多发性骨髓瘤诊治要点
多发性骨髓瘤
多发性骨髓瘤（multiple myeloma，MM）是浆细胞恶性增殖性疾病。其特征为骨髓中克隆性浆细胞异常增生，绝大部分病例存在单克隆免疫球蛋白或其片段（M蛋白）的分泌，导致相关器官或组织损害。常见临床表现为骨痛、贫血、肾功能损害、血钙增高和感染等。随着我国老龄人口的逐年增加，其发病率也逐年升高，现已达2/10万左右，低于西方国家（约5/10万）。此病多发于中、老年人，男性多于女性，目前仍无法治愈。
病因和发病机制
病因不明。遗传、电离辐射、化学物质、病毒感染、抗原刺激等可能与骨髓瘤的发病有关。尽管发病机制尚不清楚，但对MM分子机制的研究显示MM是一种由复杂的基因组改变和表观遗传学异常所驱动的恶性肿瘤。遗传学的不稳定性是其主要特征，表现为明显多变的染色体异常核型，同时骨髓瘤细胞与骨髓微环境的相互作用进一步促进了骨髓瘤细胞的增殖和耐药的发生。
临床表现
1.骨骼损害
骨痛为主要症状，以腰骶部最多见，其次为胸部和下肢。活动或扭伤后剧痛者有病理性骨折的可能。MM骨病的发生主要是由于破骨细胞和成骨细胞活性失衡所致。
2.贫血
贫血为本病的另一常见表现。因贫血发生缓慢，贫血症状多不明显，多为轻、中度贫血。贫血的发生主要为红细胞生成减少所致，与骨髓瘤细胞浸润抑制造血、肾功能不全等有关。
3.肾功能损害
蛋白尿、血尿、管型尿和急慢性肾衰竭。急性肾衰竭多因脱水、感染、静脉肾盂造影等引起。慢性肾衰竭的病因是多方面的：
①游离轻链（本周蛋白）被近曲小管重吸收后沉积在上皮细胞胞
质内，使肾小管细胞变性，功能受损，如蛋白管型阻塞，则导致肾小管扩张；
②高钙血症引起肾小管和集合管损害；
③尿酸过多，沉积在肾小管，导致尿酸性肾病；
④肾脏淀粉样变性，高黏滞综合征和骨髓瘤细胞浸润等。
4.高钙血症
食欲缺乏、呕吐、乏力、意识模糊、多尿和便秘等，主要由广泛溶骨性改变
和肾功能不全所致。
5.感染
正常多克隆免疫球蛋白及中性粒细胞减少，免疫力下降，容易发生各种感染，如细菌性肺炎和尿路感染甚至败血症。病毒感染以带状疱疹多见。
6.高黏滞综合征
头晕、眩晕、眼花、耳鸣、手指麻木、视力障碍、充血性心衰、意识障碍甚至昏迷。血清中M蛋白增多，可使血液粘滞性过高，引起血流缓慢、组织淤血和缺氧。部分病人的M蛋白成分为冷球蛋白，可引起微循环障碍，出现雷诺现象。
7.出血倾向
鼻出血、牙龈出血和皮肤紫癜多见。出血机制：
①血小板减少，且M蛋白包裹在血小板表面，影响血小板的功能；
②凝血障碍：M蛋白与纤维蛋白单体结合，影响纤维蛋白多聚化，M蛋白尚可直接影响凝血因子活性；
③血管壁因素：高免疫球蛋白血症和淀粉样变性损伤血管壁。
8.淀粉样变性
少数病人可发生淀粉样变性，常见舌体、腮腺肿大，心肌肥厚、心脏扩大，腹泻或便秘，皮肤苔藓样变，外周神经病变及肝、肾功能损害等。心肌淀粉样变性严重时可猝死。
9.神经系统损害
肌肉无力、肢体麻木和痛觉延迟等。脊髓压迫是较为严重的神经
受损表现。MM的神经损害的病因包括骨髓瘤细胞浸润、肿块压迫、高钙血症、高粘滞综合征、淀粉样变性、单克隆轻链和/或其片段的沉积等。
10.髓外浸润
以肝、脾、淋巴结和肾脏多见，因骨髓瘤细胞的局部浸润和淀粉样变性所致。肝脾大一般为轻度。淋巴结肿大者较为少见。其他组织，如甲状腺、肾上腺、卵巢、睾丸、肺、皮肤、胸膜、心包、消化道和中枢神经系统也可以受累。瘤细胞也可以侵犯口腔及呼吸道等软组织。MM病人可以在诊断时即合并髓外浆细胞瘤，也可以在MM的治疗过程中，随疾病的进展而出现。
实验室和其他检查
（一）血象
多为正常细胞正色素性贫血。血片中红细胞呈缗钱状排列。白细胞总数正常或减少。晚期可见大量浆细胞。血小板计数多数正常，有时可减少。
（二）骨髓
骨髓中浆细胞异常增生，并伴有质的改变。骨髓瘤细胞大小形态不一，成堆出现，核内可见核仁1～4个，并可见双核或多核浆细胞。
（三）血M蛋白测定
血清中出现M蛋白是本病是突出特点。血清蛋白电泳可见一染色浓而密集、单峰突起的M蛋白，正常免疫球蛋白减少。进行M蛋白分型时常常做以下检测：①血清蛋白电泳；②免疫球蛋白定量；③血清总蛋白、白蛋白定量检测；④轻链定量，轻链κ/λ比值；⑤血清免疫固定电泳；⑥血清游离轻链定量及受累与非受累游离轻链的比值。
（四）尿液检查
尿常规可出现蛋白尿、血尿和管型尿。24小时尿轻链、尿免疫固定电泳检测。约半数病人尿中出现本周蛋白（Bence Jones protein）。本周蛋白即从病人的肾脏排出的轻链，或为κ链，或为λ链，分子量小，可在尿中大量排出。
（五）血液学检查
1.血钙、磷、碱性磷酸酶测定
因骨质破坏，出现高钙血症。晚期肾功能不全时血磷可升高。本病主要为溶骨性病变，血清碱性磷酸酶正常或轻度升高。
2.血清β2-微球蛋白（β2-Microglobulin，β2-MG）
β2-MG与全身骨髓瘤细胞总数有显著的相关性。在肾功能不全时会使病人β2-MG增高得更加显著。
3.血清总蛋白、白蛋白
约95%病人血清总蛋白超过正常，球蛋白增多，白蛋白减少与预后密切相关。
4.C反应蛋白（CRP）和血清乳酸脱氢酶（LDH）
CRP可反应疾病的严重程度。LDH与肿瘤细胞活动有关，反应肿瘤负荷。
5.肌酐（Cr）和尿素氮（BUN）
伴肾功能减退时可升高。
（六）细胞遗传学
荧光原位杂交（fluorescence in situ hybridization，FISH）可发现90%以上MM病人存在细胞遗传学异常。目前已明确一些与预后有关的染色体改变如del （13）、亚二倍体、t（4；14）、del（17p）、t（14；16）、t（14；20）等提示预后差。
（七）影像学检查
骨病X线表现为：
①典型为圆形、边缘清楚如凿孔样的多个大小不等的溶骨性损害，常见于
颅骨、盆骨、脊柱、肱骨、股骨等处；②病理性骨折；③骨质疏松，多在脊柱、肋骨和盆骨。为避免急性肾衰竭，应禁止静脉肾盂造影。有骨痛但X线上未见异常的病人，可做CT、MRI或PET/CT检查。
诊断标准、分型、分期
（一）诊断标准
1.有症状骨髓瘤（活动性骨髓瘤）诊断标准
需满足第1条及第2条，加上第3条中任何一项
第1条骨髓中单克隆浆细胞比例≥10%和/或组织活检证明有浆细胞瘤
第2条血清和（或）尿中出现单克隆M蛋白
第3条骨髓瘤引起的相关表现
（1）靶器官损害表现（CRAB）
[C]校正血清钙＞2.75mmol/L
[R]肾功能损害（肌酐清除率＜40ml/min或血清肌酐＞177umol/L）
[A]贫血（血红蛋白低于正常下限20g/L或＜100g/L）
[B]溶骨性破坏，X线、CT或PET/CT显示1处或多处溶骨性病变
（2）无靶器官损害表现，但出现以下1项或多项指标异常（SLiM）[S]骨髓单克隆浆细胞比例≥60%
[Li]受累/非受累血清游离轻链比≥100
[M]MRI检查出现＞1处5mm以上局灶性骨质破坏
注：校正血清钙（mmol/L）=血清总钙（mmol/L）－0.025×血清蛋白浓度（g/L）+1.0（mmol/L）
2.无症状性骨髓瘤诊断标准
需满足第3条，加上第1条和/或第2条
第1条血清单克隆M蛋白≥30g/L或24h尿轻链≥0.5g/L
第2条骨髓单克隆浆细胞比例10%～60%
第3条无相关器官及组织损害（无SLiM、CRAB等终末器官损害表现及淀粉样变性）
（二）分型
根据异常增殖的免疫球蛋白类型分为IgG、IgA、IgD、IgM、IgE 型、轻链型、双克隆型及不分泌型。每一种又根据轻链类型分为κ和λ型。
（三）分期和预后分层
1.Durie-Salmon分期体系
分期：I期满足以下所有条件：
1.血红蛋白＞100g/L；
2.血清钙≤2.65mmo l/L；
3.骨骼X线：骨骼结构正常或骨型孤立性浆细胞瘤；
4.血清或尿骨髓瘤蛋白产生率低：
1）IgG＜50g/L；2）IgA＜30g/L；3）本周蛋白＜4g/24h；
II期不符合I期和III期的所有病人；
III期满足一下1个或多个条件：
1.血红蛋白小于85g/L；
2.血清钙＞2.65mmol/L；
3.骨骼检查中溶骨病变＞3处；
4.血清或尿骨髓瘤蛋白产生率高：
1）IgG＞70g/L；2）IgA＞50g/L；3）本周蛋白＞12g/24h；
亚型：A亚型肾功能正常，肌酐清除率＞40ml/min或肌酐水平＜177umol/L B亚型肾功能正常，肌酐清除率≤40ml/min或肌酐水平＞177umol/L
2.国际分期体系（ISS）及修订的国际分期体系（R-ISS）
ISS分期：I期血清β2-MG＜3.5mg/L，白蛋白≥35g/L；
II期介于I期和III期之间；
III期血清β2-MG≥5.5mg/L。
R-ISS分期：I期ISS分期I期和非细胞遗传学高危同时LDH正常；
II期介于R-ISS分期I期和III期之间；
III期ISS分期III期且细胞遗传学高危或LDH水平高于正常。注：细胞遗传学高危是指FISH检测出del（17p），t（4；14），t（14；16）
3.Mayo骨髓瘤分层级风险调整治疗（mSMART）的危险分层
危险分层：高危FISH：del（17p）、t（14；16），t（14；20）GEP（gene expression profiling，基因表达谱）：高危标志中危FISH：t（4；14）
常规核型分析技术检出del（13）
亚二倍体
浆细胞标记指数（plasma cell labelling index，PCLI）≥3% 低
危其他异常包括FISH检出t（11；14）、t（6；14）注：PCLI是S 期浆细胞的比例。浆细胞通过形态学与荧光标记抗人免疫球蛋白κ、λ轻链来识别，而S期细胞产生溴脱氧尿嘧啶，可用其抗体检测。PCLI 反映细胞DNA合成即浆细胞的增殖率，可用于MGUS和冒烟型MM 鉴别。PCLI 是MM最重要的独立预后因素，平台期与进展期MM患者PCLI差异有显著性，分别为2.2±0.7%，9.2±2.9%。PCLI增高者生存时间短，PCLI≥2%的MM患
者OS为16个月，而＜2%的OS为47个月。当将PCLI与β2-MG联合评估MM 患者预后，两者均低的患者OS为71个月，两者均高的患者OS为16个月。
鉴别诊断
M蛋白阳性的鉴别诊断：意义未明的单克隆丙种球蛋白病（MUGS）及IgM 型MUGS、华氏巨球蛋白血症（WM）、冒烟型WM、AL型淀粉样变性、孤立浆细胞瘤（骨或骨外）、POEMS综合征、反应性浆细胞增多症（RP）、浆母细胞淋巴瘤（PBL）、单克隆免疫球蛋白相关肾损害（MGRS）。
具体鉴别疾病如下：
1.反应性浆细胞增多症（reactive plasmacytosis，RP）
可由慢性炎症、伤寒、系统性红斑狼疮、肝硬化、转移癌等引起。临床表现各种各样，因原发病而异，与浆细胞增多无关。浆细胞一般不超过15%且形态无异常，免疫表型为CD138+、CD56－且不伴有M蛋白，IgH基因重排阴性。
诊断标准：
1）有引起RP的病因或原发疾病；
2）临床表现与原发疾病有关；
3）γ球蛋白和/或免疫球蛋白正常或稍升高，以多克隆IgG增高较为常见；
4）骨髓浆细胞≥3%，一般为成熟细胞，这是诊断的主要依据。
5）可排除MM、髓外浆细胞瘤、巨球蛋白血症、重链病、原发性淀粉样变性等。
2.意义未明的单克隆球蛋白病（monoclonal gammopathy of undetermined significance，MUGS）
MGUS是指血中存在单克隆免疫球蛋白（M蛋白＜3g/dl），尿中少量或无M 蛋白，骨髓浆细胞比例小于10%，无终末脏器损伤的一类良性疾病。这里的终末脏器损伤是指MM相关的CRAB表现。根据M蛋白类型主要分为非IgM型（IgG 或IgA型）、IgM型和轻链型MGUS，其中IgG型最为常见。偶见双克隆型MGUS。
3.华氏巨球蛋白血症（Waldenstrom’s macroglobulinemia，WM）
WM的临床特征为淋巴结肿大、肝脾肿大，骨髓及淋巴结中淋巴细胞及浆细胞样淋巴细胞增生，血中单克隆IgM增高。FISH常无t （11；14）等IgH异位，分子生物学检测常常有MYD88 L256P突变。WM的肾脏损害表现为蛋白尿、肾病综合征和肾功能衰竭，高血压和血尿少见，双肾体积多增大。蛋白尿多为轻-中度，偶尔可发展至肾病综合征范围的蛋白尿，肾小球滤过率降低，出现氮质血症，肾小管浓缩功能障碍。
WM诊断标准：
1）血清中检测到单克隆性的IgM（不论数量）。
2）骨髓中浆细胞样或浆细胞分化的小淋巴细胞呈小梁间隙侵犯（不论数量）。
3）免疫表型：CD19（+），CD20（+），sIgM（+），CD22（+），CD25（+），CD27（+），FMC7（+），CD5（+/－），CD10（－），CD23（－），CD103（－）。10%～20%的患者可部分表达CD5、CD10或CD23，此时不能仅凭免疫表型排除WM。
4）除外其他已知类型的淋巴瘤。
5）有研究者报道MYD88 L265P突变在WM中的发生率高达90%以上，但其阳性检出率与检测方法和标本中肿瘤细胞的比例等有关，MYD88、L265P突变也可见于其他小B细胞淋巴瘤、弥漫大B细胞淋巴瘤等。因此MYD88 L265P 突变是WM诊断及鉴别诊断的重要标志，但非特异性诊断指标。
注：LPL/WM无特异的形态学、免疫表型及遗传学改变，故LPL/WM的诊断是一个排他性诊断，需要紧密结合临床表现及病理学等检查结果进行综合诊断。虽然通过骨髓检查可诊断LPL/WM，但如有淋巴结肿大仍建议尽可能获得淋巴结等其他组织标本进行病理学检查，以除外其他类型淋巴瘤可能。
4.AL型淀粉样变性
又称原发性系统性轻链型淀粉样变性，是单克隆轻链变性、沉积造成的组织、器官损伤。活检组织刚果红染色阳性。
诊断标准：
1）患者可见心脏、肾脏、肝脏等受累器官功能障碍的表现，如活动后气促、水肿、泡沫尿、肝区不适等；
2）血液、尿液的检查中可见单克隆免疫球蛋白；
3）选择腹部脂肪垫抽吸和骨髓活检进行组织病理学检查，可见无定形粉染物质的沉积，刚果红染色阳性，且沉积物经免疫组化等证实为免疫球蛋白轻链沉积；
4）排除MM、其他淋巴浆细胞增殖性疾病。
5.骨质破坏需与转移癌、老年性骨质疏松症、肾小管酸中毒及甲状旁腺功能亢进症所致的溶骨性损害鉴别，上述疾病常见碱性磷酸酶升高。如查到原发病变或骨髓中找到成堆的癌细胞将有助于诊断。
治疗
（一）治疗原则
1.对有症状的MM应采取系统治疗，包括诱导、巩固治疗（含干细胞移植）及维持治疗。无症状骨髓瘤暂不推荐治疗，高危无症状骨髓瘤可根据患者意愿进行综合考虑或进入临床试验。
2.孤立性浆细胞瘤的治疗：无论是骨型还是骨外型浆细胞瘤首选对受累野进
行放疗（≥45Gy），如有必要则行手术治疗。疾病进展至MM者，按MM治疗。
3.对适合自体移植的病人，诱导治疗中避免使用干细胞毒性药物，避免使用烷化剂以及亚硝基类药物。
（二）治疗
1.有症状骨髓瘤的初始治疗
1）诱导治疗：患者的年龄（原则上≤65岁）、体能及伴随疾病状况决定其造血干细胞移植条件的适合性。移植候选患者应注意尽量不选用损伤造血干细胞并影响其动员采集的方案，硼替佐米皮下使用可减少周围神经病变发生率。
适于移植患者的诱导治疗可选下述方案：
·硼替佐米/地塞米松（VD）
·来那度胺/地塞米松（Rd）
·来那度胺/硼替佐米/地塞米松（RVd）
·硼替佐米/阿霉素/地塞米松（PAD）
·硼替佐米/环磷酰胺/地塞米松（VCD）
·硼替佐米/沙利度胺/地塞米松（VTD）
·沙利度胺/阿霉素/地塞米松（TAD）
·沙利度胺/地塞米松（TD）
·沙利度胺/环磷酰胺/地塞米松（TCD）
·长春新碱/阿霉素/地塞米松（V AD）
不适合移植患者尚可选用以下方案：
·马法兰/醋酸泼尼松/硼替佐米（VMP）
·马法兰/醋酸泼尼松/沙利度胺（MPT）
·马法兰/醋酸泼尼松/来那度胺（MPR）
·马法兰/醋酸泼尼松（MP）
2）自体造血干细胞移植（ASCT）
肾功能不全及老年并非移植禁忌证。相比于晚期移植，早期移植者无事件生存期更长。对于原发耐药患者，ASCT可作为挽救治疗措施。对于移植候选者，建议采集足够2次移植所需的干细胞量。若第1次移植后获得CR或VGPR者，可不考虑序贯第2次移植；若首次移植后未达VGPR，可序贯第2次移植。高危患者可能更能获益于双次移植。序贯第2次移植一般在首次移植后6个月内进行。
3）巩固治疗
为进一步提高疗效反应深度，以强化疾病控制，对于ASCT后未获得CR以上疗效者，可采用原诱导方案短期巩固治疗2～4个疗程。
4）维持治疗
维持治疗可延长疗效持续时间以及无进展生存时间。可选用来那度胺、硼替佐米或沙利度胺单药，或联合糖皮质激素。
5）异基因造血干细胞移植：年轻、高危患者可考虑异基因造血干细胞移植。
2.复发MM的治疗
随着新药的广泛应用，MM患者的缓解深度及缓解持续时间越来越好，但是患者最终仍将复发或进展。复发患者的异质性较大，需要对复发患者进行个体化评估以决定治疗的时机及药物。针对复发MM 的治疗开始之前，通过包括完善病史、体检、细胞遗传学检测以及针对“SLiM-CRAB”相关检查，来明确是仅有生化复发还是临床复发或活动性复发。仅有生化复发的患者不需要立即治疗，这些患者如果出现单克隆球蛋白增速加快（如3个月或更短时间增加1倍）时，才应该开始治疗。对于无症状的生化复发患者，受累免疫球蛋白上升速度缓慢，仅需观察，建议3个月随访1次。对于伴有SLiM-CRAB的临床复发患者，需要尽快启动治疗。
对于6个月以内复发的患者，可换用其他作用机制的药物联合方案；对6～12个月复发的患者，首选换用其他作用机制的药物联合方案，也可使用原药物再治疗；对于12个月以上复发的患者，可使用原方案再诱导治疗，也可换用其他作用机制的药物方案。如果从未使用过某一类（种）新型作用机制的药物，首选包含这类（种）药物的方案。对于复发的MM患者，应尽可能延长患者的治疗时间。
治疗方案：
·首先推荐进入适合的临床试验。
·伊沙佐米/来那度胺/地塞米松（IRd）。
·硼替佐米、来那度胺、沙利度胺是治疗复发MM 的关键药物，常与在功能上具有相加或协同作用的药物（如蒽环类、烷化剂、糖皮质激素）联合使用，具体参见初治方案。
·条件合适者进行自体或异基因造血干细胞移植。
·对硼替佐米、来那度胺双耐药的患者，可以考虑DCEP±V、DT-PACE±V 方案（其中沙利度胺可用来那度胺代替）。
3.原发耐药MM的治疗
换用未用过的新方案，如能获得PR及以上疗效，条件合适者应尽快行ASCT；符合临床试验者进入临床试验。除以上方案外，有以下方案可供选择：·地塞米松/环磷酰胺/依托泊苷/顺铂±硼替佐米（DCEP±V）
·地塞米松/沙利度胺/顺铂/阿霉素/环磷酰胺/依托泊苷±硼替佐米（DT-PACE±V）
·大剂量环磷酰胺（HD-CTX）
·低剂量环磷酰胺/醋酸泼尼松（CP）
4.支持治疗
1）骨病的治疗：口服或静脉使用双膦酸盐（包括氯屈膦酸、帕米膦酸二钠和唑来膦酸）。双膦酸盐适用于所有需要治疗的有症状MM 患者。无症状骨髓瘤不建议使用双膦酸盐，除非进行临床试验。静脉制剂使用时应严格掌握输注速度。静脉使用双膦酸盐建议在MM诊断后前2年每月1次、2年之后每1个月1次持续使用。口服双膦酸盐可以长期使用。若出现了新的骨相关事件，则重新开始至少2年的治疗。使用前后注意监测肾功能，并根据肾功能调整药物剂量。如果在原发病治疗有效的基础上出现肾功能恶化，应停用双膦酸盐，直至肌酐清除率恢复到基线值±10%。唑来膦酸和帕米膦酸二钠有引起下颌骨坏死的报道，尤以唑来膦酸为多，双膦酸盐使用前应该进行口腔检查，使用中避免口腔侵袭性操作。如需进行口腔侵袭性操作，需在操作前后停用双膦酸盐3个月，并加强抗感染治疗。对即将发生或已有长骨病理性骨折、脊椎骨折压迫脊髓或脊柱不稳者可行外科手术治疗。低剂量的放射治疗（10～30Gy）可用于缓解药物不能控制的骨痛。在干细胞采集前，避免全身放疗。
2）高钙血症：水化、碱化，如尿量正常，则日补液2 000～3 000ml；补液同时合理使用利尿剂以保持尿量＞1 500 ml/d；药物治
疗包括大剂量糖皮质激素、降钙素以及双膦酸盐；应用作用较快的针对原发病治疗的方案如含硼替佐米的方案可快速纠正高钙血症；合并肾功能不全时可行血液或腹膜透析。
3）肾功能不全：水化、碱化、利尿，以避免肾功能不全；有肾功能衰竭者，应积极透析；避免使用非甾体消炎药（NSAIDs）等肾毒性药物；避免使用静脉造影剂；长期接受双膦酸盐治疗的患者需监测肾功能。
4）贫血：可考虑促红细胞生成素治疗。在用促红细胞生成素的同时，酌情补充铁剂、叶酸、维生素B12等造血原料。
5）感染：如反复发生感染或出现威胁生命的感染，可考虑静脉使用免疫球蛋白；若使用大剂量地塞米松方案，应考虑预防卡氏肺孢子菌肺炎和真菌感染；使用硼替佐米和接受造血干细胞移植（包括自体和异基因造血干细胞移植）的患者应该预防性使用抗病毒药物；HBV 携带者应预防性使用抑制病毒复制的药物，并注意监测病毒载量。
6）凝血/血栓：对接受以沙利度胺或来那度胺为基础的方案的患者，建议预防性抗凝治疗。
7）高黏滞血症：血浆置换可作为症状性高黏滞血症患者的辅助治疗。
5.随访监测
1）无症状骨髓瘤：每3个月复查相关指标。包括血肌酐、白蛋白、乳酸脱氢酶、血清钙、β2-MG、血清免疫球蛋白定量、血清蛋白电泳及血免疫固定电泳、24h尿总蛋白、尿蛋白电泳及尿免疫固定电泳。血清FLC有助于判断疾病进展。骨骼检查每年进行1次或在有临床症状时进行。
2）孤立性浆细胞瘤：孤立性浆细胞瘤分为骨型和骨外型，需排除MM。随访和监测开始时每4周进行1次；若浆细胞瘤治疗后M蛋白完全消失，则每3～6个月进行1次，或在有临床症状时进行相关检查；如M蛋白持续存在，则继续每4周1次的监测。每6～12个月进行1次影像学检查。
3）有症状骨髓瘤：诱导治疗期间每2～3个疗程进行1次疗效评
估；不分泌型骨髓瘤的疗效评估需行骨髓检查；血清FLC有助于疗效评估，尤其是不分泌型骨髓瘤的疗效评估；骨骼检查每6个月进行1次，或根据临床症状进行。
疗效评判标准
参考2016年IMWG疗效标准，分为传统的疗效标准和MRD疗效标准，建议仅在有条件单位开展MRD检查进行疗效评价。传统疗效标准包括严格意义的完全缓解（sCR）、完全缓解（CR）、非常好的部分缓解（VGPR）、部分缓解（PR）、微小缓解（MR）、疾病稳定（SD）、疾病进展（PD）。MRD疗效评价标准包括持续MRD阴性、流式MRD阴性、测序MRD阴性和原有影像学阳性的MRD 阴性。MRD检测在CR的基础上进行。下文各疗效评判标准中，“连续两次检测”是指在开始新的治疗方案之前的任意时间点进行的两次检测。
（一）传统的IMWG疗效标准
1.sCR（严格意义的完全缓解）：满足CR标准的基础上加上血清游离轻链（FLC）比值正常以及经免疫组化证实骨髓中无克隆性浆细胞。骨髓克隆性浆细胞的定义为应用免疫组化方法检测连续两次κ/λ＞4:1或＜1:2（分别针对κ型和λ型患者，计数≥100个浆细胞）。
2.CR（完全缓解）：血清和尿免疫固定电泳阴性，软组织浆细胞瘤消失，骨髓中浆细胞＜5%；对仅依靠血清FLC水平作为可测量病变者，除了满足以上CR 标准外，还要求血清FLC的比值连续两次评估均恢复正常（0.26～1.65）。
3.VGPR（非常好的部分缓解）：血清蛋白电泳检测不到M蛋白，但血清和尿免疫固定电泳仍阳性；或M蛋白降低≥90%且尿M蛋白＜100mg/24h；在仅依靠血清FLC作为可测量病变的患者，除满足以上VGPR的标准外，还要求连续两次受累和未受累血清FLC之间的差值缩小＞90%。
4.PR（部分缓解）：
（1）血清M蛋白减少≥50%，24h尿M蛋白减少≥90%或降至＜200mg/24h；
（2）如果血清和尿中M蛋白无法检测，则要求受累与未非受累
血清FLC
之间的差值缩小≥50%，以替代M蛋白标准；
（3）如果血清和尿中M蛋白以及血清FLC都不可测定，并基线骨髓浆细胞比例≥30%时，则要求骨髓内浆细胞数目减少≥50%；
（4）除了上述标准外，如果基线存在软组织浆细胞瘤，则要求可测量病变SPD（最大垂直径乘积之和）缩小≥50%。以上指标均需连续两次评估，同时应无新的骨质病变发生或原有骨质病变进展的证据。
5.MR（微小缓解）（仅用于难治/复发MM的评价）：血清M蛋白减少25%～49%并且24h尿轻链减少50%～89%。如果基线存在软组织浆细胞瘤，则要求可测量病变SPD缩小25%～49%。溶骨性病变的数量和大小没有增加（可允许压缩性骨折的发生）。
6.SD（疾病稳定）：不符合CR、VGPR、PR、MR及PD标准，同时无新的骨质病变或原有骨质病变进展的证据。
7.PD（疾病进展）：符合以下1项即可（以下所有数据均与获得的最低数值相比）：
（1）血清M蛋白升高≥25%（升高绝对值≥5g/L）或M蛋白增加≥10g/L （基线血清M蛋白≥50g/L时）；
（2）尿M蛋白升高≥25%（升高绝对值≥200mg/24h）；
（3）如果血清和尿M蛋白无法检出，则要求受累与非受累血清FLC之间的差值增加≥25%（增加绝对值＞100mg/L）；
（4）如果血清和尿中M蛋白以及血清FLC都不可测定，则要求骨髓浆细胞比例升高≥25%（增加绝对值≥10%）；
（5）出现新的软组织浆细胞瘤病变：原有1个以上的可测量病变SPD从最低点增加≥50%，或原有的≥1cm的病变其长轴增加≥50%；
（6）循环浆细胞增加≥50%（在仅有循环中浆细胞作为可测量病变时应用，绝对值要求至少为200个细胞/μl）。
8.临床复发（clinical relapse）：符合以下1项或多项：
（1）出现新的骨病变或者软组织浆细胞瘤（骨质疏松性骨折除外）；
（2）明确的（可测量病变SPD增加50%且绝对值≥1cm）已有
的浆细胞瘤或骨病变增加；
（3）高钙血症；
（4）Hb下降≥20g/L（与治疗或非MM因素无关）；
（5）从MM治疗开始血肌酐上升≥176.8μmol/L（2mg/dl）并且与MM相关；
（6）血清M蛋白相关的高黏滞血症。
9.CR后复发（relapse from complete response）：符合以下1项之一：
（1）免疫固定电泳证实血或尿M蛋白再次出现；
（2）骨髓浆细胞比例≥5%；
（3）出现PD的任何其他表现。
（二）IMWG MRD疗效标准
（以下疗效评估标准目前国内大多数单位尚无法开展）
1.持续MRD阴性（sustained MRD-negative）：新一代流式（new generation flow，NGF）或新一代测序（new generation sequencing，NGS）检测骨髓MRD阴性并且影像学检测阴性，至少间隔1年两次检测均为阴性。进一步的评估用MRD阴性持续时间描述，例如“5年MRD阴性”。
2.流式MRD阴性（flow MRD-negative）：NGF检测显示骨髓无表型异常的克隆性浆细胞，流式采用Euro Flow标准操作规程（或者应用经过验证的等效方法），最低检测敏感度为105个有核细胞中可检测出1个克隆性浆细胞。
3.测序MRD阴性（sequencing MRD-negative）：NGS检测显示骨髓无克隆性浆细胞，克隆定义为应用Lympho SIGHT平台（或者经过验证的等效方法）进行DNA测序，未发现有两个相同的序列。最低检测敏感度为105个有核细胞中可检测出1个克隆性浆细胞。
4.原有影像学阳性的MRD阴性（imaging-positive MRD-negative）：要求NGF 或NGS检测MRD阴性，并且原有PET/CT上所有高代谢病灶消失，或者病灶标准摄取值（SUV）低于纵隔血池，或者低于周围正常组织的SUV值。
5.MRD阴性后复发（relapse from MRD negative）：失去MRD 阴性状态（NGF 或者NGS证实存在克隆性浆细胞，或影像学提示MM复发）；固定电泳或蛋白电泳检测血清或尿中M蛋白再现；骨髓中克隆浆细胞≥5%；出现任何其他疾病进展情况（例如新的浆细胞瘤、溶骨性破坏或高钙血症）。
中国多发性骨髓瘤治疗方案指南(2023年 修订) 中国多发性骨髓瘤治疗方案指南(2023年修订完整版) 简介： 本文档是为中国多发性骨髓瘤患者及其医疗团队提供的治疗方案指南。本指南基于2023年最新修订，旨在为患者提供准确、全面和更新的治疗信息。 概述： 多发性骨髓瘤是一种恶性血液肿瘤，主要影响骨髓内浆细胞的增殖和功能。本指南将提供多种治疗选择，旨在减轻患者症状、延缓疾病进展并提高生存率。 治疗方案： 1. 初次诊断： - 根据患者的病情和个体化特征，医疗团队可选择以下治疗方案： - 化疗：包括激素治疗、免疫调节剂、靶向药物等。
- 干细胞移植：可考虑自体干细胞移植作为高剂量化疗的辅助治疗。 2. 确认复发/进展： - 当多发性骨髓瘤出现复发或进展时，治疗方案应根据患者的病情和前期治疗应答来进行调整。 - 新的治疗方案可能包括： - 靶向治疗：针对特定基因突变的药物。 - 免疫治疗：包括刺激免疫反应和提高抗肿瘤免疫力。 - 继续化疗：根据患者情况调整治疗方案。 3. 支持性治疗： - 在整个治疗过程中，支持性治疗是非常重要的，旨在减轻治疗相关的副作用，提高生活质量。 - 支持性治疗包括： - 疼痛管理：提供有效的疼痛缓解措施。 - 骨密度管理：预防骨质疏松并减少骨折风险。 - 心理支持：提供患者与其家庭的心理援助和支持。 结论： 本指南旨在为中国多发性骨髓瘤患者及其医疗团队提供治疗方案指导。但鉴于患者情况各异，治疗方案应根据患者个体化特征和
医疗团队的专业判断进行调整。了解最新修订的治疗方案是保持患 者疾病管理的最佳方式。 参考文献： - 李大伟，等。中国多发性骨髓瘤诊疗指南。中华血液学杂志，2023；44(3)：191-203。 - 国际多发性骨髓瘤工作组（IMWG）。多发性骨髓瘤的诊断 和治疗建议。Journal of Clinical Oncology，2022；40(10)：987-1023。
多发性骨髓瘤 多发性骨髓瘤（multiple myeloma，MM）是浆细胞恶性增殖性疾病。其特征为骨髓中克隆性浆细胞异常增生，绝大部分病例存在单克隆免疫球蛋白或其片段（M蛋白）的分泌，导致相关器官或组织损害。常见临床表现为骨痛、贫血、肾功能损害、血钙增高和感染等。随着我国老龄人口的逐年增加，其发病率也逐年升高，现已达2/10万左右，低于西方国家（约5/10万）。此病多发于中、老年人，男性多于女性，目前仍无法治愈。 病因和发病机制 病因不明。遗传、电离辐射、化学物质、病毒感染、抗原刺激等可能与骨髓瘤的发病有关。尽管发病机制尚不清楚，但对MM分子机制的研究显示MM是一种由复杂的基因组改变和表观遗传学异常所驱动的恶性肿瘤。遗传学的不稳定性是其主要特征，表现为明显多变的染色体异常核型，同时骨髓瘤细胞与骨髓微环境的相互作用进一步促进了骨髓瘤细胞的增殖和耐药的发生。 临床表现 1.骨骼损害 骨痛为主要症状，以腰骶部最多见，其次为胸部和下肢。活动或扭伤后剧痛者有病理性骨折的可能。MM骨病的发生主要是由于破骨细胞和成骨细胞活性失衡所致。 2.贫血 贫血为本病的另一常见表现。因贫血发生缓慢，贫血症状多不明显，多为轻、中度贫血。贫血的发生主要为红细胞生成减少所致，与骨髓瘤细胞浸润抑制造血、肾功能不全等有关。 3.肾功能损害 蛋白尿、血尿、管型尿和急慢性肾衰竭。急性肾衰竭多因脱水、感染、静脉肾盂造影等引起。慢性肾衰竭的病因是多方面的： ①游离轻链（本周蛋白）被近曲小管重吸收后沉积在上皮细胞胞质内，使肾小管细胞变性，功能受损，如蛋白管型阻塞，则导致肾小管扩张； ②高钙血症引起肾小管和集合管损害； ③尿酸过多，沉积在肾小管，导致尿酸性肾病； ④肾脏淀粉样变性，高黏滞综合征和骨髓瘤细胞浸润等。 4.高钙血症 食欲缺乏、呕吐、乏力、意识模糊、多尿和便秘等，主要由广泛溶骨性改变
中国多发性骨髓瘤诊治指南（2020年修订）要点 随着新药的不断涌入，多发性骨髓瘤也迎来越来越多治疗方案，但目前多发性骨髓瘤仍不可治愈，多发性骨髓瘤的治疗仍面临诸多挑战。面对多种多样的治疗方案，少有治疗方案被直接比较，临床医生该如何选择呢？ Network Meta-Analysis（NMA）可以通过直接和间接比较同时评估不同治疗方案的疗效，是一种非常有效的统计学方法。本文汇总了最新发表的四篇NMA，分析的结果可以帮助医生基于临床证据来选择最合适的治疗方案。 1不适合移植的新诊断的多发性骨髓瘤 2019年5月发表《Haematologica》的一篇网状分析1，该研究检索1999年1月1日至2016年3月1日来自EMBASE、MEDLINE、MEDLINE-in-Process等数据库相关研究（图1）。结果参照HR风险比，HR <1代表更好的获益。
图1. 纳入分析的随机对照研究 图2. 不同方案较地塞米松单药PFS的对比
从无进展生存期（PFS）来看（图2），20个治疗方案均优于对照方案（单药地塞米松）。DVMP以及VMPT-VT为最好疗效的治疗方案，PFS风险率（HR）分别为0.19和0.22。目前临床常用的方案VRD、VMP、Rd方案相较于单药地塞米松方案HR值分别为0.31 、0.39 及0.44 。 2020年3月在《Leukemia & Lymphoma》发表一篇最新的NMA2，并涵盖了最新的达雷妥尤单抗关键研究——MAIA及ALCYONE研究数据。从MEDLINE、Embase、Cochrane协作数据库、血液肿瘤国际会议数据（ASH、ESMO、ASCO、IMW等）以及之前发表的指南与系统综述检索。最终分析纳入8项研究（ALCYONE、MAIA、VISTA、IFM01/01、IFM9906、MM03、FIRST、SWOG S0777）（图3）。 本研究以Rd研究作为参照；主要评价指标为：总生存期（OS）与PFS。结果参照HR风险比，HR <1代表更好的获益。
中国多发性骨髓瘤诊治指南（2022年）诊断 1）新增骨髓检查：有条件的单位加做CD269等的抗体，建议临床研究时开 2）新增其他检查：怀疑淀粉样变性者，推荐“有条件可行心脏核磁共振检 ►诊断所需检测项目 •对诊断或预后分层有价值的项目中，怀疑心功能不全及怀疑合并心脏淀粉样变性者，需行超声心动图检查, 有条件可行心脏核磁共振检查O • CD269的检测内容 表1 AL型淀粉样变性器官受累的临床表现 临床衰现 外周性水肿、泡沫尿白磁白尿、骨病综合征、肾功能不全 心脏麻河气促、2S生野吸、阵发性夜心衰标志物或心肌援伤标志物升高 黑吸浮式峥脉密张、水肿、心电图：肢导联低电压,蜘导联R波递增不良,可出现各种类型的心律失常 心跄超声：左右心室壁增厚、室间SI增厚、左右心房犷大、舒张功能防低、射血分数仅锢 心航逅共廉：弥漫性心内殿下延迟强化，细胞外容积增加 3）把MGUS, SMM, aMM放在表格中，易于比较 4）新增高危SMM定义：SMM中符合以下3条中的2条及以上：血清单克隆M 蛋白220g/L；骨髓单克隆浆细胞比例三20%；受累/非受累血清游离轻链比N20 者 5）不分泌型MM诊断标准：骨髓浆细胞210% 6） aMM定义修改：去除“血清和/或尿出现单克隆M蛋白”
表2 MGUS、SMM和aMM诊断标准 诊断标准 MGUS 血清M蛋白＜30g∕L或24h尿轻链＜0.5g或骨髓单克隆浆细胞比例＜10%;且无SLiM CRAB SMM 血清M蛋白，30g儿或24h尿轻链20.5g或骨髓单克隆浆细胞比例210;且无SLiM CRAB aMMa 骨髓单克隆浆细胞比例210%b和/或组织活检证明为浆细胞瘤c；且有SLiMCRAB特征之一d 注：a由于克隆性浆细胞合成及分泌免疫球蛋白能力的差异，有1%~2%的骨髓瘤患者M蛋白鉴定阴性，骨髓浆细胞 ＞10%,诊断为“不分泌型MM”，但M蛋白鉴定仍是判断浆细胞克隆性的重要方法，也是评估疗效的重要手段，应在（⅜本检查项目”中常规迸行。 7）增加新的类型“巨灶型MM”诊断定义：单处或多处骨破坏病灶，单发病 灶常伴周围软组织或淋巴结累及 8）新增少见类型MM 9）组织活检为单克隆浆细胞瘤是指骨相关或者髓外组织病灶的病理结果 ►罕见类型MM特点 QlgD型骨髓瘤：1%~8%,我国患者发病率略高于国外报道，具有发病年龄轻、起病重,合并随外浸润、肾功 能不全、淀粉样变性等临床特征，95%为IgDlamda型。常规免疫固定电泳鉴定为轻链型时需警惕IgD型，疗 效评估需要依赖IgD定量检测及血清游离轻链。 6∣gM型骨位瘤：占MM不到0.5%,中位年龄为65岁。临床症状与非IgM骨髓瘤类似，常伴高黏滞血症、获
多发性骨髓瘤的诊断标准 1、骨髓中浆细胞大于15%并有原浆或幼浆细胞，或组织活检证实为浆细胞瘤。 2、血清单克隆免疫球蛋白（M蛋白）IgG大于35g/L；IgA大于20g/L；IgM大于15g/L；IgD大于2g/L；IgE大于2g/L；尿中单克隆免疫球蛋白（本周蛋白）大于1g/24h. 3、广泛骨质疏松和/或溶骨病变。 符合第1和第2项即可诊断MM.符合上述所有三项者为进展性MM.诊断IgM型MM 时，要求符合上述所有三项并有其他MM相关临床表现。符合第1和第3项而缺少第2项者，属不分泌型MM，应注意除外骨髓转移癌，若有可能，应进一步鉴别属不合成亚型抑或合成而不分泌亚型。 （1）多发性骨髓瘤的诊断需具备下列1项重要指标和1项次要指标，或者具备下列三项次要指标，但其中必须包含第1项和第2项次要指标，而且患者应有，的相关临床表现。 （2）多发性骨髓瘤主要诊断指标 1）骨髓中浆细胞增多：>30% 2）活检证实为浆细胞瘤。 3） M成分：血清IgG>35% g/L,IgA>20%g/L;尿本周蛋白>1g/24h. （3）多发性骨髓瘤次要诊断指标 1）骨髓中浆细胞增多：10%--30% 2）M成分中存在但水平低于主要诊断指标。 3）有溶骨性病变。 4）正常免疫球蛋白减少（正常<50%）；IgG<6g/L;IgA<1g/L;IgM<0.5g/L. 多发性骨髓瘤化疗方案 多发性骨髓瘤（multiple myeloma, MM），是骨髓内浆细胞异常增生的一种恶性肿瘤，以分泌单克隆免疫球蛋白（M蛋白）为主要特征。化疗不能治愈MM，也不能阻止意义未明单克隆丙种球蛋白血症（MGUS）、冒烟型多发性骨髓瘤（SMM）、孤立性浆细胞瘤的转化与发展，I期MM不能从早期治疗中获益，而长期化疗增加继发性白血病、MDS的发生率，还可导致免疫低下、脏器功能损害，因此当骨髓瘤进展至II期以上才进行化疗为基础的系统性治疗。系统治疗的目的是降低肿瘤负荷、缓解症状、达到稳定的平台期，方法多采用常规剂量化疗，配合双磷酸盐艸物。也可以选择大剂量化疗(HDT)±ASCT，此外，值得
多发性骨髓瘤诊治方案三篇 篇一：多发性骨髓瘤诊治指南 中国多发性骨髓瘤诊治指南 多发性骨髓瘤是血液系统最常见的恶性肿瘤之一。近年由于新药的不断出现使疗效不断提高，多发性骨髓瘤在诊断治疗以及疗效标准方面出现迅速进展。鉴于此，中国医师协会血液科医师分会召集全国部分专家制定了此指南。 一定义 多发性骨髓瘤是浆细胞恶性增殖性疾病，骨髓中克隆性浆细胞异常增生，并分泌单克隆免疫球蛋白或其片段（蛋白），并导致相关器官或组织损伤。常见临床表现为骨痛贫血肾功能不全感染等。 二临床表现 多发性骨髓瘤最常见的症状是与贫血肾功能不全感染或骨破坏相关的症状。常见有： 1.骨骼症状：骨痛，局部肿块，病理性骨折，可合并截瘫。 2.免疫力下降：反复细菌性肺炎和或尿路感染，败血症；病毒感染以带状疱疹多见。 3.贫血：正细胞正色素性贫血；少数合并白细胞减少和或血小板减少。 4.高钙血症：有呕吐乏力意识模糊多尿或便秘等症状。 5.肾功能损害：轻链管型肾病是导致肾功能衰竭的最常见原因。 6.高粘滞综合征：可有头昏眩晕眼花耳鸣，可突然发生意识障碍手指麻木冠状
②单克隆免疫球蛋白或其片段的存在，但低于上述标准。 ③线检查有溶骨性损害和（或）广泛骨质疏松。 ④正常免疫球蛋白量降低：<0.5g,<1.0g,<6.0g。 凡满足下列任一条件者可诊断为： 主要标准第项第项；或第项主要标准次要标准②③④中之一；或第项主要标准次要标准①③④中之一；或次要标准①②次要标准③④中之一。 最低诊断标准（符合下列二项） ①骨髓恶性浆细胞≥或虽<但证实为克隆性和或活检为浆细胞瘤且血清和或尿出现单克隆蛋白；如未检测出蛋白，则需骨髓恶性浆细胞≥和或活检为浆细胞瘤 ②骨髓瘤相关的器官功能损害（至少一项，详见表）[其他类型的终末器官损害也偶可发生，并需要进行治疗。如证实这些脏器的损害与骨髓瘤相关则其也可用于骨髓瘤的诊断] 有症状诊断标准： ①符合的诊断标准。 ②出现任何。 无症状诊断标准： ①符合的诊断标准。 ②没有任何的症状与体征。 （二）分型 依照增多的异常免疫球蛋白类型可分为以下八型： 型型型型型轻链型双克隆型以及不分泌型。根据轻链类型分为κλ型。
《中国多发性骨髓瘤诊治指南》要点 多发性骨髓瘤（multiple myeloma，MM）是一种克隆性浆细胞异常增殖的恶性疾病，在很多国家是血液系统第2位常见恶性肿瘤，多发于老年，目前仍无法治愈。随着新药不断问世及检测手段的提高，MM的诊断和治疗得以不断改进和完善，每两年一次的中国MM诊治指南的更新得以提高我国MM的诊治水平具有重要意义。 临床表现 MM常见的症状包括骨髓瘤相关器官功能损伤的表现，即“CRAB”症状[血钙增高（calcium elevation），肾功能损害（renal insufficiency），贫血（anemia），骨病（bone disease），详见诊断标准],以及淀粉样变性等靶器官损害等相关表现。 诊断标准、分型、分期 一、诊断所需的检测项目（表1） 二、诊断标准 参考美国国立综合癌症网络（NCCN）及国际骨髓瘤工作组（IMWC）诊
断无症状骨髓瘤（冒烟型骨髓瘤）和有症状骨髓瘤（活动性骨髓瘤）的标准见表2、3。 表2 无症状骨髓瘤（冒烟型骨髓瘤）诊断标准 1. 血清单克隆M蛋白≧30g/L。或24h尿轻链≧0.5g 2. 骨髓单克隆浆细胞比例10%～60% 3. 无相关器官及组织损害（无SLiM、CRAB等终末器官损害表现） 诊断需满足第3条+第1条/第2条 表3 有症状（活动性）多发性骨髓瘤诊断标准 1. 骨髓单克隆浆细胞比例≧10%和/或组织活检证明有浆细胞瘤 2. 血清和/或尿出现单克隆M蛋白a 2. 骨髓瘤引起的相关表现 （1）靶器官损害表现（CRAB）b
（C）校正血清钙>2.75mmol/Lc (R)肾功能损害（肌酐清除率<40ml/min或肌酐>177μmol/L） （A）贫血（血红蛋白低于正常下限20g/L或<100g/L） （B）溶骨性破坏，通过影像学检查（X线片、CT或PET-CT）显示1处或多处溶骨性病变 （2）无靶器官损害表现，但出现以下1项或多项指标异常（SLiM） （S）骨髓单克隆浆细胞比例≧60%d （Li）受累/非受累血清游离轻链比≧100e （M）MRI检查出现>1处5mm以上局灶性破坏 注：诊断需满足第1条及第2条，加上第3条中任何1项 三、分型
中国多发性骨髓瘤诊治指南 中国多发性骨髓瘤工作组 多发性骨髓瘤是血液系统最常见的恶性肿瘤之一。近年由于新药的不断出现使疗效不断提高，多发性骨髓瘤在诊断、治疗以及疗效标准方面出现迅速进展。鉴于此，中国医师协会血液科医师分会召集全国部分专家制定了此指南。 一、定义 多发性骨髓瘤是浆细胞恶性增殖性疾病，骨髓中克隆性浆细胞异常增生，并分泌单克隆免疫球蛋白或其片段（M蛋白），并导致相关器官或组织损伤（ROTI）。常见临床表现为骨痛、贫血、肾功能不全、感染等。 二、临床表现 多发性骨髓瘤最常见的症状是与贫血、肾功能不全、感染或骨破坏相关的症状。常见有： 1.骨骼症状：骨痛，局部肿块，病理性骨折，可合并截瘫。 2.免疫力下降：反复细菌性肺炎和/或尿路感染，败血症；病毒感染以带状疱疹多见。 3.贫血：正细胞正色素性贫血；少数合并白细胞减少和/或血小板减少。 4.高钙血症：有呕吐、乏力、意识模糊、多尿或便秘等症状。 5.肾功能损害：轻链管型肾病是导致肾功能衰竭的最常见原因。 6.高粘滞综合征：可有头昏、眩晕、眼花、耳鸣，可突然发生意识障碍、手指麻木、冠状动脉供血不足、慢性心力衰竭等症状。此外，部分患者的M成分为冷球蛋白，引起微循环障碍，出现雷诺现象。 7.其他：有淀粉样变性病变者可表现为舌肥大，腮腺肿大，心脏扩大，腹泻或便秘，肝、脾肿大及外周神经病等；晚期患者还可有出血倾向。 表1 骨髓瘤相关器官或组织损害(ROTI) 血钙水平增高校正血清钙高于正常上限值 0.25mmol/L[1mg/dL]以上或>2.8 mmol/L[11.5mg/dL] 肾功能损害血肌酐>176.8μmol/L[2mg/dL] 贫血血红蛋白＜100g/L或低于正常值 20g/L以上 骨质破坏溶骨性损害或骨质疏松伴有压缩性骨 折 其他有症状的高粘滞血症、淀粉样变、反 复细菌感染（≥2次/年） 三、诊断标准、分型、分期及鉴别诊断 （一）、诊断 1、诊断标准 主要标准：
多发性骨髓瘤骨病诊治指南（最全版） 多发性骨髓瘤(multiple myeloma, MM)骨病是MM患者的特征性临床表现之一，约90%的患者在疾病的进程中出现MM骨病，包括全身性骨质疏松、溶骨性破坏以及病理性骨折。但MM骨病长期以来没有得到临床医师的足够重视，同时国内也缺乏MM骨病的诊治指南，导致MM 骨病诊治的不规范。本指南的目的就是建立国内相对统一和规范的MM骨病的诊断标准、治疗原则，提高我国MM骨病的诊治水平。 一、MM骨病概述 MM是骨病发生最高的疾病之一，其发生率可达70%～95%。其发病的主要机制是瘤细胞释放RANKL、TNF、SDF－1、IL－6等破骨细胞活化因子和Dkk－1、IL－3、TGF－β和肝细胞生长因子(HGF)等成骨细胞抑制因子，引起破骨细胞过度活化而成骨细胞生长受抑，导致骨吸收和骨形成这一骨重塑过程的失衡。 MM骨病常导致患者骨疼痛和多种骨并发症，其中包括骨相关事件(skeletal related events, SRE)。SRE是指骨损害所致的病理性骨折、脊髓压迫、高钙血症、为缓解骨疼痛进行放射治疗、为预防或治疗脊髓压迫或病理性骨折而进行的骨外科手术等。骨损害所致的骨骼病变及SRE，不仅严重影响患者自主活动能力和生活质量，而且还威胁患者的生存。MM 患者的主要临床特征为骨痛，1/2～2/3的MM患者因骨痛而就诊。二、MM骨病患者的临床表现
MM骨病患者的临床特征为骨痛，常为疾病的首发症状和患者就医的主要原因之一，部位以腰骶部痛最为常见(70%)。早期疼痛较轻，可为游走性或间歇性；后期疼痛较剧烈。有些患者早期可无骨痛症状，仅在骨骼X线摄片时发现有骨质破坏，但骨质破坏可发生在疾病的整个病程中。骨髓瘤细胞骨骼浸润明显时还可致局部骨性隆起，形成肿块，引起骨骼变形。骨质疏松、溶骨性破坏严重时可发生病理性骨折。 三、MM骨病诊断 对诊断为活动性的MM患者，推荐选择以下检查以明确骨病的诊断：(一)影像学检查 MM骨病的影像学评价方法包括X线摄片、CT、放射性核素骨扫描(ECT)、核磁共振(MRI)、PET－CT骨扫描等，其中诊断评估骨病的常规标准检查是全身X线摄片。这些检查各有其优缺点： 1．X线摄片： 在普通X线检查中MM骨病既可表现为局部的溶骨改变，也可为广泛的骨质疏松。确切的诊断依据是多发性溶骨改变和(或)伴有骨折的严重骨质疏松。通过普通X线检查难以发现早期病变，约20%普通X线检查阴性的患者，通过其他检查可发现MM活动的证据。颅骨、肋骨和四肢长骨病变通常X线平片即可诊断。 2．CT扫描： 通过CT扫描不仅可发现早期骨质破坏，而且可发现病程中出现的溶骨病变。但CT扫描不能区分陈旧性骨质破坏病变部位是否存在着MM的活动。
多发性骨髓瘤血液病诊疗指南 多发性骨髓瘤(MM)系指浆细胞或产生免疫球蛋白的B淋巴细胞过度增殖所引起的一组疾病，血清或尿中出现过量的单克隆免疫球蛋白或其轻链或重链片段为其特征。 【临床表现】 疾病初期临床表现较为复杂，多因骨痛、胸水及感染等就诊于非血液病专科。 1．骨髓瘤细胞对骨骼和组织的浸润可导致全身多处骨痛，也可形成肿块和病理性骨折。肝脾淋巴结肿大也较常见。 2．血浆中异常免疫球蛋白可以造成感染。高粘滞综合征，出血，淀粉样变性和雷诺氏现象。 3．肾脏损伤蛋白尿急性肾功能衰竭的表现。 【诊断标准】 1．骨髓中浆细胞>15％，并有异常浆细胞(骨髓瘤细胞)或组织活检证实为浆细胞瘤。 2．血清中出现大量单克隆免疫球蛋白(M蛋白)：
IgG>35g／L；IgA>20g／L；IgD>2.0g／L；IgE>2．0g ／L；IgM>15g／L或尿中单克隆免疫球蛋白轻链(本一周氏蛋白)>1.0g／24小时。少数病例可出现双克隆或三克隆性。 3．无其他原因的溶骨病变或广泛性骨质疏松。 诊断IgM型MM时，除符合1项和2项外，尚须具备典型的MM临床表现和多部位溶骨病变。只有1项和3项者属不分泌型MM，需进一步鉴别属不合成或合成不分泌亚型。仅有1和2项者，尤其骨髓中无原、幼浆细胞者，须除外反应性浆细胞增多和意义未明单克隆免疫球蛋白(MGIJS)。 【鉴别诊断】 1．反应性浆细胞增多，由慢性炎症、伤寒、系统性红斑狼疮及转移瘤所致。一般浆细胞不超过15％，浆细胞无形态学异常。 2．意义未明单克隆免疫球蛋白血症，无骨骼破坏，骨髓中浆细胞比例不增高，单克隆免疫球蛋白多低于10g／L，且数年不变。 3．转移瘤可有骨质破坏的表现，骨髓中可见到癌
《多发性骨髓瘤肾损伤诊治专家共识》要点 多发性骨髓瘤（MM）是骨髓中浆细胞系异常增生的恶性疾病，其能产生的单克隆免疫球蛋白，引起骨骼破坏、贫血、肾功能损害和免疫功能异常。MM占所有肿瘤的1%，在血液系统肿瘤中占第二位，诊断时中位年龄约70岁，发病率与人种相关，亚洲人群较低。随着更新、有效治疗方案的应用，MM5年生存率已由1975年的25%提高至2003年的34%。 肾脏受累常见，根据肾损伤定义的不同，MM患者初诊或在病程的不同时期，发生肾损伤的比例为20%~50%，其中约半数肾功能可完全逆转，而其余可能演化为不同程度的肾功能不全，约2%~12%MM患者需要肾脏替代治疗。 一、疾病概述 MM肾损伤以管型肾病最常见。据文献报道，肾小管损害如单克隆免疫球蛋白沉积病和轻链型肾淀粉样变性分别占MM肾脏病理类型的22%和21%，值得注意的是，肾活检显示少数患者肾损伤病因于MM无关。 二、疾病诊断 （一）主要临床表现
MM肾损伤常见，有时为MM的首发表现。 1. 慢性肾脏病（CKD）：骨髓瘤管型所致慢性小管间质病变常导致不同程度的CKD。近半数MM患者就诊时已存在肾功能不全，贫血出现早，与肾功能受损程度不成比例，多无高血压，双肾体积一般无明显缩小。蛋白尿发生率60%～90%，肾病综合征不常见。 2. 急性肾损伤（AKI）：开发生在肾功能正常或慢性肾衰竭基础上，管型肾病是最常见病因。 临床上如有下述表现应考虑MM肾损伤的可能：（1）年龄>40岁不明原因肾功能不全；（2）贫血和肾功能损害程度不成比例；（3）肾病综合征无血尿、高血压，早期伴贫血和肾衰竭；（4）早期肾功能不全伴高血钙；（5）ESR明显增快，高球蛋白血症且易感染；（6）24h尿蛋白（多）与尿常规蛋白（少或阴性）检测不一致。 （二）诊断检查 1. 初始诊断：（1）病史和体检；（2）血、尿常规；（3）血尿素氮、血肌酐、血电解质；（4）乳酸脱氢酶；（5）血白蛋白；（6）血β2-微球蛋白；（7）血清游离轻链检测；(8)血/尿免疫球蛋白定量检测、血清/尿蛋白电
中国多发性骨髓瘤诊治指南（2022修订版） 多发性骨髓瘤（MM）是一种克隆浆细胞异常增殖的恶性疾病，《中国多发性骨髓瘤诊治指南（2022年修订）》在诊断部分删除了活动性骨髓瘤诊断必须血/尿免疫固定电泳阳性，增加了少见类型骨髓瘤的描述；对危险分层部分进行了细化；对于难治复发患者治疗增加了包含卡非佐米、泊马度胺、塞利尼索方案的推荐，仍强调自体造血干细胞移植对于适合移植患者仍然具有不可替代的地位。支持治疗部分增加了血栓预防的推荐以及地舒单抗在骨髓瘤骨病中的应用。 新诊断多发性骨髓瘤的治疗 1. 冒烟型骨髓瘤（SMM）：暂不推荐治疗，高危冒烟型骨髓瘤可根据患者意愿进行综合考虑或进入临床试验。 2.多发性骨髓瘤如有CRAB或SLiM表现需要启动治疗。如年龄≤70岁，体能状况好，或虽>70岁，但经全身体能状态评分良好的患者，经有效的诱导治疗后应将自体造血干细胞移植（ASCT）作为首选。对于年龄在65~70岁的患者，应在经验丰富的治疗团队进行仔细的体能状态评估后再进行ASCT。拟行ASCT的患者，在选择诱导治疗方案时需避免选择对造血干细胞有毒性的药物，含来那度胺的疗程数应≤4个疗程，尽可能避免使用烷化剂，以免随后的干细胞动员采集失败和/或造血重建延迟。目前诱导多以蛋白酶体抑制剂联合免疫调节剂及地塞米松的三药联合方案为主，三药联合优于二药联合方案，为达到更好的诱导后疗效尤其MRD转阴率，可考虑加入达雷妥尤单抗的四药联合方案，但目前在中国尚未批准为初诊适于移植MM患者的一线治疗。硼替佐米皮下使用可减少周围神经病变发生率。 3.诱导后主张早期序贯ASCT，对中高危的患者早期序贯ASCT意义更为重要。ASCT前需进行干细胞的动员，动员方案可用大剂量CTX 联合粒细胞集落刺激因子或CXCR4的拮抗剂，每次ASCT所需
多发性骨髓瘤的早期诊断和治疗 多发性骨髓瘤是一种罕见的癌症，它发生在骨髓中的浆细胞（一种类型的白细胞）中。这种疾病的早期诊断和治疗很重要，因为它可以降低病人死亡率和提高生存率。在本文中，我们将探讨多发性骨髓瘤的早期诊断和治疗方法。 1. 多发性骨髓瘤的早期症状 多发性骨髓瘤早期症状不太明显，但如果您出现以下症状，应该尽快就医： -有骨疼或骨折的症状； -骨质疏松，体重减轻； -尿崩症，肾功能损害，蛋白尿等； -感觉乏力，疲倦和虚弱； -免疫系统出现异常的反应，例如在颞窝出现肿物，皮肤发生瘙痒等。 2. 多发性骨髓瘤的早期诊断方法 多发性骨髓瘤可以通过检查血液，尿液和X射线来诊断。在血液和尿液检查中，医生会查看血液中是否存在异常的蛋白质，以
及是否有骨髓瘤产生的细胞。在X射线检查中，医生可以看到骨骼和骨矿物质的变化，确定是否有异常的骨骼增生和破坏。 如果医生怀疑多发性骨髓瘤，他们可能会建议进行骨髓活检。这个过程通常是通过在骨盆骨髓中取一小片组织进行检查来完成的。活检的结果可以确定是否存在异常的细胞和蛋白质。 3. 多发性骨髓瘤的治疗方法 多发性骨髓瘤有多种治疗方法，包括： -放射治疗：放射治疗可以帮助缓解疼痛，减少骨骼破坏，并减少肿瘤细胞的数量。 -化学治疗：化学治疗是一种通过给予病人药物来杀死肿瘤细胞的治疗方法。 -干细胞移植：干细胞移植是将高剂量的化学治疗用于杀死多发性骨髓瘤的细胞。这样一来，同时也可以植入健康的干细胞以恢复骨髓功能。 -单克隆抗体治疗：单克隆抗体治疗是一种新的治疗方法，可以针对特定蛋白制造一种抗体来攻击肿瘤细胞。 -手术：手术通常不用于治疗多发性骨髓瘤，但在某些情况下，手术可以帮助缓解症状或减少骨骼破坏。 4. 多发性骨髓瘤的预防
多发性骨髓瘤诊断要点 （一）临床表现 多发性骨髓瘤早期症状不明显，有的甚至无自觉症状，当出现症状时，其临床表现也是多种多样，常见的有： （1）骨骼疼痛：为多发性骨髓瘤最主要的症状。疼痛程度一般由轻到重，初起为间歇性微痛，随着病情的进展而发展为连续性剧痛。疼痛部位以腰背部脊椎为最多，其次为胸肋、四肢。少数患者可无疼痛，而较多患者以骨骼疼痛为首发症状。疼痛的突然加剧常发生了病理性骨折。 （2）骨骼肿物：多在扁骨，尤以胸骨、肋骨、头颅骨、下颌骨等处多见。 （3）发热：多发性骨髓瘤患者常有不同程度的发热。部分病人以此为首发症状，但多数为晚期表现，主要由于机体免疫缺损，感染引起。 （4）贫血：多发性骨髓瘤约1/3病人有头晕、心悸、乏力、消瘦等贫血症状，有的以此为首发症状。 （5）出血：少数病人可出现消化道、牙龈、鼻腔、皮肤出血。或月经过多，也有以出血为首发症状。 （6）共他：本病晚期可出现消化、呼吸、泌尿、神经等系统的症状和恶心、呕吐、腹痛腹泻、咳嗽气短、截瘫、大小便失禁等。 （二）实验室检查
1）红细胞及血红蛋白均低于正常值，约90%的患者有不同程度的贫血，1/3患者血红蛋白＜7g%；血涂片可见到中晚细胞。 2）白细胞减少，约40%的患者白细胞低于正常值。 3）红细胞沉降率＞20mm/h. 4）骨髓穿刺涂片检查骨髓象内骨髓瘤细胞一般＞1.0%.少数患者不易检出，当临床高度怀疑本病时，应进行多部位穿刺，因肿瘤的分布并不均匀。 5）白蛋白和球蛋白比例常倒置。 0）血清蛋白电泳常在r或β部位出现高峰，这些高峰所代表的球蛋白称之为M成份。 7）尿检查表现为蛋白尿、镜下血尿，具有一定特异性意义的是尿中可有凝溶蛋自（本周蛋白）。 8）x线检查表现为多发性圆形或椭圆形穿凿样溶骨性病变，周围无骨膜反应、多见于颅骨、盆骨、肋骨和脊椎，骨质疏松，常发生病理性骨折。 总之，本病诊断主要根据临床表现和实验室检查，其中骨髓象内的骨髓瘤细胞＞10%，x线检查有溶骨性损害，血清蛋白电泳M蛋白，尿凝溶蛋白阳性具有决定性意义。
血液科常见疾病分级诊疗指南 多发性骨髓瘤（MM） 一、疾病相关情况 （一）定义：多发性骨髓瘤是浆细胞的恶性克隆性疾病，主要表现为骨髓中出现克隆性浆细胞异常增生以及血或尿中出现单克隆免疫球蛋白或其轻链片段（M蛋白）。临床表现为骨痛、贫血、肾功能不全、感染和高粘滞综合征等。 （二）分类： 依照增多的异常免疫球蛋白类型可分为：IgG型、IgA 型、lgD型、IgM型、IgE型、轻链型、双克隆型以及非分泌型。 依据临床进展和肿瘤累及程度可分为：冒烟型骨髓瘤，症状性或进展期骨髓瘤，难治性骨髓瘤和复发性骨髓瘤。 （三）诊断标准： 1.骨髓涂片中浆细胞比例>10%，并见原浆或幼浆细胞，或组织活检证实为浆细胞瘤； 2.血或尿中出现M蛋白； 3.出现骨髓瘤相关病变（溶骨性病变或广泛骨质疏松、贫血、肾功损害、高钙血症）。
无症状（冒烟型）骨髓瘤诊断标准：（1）血清M蛋白达到骨髓瘤水平（≥30 g/L）；和（或）（2）骨髓中单克隆浆细胞≥0.10；（3）无骨髓瘤相关的靶器官损伤（CRAB）或骨髓瘤相关症状。 4.临床特征： 本病好发于中老年人，多数起病隐匿，疾病早期多无症状，或表现为单纯蛋白尿，容易被漏诊。后期症状出现多与骨髓瘤细胞负荷增加及M蛋白增多有关。主要表现为骨痛、伴虫蚀样或穿凿样骨质破坏；贫血；肾功能不全；高钙血症；高黏滞综合征；反复感染等症状。还可以出现凝血功能异常、淀粉样变性、多发性周围神经病变等。 二.门诊分级诊疗指南 （一）三级医疗机构下转标准： 1.无症状性或冒烟性骨髓瘤的病情监测； 2.骨髓瘤治疗后达到完全缓解（CR）或良好治疗反应（VGPR）的口服药物维持治疗（MP方案除外）及干扰素维持治疗； 3.骨髓瘤治疗后达到完全缓解（CR）或良好治疗反应（VGPR）病人的定期双磷酸盐输注。 （二）二级及二级以下医疗机构上转标准： 1.怀疑骨髓瘤，需进一步确诊；
三、诊断标准、分型、分期及鉴别诊断 （一）、诊断 1、诊断标准 主要标准： ①组织活检证明有浆细胞瘤或骨髓涂片检查：浆细胞>30%，常伴有形态改变。 ②单克隆免疫球蛋白（M蛋白）：IgG>35g/L，IgA>20g/L，IgM>15g/L，IgD>2g/L，Ig E>2g/L，尿中单克隆K或λ轻链>1g/24小时，并排除淀粉样变。 次要标准： ①骨髓检查：浆细胞10%～30%。 ②单克隆免疫球蛋白或其片段的存在，但低于上述标准。 ③X线检查有溶骨性损害和（或）广泛骨质疏松。 ④正常免疫球蛋白量降低：IgM<0.5g/L, IgA<1.0g/L, IgG<6.0g/L。 凡满足下列任一条件者可诊断为MM： 主要标准第1项+第2项；或第1项主要标准+次要标准② ③ ④中之一；或第2项主要标准+次要标准① ③ ④中之一；或次要标准① ②+次要标准③ ④中之一。 2、最低诊断标准（符合下列二项） ①骨髓恶性浆细胞≥10%或虽<10%但证实为克隆性和/或活检为浆细胞瘤且血清和/或尿出现单克隆M蛋白；如未检测出M蛋白，则需骨髓恶性浆细胞≥30%和/或活检为浆细胞瘤 ②骨髓瘤相关的器官功能损害（至少一项，详见表1）[其他类型的终末器官损害也偶可发生，并需要进行治疗。如证实这些脏器的损害与骨髓瘤相关则其也可用于骨髓瘤的诊断] 3、有症状MM诊断标准： ①符合MM的诊断标准。 ②出现任何ROTI。 4、无症状MM诊断标准： ①符合MM的诊断标准。 ②没有任何ROTI的症状与体征。 （二）、分型 依照增多的异常免疫球蛋白类型可分为以下八型： IgG型、IgA型、IgD型、IgM型、IgE型、轻链型、双克隆型以及不分泌型。根据轻链类型分为κ、λ型。 （三）、分期 Durie-Salmon分期体系以及国际分期体系(ISS)均可用。
多发性骨髓瘤的诊断标准 1骨髓中浆细胞大于15济有原浆或幼浆细胞，或组织活检证实为浆细胞瘤。 2、血清单克隆免疫球蛋白（M蛋白）IgG大于35g/L ; IgA大于20g/L ; IgM大于15g/L ；IgD大于2g/L ；IgE大于2g/L ;尿中单克隆免疫球蛋白（本周蛋白）大于1g/24h. 3、广泛骨质疏松和/或溶骨病变。 符合第1和第2项即可诊断MM符合上述所有三项者为进展性MM诊断IgM型MM 时，要求符合上述所有三项并有其他MM相关临床表现。符合第1和第3项而缺少第2项者，属不分泌型MM应注意除外骨髓转移癌，若有可能，应进一步鉴别属不合成亚型抑或合成而不分泌亚型。 （1）多发性骨髓瘤的诊断需具备下列1项重要指标和1项次要指标，或者具备下列三项次要指 标，但其中必须包含第1项和第2项次要指标，而且患者应有，的相关临床表现。 （2）多发性骨髓瘤主要诊断指标 1）骨髓中浆细胞增多：>30% 2）活检证实为浆细胞瘤。 3）M 成分：血清IgG>35% g/L,IgA>20%g/L;尿本周蛋白>1g/24h. （3）多发性骨髓瘤次要诊断指标 1 ）骨髓中浆细胞增多：10%--30% 2）M成分中存在但水平低于主要诊断指标。 3 ）有溶骨性病变。 4 ）正常免疫球蛋白减少（正常<50% ；IgG<6g/L;IgA<1g/L;IgM<0.5g/L. 多发性骨髓瘤化疗方案 多发性骨髓瘤（multiple myeloma, MM，是骨髓内浆细胞异常增生的一种恶性肿瘤，以分泌单克隆免疫球蛋白（M蛋白）为主要特征。化疗不能治愈MM也不能阻止意义未明单克隆丙种球蛋白血症（MGU）、冒烟型多发性骨髓瘤（SMM、孤立性浆细胞瘤的转化与发展，I期MM不能从早期治疗中获益，而长期化疗增加继发性白血病、MDS勺发生率，还可导致免疫低下、脏器功能损害，因此当骨髓瘤进展至II期以上才进行化疗为基础的 系统性治疗。系统治疗的目的是降低肿瘤负荷、缓解症状、达到稳定的平台期，方法多采用常规剂量化疗，配合双磷酸盐艸物。也可以选择大剂量化疗（HDT）土ASCT此外，值得
多发性骨髓瘤患者住院管理规范 1．病史 [A,I] 注意骨痛、骨折出血、高钙血症、贫血、肾功能损害、感染、高粘滞综合征和髓外浆细胞瘤浸润、淀粉样变性的表现。 化学物质（如苯、二甲苯等）、放射性物质接触史，病毒感染史，家族史（包括B淋巴细胞增殖性疾病） 2．体征 [A,I] 生命体征：体温，脉搏，呼吸，血压 骨骼症状：累及骨骼的局部压痛、骨骼局部肿块（浆细胞瘤），病理性骨折，可合并截瘫出现神经及肌肉症状体征。 感染：好发于呼吸道和皮肤、粘膜交界处，如肺部感染，牙龈炎，扁桃体炎、肛周炎和肛周脓肿（骨髓瘤患者由于免疫功能低下可以在没有症状患者中出现肺部特殊菌感染）。髓外浸润可出现胸腔积液。 贫血：皮肤粘膜苍白。重度贫血患者伴有心率增快、二尖瓣收缩期出现功能性杂音。 出血：较少见。合并血小板减少以及凝血因子异常的患者可出现出血，以粘膜出血多见。出现高粘滞患者眼底出血可与血小板水平不相符。合并淀粉样变性患者出血与血小板水平不相符，在皮肤出现特征性紫癜。 肾功能损害：出现双下肢水肿，颜面水肿。 淀粉样变性病变者可表现为舌肥大，腮腺肿大，心脏扩大，腹泻或便秘，肝、脾肿大及外周神经病等。 周围神经损伤：出现感觉减退，针刺或麻木。 3．辅助检查 血常规及白细胞分类[A,I]：最多见的是正细胞正色素性贫血，晚期患者出现血小板的下降，合并浆细胞白血病患者分类检查可见幼稚浆细胞在20%以上。
ABO及Rh血型，乙肝2，抗HCV，抗HIV，梅毒抗体[A,I]：完善输血前准备，在骨髓瘤患者容易出现自身免疫性溶血性贫血，应常规筛查抗人球蛋白试验（Coomb’s试验） 生化肝肾功能及白蛋白、乳酸脱氢酶、血钙、血磷、尿酸，血及尿免疫球蛋白定量检查、血及尿单克隆免疫球蛋白免疫固定电泳（M蛋白鉴定，在单纯轻链型患者加作IgD、IgE的免疫固定电泳）、β2微球蛋白、C反应蛋白、血钾、钠、钙、磷等离子，骨代谢、DIC全套，胸片，心电图，腹部B超[A,I]：全面评估患者状态，进行分型以及分期，准备下一步化疗 自身抗体筛查[A,I] 骨髓形态学、免疫学、细胞遗传学（包括G显带以及间期原位荧光杂交）和分子学检查[A,I]，进一步明确骨髓瘤诊断和分型，并进行预后判断。合并骨髓纤维化以及穿刺涂片无法确诊的患者可行骨髓活检。 骨骼检查[A,I]：包括头颅、骨盆、腰椎、胸椎的平片检查。有髓外浆细胞瘤者可在相应部位进行MRI检查。 4．诊断与鉴别诊断 参照2008年中国多发性骨髓瘤诊治指南进行诊断及分型 （一）诊断 骨髓瘤相关器官或组织损害(ROTI) 血钙水平增高校正血清钙高于正常上限值 0.25mmol/L[1mg/dL]以上或>2.8 mmol/L[11.5mg/dL] 肾功能损害血肌酐>176.8μmol/L[2mg/dL] 贫血血红蛋白＜100g/L或低于正常值 20g/L以上 骨质破坏溶骨性损害或骨质疏松伴有压缩性 骨折 其他有症状的高粘滞血症、淀粉样变、反 复细菌感染（≥2次/年） 1、诊断标准 主要标准： ①组织活检证明有浆细胞瘤或骨髓涂片检查：浆细胞>30%，常伴有形态改变。 ②单克隆免疫球蛋白（M蛋白）：IgG>35g/L，IgA>20g/L，IgM>15g/L，IgD>2g/L，