器官如肝脏、脾脏、淋巴结、肺脏及角膜等。 MGRS 相关肾病在移植肾有高复发倾向。复发时间各种肾脏病变各异。化疗或者自体干细胞移植（ASCT）可以明显预防或延缓复发。 MGRS 相关肾病的诊断 由于其肾脏受累部位的多样性和临床表现的多样性，并且并非所有MG 患者都可以诊断为MGRS 相关肾病，所以其诊断较难。年龄50 岁以上，原因不明的
2022补体与肾脏疾病的研究和诊疗进展（全文） 补体是天然免疫的重要组成部分，由超过30多个蛋白组成，它与体液因子或免疫细胞共同参与灭活病原体的免疫反应，但是，它也参与破坏自身组织或细胞而造成的免疫损伤。在部分肾脏疾病中，补体扮演着重要的角色。以补体为靶点，可以改进相关肾脏疾病的治疗与预后。 补体系统简介 补体的活化分为经典途径、甘露糖凝集素途径（MBL）和旁路途径。C3转换为C3b是补体各途径中比较重要的部分。C3转换为C3b后，还可影响C5转换为C5b的过程。经过这一系列的级联反应，补体系统可以抵御致病微生物；清除免疫复合物、凋亡组织和细胞；维持内环境稳定。然而，补体中的C3a、C5a和C5b-9都可能引起炎症和损伤。因此，在治疗补体相关疾病时，应针对上述补体因子，而非整个补体系统。 造成补体活化损伤的关键因素有两点，分别为活化发生的区域和损伤机制。在活化区域方面，需考虑补体活化是发生在血循环还是在组织细胞表面。发生在循环中患者可以表现为低补体血症，补体裂解成分沉积和/或激活受体导致肾脏损伤，如C3G。如果补体活化发生在内皮细胞表面，患者不一定出现低补体血症，则可在内皮表面形成补体活化终末期产物MAC，如TMA。此外，还需考虑损伤机制，补体活化产物C3a和C5a
属于趋化因子，可以趋化，也可以活化中性粒细胞、单核细胞等引起炎症反应，而C5b-9则主要损伤内皮细胞。 补体活化损伤不仅涉及肾脏，还可涉及多个器官或系统。因此，在补体相关肾脏病中，有部分疾病伴有全身反应或有其他系统症状。 补体相关肾脏病 补体相关肾脏病可分为三大类：第一类，补体为主要致病的原因；第二类，补体为主要致病原因但间接致病；第三类，补体参与致病。 1、补体为主要致病原因 此类疾病主要包括： ①C3肾小球疾病：C3肾小球疾病是一种罕见肾脏病，其发病率约为1~2/百万人，能否被正确诊断的主要影响因素为肾脏病理技术。 ②非典型溶血尿毒综合征（aHUS）：是一种罕见的血栓性微血管疾病，其机制为各种原因导致的血管内皮细胞损伤。其发病率为2/百万人，儿童略多，有复发倾向。50%的成人患者进展为ESRD，死亡率约为25%。并且TMA/aHUS与补体的异常活化相关，其发病关键为基因+诱因，
尿免疫球蛋白G、轻链及微量清蛋白在继发性肾脏疾病早期诊断的临 床价值 目的：探讨尿中微量清蛋白（mALB）、尿轻链κ、尿轻链λ、免疫球蛋白G（IgG）在继发性肾脏疾病早期肾损伤的诊断效能。方法：选取60例于2014年7月至2015年1月期间我院确诊的原发性高血压患者，将其作为实验组，同时选取本院同期体检正常者60例作为对照组，两组均进行mALB、尿轻链κ、尿轻链λ、IgG检测，观察检测结果。结果：实验组尿mALB、轻链κ、轻链λ、IgG的水平及阳性率均显著高于健康对照组（P＜0.05）；四项指标中的任意两项组合的检测率均低于4项联检的阳性率（P＜0.05）。結论：尿轻链及尿微量蛋白联合检测能够提高早期原发性高血压患者肾损伤的诊断效能，为临床治疗提供更全面的辅助性诊断依据，从而防止疾病的进一步恶化。 标签：微量清蛋白；轻链；尿免疫球蛋白G；继发性肾脏疾病 原发性高血压是临床常见疾病，多以血压升高为主要表现，长期持续高血压可使肾小球萎缩、纤维化，进一步会导致肾实质缺血，肾功能损伤。患者早期肾损伤症状不明显，且尿蛋白常规检查多为阴性，往往在发现时已处于肾病晚期，形成不可逆的病理损害。肾活检是肾损伤诊断的金标准，但其具有操作难度大，具有创伤性和风险性，因此一般情况下较少使用。研究发现，尿中mALB、尿轻链κ、尿轻链λ、IgG能准确诊断早期肾损伤[1]。本文对原发性高血压患者尿中mALB、尿轻链κ、尿轻链λ、IgG进行检测，探讨其在继发性肾病早期肾损伤中的诊断效能，现作以下报道： 1.资料与方法 1.1一般资料 选取60例于2014年7月至2015年1月期间我院确诊的原发性高血压患者，将其作为实验组，患者均符合相关诊断标准，入选者肌酐、血尿素正常，尿蛋白定性阴性，且均无糖尿病、原发性肾脏疾病、结缔组织疾病及肿瘤等，其中女25例，男35例，年龄22-80岁，平均年龄（46.8±6.2）岁，同时选取本院同期体检正常者60例，排除肾病、糖尿病、原发性高血压等其他相关疾病，其中女26例，男34例，年龄23-78岁，平均年龄（46.5±6.3）岁。 1.2仪器与试剂 选择BNP全自动特种蛋白分析仪（生产企业：德国西门子），κ与λ轻链、IgG免疫散射比浊法检测试剂、来自德国西门子公司的标准品、美国BIO-RAD 质控品。 选择Cobas8000全自动生化分析仪（生产企业：罗氏），mALB免疫比浊法
急性肾损伤 急性肾损伤( acute kidney injury，AKI)以往称为急性肾衰竭(acute renal failure，ARF)，是指由多种病因引起的肾功能快速下降而出现的临床综合征。可发生于既往无肾脏病者，也可发生在原有慢性肾脏病的基础上。与ARF相比，AKI的提出更强调对这一综合征早期诊断、早期治疗的重要性。约5%住院患者可发生AKI，在重症监护室(ICU)其发生率高达30%，尽管肾病学界对AKI日趋重视，但目前仍无特异治疗，死亡率高，是肾脏病中的急危重症。 【病因和分类】 AKI病因多样，根据病因发生的解剖部位不同可分为三大类：肾前性、肾性和肾后性。 肾前性AKI的常见病因包括血容量减少（如各种原因引起的液体丢失和出血）、有效动脉血容量减少和肾内血流动力学改变等。肾后性AKI源于急性尿路梗阻，从肾盂到尿道任一水平尿路上均可发生梗阻。肾性AKI有肾实质损伤，包括肾小管、肾间质、肾血管和肾小球性疾病导致的损伤。肾小管性AKI的常见病因是肾缺血或肾毒性物质（包括外源性毒素，如生物毒素、化学毒素、抗生素、对比剂等和内源性毒素，如血红蛋白、肌红蛋白等）损伤肾小管上皮细胞，可引起急性肾小管坏死( acute tubular necrosis，ATN)。 【发病机制】 （一）肾前性AKI 肾前性AKI最常见，由肾脏血流灌注不足所致，见于细胞外液容量减少，或虽然细胞外液容量正常，但有效循环容量下降的某些疾病，或某些药物引起的肾小球毛细血管灌注压降低。常见病因包括：①有效血容量不足；②心排量降低； ③全身血管扩张；④肾动脉收缩；⑤肾自主调节反应受损。 在肾前性AKI早期，肾脏血流自我调节机制通过调节肾小球出球和入球小动脉的血管张力，即入球小动脉扩张和出球小动脉收缩，以维持肾小球滤过率( GFR)和肾血流量，可使肾功能维持正常。当血压过低，超过自我调节能力即可导致GFR降低，但短期内并无明显的肾实质损伤。如果肾灌注量减少能在6小时内得到纠正，则血流动力学损害可以逆转，肾功能也可迅速恢复。但若低灌注持续，则可发生肾小管上皮细胞明显损伤，继而发展为ATN。 （二）肾性AKI 按照损伤部位，肾性AKI可分为小管性、间质性、血管性和小球性。其中以ATN最为常见。本章主要介绍ATN。
简介 急性肾损伤是常见并且治疗费用高昂的疾病。其发病率和死亡率都较高。急性肾损伤通常是可以预防的，因此学会如何发现具有发病风险的患者并开始预防性治疗很重要。在急性肾损伤的初期或者中期得到迅速地诊断和治疗，可以防止患者发生不可逆的肾损害。 现在已经使用术语急性肾损伤代替了术语急性肾衰竭，急性肾损伤包括肾功能障碍的所有阶段（从肾功能的微小改变至依赖透析的阶段）。急性肾损伤的特点是肾小球滤过率迅速下降。导致尿素和肌酐突然并且持续升高。威胁生命的并发症包括： •高钾血症 •肺水肿 •代谢性酸中毒。 急性肾损伤有多常见？ 急性肾损伤越来越常见。它每年影响成年患者的比例为 500/1,000,000，其中每年每 1,000,000 人中有 200 名患者需要透析。随着年龄增长，急性肾损伤的发病率升高，尤其以 80-89 岁人群发病率最高（每年 1,000,000 人中占 950 人）。 急性肾损伤占入院诊断的 1%，7% 以上的住院患者并发急性肾损伤，其中大部分是原有慢性肾脏疾病患者。 死亡率 患有急性肾损伤且需要透析治疗的患者，其住院期间死亡率约是 50%，在重症或者败血症患者中可能达到 75% 以上。尽管在支持治疗方面取得了一些进展，过去几十年里该病的存活率仍然没有得到改善。这也反映了一个事实，即越来越多的年老、基础疾病严重的患者得到了转诊治疗。 分类 直至最近急性肾损伤的定义还未达成共识。这造成比较和解释临床研究结果以及评估临床干预措施时出现一些问题。为了解决这个问题，2002 年引入了 RIFLE （肾功能障碍风险期、肾损伤期、肾功能衰竭期、肾功能丧失期和肾脏疾病终末期）分类系统。RIFLE 根据临床参数（尿量）和实验室检查（肌酐）将急性肾损伤分为三个递增的肾功能障碍水平，根据肾功能丧失的持续时间分为两个预后。