1.多发性骨髓瘤引起出血的原因有哪些？ （1）血小板减少：和因M蛋白包裹血小板而影响血小板功能； （2）凝血障碍：M蛋白与纤维蛋白单体结合，影响纤维蛋白多聚化，M蛋白还直接影响因子Ⅷ的活性； （3）血管壁因素：高免疫球蛋白血症和淀粉样变性对血管壁的直接损伤。 2.多发性骨髓瘤引起肾功能损害的机制是什么？ （1）游离轻链（本周蛋白）被肾近曲小管吸收后沉积在上皮细胞浆内，使肾小管变性，功能受损，如蛋白管型阻塞，则导致肾小管扩张； （2）高血钙引起多尿，以致少尿； （3）尿酸过多，沉积在肾小管，导致尿素性肾病。 3.什么是POEMS综合征？ POEMS综合征是指多发性骨髓瘤患者同时有多发性神经病变（P）、器官肿大（O）、内分泌病（E）、单株免疫球蛋白血症（M）和皮肤改变（S）。 4.多发性骨髓瘤骨骼X线有哪些改变？ 多发性骨髓瘤有X线有以下三种改变： （1）早期为骨质疏松，多在脊柱、肋骨和骨盆； （2）典型病变为圆形、边缘清楚如凿孔样的多个大小不等的溶骨性改变，常见于颅骨、骨盆、脊柱、股骨、肱骨等处； (3)病理性骨折：常发生与肋骨、脊柱、胸骨。 5.什么叫浆细胞病？ 浆细胞病是指单克隆浆细胞异常增生并伴有单克隆免疫球蛋白或其多肽类亚单位合成和分泌异常的一组疾病。此类疾病的共同特征是：（1）单克隆浆细胞的异常增生；（2）增生的单克隆浆细胞合成及分泌过量的结构均一，抗原性完全相同的免疫球蛋白或其多肽链亚单位（轻链或重链），临床上称之为M成分，在血清蛋白电泳上表现为底窄峰高的图谱。（3）正常浆细胞增生受抑制，正常免疫球蛋白减少； 6.浆细胞病临床如何进行分类？ （1）恶性浆细胞病：具有明显的临床症状和病理特征，临床表现由浆细胞的恶性增生及其所分泌的单克隆免疫球蛋白直接引起。包括多发性骨髓瘤、巨球蛋白血症、重链病、原发性淀粉样变性、皮肤粘液性水肿样苔藓。（2）良性浆细胞病：无明显的临床症状，浆细胞呈增生程度及分泌的单克隆免疫球蛋白量有限，系良性、反应性增生。临床症状主要与原发病有关。本病可继发于多种慢性炎症、结缔组织病、非造血系统疾患（血管性血友病、纯红细胞再障）、非网状内皮系统肿瘤、非造血系统恶性肿瘤、神经系统恶性肿瘤、器官移植、脂肪代谢障碍、慢性肝病、病毒感染、药物过敏及原因不明的原发性单克隆免疫球蛋白血症。此类患者中部分可演变为前述的恶性浆细胞病的一种。 7.多发性骨髓瘤有哪些临床及实验室检查特点？ （1）临床特点：多发性骨髓瘤为中老年疾病，多数患者发病年龄大于40髓，男性多于女性。临床症状具有多样性：进行性骨痛，以腰背部最常见，胸肋骨次之；常有出血、贫血及感染症状；肾功能损坏的表现；高粘滞综合症致循环障碍的表现；血尿酸升高易发结石；高钙血症引起的头痛、嗜睡及心律紊乱；组织器官淀粉样变的相应的临床表现；淀粉样变、瘤细胞浸润所致的周围神经及神经根病变；肝脾肿大。上述症状轻重不一，单个症状或多个症状均可单独或合并存在。
本文极具参考价值，如若有用请打赏支持我们！不胜感激！ 意义未明单克隆免疫球蛋白血症(专业知识值得参考借鉴) 一概述意义未明单克隆免疫球蛋白血症（MGUS）是指血中存在单克隆免疫球蛋白（M蛋白＜3g/dl），尿中少量或无M蛋白，骨髓浆细胞比例小于10%，无终末脏器损伤的一类良性疾病。这里的终末脏器损伤是指多发性骨髓瘤（MM）相关的CRAB表现，包括高钙血症、肾功能不全、贫血和溶骨性损伤。根据M蛋白类型主要分为非IgM型（IgG或IgA型）、IgM型和轻链型MGUS，其中IgG型最为常见。偶见双克隆型MGUS。 患者多因体检或患其他无关疾病进行检查时偶然发现，处理原则是无需治疗、长期随诊；监测M 蛋白是否稳定，从而判断疾病是否出现转化进展。 二病因病因尚不明了。遗传因素、环境因素、放射线、化学药品（如杀虫剂、除草剂等）对该病的发生可能存在一定影响。随着年龄增长患病风险增高，50岁以上2%～3%，70岁以上约5%；此外，人种（黑人）、男性、肥胖者患病风险相对增高。 三临床表现患者一般不具有多发性骨髓瘤或其他B淋巴细胞增生性疾病的症状和体征，如贫血，骨痛，肾损害等。有些患者常常是因蛋白电泳偶然发现血、尿中出现M蛋白而确诊。国外资料显示某些患者因为正常的免疫球蛋白下降，感染的风险较正常人有所升高；个别患者因为已出现骨微结构的改变，骨质疏松和骨折的风险相对升高；还有少数患者血栓风险相对升高；至于M蛋白诱发的雷诺现象、溶血性贫血、免疫性血小板减少、凝血异常、皮肤改变等非常罕见。 四鉴别诊断MGUS首先要和多发性骨髓瘤（MM）进行鉴别。血常规、血肌酐、血钙、白蛋白、M蛋白水平、骨髓浆细胞、影像学检查可助两者的鉴别。由于MM的核型和FISH（荧光原位杂交）异常在MGUS中也可以存在，所以核型分析和FISH对于MGUS与MM的鉴别来说意义不大。其他需要鉴别的疾病还有巨球蛋白血症、轻链淀粉样变性、POEMS综合征等（表）。 MGUS MM 贫血 无 常有
具有临床意义的单克隆免疫球蛋白病 单克隆免疫球蛋白病由一组异质性疾病组成，其特征在于B淋巴细胞或浆细胞克隆性增殖产生免疫球蛋白。大多数患者血液或尿液中可检测到单克隆免疫球蛋白。具有临床意义的单克隆免疫球蛋白病疾病谱广泛（图1）、疾病表现多样，可侵及多器官，如心脏，肝脏，皮肤，肾脏和神经等，而且大多为少见甚至是罕见疾病，早期诊断与及时干预有助于改善预后。 一、单克隆免疫球蛋白相关肾损害 单克隆免疫球蛋白继发肾脏损害时，即具有肾脏意义的单克隆免疫球蛋白病（MGRS），可导致终末期肾病和移植肾复发，死亡率高，早期诊断与及时干预有助于改善预后。MGRS肾脏损害可表现多种病理类型，可累及肾小球、肾小管间质及肾血管等各个部位，也可累及肾外多系统，其临床进展快，预后差。该部分主要就单克隆免疫球蛋白沉积病（MIDD）以及单克隆免疫球蛋白相关C3肾小球病进行综述。 1. MIDD MIDD主要分为轻链沉积病（LCDD），轻重链沉积病（LHCDD）以及重链沉积病（HCDD）。MIDD相关肾损害主要见于意义未明的单克隆免疫球蛋白病（MGUS）（60%~70%），少数为多发性骨髓瘤（MM）（30%~40%）。1LCDD是由免疫球蛋白轻链的异常产生
并沉积于全身组织而导致的一种系统性疾病，多见于中老年人，高峰年龄为40~60岁。肾脏最常受累且为早期受累。大多患者可检测出蛋白尿，常合并血尿、高血压，约30%人群出现急性肾功能不全。 临床表现为无症状性镜下血尿、蛋白尿、高血压和肾功能不全等；光镜下可见结节硬化性肾小球肾炎、肾小管萎缩和间质纤维化伴有无定形物质沉积；刚果红染色阴性；免疫荧光染色可见单一轻链沿基底膜线状沉积；电镜下可见特征性颗粒状电子致密物沿基底膜下沉积；血液学检查可见M 蛋白（大部分为κ型轻链）。肾脏受累最常见，其他器官如心脏、肝脏、肺脏等亦可受累。LCDD若不经治疗整体预后差，提示预后不良的因素包括高龄、合并MM 和诊断时已为终末期肾病。2HCDD是一种极为罕见的单克隆免疫球蛋白病，因重链沉积于组织器官而命名。HCDD发病主要由于单克隆浆细胞或淋巴细胞分泌CH1缺失的重链，这些恒定区异常的重链仅部分与轻链结合，大多则游离于血液中，经过血液循环不断沉积于受累组织器官，如皮肤、肾脏、血管等，累及不同的器官将出现各自相应的症状。HCDD多见于中年女性，临床常见蛋白尿、高血压、肾功能不全、低补体血症及血清常伴异常的单克隆条带，肾脏病理可见肾小球明显结节性病变。HCDD主要特点是单一重链在肾小球基膜和肾小管基膜上沉积，无轻链沉积，其中以γ型重链最常见。诊断后及随访过程中须监测血、尿轻链和免疫固定电泳，必要时行骨髓活检，以明确是否出现骨髓瘤。 2. M 蛋白相关性Fanconi综合征 M 蛋白相关性Fanconi综合征导致的骨软化症是MIDD的罕见合并症，其发病原因为轻链（主要为κ型轻链）沉积在近段肾小管造成获得性近段肾小管功能障碍，并引起一系列临床表现的综合征。主要临床表现为尿糖阳性（血糖正常）、氨基酸尿、低尿酸血症、低钙血症和低磷血症，以及高尿磷、代谢性酸中毒和骨软化；肾活检光镜下可见肾小球病变轻微，肾小管上皮空泡样变性；免疫荧光染色常常阴性或可见单一轻链在近段小管内的点状沉积；电镜下可见近段肾小管上皮细胞内晶状体沉积和溶酶体增多。 3. 伴有肾病的MGRS
尿本周蛋白（BJP）介绍： 尿本周蛋白（BJP）介绍： 本周蛋白是免疫球蛋白的轻链单或二聚体，属于不完全抗体球蛋白，当血浆中浓度异常增高 时可从尿液中排出，尿中出现此蛋白反映恶性浆细胞产生大量克隆性免疫球蛋白的轻链部分，本 周蛋白在 40~60 摄氏度时凝固，接近 100 摄氏度时又溶解，故又称为凝溶蛋白。 尿本周蛋白（BJP）正常值： 尿本周蛋白（BJP）正常值： 定性：阴性，新生儿可弱阳性。 尿本周蛋白（BJP）临床意义： 尿本周蛋白（BJP）临床意义： 阳性，多见于： 多发性骨髓瘤病人产生大量本周蛋白，阳性率可达 35%～65%，本周蛋白量反映了产生本周 蛋白的单克隆细胞数，对观察骨髓瘤病程和判断化疗效果有意义。 本周蛋白阳性也见于： 良性单克隆免疫球蛋白血症，巨球蛋白血症，淀粉样变，恶性淋巴瘤，慢性肾炎，转移癌等。 注意： 摄入如氨基水杨酸，氯丙嗪，大剂量青霉素等药物可出现假阳性。 碱性尿，严重尿道感染等可出现假阴性。 尿本周蛋白（BJP）介绍： 尿本周蛋白（BJP）介绍： 本周蛋白是免疫球蛋白的轻链单或二聚体，属于不完全抗体球蛋白，当血浆中浓度异常增高 时可从尿液中排出，尿中出现此蛋白反映恶性浆细胞产生大量克隆性免疫球蛋白的轻链部分，本 周蛋白在 40~60 摄氏度时凝固，接近 100 摄氏度时又溶解，故又称为凝溶蛋白。 尿本周蛋白（BJP）正常值： 尿本周蛋白（BJP）正常值： 定性：阴性，新生儿可弱阳性。 尿本周蛋白（BJP）临床意义： 尿本周蛋白（BJP）临床意义： 阳性，多见于： 多发性骨髓瘤病人产生大量本周蛋白，阳性率可达 35%～65%，本周蛋白量反映了产生本周 蛋白的单克隆细胞数，对观察骨髓瘤病程和判断化疗效果有意义。 本周蛋白阳性也见于： 良性单克隆免疫球蛋白血症，巨球蛋白血症，淀粉样变，恶性淋巴瘤，慢性肾炎，转移癌等。 注意： 摄入如氨基水杨酸，氯丙嗪，大剂量青霉素等药物可出现假阳性。 碱性尿，严重尿道感染等可出现假阴性。
泌尿系统： 1、蛋白尿大于 3.5g/d 为肾病；小于 3.5g/d 为肾炎， 如果以血尿起病的为肾炎，以蛋白尿起病的是肾病 2、上呼吸道感染+血尿——急性肾炎 急性肾炎实验室检查——C3 下降，8 周恢复正常，如果 8 周没有正常则要肾 活检 3、急进性肾小球肾炎——在急性肾炎的基础上有少尿，无尿，肾功能恶化，有 超过 50%的
再生障碍性贫血 一、诊断 （一）AA诊断标准1.全血细胞减少，网织红细胞百分数<0.01,淋巴细胞比例增高；2.一般无肝、脾大；3.骨髓多部位增生减低(<正常50%)或重度减低（<正常25%），造血细胞减少，非造血细胞比例增高，骨髓小粒空虚（有条件者作骨髓活检可见造血组织均匀减少）；4.除外引起全血细胞减少的其他疾病，如PNH、Fanconi贫血、Evans综合征、免疫相关性全血细胞减少、MDS、急性造血功能停滞、骨髓纤维化症、某些急性白血病、恶性组织细胞病等。 （二）AA分型诊断标准1.SAA-I：又称AAA,发病急，贫血进行性加重，常伴严重感染或（和）出血。血象具备下述三项中两项：网织红细胞绝对值<15*109/L,中性粒细胞<0.5×109/L,和血小板<20×109/L。骨髓增生广泛重度减低。如SAA-I的中性粒细胞<0.2×109/L,则为极重型再障(VSAA)。 2.NSAA：又称CAA，指达不到SAA-I型诊断标准的AA。如NSAA病情恶化，临床、血象及骨髓象达SAA-I型诊断标准时，称SAA-II型。 二、鉴别诊断 （一）阵发性睡眠性血红蛋白尿（PNH）典型患者有血红蛋白尿发作，易鉴别。不典型者无血红蛋白尿发作，全血细胞减少，骨髓可增生减低，易误诊为AA。但对其动态随访，终能发现PNH 造血克隆。该克隆细胞的酸溶血试验（Ham试验）、蛇毒因子溶血试验（CoF试验）和微量补体溶血敏感试验（mCLST）可呈阳性。骨髓或外周血可发现CD55- 、CD59-的各系血细胞。 （二）骨髓增生异常综合症（MDS）MDS中的难治性贫血（RA）有全血细胞减少，网织红细胞有时不高甚至降低，骨髓也可低增生，这些易与AA混淆。但RA有病态造血现象，骨髓有核红细胞糖原染色(PAS)可阳性，早期髓系细胞相关抗原（CD13 、CD33、CD34）表达增多，造血祖细胞培养可出现集簇增多、集落减少，可有染色体核型异常、姐妹染色单体分化染色（SCD）阴性等。 （三）Fanconi贫血（FA）又称先天性AA，是一种遗传性干细胞质异常性疾病。表现为一系或两系或全血细胞减少，可伴发育异常（皮肤色素沉着、骨骼畸形、器官发育不全等），高风险发展为MDS、AL及其他各类肿瘤性疾病；实验室检查可发现“Fanconi基因”，细胞染色体受丝裂霉素C作用后极易断裂。 缺铁性贫血 一、诊断 （一）ID 1.血清铁蛋白<12ug/L；2.骨髓铁染色显示骨髓小粒可染铁消失，铁粒幼细胞少于15%； 3.血红蛋白及血清铁等指标尚正常。 （二）IDE 1.ID的1+2；2.转铁蛋白饱和度<15%；3.FEP/Hb>4.5ug/gHb；4血红蛋白尚正常。（三）IDA 1.IDE的1+2+3；2.小细胞低色素性贫血：男性Hb<120g/L，女性Hb<110g/L,孕妇Hb<100g/L；MCV<80fl，MCH<27pg，MCHC<32%。 （四）病因诊断只有明确病因，IDA才可能根治；有时缺铁的病因比贫血本身更为严重。例如胃肠道恶性肿瘤伴慢性失血或胃癌术后残胃癌所致的IDA，应多次检查大便潜血，必要时做胃肠道X线或内镜检查；月经过多的妇女应检查有无妇科疾病。 二、鉴别诊断应与下列小细胞性贫血鉴别： （一）铁粒幼细胞性贫血遗传或不明原因导致的红细胞铁利用障碍性贫血。表现为小细胞性贫血，但血清铁蛋白浓度增高、骨髓小粒含铁血黄素颗粒增多、铁粒幼细胞增多，并出现环形铁粒幼细胞。血清铁和铁饱和度增高，总铁结合力不低。 （二）海洋性贫血有家族史，有溶血表现。血片中可见多量靶形红细胞，并有珠蛋白肽链合成数量异常的证据，如胎儿血红蛋白或血红蛋白A2增高，出现血红蛋白H包涵体等。血清铁蛋白、
第三节单克隆丙种球蛋白病的检测方法 单克隆丙种球蛋白病的实验室诊断主要依靠血液学和免疫学手段。其中免疫学检测尤为重要。一般，免疫球蛋白的多数分析测定技术都可用于丙种球蛋白病的检测。当临床上考虑为多发性骨髓瘤、巨球蛋白血症或其它浆细胞恶变疾病时，首先应该做血清蛋白区带电泳，如果发现有异常球蛋白区带，继而进行免疫球蛋白测定与免疫电泳，作进一步定量分析和免疫球蛋白分类鉴定。注意作追踪观察，以助病情、疗效的了解和预后的推断。良性或继发患者往往是在体检或其他检查中，进行血清蛋白区带电泳而发现的。当疑为冷球蛋白血症或轻链病时，均应进行冷球蛋白测定或本周蛋白测定加以证实。 一、血清蛋白区带电泳 蛋白质区带电泳是血清蛋白的经典分析方法，血清（或尿液）标本中不同性质的蛋白质可明显分开形成不同的区带，通过正常的电流图谱进行比较分析，很容易发现患者电泳图谱不一狭窄而浓缩的集中带，即M区带（图26-1），这是由于M蛋白的化学结构高度均一，因而其电泳迁移率十分一致。如果将这些区带电泳图谱扫描，还可计算出异常蛋白的含量和百分比。这种M区带较多见于γ或β区，偶亦可见于α区。M区带的电泳位置可大致反应出免疫球蛋白的类型，IgG型多位于α区至γ慢区，IgA型多位于γ1与β区，IgM型多位于β2或γ区，IgD型多位于β或γ区。但是区带电泳不能完全确定免疫球蛋白的类型，最终确定还需用特异性抗体进行鉴定。 在某些情况下还可以出现假的狭区带，易与M蛋白混淆，应注意区别。例如溶血标本中血红蛋白形成的β位区带，陈旧血清中聚合IgG形成的近原位窄区带，以及由类风湿因子形成的位于γ区中间的细区带都易于M区带相混淆，遇到这些可疑情况时，应进一步做免疫电泳等分析加以区别。 非分泌型骨髓瘤患者血清蛋白区带电泳中不能检出单克隆丙种球蛋白的M区带，往往呈现低丙种球蛋白血症的特征，临床上却存在浆细胞骨髓瘤的表现。为明确诊断需对患者骨髓中恶性浆细胞进行表面免疫荧光染色分析，或提取其恶性浆细胞，经溶解后再行免疫球蛋白分析。轻链病有时血清中也检测不出M蛋白，这就需要进行尿中本周蛋白的检测。多克隆丙种球蛋白病是临床上更为常见的一类疾病，其病因与单克隆丙种球蛋白病明显不同，是受一些抗原刺激引起多株细胞过度免疫应答的结果。因此，血清蛋白电泳图谱是在γ区域呈现着色深浓、宽阔而不匀的区带，易与M蛋白相区别。多克隆丙种球蛋白病中免疫球蛋白的升高谱型大多无特异性，一般以IgG升高为多，可伴IgA或IgM 升高，也可IgA或IgM单独升高。低丙种球蛋白血症则表现为γ区的缺失。结缔组织中多克隆丙种球蛋白增高有随疾病严重程度而升高的趋势，而肝病中的增高程度也可用来估计肝损伤的程度。 二、免疫球蛋白定量测定 免疫球蛋白定量测定较常用的方法有单向扩散法与免疫浊度法，前者较为简便，后者更为准确迅速。恶性单克隆丙种球蛋白病常呈现某一类丙种球蛋白的显著增高，大多在30mg/ml以上；而正常的免疫球蛋白，包括与M蛋白同类的丙种球蛋白的含量则显著降低。在良性丙种球蛋白病的血清标本中，M蛋白的升高幅度一般不象恶性丙种球蛋白病那么高，多在20mg/ml以下；M蛋白以外的免疫球蛋白含量一般仍在正常范围之内。如在单向扩散试验中出现双圈状沉淀环，则标本中可能存在某种免疫球蛋白片段的M蛋白。多克隆丙种球蛋白病患者的血清中常有多种类型的免疫球蛋白水平同时升高，每类上升的幅度不太大，但总的丙种球蛋白水平增主比较明显。 免疫球蛋白的定量检测，有时会由于不同实验室所用抗血清特异性的差异，而造成M蛋白定量结果的不同，特别在使用某一株M蛋白制备的抗血清检测其他患者的M蛋白时。如能配合作用区带电泳光密度扫描，常可纠正这种误差。
多发性骨髓瘤（MM）是浆细胞恶性增殖性疾病。骨髓中有大量的异常浆细胞（或称骨髓瘤细胞）克隆性增生，引起广泛溶骨性骨骼破坏、骨质疏松，血清中出现单克隆免疫球蛋白（M 蛋白），正常的多克隆免疫球蛋白合成受抑制，尿中出现本周蛋白，从而引起不同程度的相关脏器与组织的损伤。常出现骨痛、贫血、肾功能不全、感染和高钙血症等临床表现。本病多见于中老年病人，以50-60岁之间为多，男女之比约为3：2。在所有肿瘤中所占比例约为1%,占血液肿瘤的10%。近年来，随着人口的老龄化，MM的发病率有增多趋势。 【病因与发病机制】 迄今尚未明确。可能与病毒感染（人类8型疱疹病毒）、电离辐射、接触工业或农业毒物、慢性抗原刺激及遗传因素等众多因素有关。进展性骨髓瘤病人骨髓中细胞因子白细胞介素6 （IL-6）异常升高，提示以IL-6为中心的细胞因子网络失调可引起骨髓瘤细胞增生。现认为IL-6作为MM细胞极为重要的生长因子，与骨髓瘤疾病的形成与恶化密切相关。 【临床表现1 多发性骨髓瘤起病缓慢，早期可数月至数年无症状。 1.骨骼损害主要表现为骨痛、病理性骨折及高钙血症。这与骨髓瘤细胞在骨髓腔内大量增生的同时，由基质细胞衍变而来的成骨细胞过度表达IL-6,激活破骨细胞，使骨质溶解、破坏有关。骨痛是最常见的早期症状，发生率为70%以上，随病情的发展而加重。疼痛部位多在腰部，其次是胸廓和肢体。若活动或扭伤后出现剧烈疼痛，可能为病理性骨折，多发生在肋骨、锁骨、下胸椎和上腰椎，可多处骨折同时存在。骨髓瘤细胞浸润骨骼时可引起局部肿块，发生率高达90%,好发于肋骨、锁骨、胸骨及颅骨，胸、肋、锁骨连接处岀现串珠样结节者为本病的特征。少数病例仅有单个骨骼损害，称为孤立性骨髓瘤。高钙血症可表现为疲乏、恶心、呕吐、多尿、脱水、头痛、嗜睡、意识模糊，严重者可致心律失常、昏迷等。 2 .肾损害为本病的重要表现之一。主要表现为程度不等的蛋白尿、管型尿和急、慢性肾衰竭。与骨髓瘤细胞直接浸润、M蛋白轻链沉积于肾小管及继发性高钙血症、高尿酸血症等有关。其中肾衰竭是本病仅次于感染的致死原因。脱水、感染和静脉肾盂造影等则是并发急性肾损伤的常见诱因。 3.感染是MM病人首位致死原因。主要与正常多克隆免疫球蛋白及中性粒细胞的减少，免疫力下降，病人易继发各种感染。其中以细菌性肺炎及尿路感染较常见，严重者可发生败血症而导致病人死亡。亦可见真菌、病毒感染。病毒感染以带状疱疹多见。 4.贫血90%以上病人会出现程度不同的贫血，并随着病情的进展而日趋严重。部分病人可以贫血为首发症状。贫血的发生主要与骨髓瘤细胞浸润，正常的造血功能受抑制及并发肾衰竭等有关。 5.出血倾向以程度不同的鼻出血、牙龈岀血和皮肤紫瘢多见。出血的机制：①血小板减少，且M蛋白包在血小板表面，影响血小板的功能；②凝血障碍：M蛋白与纤维蛋白单体结合, 影响纤维蛋白多聚化，M蛋白尚可直接影响因子VBI的活性；③血管壁因素：高免疫球蛋白血症和淀粉样变性损伤血管壁。 6.高黏滞综合征发生率约为2%〜5%。主要表现为头昏、眩晕、眼花、耳鸣、手指麻木、冠状动脉供血不足、慢性心衰、不同程度的意识障碍甚至昏迷。这与血清中M蛋白增多，尤以IgA易聚合成多聚体，可使血液黏滞性过高、血流缓慢，从而致使机体组织出现不同程度的淤血和缺氧有关。其中以对视网膜、中枢神经和心血管系统的影响尤为显著。 7.淀粉样变性和雷诺现象少数病人，尤其是IgD型，可发生淀粉样变性。主要表现为舌、腮腺肿大，心脏扩大，腹泻或便秘，皮肤苔蘇样变，外周神经病变以及肝、肾功能损害等。若M蛋白为冷球蛋白，则可引起雷诺现象。 8.神经损害因胸、腰椎破坏压迫脊髓所致截瘫较常见，其次为神经根受累，脑神经瘫痪较少。周围神经病变可能是过量M蛋白沉积所致，表现为双侧对称性远端皮肤感觉异常（如
认识多发性骨髓瘤 多发性骨髓瘤是浆细胞异常增生的恶性肿瘤。一种进行性的肿瘤性疾病.其特征为骨髓浆细胞瘤和一株完整性的单克隆免疫球蛋白(IgG,IgA,IgD或IgE)或Bence Jones蛋白质(游离的单克隆性κ或γ轻链)过度增生。 由于骨髓中有大量的异常浆细胞增殖，引起溶骨性破坏，又因血清中出现大量的异常单克隆免疫球蛋白，尿中出现本周氏蛋白，引起肾功能的损害，贫血、免疫功能异常。 多发性骨髓瘤起病徐缓，早期可数月至数年无症状。出现临床症状繁多，常见贫血、骨痛、低热、出血、感染、肾功能不全，随着病情进展，可出现髓组织浸润、M球蛋白比例异常增高，从而导致肝脾淋巴结肿大、反复感染、出血、高粘综合征、肾功能衰竭等。 多发性骨髓瘤在临床上常与“骨质疏松”，“骨转移癌”，“腰椎结核”，“肾病”，“复发性肺炎”，“泌尿系感染”等病混淆。因此多发性骨髓瘤是较易发生误诊的内科疾患之一。 在诊断时又需与反应性浆细胞增多症，意义未明单克隆免疫球蛋白血症，原发性巨球蛋白血症，原发性系统性淀粉样变性，伴发于非浆细胞病的单克隆免疫球蛋白增多，骨转移癌，原发于骨的肿瘤，原发性肾病，甲状旁腺功能亢进等病鉴别，国内曾有报道2547例MM 的临床误诊率高达69%，可见MM的鉴别诊断是临床医师应该注意的重要问题。 1、反应性浆细胞增多症：因此，多种病原体（病毒，结核菌等），抗原（药物，肿瘤等），机体免疫功能紊乱（舍格伦综合征，类风湿
性关节炎等）均可引起反应性浆细胞增多和免疫球蛋白水平增高，需与多发性骨髓瘤鉴别，鉴别要点如下： （1）骨髓瘤中浆细胞增多有限：一般≥3%但<10%且均为正常成熟浆细胞，而MM骨髓浆细胞常>15%且有幼稚浆细胞（骨髓瘤细胞）出现。 （2）反应性浆细胞增多症：所分泌的免疫球蛋白属正常多克隆性且水平升高有限（如IgG<30g/L），而MM分泌的免疫球蛋白是单克隆性（即M成分）且水平升高显著（如IgG>30g/L）。 （3）反应性浆细胞增多症本身不引起临床症状：其临床表现取决于原发病，故无贫血，骨痛，骨质破坏，低白蛋白血症，正常免疫球蛋白减少，高钙血症，高黏滞综合征等MM的相关临床表现。 （4）反应性浆细胞增多症有其原发性疾病的临床表现。 2、意义未明单克隆免疫球蛋白血症MGUS MGUS和MM同为老年性疾患，且都有单克隆免疫球蛋白增多，两者有相似之处，易于混淆，但是，MGUS不需治疗，仅需随诊观察，而MM为恶性肿瘤，应接受治疗，且预后不良，故需注意两者的鉴别。减少多发性骨髓瘤误诊的方法： (1)不明原因骨痛或病理性骨折;查体有骨压痛，扁骨有肿块者;早期截瘫症状(如下肢无力、排尿困难等) ; (2)中老年病人原因不明的蛋白尿、氮质血症、贫血与肾衰程度不相平行，血压不高，肾脏大小正常，伴有骨痛; (3)反复出现肺部感染或尿路感染，经抗感染治疗无效，尤其是合并贫血、骨痛、血沉增快而持续不降者; (4)原因不明的贫血伴骨痛; (5)实验室检查发现显著的高球蛋白血症或球蛋白明显降低者。此外，进一步改善低收入人群的就医条件，提高基层医生对本病的认识，也可一定程度上减少误诊的发生。 对于高度怀疑MM的患者，应及时检查免疫球蛋白、尿本周氏蛋白、X线摄片及骨髓检查。多部位的X线检查对本病诊断有重要帮助，可发现大小不等多发性圆形骨质破坏区(尤其是颅骨、肋骨、椎骨、骨
肾意义单克隆免疫球蛋白血症的诊治 单克隆免疫球蛋白血症 (monoclonal gammopathy of undeter mined significanees，MGUS）指浆细胞异常单克隆增殖并在血清中产生M蛋白的一组 疾病。疾病进展可累及肾脏。2012年，国际肾脏病与单克隆免疫丙种球蛋白病研 究组[1]将MGUS疾病中因单克隆浆细胞异常增殖分泌M蛋白所致的肾脏损害命名 为“肾意义单克隆免疫球蛋白血症”(monoclonal gammopathy of renal significance，MGRS) 。 1.发病机制、风险分层评估 MGRS直接证据是肾组织中发现MIg。[2]M蛋白可通过经典途径及旁路激活途 径影响肾组织。[3,4]见图1。美国Mayo临床医学中心认为需从临床变化特点和流 行病学，围绕血清蛋白电泳进行风险分层评估，血清游离轻链比值异常(<0.26 或>1.65)、高M蛋白水平(>15g/L)和非IgG型MGUS是疾病进展的3个危险因素。 [5]均无危险因素为低危组，每6个月进行随访并复查血清蛋白电泳、血常规、血 肌酐、血清钙，如处于稳定状态，可每2-3年复查，当提示为浆细胞恶性肿瘤症 状出现时则需密切随访，国际骨髓瘤工作组[6]也是如此建议。有其中1个危险因 素的患者为中危组，具有全部危险因素的则是高危组，20年的疾病进展风险率分 别为21％、58％，这类患者一经确诊除要行血液学实验室相关检查外，还需行骨 骼影像学检查、骨髓细胞遗传学、骨髓荧光原位杂交检测，以后每年复查以上项目。[6] 图1.肾意义 单克隆免疫 球蛋白血症 分类
Fig1.The classification of monoclonal gammopathy of renal significance 2.MGRS的诊断 MGRS临床表现可缺如也可多样，缺乏特异性，肾脏损害可以血尿、蛋白尿等 尿检异常为主，也可呈肾炎或肾病、肾功能综合征不全、终末期肾病等表现，以 尿检异常、肾功能不全常见。临床表现不典型，不作为确诊的标准。尿液、血清 免疫固定电泳及骨髓或组织器官中检查出免疫球蛋白阳性，加之尿检异常或肾功 能不全，结合患者年龄、家族史，对疾病的定性有重要意义。由于MGRS仅有少 量浆细胞或B细胞异常增生克隆，Bridoux等[7]建议可以进行免疫印迹试验(Western Blot)分析。主要确诊手段还是肾脏病理活检，进而行免疫荧光或电镜[8]，可明确病理类型、严重程度及M蛋白性质。[9]MGRS中的有些类型如肾淀粉 样变、单克隆免疫球蛋白沉积病，初诊时的基线肾小球滤过率对肾脏远期预后有 决定性影响[10、11]，所以在临床上，MGUS患者的尿检、血肌酐即使正常但肾小 球滤过率下降，建议行肾活检。 3.MGRS的鉴别诊断 继发性免疫球蛋白增多症某些自身免疫性疾病如SLE、感染性疾病如结核分 枝杆菌或链球菌感染、内分泌性疾病如甲状旁腺亢进症及肝硬化等影响蛋白代谢 的肝病可检测到免疫球蛋白增多，但有原发疾病的临床特点，且多是产生多克隆 免疫球蛋白，血清、尿液免疫固定电泳检查结果为单克隆M蛋白或轻链即可鉴别。许多常见的恶性肿瘤、转移癌可检出单克隆蛋白，特别以血液系统的恶性肿瘤多见，如淋巴瘤、白血病，器官移植和干细胞移植后也可伴有M蛋白增多，但原发 疾病明确，不难鉴别。[12] 肾脏淀粉样变性 M蛋白和骨髓浆细胞的百分比与MGUS的诊断标准一致，发 病时常有多个脏器受累，肾脏受累以肾病综合征、终末期肾病为常见，同时常合 并充血性心力衰竭、肝肿大、周围神经病变和腕管综合征等，行受累器官或牙龈、脂肪的病理检查，可见轻链在组织中沉积。
多发性骨髓瘤血液病诊疗指南 多发性骨髓瘤(MM)系指浆细胞或产生免疫球蛋白的B淋巴细胞过度增殖所引起的一组疾病，血清或尿中出现过量的单克隆免疫球蛋白或其轻链或重链片段为其特征。 【临床表现】 疾病初期临床表现较为复杂，多因骨痛、胸水及感染等就诊于非血液病专科。 1．骨髓瘤细胞对骨骼和组织的浸润可导致全身多处骨痛，也可形成肿块和病理性骨折。肝脾淋巴结肿大也较常见。 2．血浆中异常免疫球蛋白可以造成感染。高粘滞综合征，出血，淀粉样变性和雷诺氏现象。 3．肾脏损伤蛋白尿急性肾功能衰竭的表现。 【诊断标准】 1．骨髓中浆细胞>15％，并有异常浆细胞(骨髓瘤细胞)或组织活检证实为浆细胞瘤。 2．血清中出现大量单克隆免疫球蛋白(M蛋白)：
IgG>35g／L；IgA>20g／L；IgD>2.0g／L；IgE>2．0g ／L；IgM>15g／L或尿中单克隆免疫球蛋白轻链(本一周氏蛋白)>1.0g／24小时。少数病例可出现双克隆或三克隆性。 3．无其他原因的溶骨病变或广泛性骨质疏松。 诊断IgM型MM时，除符合1项和2项外，尚须具备典型的MM临床表现和多部位溶骨病变。只有1项和3项者属不分泌型MM，需进一步鉴别属不合成或合成不分泌亚型。仅有1和2项者，尤其骨髓中无原、幼浆细胞者，须除外反应性浆细胞增多和意义未明单克隆免疫球蛋白(MGIJS)。 【鉴别诊断】 1．反应性浆细胞增多，由慢性炎症、伤寒、系统性红斑狼疮及转移瘤所致。一般浆细胞不超过15％，浆细胞无形态学异常。 2．意义未明单克隆免疫球蛋白血症，无骨骼破坏，骨髓中浆细胞比例不增高，单克隆免疫球蛋白多低于10g／L，且数年不变。 3．转移瘤可有骨质破坏的表现，骨髓中可见到癌
多发性骨髓瘤诊断 多发性骨髓瘤（multiple myeloma）是一种常见的恶性 浆细胞疾病，它主要发生在骨髓中的浆细胞。该疾病往往由于浆细胞过度增殖而导致骨髓功能受损，同时还会引起骨骼破坏、贫血和肾功能损伤等一系列临床症状。多发性骨髓瘤的确切发病机制尚不清楚，但可能与遗传因素、环境因素和免疫失调等多种因素有关。 多发性骨髓瘤的诊断主要依靠临床表现、实验室检查和 骨髓活检结果。常见的临床表现包括骨痛、疲劳、体重减轻、贫血、易感染和肾功能损害等。实验室检查可发现贫血、高粘度血症、高钙血症、高尿酸血症和高血蛋白等异常。骨髓活检是确诊多发性骨髓瘤的关键检查，通过观察骨髓中浆细胞的比例和异常浆细胞的形态来确定诊断。 除了骨髓活检外，其他影像学检查也可辅助多发性骨髓 瘤的诊断。X线检查可以观察到骨骼有无溶骨性损害，如骨质 破坏、骨质硬化和骨骼的减少等。MRI检查能够更清楚地观察 骨髓和软组织的情况，特别是对于早期病变的检测有很高的敏感性。PET-CT检查可以评估全身的病变负荷和活动度，是评 估治疗反应和疾病进展的重要依据。 多发性骨髓瘤的分期和预后评估主要依据国际骨髓瘤工 作组（IMWG）提出的国际多发性骨髓瘤诊断与治疗指南。根据该指南，多发性骨髓瘤可分为MGUS、SMM和活动性骨髓瘤三个阶段。MGUS（单克隆免疫球蛋白血症）是指骨髓中浆细胞比例小于10%，无溶骨性损害，无贫血和肾功能损伤等临床症状。
SMM（隐匿性多发性骨髓瘤）是指骨髓中浆细胞比例在10%-60%之间，无活动性骨髓瘤的侵袭性病变，但存在异常免疫球蛋白或游离轻链增加等。活动性骨髓瘤则是指骨髓中浆细胞比例大于60%或存在活动性骨髓瘤的侵袭性病变，如骨质破坏、贫血、肾功能损伤等。 根据上述的诊断标准和检查方法，医生可以结合患者的 具体情况进行全面评估，从而达到准确诊断多发性骨髓瘤的目的。诊断确立后，患者需要经过详细的分期评估和风险评估，以制定合理的治疗方案。当前多发性骨髓瘤的治疗主要包括化疗、干细胞移植、靶向治疗和免疫治疗等，个体化治疗策略是提高患者生存质量和延长生存期的关键。 尽管目前多发性骨髓瘤的治疗进展令人鼓舞，但该疾病 的治愈仍然十分困难。因此，增强公众对多发性骨髓瘤的认识和早期发现十分重要，只有通过科学合理的诊断和治疗，患者才能获得更好的临床效果和生活质量。
免疫球蛋白轻链 【基本信息】 [简要描述] ·κ轻链和λ轻链是免疫球蛋白分子的轻链，分子量20kD(22.5kD)，与重链结合成Ig分子或以游离形式存在于血清中。当κ轻链或λ轻链血浓度增高，肾小球滤过超出肾小管重吸收能力从尿排出时，称Bence-Jones蛋白(轻链二聚体，分子量40kD)，可用加热凝溶法筛查，用单克隆抗体法确证。 ·血清κ轻链/λ轻链比值正常约为2:1。两种轻链同时增高并伴有一种或多种重链(Ig)增高，称为多克隆免疫球蛋白病，仅一种轻链和一种重链增高称单克隆免疫球蛋白病；减少称低免疫球蛋白血症。 ·免疫球蛋白轻链检测用于骨髓病、原发性巨球蛋白血症的诊断和M蛋白血症、结缔组织病、淀粉性变性、淋巴增值性疾病如恶性淋巴瘤的评价，以及对免疫缺陷性疾病和低免疫球蛋白血症的诊断和评价。 【测定方法及参考值范围】 通过散射比浊法、标记免疫法测定。参考值范围见下表： 标本类型参考值范围 血液κ轻链 600-1330mg/dl λ轻链 300-660mg/dl κ轻链/λ轻链比值为 1.74- 2.75 尿液正常测不出 【结果及临床意义】
[升高] ◇疾病因素 ·多发性骨髓瘤 注释：血中大量出现均一的异常免疫球蛋白(以IgG型、IgA型为多)和游离的轻链分泌过多。 ·慢性淋巴细胞型白血病 ·巨球蛋白血症 ·淀粉样变性 ·恶性肿瘤 ·少数潜伏期疾病 【样本准备与采集】 [样本类型] 血液、尿液 [容器] 红帽真空管(血液) [准备与采集] ·血液标本：静脉血3ml不抗凝或红帽真空管静脉采血。 ·尿液标本：24小时定量尿，记录尿量取10-20ml送检。 【注意事项】
本-周蛋白定性测定标准操作程序 1.检验目的 鉴别多发性骨髓瘤等单克隆免疫球蛋白血症。 2.检测原理 本-周蛋白又称凝溶蛋白，是一种免疫球蛋白的轻链或其聚合体。此蛋白在一定的pH 条件下加热至40—60℃时有沉淀发生，温度升高至100℃时，沉淀消失，再冷却时又可重现沉淀。 3.性能特征 本-周氏蛋白定性测定是人工试验，目前还没有试验性能指标。 4.标本采集与签收 新鲜随机尿标本，按标本签收程序签收。不能及时测定的标本保存于 2～8℃冰箱。 5.设备和试剂 5.1 设备加热器、温度计、玻璃杯。 5.2 试剂 5.2.1 200g/L 磺基水杨酸溶液：取磺基水杨酸20g，加水至100ml。 5.2.2 2mol/L 乙酸盐缓冲液(PH4.9±0.1): 乙酸钠(CH3COONA3H2O)17.5g,加冰醋酸4.1ml,再加蒸馏水至100ml,调PH 至 4.9。 6.操作程序 6.1 先将尿液用磺基水杨酸法做蛋白定性试验，取小试管加尿液3-5ml，加200g/L 磺基水杨酸溶液1-2滴，形成界面。如尿液浑浊，表示存在尿蛋白，进行下一步。如呈阴性则可认为尿液中本-周蛋白阴性。 6.2 取新鲜尿液 4ml 加入玻璃试管中，再加入乙酸盐缓冲液 1ml，混匀后，放置玻璃杯内56℃水浴加热如有浑浊或出现沉淀，再将玻璃杯内水煮沸，观察试管中浑浊或沉淀的变化，如浑浊变清，浑浊减弱或沉淀减少，均提示本-周蛋白阳性。如煮沸后，浑浊增加或沉淀增多，表明此尿液中还有其它蛋白质。此时，应将试管从沸水中取出，立即过滤；如滤液开始透明，温度下降后后浑浊，再煮沸时又透明，提示本-周蛋白阳性。 7.质量控制措施 7.1 尿液应新鲜，否则因白蛋白，球蛋白分解变性而干扰试验.
副蛋白血症周围神经病 多神经病（polyneuropathy）病因很多，除了病史采集、体格检查和肌电图以外，实验室检查功不可没。 实验室检查中，阳性率最高的几项分别是：血糖，B12（包括甲基丙二酸及Hcy），免疫固定电泳。 等等，免疫固定电泳是what？ 这个东西就是用来发现副蛋白血症的，副蛋白血症指的是某种克隆的浆细胞或B淋巴细胞过度增生，血液中产生了过量的单克隆免疫球蛋白或轻链，例如多发性骨髓瘤。
副蛋白血症可以导致周围神经病，例如大名鼎鼎的POEMS。 免疫固定电泳这么重要，正从侧面说明了副蛋白血症周围神经病的江湖地位！ 副蛋白血症周围神经病 paraproteinemic neuropathy (PPN) 副蛋白血症可以根据单克隆蛋白（monoclonal protein）的类型分2类： 轻链型：只有轻链，λ链或κ链，也叫做本周蛋白； 完全型：完整的免疫球蛋白，包括IgG/M/A/D/E。
人群中副蛋白血症的患病率为1%，其中70岁以上5.3%，80岁以上10%。 因此，副蛋白血症周围神经病患者发病时年龄已经较大。 副蛋白血症可以是恶性的或良性的。 恶性如：多发性骨髓瘤、淋巴瘤等。 良性主要指“意义未明的单克隆免疫球蛋白血症”（monoclonal gammopathy of undetermined significance，MGUS）。 MGUS是一种常见的与年龄有关的状态，特征为骨髓中浆细胞异常单克隆增殖，但这种单克隆增殖的细胞不具有恶性行为。 MGUS诊断标准： 1. 单一一种M蛋白小于30 g/L (3 g/dL)； 2. 骨髓穿刺浆细胞数量少于10%； 3. 无副蛋白相关的骨骼损害、贫血及肾功能不全； MGUS发展为多发性骨髓瘤的风险为1%/年。
多发性骨髓瘤中医病机分析及证治思路 庄步玺;梁昊;卢芳国;李红 【摘要】多发性骨髓瘤(multiple myeloma，MM)是一种浆细胞恶性肿瘤，随年龄增长发病率升高，多经意义未明的单克隆免疫球蛋白血症(monoclonal gammopathy of undetermined significance, MGUS)发展而来。本文在前人经验基础上，提出了完整的肾虚血瘀证治思想；认为肾虚无制、瘀毒肆虐是MM发生的关键；提出了补肾阴、扶正气、破瘀毒、解症状基本治法，使MM恢复到MGUS状态。%Multiple myeloma (MM) is a plasma cell cancer mostly developed from the unknown monoclonal immunoglobulin hyperlipidemia (MGUS), its mobidity increases with the age. On the basis of previous experience, the thought of treating syndrom of kidney dificiency and blood stasis was put forward. We propose that the key of MM is the unlimited state of kidney deficiency and toxic blood stasis rage.We raised the theory of therapy solution by tonifying kidney yin, strengthening vital-Qi, abolishing toxic blood stasis and relieving symptoms, returning to MGUS state. 【期刊名称】《湖南中医药大学学报》 【年(卷),期】2016(036)008 【总页数】3页(P14-16) 【关键词】多发性骨髓瘤;病机;肾虚血瘀;扶正解毒;涤荡瘀毒 【作者】庄步玺;梁昊;卢芳国;李红
M蛋白检测在多发性骨髓瘤诊治中的思考 王金英 多发性骨髓瘤 (multiple myeloma，MM)是以单克隆浆细胞异常增生并分泌大量单克隆免疫球蛋白为特征的一种恶性肿瘤性疾病，这种大量单克隆免疫球蛋白 就是 M蛋白。M蛋白的本质是无功能的免疫球蛋白或免疫球蛋白的片段。它是MM 的主要特征之一，也是MM重要的肿瘤标志物。 MM好发于中老年人，近年来发病 率有逐年上升的趋势，且发病年龄呈现年轻化趋势[1] 。 M蛋白的检测对于 MM的诊断具有重要的意义。而实验室常规检验项目缺乏特异性，不能有效地检测出 M蛋白，导致 MM漏诊或误诊率较高[2]。 目前 M蛋白检测主要有以下检测方法，现将常见检测方法的特点和意义汇总如下： 1．血清蛋白电泳（ SPE） 1.1 血清蛋白电泳的原理 由于蛋白质具有两性解离性质，在不同 PH值的缓冲液中可以带负电荷或正电荷，在电场中向阳极或阴极运动，称为电泳（ electrophoresis ）。由于其等电点不 同，分子大小、形状和荷质比的不同，使不同蛋白质分子具有不同的电泳迁移率， 在一定的支持介质中可借以分离各种蛋白质。电泳后由正极到负极可分为，白蛋 白、α 1- 球蛋白、α 2- 球蛋白、β - 球蛋白和γ - 球蛋白五个区带。血清 蛋白电泳可以初步了解血清蛋白中主要组分的是否正常，是否存在可疑 M蛋白。通过 血清蛋白电泳还可以反映肝脏疾病、肾脏疾病以及风湿免疫系统疾病等的病变情 况。 1.2 血清蛋白电泳常用的两种方法 目前临床实验室应用最多的血清蛋白电泳的方法主要有两种：毛细管电泳法和琼脂糖凝胶电泳法。两种方法各有优缺点。毛细管电泳法自动化程度比较高， 可以和常规生化检测项目组合，出报告时间短，适合大批量人群的筛查。琼脂糖 凝胶电泳相对于毛细管电泳法来说，相对耗时费力，但是琼脂糖凝胶法有实物图 谱，条带的识别度较好，对于浓度不高的 M蛋白有明显的优势。 M蛋白检测以琼脂 糖凝胶电泳应用最为普遍。