具有肾脏意义的单克隆免疫球蛋白血症的治疗进展
李国刚;杨林;高琦;刘泽兵;彭龙;吴晓敏
【摘要】具有肾脏意义的单克隆免疫球蛋白血症(MGRS)是一类由B淋巴细胞和浆细胞异常增殖所产生的单克隆免疫球蛋白(MIg)造成肾脏损害的疾病,肾脏病理类型多样,临床表现不一.异常增殖的MIg导致永久性肾损害.MGRS的诊断基于血清和尿蛋白电泳、免疫固定电泳、血清轻链测定和完备的肾脏病理学检查,早期诊断有利于指导MGRS的治疗及改善预后.本文主要就MGRS治疗的相关进展进行综述.
【期刊名称】《海南医学》
【年(卷),期】2019(030)004
【总页数】5页(P518-522)
【关键词】具有肾脏意义的单克隆免疫球蛋白血症;单克隆免疫球蛋白;浆细胞病;肾脏损害;治疗
【作者】李国刚;杨林;高琦;刘泽兵;彭龙;吴晓敏
【作者单位】三峡大学第一临床医学院,湖北宜昌 443003;三峡大学第一临床医学院,湖北宜昌 443003;三峡大学第一临床医学院,湖北宜昌 443003;三峡大学第一临床医学院,湖北宜昌 443003;三峡大学第一临床医学院,湖北宜昌 443003;三峡大学第一临床医学院,湖北宜昌 443003
【正文语种】中文
【中图分类】R553
单克隆免疫球蛋白血症(monoclonal gammopathy)是一组B淋巴细胞或浆细胞
克隆性增殖所产生的单克隆免疫球蛋白(monoclonal immunoglobulin，MIg)而
导致的疾病，以中老年发病为主，随着年龄增长发病率逐渐上升。临床上大多数患者表现为意义未明的单克隆免疫球蛋白血症(monoclonal gammopathy of undetermined significance，MGUS)，其特征是血清中单克隆免疫球蛋白＜3
g/dL及骨髓浆细胞比例＜10%，并且重要的器官未出现损害，未达到多发性骨髓瘤、华氏巨球蛋白血症(WM)、慢性淋巴细胞白血病或恶性淋巴瘤的诊断标准。MIg亦可导致其他相关疾病，特别是肾脏疾病。如果检测到肾损害，并且该肾损
害是由MIg的病理生理作用所导致，MGUS诊断将不再适合用来描述此类疾病。2012年，国际肾脏病与单克隆免疫球蛋白病研究组将非肿瘤性B细胞克隆分泌的MIg或其片段导致的肾脏损害命名为：具有肾脏意义的单克隆免疫球蛋白血症(MGRS)，以区别于仅有良性血液学异常、无器官功能损伤的MGUS[1]。在提出MGRS这一定义之前，人们对这一类疾病缺乏足够的认识，使此类患者病情不断
进展，导致预后不佳的肾脏病变，甚至进展为恶性浆细胞病(plasma cell dyscrasias)，临床上须引起高度重视[2-3]。
1 MGRS引起肾脏损害的机制
1.1 直接机制 MGRS直接导致肾损伤的证据是肾组织中发现MIg[4-5]。MIg的生理特性、化学性质和分子大小可能是产生不同类型肾脏损害的原因。因此，MIg
的沉积导致肾小球疾病或肾小管疾病，也可肾小球和肾小管同时受累。由重链和轻链组成的分子量较大的MIg分子不能通过肾小球毛细血管壁屏障，导致MIg在肾小球沉积，从而导致肾小球炎症，如增殖性肾小球肾炎伴单克隆免疫球蛋白沉积(proliferative glomerulonephritis with monoclonal immunoglobulin deposits，PGNMID)、免疫触须样肾小球病(immunotactoid glomerulopathy，
ITG)等。仅由轻链组成的低分子量MIg通过肾小球滤过膜的可能性大，则主要导致小管病变，包括轻链范可尼综合征(light-chain Fanconi syndrome，LCFS)、无结晶近端肾小管轻链病和晶体储存组织细胞增多症。由于绝大多数管型肾病发生时已经达到多发性骨髓瘤(multiple myeloma，MM)的标准，故不将其纳入MGRS诊断中。由轻链或重链组成，但与其他蛋白质连接的MIg也能引起肾小球和(或)肾小管病变，例如MIg-淀粉样变，包括AL(light-chain amyloidosis)、AH(heavy-chain amyloidosis)淀粉样变性和MIg沉积病(monoclonal immunoglobulin deposition disease，MIDD)。大多数MGRS有组织沉积的肾小球病，可见于：AL、AH及ALH淀粉样变；以微管结构组织沉积的有：Ⅰ型冷球蛋白血症、Ⅱ型冷球蛋白血症和ITG。非组织性沉积的有MIDD和PGNMID(表1)[2]。现认为纤维性肾小球性肾炎不应被视为MGRS，因为它几乎不存在可被检测的克隆性B细胞，而以多克隆IgG沉积为特征。
1.2 间接机制 MIg通过干扰补体的调节导致C3肾小球病(C3 glomerulopathy，C3G)或不典型溶血尿毒综合征(atypical hemolytic uremic syndrome，aHUS)[6]。MIg还可以作为补体因子H的微抗体，对补体调节系统产生影响。另外，补体因子B(complement factor B，CFB)是C3转化酶的成分，MIg可作为CFB的自身抗体，通过作用CFB而增加C3转化酶的半衰期，导致补体旁路(alexin pathway，AP)被过度激活，而引起C3肾小球肾炎(C3 glomerulonephritis，C3GN)或致密物沉积病(dense deposit disease，DDD)，此过程一般称为间接机制(表1)[5,7]。
表1 MGRS肾脏损害的机制分类表现直接机制肾小球受累肾小管受累肾小球、肾小管及血管受累其他间接机制肾小球受累肾小管受累伴MIg沉积的增生性肾小球肾炎、免疫管状肾小球病、纤维样肾小球病管型肾病、轻链相关近端肾小管病淀粉样变性、单克隆免疫球蛋白沉积病结晶体储积性组织细胞增多症C3肾小球病(致
密物沉积病和C3肾小球肾炎)非典型溶血尿毒综合征
2 MGRS的病理类型
Bridoux等[4]学者根据MIg沉淀的超微结构是否有序，将肾脏损害的病理类型分为有规律沉淀和无规律沉淀两大类(表2)。
表2 MGRS的病理类型分类病理类型规律的沉积和(或)包含物纤维丝微管结晶或
包含物无规律的沉积和(或)包含物免疫球蛋白相关淀粉样变纤维性肾小球肾炎免疫触须样肾小球病Ⅰ型冷球蛋白血症性肾小球肾炎轻链相关小管病变结晶体储备性组织细胞增多症单克隆免疫球蛋白沉积病单克隆IgG沉积的增生性肾小球肾炎伴有
单克隆免疫球蛋白的C3肾病
3 MGRS的治疗策略
若患者诊断为MGUS，无肾脏受累表现，可予免疫抑制剂(沙利度胺、来那度胺等)治疗，亦可仅密切随访，暂不治疗。但若患者一旦确诊为MGRS，必须尽早治疗[8]。MGRS由B细胞克隆性增殖导致，治疗MGRS相关肾损害应以清除恶性克
隆产生的MIg为目的，而不是仅仅治疗肾损害本身[9]。目前尚无有效的方法可用于抑制MIg组织沉积或直接清除已经沉积的MIg。针对异常克隆细胞的治疗可以延缓肾功能恶化，并在一定程度上预防肾移植后MGRS复发[10]。
3.1 化疗药物的选择化疗药物的选择首先应考虑其肾脏代谢和潜在的肾毒性。对
于烷基化剂，环磷酰胺是首选，因为环磷酰胺对肾功能减退患者的毒性较低。同样，在免疫调节类药物中，沙利度胺可能比来那度胺更合适，因为后者是部分肾清除的[11]。相比之下，硼替佐米可以在患者耐受性不佳的情况下使用，而不需要调整剂量。有学者建议苯达莫司汀用于治疗各种淋巴系统疾病，是因为它还具有以非肾脏代谢为主的功能。肾功能衰竭患者，包括ESRD患者应避免使用利妥昔单抗和其
他抗CD20单克隆抗体[12]。
3.2 自体外周血干细胞移植(ASCT)选择 ASCT联合大剂量马法兰(HDM)可能是部
分患者的治疗选择。在治疗的早期，必须收集干细胞，且避免移植前过量使用有潜在干细胞损伤的药物，如马法兰和来那度胺。HDM/ASCT在多发性骨髓瘤(MM)
肾功能衰竭患者中是可行的，然而，死亡率和肾功能恶化的风险随着肾损害的严重程度而增加。慢性肾病(CKD)3～5期患者应调整马法兰剂量，并应仔细评估每例
患者的风险/受益比[12-13]。
3.3 治疗后血液学的评估主要是对肾脏损害的MIg成分的评估。在AL淀粉样变中，血清游离轻链(FLC)的测定是必要的。目前AL淀粉样变的反应标准是：完全
应答[正常的单克隆性游离轻链(FLC)比值和血清、尿液免疫固定电泳阴性]、非常
好的部分反应(参与免疫反应和未参与免疫反应FLC差值＜40 mg/L)、部分反应(参与免疫反应和未参与免疫反应FLC差值下降程度＞50%)和无反应[14]。当轻链不能检测或难以测量时，通过反复骨髓检查来评估细胞反应是唯一的有效途径。在所有情况下应定期监测肾脏和(或)肾外器官的反应。
3.4 肾脏损害的治疗在有肾病综合征的情况下，应积极预防血栓和感染。除AL淀粉样变外，应控制高血压和蛋白尿，最好使用肾素-血管紧张素系统阻滞剂。对于
获得性范可尼综合征(FS)患者，应补充碳酸氢钠、磷酸盐和维生素D以预防骨质
疏松。对于AL淀粉样变患者，只有在高血压患者有直立低血压倾向的情况下，才应考虑使用血管紧张素转换酶抑制剂和血管紧张素受体阻滞剂[15]。MGRS不应
被视为肾移植的禁忌证，因为MIg直接导致患者死亡的风险很低。但是，疾病复
发确实使肾移植失败的风险增高。当然，这取决于肾脏疾病的类型。AL淀粉样变
复发通常缓慢影响移植物功能，而移植物功能丢失在大多数PGNMID患者中迅速发生。通过获得最佳血液学反应以降低MIg水平是移植物存活的一个关键问题。
虽然这意味着严格的完全反应，但对于完全没有血液学反应且没有心脏损害的患者，可以考虑进行肾移植。因此，肾移植的决定应考虑基本的MGRS特性、最初的治
疗反应、肾外表现的存在以及患者的全身状况[16]。目前MGRS主要的治疗方法
为化疗，若有化疗治疗效果不佳、疾病进展、ASCT不成功等，可考虑高截留量血液透析[17]。
3.4.1 AL和ALH淀粉样变AH和ALH淀粉样变通常与低级别的浆细胞克隆有关，最常分泌λ轻链。AH和ALH中的淀粉样蛋白由单克隆淀粉样物组成，肾脏受累
占70%～80%，肾外表现多见[18-20]。AH和ALH使用的治疗方案取决于心脏
受累的程度，这是由心脏生物标记物评估决定的。在21世纪初，根据梅奥临床标准，现在将患者分为Ⅰ、Ⅱ或Ⅲ期，这取决于脑钠素和肌钙蛋白T的N端前体激
素水平。由于淀粉样轻链的直接心肌毒性已有文献记载，快速抑制所涉及的游离轻链是一个重要的预后因素，特别是在Ⅲ期心脏病患者中[14,21-23]。对于Ⅰ、Ⅱ期患者，一线治疗应以马法兰+地塞米松(MD)为基础。目前一项国际3期试验以
MD加硼替佐米，其有效性需进一步证实。在ESRD患者中，环磷酰胺+硼替佐米+地塞米松(CBD)方案已证实其有效性，在Ⅲ期患者中使用CBD方案大大降低了
早期死亡率[24-25]。一些Ⅰ、Ⅱ期患者中，在没有明显的肾功能不全和没有其他
晚期器官衰竭的情况下，应考虑HDM/ASCT方案[26-27]。肾移植可以作为AL
淀粉样变患者肾损害的因果治疗，但患者必须处于血液学缓解状态或接受
HDM/ASCT治疗[22]。最近，针对AL淀粉样沉积的被动免疫治疗已经发展起来。抗小鼠SAA隐匿性表位的单克隆抗体2A4在AL淀粉样变中也具有活性，显示了对小鼠AL淀粉样瘤的清除作用。一种名为NEOD 001的人源化抗体在人体内也
进行了试验，并显示出良好的效果和耐受性[28]。反义寡核苷酸或小干扰RNA类
药物也已在临床前期中测试[29]。所有这些药物都需要进一步的研究，目前还未能上市使用。
3.4.2 MIDD 在CKD 1～3期患者中，治疗的主要目的是维持肾功能。NASR等[7]建议使用以硼替佐米为基础的方案(如CBD方案)作为一线治疗，HDM/ASCT应选择身体状况较好，没有明显的肾外器官损害，特别是已经取得了部分血液学反应的
患者。CKD 4～5期患者肾功能恢复的概率较低。对于不符合肾移植条件的患者，治疗的主要目的是保护肾外器官，特别是心脏。建议以硼替佐米为基础的方案，如CBD。如果计划进行肾移植，治疗的目标是保持长期的异体移植功能[6]。因此，HDM/ASCT应考虑在3至4个周期的CBD方案后进行[25]。
3.4.3 Ⅰ型冷球蛋白血症单克隆免疫球蛋白可在冷暴露下沉淀，从而定义冷球蛋白血症。Ⅰ型冷球蛋白血症仅由单克隆免疫球蛋白的一个同种或亚类组成。本疾病较为罕见，临床数据少，根据一些学者的建议：对于全身症状较少和B细胞增殖程
度较低的患者，建议单独观察，包括对肾脏功能的连续评估，因为可能继发肾脏损害。对于有症状的患者，特别是存在肾脏并发症的情况下，应根据基础克隆选择治疗方法：①如果是浆细胞性的，通常分泌单克隆IgG(或IgA)，治疗应以抗骨髓瘤
药物为主。对于CKD患者，应采用硼替佐米、环磷酰胺和/或沙利度胺为主的方案。利妥昔单抗疗效不明确，在有条件的患者中可考虑HDM/ASCT。②如果它是淋巴浆细胞性的，通常与单克隆IgM相关，则应采用目前基于利妥昔单抗方案的治疗。
③如果基础疾病是慢性淋巴细胞白血病(CLL)或任何类型的B细胞淋巴瘤，那么治
疗应该根据肿瘤分期加以调整[30]。
3.4.4 Ⅱ/Ⅲ型冷球蛋白血症Ⅱ型和Ⅲ型被归类为混合冷球蛋白血症，因为它们包
括IgG和IgM，由MIg(通常是具有类风湿因子活性的IgMκ)与多克隆免疫球蛋白组成。许多淋巴增生、感染和自身免疫性疾病都与混合性冷球蛋白血症有关，丙型肝炎病毒(HCV)是大多数患者的病因[31]。对于病毒复制不活跃的患者，临床症状较轻，建议仅进行监测。在反复出现症状或肾受累的情况下，利妥昔单抗治疗是必要的。在所有明显的巨球蛋白血症(WM)或B细胞淋巴瘤的患者中，无论他们的HCV感染状况如何，都应该考虑含利妥昔单抗和苯达莫司汀化疗方案[32]。
3.4.5 免疫触须样肾小球病(ITG) ITG是一种罕见的伴有蛋白尿、肾病综合征、血尿、CKD和高血压的肾小球疾病，肾外表现不常见。重要的是，半数以上表现为CLL
或小淋巴细胞淋巴瘤，低级别的细胞克隆少见。因此，最初的检查应包括仔细寻找外周血和骨髓淋巴细胞中的克隆B细胞，包括表型和免疫球蛋白基因重排。对于
严重的CKD，可推荐使用环磷酰胺(可加用苯达莫司汀)、皮质醇激素为基础的方案。CLL患者中亦可考虑利妥昔单抗[6]。
3.4.6 增殖性肾小球肾炎伴PGNMID 在PGNMID中，沉积物通常由一个完整的MIg(最常见的IgG3κ)组成，肾外表现少见，PGNMID表现为肾脏局限性病变，
肾小球症状明显，CKD多发。对于1、2期CKD患者，蛋白尿＜1.0 g/d，且无疾病进展的证据，只需监测。在1、2期CKD伴高级别蛋白尿(＞1.0 g/d)或疾病进
展的患者中以及3、4期CKD患者可进行化疗，CBD是首选方案。在一些大于65岁的患者中可行HDM/ASCT[33]。Sato等[34]学者采用类固醇联合环孢素A治疗IgA-PGNMID取得一定的效果，但需更多的病例及多中心研究进一步评估其价值。周伟等[35]学者采用沙利度胺联合地塞米松(TD)方案对于IgG-PGNMID患者有效，大部分患者可耐受，长期疗效有待进一步观察。
3.4.7 FS 获得性FS的特点是近端肾小管功能障碍，继发于近端肾小管细胞内溶小体室内晶体包涵体中κ轻链的聚集。在1～3期CKD患者中，应考虑化疗以延缓
向ESRD的进展，环磷酰胺、硼替佐米或沙利度胺为基础的方案是最好的选择。HDM/ASCT的获益仍有待证实。对于4～5期符合肾移植条件的CKD患者，包括HDM/ASCT及化疗，应在移植前进行；对于不适合进行肾移植的患者，采用化疗是没有益处的[36-38]。
4 展望
MGRS是一类由单克隆免疫球蛋白导致肾脏损害的疾病，目前对MGRS的治疗是以针对B细胞克隆的治疗为基础的，其治疗选择是基于对B细胞克隆的恶性肿瘤
治疗方法的延伸。治疗时应考虑到疾病的肾脏特征，特别是CKD进展的风险，肾外表现的存在和严重程度，以及抗肿瘤药物在肾损害中的安全性。早期诊断，有利
于维持肾功能。目前，新的药物及临床治疗手段，包括新的血液学药物和免疫疗法，不断进入临床试验阶段。新的治疗方式代表了攻克MGRS的美好前景，最大程度
改善患者的预后。
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本文极具参考价值，如若有用请打赏支持我们！不胜感激！ 意义未明单克隆免疫球蛋白血症(专业知识值得参考借鉴) 一概述意义未明单克隆免疫球蛋白血症（MGUS）是指血中存在单克隆免疫球蛋白（M蛋白＜3g/dl），尿中少量或无M蛋白，骨髓浆细胞比例小于10%，无终末脏器损伤的一类良性疾病。这里的终末脏器损伤是指多发性骨髓瘤（MM）相关的CRAB表现，包括高钙血症、肾功能不全、贫血和溶骨性损伤。根据M蛋白类型主要分为非IgM型（IgG或IgA型）、IgM型和轻链型MGUS，其中IgG型最为常见。偶见双克隆型MGUS。 患者多因体检或患其他无关疾病进行检查时偶然发现，处理原则是无需治疗、长期随诊；监测M 蛋白是否稳定，从而判断疾病是否出现转化进展。 二病因病因尚不明了。遗传因素、环境因素、放射线、化学药品（如杀虫剂、除草剂等）对该病的发生可能存在一定影响。随着年龄增长患病风险增高，50岁以上2%～3%，70岁以上约5%；此外，人种（黑人）、男性、肥胖者患病风险相对增高。 三临床表现患者一般不具有多发性骨髓瘤或其他B淋巴细胞增生性疾病的症状和体征，如贫血，骨痛，肾损害等。有些患者常常是因蛋白电泳偶然发现血、尿中出现M蛋白而确诊。国外资料显示某些患者因为正常的免疫球蛋白下降，感染的风险较正常人有所升高；个别患者因为已出现骨微结构的改变，骨质疏松和骨折的风险相对升高；还有少数患者血栓风险相对升高；至于M蛋白诱发的雷诺现象、溶血性贫血、免疫性血小板减少、凝血异常、皮肤改变等非常罕见。 四鉴别诊断MGUS首先要和多发性骨髓瘤（MM）进行鉴别。血常规、血肌酐、血钙、白蛋白、M蛋白水平、骨髓浆细胞、影像学检查可助两者的鉴别。由于MM的核型和FISH（荧光原位杂交）异常在MGUS中也可以存在，所以核型分析和FISH对于MGUS与MM的鉴别来说意义不大。其他需要鉴别的疾病还有巨球蛋白血症、轻链淀粉样变性、POEMS综合征等（表）。 MGUS MM 贫血 无 常有
2020年肾脏病学研究进展总结 2020年肾脏病学研究进展总结 由我科各亚专业组撰写的年度肾脏病研究进展已陆续更新，受到国内外师长和同行们的关怀、鼓励和指导，感恩一路有您，现将主要内容概括如下： 一、原发性肾小球疾病 01 IgA肾病：在致病机制方面，B细胞中TLR7高表达通过促进肾脏炎症和Gd-IgA1抗体的合成，加重肾病理损伤。在疾病进展方面，在持续性蛋白尿患者中，血尿水平与肾脏疾病进展独立相关，血尿缓解与IgAN患者肾脏转归的改善有关。炎症性肠病、高水平的尿基质金属蛋白酶7、小动脉补体C4d与IgAN患者进展风险增加相关。治疗方面，Stop-IgAN试验显示，未发现单独接受支持治疗和支持治疗联合免疫抑制剂的IgAN患者主要临床结果的差异。IgAN新兴治疗方向包括抗生素、粪便微生物群移植、益生菌以及靶向药物使用等。 02 膜性肾病：发病机制方面，继PLA2R、THSD7A、外泌素1/外泌素2等膜性肾病相关抗原外，神经表皮生长因子样1蛋白（NELL-1）可解释部分PLA2R阴性的膜性肾病发病，Semaphorin 3B相关膜性肾病可能是儿童膜性肾病的独特亚型。治疗方面，2020年KDIGO草案中提出利妥昔单抗可作为部分膜性肾病患者的一线治疗。对于复发患者治疗方案的选择中，利妥昔单抗也是可以作为传统免疫抑制剂治疗失败时的选择之一。但STARMEN研究提示激素和环磷酰胺周期交替治疗原发性膜性肾病优于他克莫司和序贯治疗。 二、继发性肾小球疾病 01 糖尿病肾病：发病机制方面，先天性免疫途径在DKD的发病机理
和进程中具有重要作用。治疗方面，PRIORITY研究显示，在2型糖尿病和正常白蛋白尿患者中，尿蛋白组分类器CKD273的高风险评分与中位数2.5年内进展为微量白蛋白尿的风险增加相关，与临床特征无关。螺内酯不能阻止高危患者发展为微量白蛋白尿。SGLT2抑制剂现被用于维持肾功能，预防糖尿病肾病的终末期肾病、心力衰竭和心血管死亡。内皮素阻滞剂是另一种很有前景的治疗方法，可在进行容量保持安全性评估后应用。胰高血糖素样肽1受体激动剂正成为有效控制血糖、降低动脉粥样硬化性心血管疾病风险和保留肾小球滤过率的药物。 02 狼疮性肾炎：2020年中国系统性红斑狼疮诊疗指南以及2020年欧洲抗风湿病联盟/欧洲肾脏透析移植协会的狼疮性肾炎指南均对LN 的诊治进行了更新，一致推荐LN诱导缓解的目标是治疗12个月内达到临床完全缓解。2020年KDIGO指南在强调提高完全缓解率的同时，也指出患者的不良预后事件更多与药物尤其是糖皮质激素的不良反应相关。BLISS-LN研究表明在充分的标准治疗基础上，给予LN患者贝利尤单抗仍能带来额外获益。但CALIBRATE研究表明，与单独的B细胞耗竭相比，贝利尤单抗联合利妥昔单抗和环磷酰胺并没有改善临床疗效。 03 抗中性粒细胞胞浆抗体相关性血管炎肾损害：危险因素方面，吸烟与AAV有关，尤其是MPO-ANCA阳性AAV。年龄>65岁和需要呼吸支持被证实是AAV伴肺出血死亡率的预测因素。治疗方面，PEXIVAS研究证实血浆置换不能降低严重抗中性粒细胞胞浆抗体相关性血管炎患者的死亡风险。MAINRITSAN研究发现，利妥昔单抗固定间隔重复给药在预防复发方面比硫唑嘌呤更有效，但利妥昔单抗减停后进行的随访观察发现复发速度加快。利妥昔单抗的最佳用药持续时间及生物标志物ANCA或CD19计数的作用仍存在争议。MAINRITSAN3研究结果表明与标准维持治疗相比，一年两次输注利妥昔单抗超过18个月的延长治疗与AAV复发率较低相关。 04
具有临床意义的单克隆免疫球蛋白病 单克隆免疫球蛋白病由一组异质性疾病组成，其特征在于B淋巴细胞或浆细胞克隆性增殖产生免疫球蛋白。大多数患者血液或尿液中可检测到单克隆免疫球蛋白。具有临床意义的单克隆免疫球蛋白病疾病谱广泛（图1）、疾病表现多样，可侵及多器官，如心脏，肝脏，皮肤，肾脏和神经等，而且大多为少见甚至是罕见疾病，早期诊断与及时干预有助于改善预后。 一、单克隆免疫球蛋白相关肾损害 单克隆免疫球蛋白继发肾脏损害时，即具有肾脏意义的单克隆免疫球蛋白病（MGRS），可导致终末期肾病和移植肾复发，死亡率高，早期诊断与及时干预有助于改善预后。MGRS肾脏损害可表现多种病理类型，可累及肾小球、肾小管间质及肾血管等各个部位，也可累及肾外多系统，其临床进展快，预后差。该部分主要就单克隆免疫球蛋白沉积病（MIDD）以及单克隆免疫球蛋白相关C3肾小球病进行综述。 1. MIDD MIDD主要分为轻链沉积病（LCDD），轻重链沉积病（LHCDD）以及重链沉积病（HCDD）。MIDD相关肾损害主要见于意义未明的单克隆免疫球蛋白病（MGUS）（60%~70%），少数为多发性骨髓瘤（MM）（30%~40%）。1LCDD是由免疫球蛋白轻链的异常产生
并沉积于全身组织而导致的一种系统性疾病，多见于中老年人，高峰年龄为40~60岁。肾脏最常受累且为早期受累。大多患者可检测出蛋白尿，常合并血尿、高血压，约30%人群出现急性肾功能不全。 临床表现为无症状性镜下血尿、蛋白尿、高血压和肾功能不全等；光镜下可见结节硬化性肾小球肾炎、肾小管萎缩和间质纤维化伴有无定形物质沉积；刚果红染色阴性；免疫荧光染色可见单一轻链沿基底膜线状沉积；电镜下可见特征性颗粒状电子致密物沿基底膜下沉积；血液学检查可见M 蛋白（大部分为κ型轻链）。肾脏受累最常见，其他器官如心脏、肝脏、肺脏等亦可受累。LCDD若不经治疗整体预后差，提示预后不良的因素包括高龄、合并MM 和诊断时已为终末期肾病。2HCDD是一种极为罕见的单克隆免疫球蛋白病，因重链沉积于组织器官而命名。HCDD发病主要由于单克隆浆细胞或淋巴细胞分泌CH1缺失的重链，这些恒定区异常的重链仅部分与轻链结合，大多则游离于血液中，经过血液循环不断沉积于受累组织器官，如皮肤、肾脏、血管等，累及不同的器官将出现各自相应的症状。HCDD多见于中年女性，临床常见蛋白尿、高血压、肾功能不全、低补体血症及血清常伴异常的单克隆条带，肾脏病理可见肾小球明显结节性病变。HCDD主要特点是单一重链在肾小球基膜和肾小管基膜上沉积，无轻链沉积，其中以γ型重链最常见。诊断后及随访过程中须监测血、尿轻链和免疫固定电泳，必要时行骨髓活检，以明确是否出现骨髓瘤。 2. M 蛋白相关性Fanconi综合征 M 蛋白相关性Fanconi综合征导致的骨软化症是MIDD的罕见合并症，其发病原因为轻链（主要为κ型轻链）沉积在近段肾小管造成获得性近段肾小管功能障碍，并引起一系列临床表现的综合征。主要临床表现为尿糖阳性（血糖正常）、氨基酸尿、低尿酸血症、低钙血症和低磷血症，以及高尿磷、代谢性酸中毒和骨软化；肾活检光镜下可见肾小球病变轻微，肾小管上皮空泡样变性；免疫荧光染色常常阴性或可见单一轻链在近段小管内的点状沉积；电镜下可见近段肾小管上皮细胞内晶状体沉积和溶酶体增多。 3. 伴有肾病的MGRS
肾意义单克隆免疫球蛋白血症的诊治 单克隆免疫球蛋白血症 (monoclonal gammopathy of undeter mined significanees，MGUS）指浆细胞异常单克隆增殖并在血清中产生M蛋白的一组 疾病。疾病进展可累及肾脏。2012年，国际肾脏病与单克隆免疫丙种球蛋白病研 究组[1]将MGUS疾病中因单克隆浆细胞异常增殖分泌M蛋白所致的肾脏损害命名 为“肾意义单克隆免疫球蛋白血症”(monoclonal gammopathy of renal significance，MGRS) 。 1.发病机制、风险分层评估 MGRS直接证据是肾组织中发现MIg。[2]M蛋白可通过经典途径及旁路激活途 径影响肾组织。[3,4]见图1。美国Mayo临床医学中心认为需从临床变化特点和流 行病学，围绕血清蛋白电泳进行风险分层评估，血清游离轻链比值异常(<0.26 或>1.65)、高M蛋白水平(>15g/L)和非IgG型MGUS是疾病进展的3个危险因素。 [5]均无危险因素为低危组，每6个月进行随访并复查血清蛋白电泳、血常规、血 肌酐、血清钙，如处于稳定状态，可每2-3年复查，当提示为浆细胞恶性肿瘤症 状出现时则需密切随访，国际骨髓瘤工作组[6]也是如此建议。有其中1个危险因 素的患者为中危组，具有全部危险因素的则是高危组，20年的疾病进展风险率分 别为21％、58％，这类患者一经确诊除要行血液学实验室相关检查外，还需行骨 骼影像学检查、骨髓细胞遗传学、骨髓荧光原位杂交检测，以后每年复查以上项目。[6] 图1.肾意义 单克隆免疫 球蛋白血症 分类
Fig1.The classification of monoclonal gammopathy of renal significance 2.MGRS的诊断 MGRS临床表现可缺如也可多样，缺乏特异性，肾脏损害可以血尿、蛋白尿等 尿检异常为主，也可呈肾炎或肾病、肾功能综合征不全、终末期肾病等表现，以 尿检异常、肾功能不全常见。临床表现不典型，不作为确诊的标准。尿液、血清 免疫固定电泳及骨髓或组织器官中检查出免疫球蛋白阳性，加之尿检异常或肾功 能不全，结合患者年龄、家族史，对疾病的定性有重要意义。由于MGRS仅有少 量浆细胞或B细胞异常增生克隆，Bridoux等[7]建议可以进行免疫印迹试验(Western Blot)分析。主要确诊手段还是肾脏病理活检，进而行免疫荧光或电镜[8]，可明确病理类型、严重程度及M蛋白性质。[9]MGRS中的有些类型如肾淀粉 样变、单克隆免疫球蛋白沉积病，初诊时的基线肾小球滤过率对肾脏远期预后有 决定性影响[10、11]，所以在临床上，MGUS患者的尿检、血肌酐即使正常但肾小 球滤过率下降，建议行肾活检。 3.MGRS的鉴别诊断 继发性免疫球蛋白增多症某些自身免疫性疾病如SLE、感染性疾病如结核分 枝杆菌或链球菌感染、内分泌性疾病如甲状旁腺亢进症及肝硬化等影响蛋白代谢 的肝病可检测到免疫球蛋白增多，但有原发疾病的临床特点，且多是产生多克隆 免疫球蛋白，血清、尿液免疫固定电泳检查结果为单克隆M蛋白或轻链即可鉴别。许多常见的恶性肿瘤、转移癌可检出单克隆蛋白，特别以血液系统的恶性肿瘤多见，如淋巴瘤、白血病，器官移植和干细胞移植后也可伴有M蛋白增多，但原发 疾病明确，不难鉴别。[12] 肾脏淀粉样变性 M蛋白和骨髓浆细胞的百分比与MGUS的诊断标准一致，发 病时常有多个脏器受累，肾脏受累以肾病综合征、终末期肾病为常见，同时常合 并充血性心力衰竭、肝肿大、周围神经病变和腕管综合征等，行受累器官或牙龈、脂肪的病理检查，可见轻链在组织中沉积。
mgus、mgrs诊断标准 MGUS（单克隆免疫球蛋白血症，Monoclonal Gammopathy of Undetermined Significance）和MGRS（单克隆免疫球蛋白相关疾病，Monoclonal Gammopathy of Renal Significance）是两种与单克隆免疫球蛋白异常相关的疾病，通常涉及免疫球蛋白的产生和沉积。MGUS（单克隆免疫球蛋白血症）的诊断标准： 1.蛋白电泳：需要通过蛋白电泳等方法检测患者血清中的蛋白质， 确定是否存在异常的克隆免疫球蛋白。 2.蛋白免疫固定电泳：进一步的免疫学检测，用于确认异常克隆 免疫球蛋白的种类。 3.血清游离轻链：检测血清中的游离轻链水平，因为MGUS患 者可能存在轻链异常。 4.骨髓检查：骨髓检查有助于排除浆细胞肿瘤的存在，因为 MGUS通常不伴随骨髓瘤。 MGRS（单克隆免疫球蛋白相关疾病）的诊断标准： MGRS是一组疾病的总称，其中包括多种与单克隆免疫球蛋白异常相关的疾病，如MGRS肾病。每种MGRS亚型可能有不同的诊断标准，通常需要考虑的因素包括： 1.免疫组织化学：通过对组织样本进行免疫组织化学检查，确定 是否存在异常的克隆免疫球蛋白沉积。 2.电子显微镜：电子显微镜检查可以进一步确认免疫球蛋白沉积 的类型和位置。
3.尿液分析：对尿液中免疫球蛋白和其他蛋白质的定量和定性分 析。 4.肾功能检测：对患者的肾功能进行全面评估，以确定免疫球蛋 白是否对肾脏造成了损害。 这两种疾病的确切诊断需要由医生根据患者的临床表现、实验室检查和影像学检查等综合信息来判断。建议患者在医生的指导下进行检查和诊断。
CJASN 杂志近期发表了一系列关于副蛋白相关肾病的综述文章。此文将此专题中肾脏意义的单克隆蛋白病的综述与大家分享。 肾脏意义的单克隆球蛋白病（MGRS）是由国际肾脏病和单克隆球蛋白病研究组提出，以区别良恶性血液疾病导致的单克隆球蛋白病。 MGRS 是指B 淋巴细胞和浆细胞增殖性疾病导致副蛋白血症肾损害，但其不能达到多发性骨髓瘤（MM）、华氏巨球蛋白血症（WM）、慢性淋巴细胞白血病（CLL）或者恶性淋巴瘤的诊断标准。轻链管型肾病（LCCN）常由MM 引起，其不属于MGRS 导致的肾脏损害。 MGRS 相关肾损害 单克隆免疫球蛋白（Ig）沉积可以发生在肾小球、肾小管间质和肾血管。肾小球毛细血管和系膜区是单克隆Ig 最常见沉积部位。MGRS 肾损害类型常根据Ig 沉积部位区分。 MGRS 相关小肾小球球病变分为有序沉积和无序沉积。有序沉积病变包括轻链淀粉样变肾病、1 型和 2 型冷球蛋白血症肾病和免疫结晶样肾小球病。无序沉积病变包括MIDD、增生性肾小球病伴单克隆Ig 沉积（PGNMID）和C3 肾小球病伴单克隆免疫球蛋白病。MGRS 相关肾小管间质病变包括轻链近端小管病伴或不伴Fanconi 综合征。 MGRS 相关肾病的临床特点 患者年龄为中老年，大部分患者年龄>50 岁。MIDD 和淀粉样变多见于男性，PGNMID 多见于女性。 肾小球病的患者常表现为蛋白尿、肾功能损害、镜下血尿及高血压。淀粉样变性肾损害的患者常无明显血尿及高血压，常出现肾病水平蛋白尿。肾外表现常见于AL 淀粉样变性、1 型冷球蛋白血症、MIDD。其主要肾外受累器官为肝脏、肺、皮肤、关节和周围神经。 肾小管疾病的主要表现为慢性肾功能异常、管性蛋白尿和近端小管功能异常（糖尿、1 型肾小管酸中毒及氨基酸尿等），骨软化等。肾外受累器官如肝脏、脾脏、淋巴结、肺脏及角膜等。 MGRS 相关肾病在移植肾有高复发倾向。复发时间各种肾脏病变各异。化疗或者自体干细胞移植（ASCT）可以明显预防或延缓复发。 MGRS 相关肾病的诊断 由于其肾脏受累部位的多样性和临床表现的多样性，并且并非所有MG 患者都可以诊断为MGRS 相关肾病，所以其诊断较难。年龄50 岁以上，原因不明的
MGUS、MM的临床病理特点的对比及MM伴肾功能不全的危险因素 分析 目的:探讨单克隆免疫球蛋白血症(monoclonal gammopathy of undeter mined significanees,MGUS)、多发性骨髓瘤(multiple myeloma,MM)患者的临床指标的差异,指导临床早期诊断;分析多发性骨髓瘤伴肾功能不全患者的危险因素,早期预防。方法:选择2012年—2016年在广西医科大学第一附属医院住院诊断为单克隆免疫球蛋白血症的患者14例,及多发性骨髓瘤的患者225例,比较两者的临床、病理特点;回顾性分析多发性骨髓瘤伴肾功能不全患者的危险因素和不同方案治疗后肾脏转归情况。 结果:1.单克隆免疫球蛋白血症患者中男性占57.1%,多发性骨髓瘤男性占61.8%。单克隆免疫球蛋白血症、多发性骨髓瘤发病平均年龄分别是(54.5±6.79)岁、(60.84±9.34)岁。 首发临床症状上,单克隆免疫球蛋白血症以贫血、骨痛、水肿多见(28.57%、21.43%、21.43%),多发性骨髓瘤以骨痛最多见(59.11%),其次为贫血症状 (16.89%)。2.两组疾病患者尿蛋白阳性率、尿潜血阳性率无差异;单克隆免疫球蛋白血症患者中24小时尿液蛋白定量中位数为362.95mg/24h,多发性骨髓瘤为1068.2mg/24h,P=0.017,差异有统计学意义。 3.单克隆免疫球蛋白血症患者平均血色素为101.7(80.8-117.2)g/L,血肌 酐为74.0(57.8-115.5)μmol/L,骨髓浆细胞含量为2.5(0.5-6.0)%,原幼浆细胞比例为0(0-5.5)%,行骨骼影像检查的5例患者均无骨质疏松、骨质破坏表现;多发性骨髓瘤患者平均血色素为76.7(65.2-90.4)g/L,血肌酐为97.0(75.5-222)μmol/L,浆细胞含量为31.25(16.5-50.0)%,原幼浆细胞比例为
2022具有临床意义的单克隆免疫球蛋白病（全文） 单克隆免疫球蛋白病由一组异质性疾病组成，其特征在于Ｂ淋巴细胞或浆细胞克隆性增殖产生免疫球蛋白。大多数患者血液或尿液中可检测到单克隆免疫球蛋白。单克隆免疫球蛋白可为多种非恶性全身炎症性疾病的诊断提供重要信息，低浓度通常代表意义未明的单克隆免疫球蛋白病（MGUS），而高浓度通常代表浆细胞骨髓瘤或B细胞淋巴瘤。 同时，还存在与不同浓度单克隆免疫球蛋白、全身症状和器官功能障碍相关的几种罕见的炎症性疾病，称为具有临床意义的单克隆免疫球蛋白病（MGCS）。而这类患者可能因全身炎症性疾病表现而就诊于风湿免疫科。近日，权威期刊Lancet Rheumatol.（影响因子8.131）发布综述，探讨风湿免疫科医生面对MGCS疑似患者的应对，并给出转诊建议。 考虑是否需要紧急转诊 对于出现全身症状但未检测过单克隆免疫球蛋白的疑似患者，首先需要检测。确定患者存在单克隆免疫球蛋白的情况下，临床医生应首先确定患者是否伴有需要紧急转诊给血液科医生的特征。 这些特征包括符合多发性骨髓瘤的高钙血症、肾功能不全、贫血或骨痛（称
为CRAB标准），或B型症状、淋巴结病、器官肿大或血细胞减少这些提示淋巴瘤的症状。 考虑是MGUS或MGCS 如果上述需要转诊的特征均不存在，临床医生应考虑患者的临床表现是否与单克隆免疫球蛋白有关。在临床表现良好的患者中，单克隆免疫球蛋白浓度低于15 g/L通常意味着MGUS。然而对于有不明原因全身症状的患者，单克隆免疫球蛋白浓度低并不能完全排除MGCS；事实上，在许多MGCS疾病中，单克隆免疫球蛋白的浓度都较低。由于MGCS中的临床多样，因此彻底全面的病史和体格检查十分重要。 筛查MGCS疑似症状 MGCS疾病谱广泛，临床表现多样，可累及多器官，如心脏、肝脏、皮肤、肾脏和神经等, 而且大多为少见甚至是罕见疾病，早期诊断与及时干预有助于改善预后。提示MGCS的临床表现包括： 全身表现：心力衰竭、全身水肿、脾肿大、巨舌、肝酶异常、发热、关节痛和反复休克 神经系统表现：周围神经病变（感觉或运动）、共济失调、视觉变化、眼
肾病学术论文 肾病，顾名思义是肾脏的各种病症。下面是小编精心推荐的一些肾病学术论文，希望你能有所感触! 肾病学术论文篇一 浅析肾病的治疗 摘要：肾病，顾名思义是肾脏的各种病症。它主要是由于各种原因而引起的肾脏结构和功能出现障碍，其中，包括肾脏GFR正常和不正常的病理受损、血液或尿液成分异常、影像学检查出现异常或因不明原因而引起的GFR值下降。事实上，引起肾脏疾病的原因有很多，主要有各种病发的、继发得肾小球炎症、肾小管损伤或肾血管出现病变等。在肾病发生的早期进行治疗，可以有效地降低并发症发生比率，提高生存率。本文将结合我国的肾病发生的实际情况进行分析，阐述肾病的种类、检测指标症状及治疗方法。 关键词：肾病;种类;检测指标及症状 前言：肾病作为慢性微血管而引起的并发症之一，不仅是临床常见而较难治愈的疾病，也是引起死亡率较高的疾病。据统计，肾病而引发的肾功能衰竭是造成病人死亡的主要原因。因此，有效地治疗肾病，将临床中获得的经验加以运用，对人类的健康、生活有重要的意义。 1. 肾病的种类 总的来说，根据肾病的引发条件、发病症状、病机等的不同，可以将常见的肾病分为膜性肾病、糖尿病肾病和IgA肾病的等。其中，膜性肾病是中老年人原发肾病综合症的常见类型。它主要是有肾小球上皮下免疫复合物沉积而引起的，并且它不伴随明显的炎症反应。事实上，膜性肾病的并发机制尚不清楚，其治疗方案也没有一个明确的定论，还需要经过大量的研究和探索。糖尿病肾病是糖尿病病人所患的慢性并发症，是引起糖尿病病人死亡的常见原因。经过多年的临床检验，从事医学的研究人员已经优化组合成一份中药配方来治疗该种肾病。中药配方的主要药材有黄芪、党参、丹参、大黄等，这些中药
2022补体与肾脏疾病的研究和诊疗进展（全文） 补体是天然免疫的重要组成部分，由超过30多个蛋白组成，它与体液因子或免疫细胞共同参与灭活病原体的免疫反应，但是，它也参与破坏自身组织或细胞而造成的免疫损伤。在部分肾脏疾病中，补体扮演着重要的角色。以补体为靶点，可以改进相关肾脏疾病的治疗与预后。 补体系统简介 补体的活化分为经典途径、甘露糖凝集素途径（MBL）和旁路途径。C3转换为C3b是补体各途径中比较重要的部分。C3转换为C3b后，还可影响C5转换为C5b的过程。经过这一系列的级联反应，补体系统可以抵御致病微生物；清除免疫复合物、凋亡组织和细胞；维持内环境稳定。然而，补体中的C3a、C5a和C5b-9都可能引起炎症和损伤。因此，在治疗补体相关疾病时，应针对上述补体因子，而非整个补体系统。 造成补体活化损伤的关键因素有两点，分别为活化发生的区域和损伤机制。在活化区域方面，需考虑补体活化是发生在血循环还是在组织细胞表面。发生在循环中患者可以表现为低补体血症，补体裂解成分沉积和/或激活受体导致肾脏损伤，如C3G。如果补体活化发生在内皮细胞表面，患者不一定出现低补体血症，则可在内皮表面形成补体活化终末期产物MAC，如TMA。此外，还需考虑损伤机制，补体活化产物C3a和C5a
属于趋化因子，可以趋化，也可以活化中性粒细胞、单核细胞等引起炎症反应，而C5b-9则主要损伤内皮细胞。 补体活化损伤不仅涉及肾脏，还可涉及多个器官或系统。因此，在补体相关肾脏病中，有部分疾病伴有全身反应或有其他系统症状。 补体相关肾脏病 补体相关肾脏病可分为三大类：第一类，补体为主要致病的原因；第二类，补体为主要致病原因但间接致病；第三类，补体参与致病。 1、补体为主要致病原因 此类疾病主要包括： ①C3肾小球疾病：C3肾小球疾病是一种罕见肾脏病，其发病率约为1~2/百万人，能否被正确诊断的主要影响因素为肾脏病理技术。 ②非典型溶血尿毒综合征（aHUS）：是一种罕见的血栓性微血管疾病，其机制为各种原因导致的血管内皮细胞损伤。其发病率为2/百万人，儿童略多，有复发倾向。50%的成人患者进展为ESRD，死亡率约为25%。并且TMA/aHUS与补体的异常活化相关，其发病关键为基因+诱因，
M蛋白检测在多发性骨髓瘤诊治中的思考 王金英 多发性骨髓瘤 (multiple myeloma，MM)是以单克隆浆细胞异常增生并分泌大量单克隆免疫球蛋白为特征的一种恶性肿瘤性疾病，这种大量单克隆免疫球蛋白 就是 M蛋白。M蛋白的本质是无功能的免疫球蛋白或免疫球蛋白的片段。它是MM 的主要特征之一，也是MM重要的肿瘤标志物。 MM好发于中老年人，近年来发病 率有逐年上升的趋势，且发病年龄呈现年轻化趋势[1] 。 M蛋白的检测对于 MM的诊断具有重要的意义。而实验室常规检验项目缺乏特异性，不能有效地检测出 M蛋白，导致 MM漏诊或误诊率较高[2]。 目前 M蛋白检测主要有以下检测方法，现将常见检测方法的特点和意义汇总如下： 1．血清蛋白电泳（ SPE） 1.1 血清蛋白电泳的原理 由于蛋白质具有两性解离性质，在不同 PH值的缓冲液中可以带负电荷或正电荷，在电场中向阳极或阴极运动，称为电泳（ electrophoresis ）。由于其等电点不 同，分子大小、形状和荷质比的不同，使不同蛋白质分子具有不同的电泳迁移率， 在一定的支持介质中可借以分离各种蛋白质。电泳后由正极到负极可分为，白蛋 白、α 1- 球蛋白、α 2- 球蛋白、β - 球蛋白和γ - 球蛋白五个区带。血清 蛋白电泳可以初步了解血清蛋白中主要组分的是否正常，是否存在可疑 M蛋白。通过 血清蛋白电泳还可以反映肝脏疾病、肾脏疾病以及风湿免疫系统疾病等的病变情 况。 1.2 血清蛋白电泳常用的两种方法 目前临床实验室应用最多的血清蛋白电泳的方法主要有两种：毛细管电泳法和琼脂糖凝胶电泳法。两种方法各有优缺点。毛细管电泳法自动化程度比较高， 可以和常规生化检测项目组合，出报告时间短，适合大批量人群的筛查。琼脂糖 凝胶电泳相对于毛细管电泳法来说，相对耗时费力，但是琼脂糖凝胶法有实物图 谱，条带的识别度较好，对于浓度不高的 M蛋白有明显的优势。 M蛋白检测以琼脂 糖凝胶电泳应用最为普遍。
肾病综合征患者首次应用利妥昔单抗治 疗的护理体会 摘要：利妥昔单抗（RTX）是一种人鼠嵌合CD20单克隆抗体。近年来，研究发现RTX在肾脏疾病的治疗中起着重要作用。与常规一线免疫抑制剂相比，RTX 在降低尿蛋白、提高白蛋白水平方面具有更多优势，对血肌酐波动的影响较小。然而，由于利妥昔单抗含有一些小鼠衍生的蛋白质结构，患者在用药期间容易出现不良反应。相关文献显示，不良反应的发生率约为20%~28%。因此，加强治疗过程中不良反应的预防和护理具有重要意义。 关键词：肾病综合征；利妥昔单抗治疗；护理 1临床资料 收集新疆维吾尔自治区血液净化质量控制中心2019年10月～2021年3月肾病科确诊为肾病综合征并接受RTX治疗的患者35例，其中男24例、女11例；年龄14～68岁，平均43.73岁。 遵医嘱用药前给予患者苯海拉明20mg肌肉注射，地塞米松5mg加药入壶；匀速输注RTX，首次用药滴速均控制在50mg/h以内。观察患者用药后4h内是否发生不良反应，追踪患者用药前后24h尿蛋白定量变化，并随访用药后3个月内是否出现迟发性不良反应。 35例患者中6例（17.1%）首次用药时发生不良反应，均为输注相关性不良反应；无严重过敏反应患者。其中2例出现寒颤、3例出现皮肤红疹伴瘙痒、1例出现心慌症状。给予盐酸异丙嗪注射液12.5mg肌肉注射，并将静脉滴注速度调慢<25mg>，严密观察2h。6例2h内不良反应症状均缓解。35例24h尿蛋白定量均有下降，其中9例24h尿蛋白定量降至<150mg>。3个月内无患者出现迟发性不良反应。
2护理 2.1一般护理 由于RTX价格高昂，患者及其家属对其疗效有很高的期望。因此，在宣传教 育中，护士应向患者介绍RTX的疗效、方法、作用机理、优点等知识，使患者做 好心理准备，以理性的态度面对药物的疗效和不良反应。 RTX应立即准备好使用，严格遵守无菌原则，避免严重震荡，避免起泡。静 脉穿刺时应使用静脉留置针，输液结束后应立即拔出，以减轻血管负担。近期再 次使用静脉药物时，避免使用同一血管，以避免药物刺激引起静脉炎。RTX的不 良反应往往发生在用药后1小时内，与药物进入人体，激活体内抗体，启动免疫 系统，从而释放炎症反应，刺激体内功能系统，导致过敏反应有关。因此，输液 时应使用输液泵严格控制输液速度。 患者在服药前1小时接受心电图监测，以确保其生命体征正常。服药后，心 电图监测持续到服药后2小时。检查期间，还应观察患者的肤色、皮肤、呼吸形 态和意识的变化。如有异常，应立即报告医生，并及时处理。 2.2皮肤护理 大多数肾病综合征患者有不同程度的身体水肿、皮肤弹性差、易破裂或压疮。RTX输液时间长，患者需要长时间卧床。因此，在用药过程中，我们应该定期帮 助患者翻身和改变体位，以预防压疮。对于出现皮疹、瘙痒等药物不良反应的患者，除进行抗过敏治疗、减缓滴注速度外，还应采用沟通、听音乐等方法转移患 者注意力，避免划伤皮肤，导致皮肤溃疡并加重感染风险。 2.3血栓预防 由于肾病综合征可引起高脂血症，导致血液粘度升高、抗凝、凝血、纤溶系 统紊乱等症状，导致下肢深部静态血栓形成，因此有必要加强静脉血栓形成的风 险评估，鼓励患者经常变换体位，活动下肢，必要时按摩局部受压部位，促进血 液循环。
血清补体C1q、抗C1q抗体、抗SSB抗体等血清指标检测 在狼疮肾炎诊疗中的价值 血清补体C1q、抗C1q抗体、抗SSB抗体等血清指标检测 在狼疮肾炎诊疗中的价值 狼疮肾炎是系统性红斑狼疮（SLE）最常见的重要器官损害，也是其病情严重程度的主要预测指标之一。准确和早期地诊断狼疮肾炎对于患者的治疗和预后至关重要。近年来，随着生物医学研究的进展，血清中的一些指标检测逐渐成为狼疮肾炎的诊断和治疗监测的重要辅助手段，其中包括血清补体C1q、抗C1q抗体、抗SSB抗体等指标。 血清补体C1q是一种常规检测狼疮肾炎的指标。C1q是免 疫系统中的一个重要组分，参与了免疫复合物的清除和炎症的调控。在狼疮肾炎患者中，由于免疫系统的异常活化，血清 C1q水平常常降低。临床研究证实，血清C1q水平与狼疮肾炎 的活动性和病情严重程度呈负相关关系。因此，检测血清补体 C1q可以帮助医生及时评估患者的肾脏损害程度，指导治疗方 案的制定和调整。 抗C1q抗体是狼疮肾炎的特异性抗体，其检测对于狼疮肾炎的诊断具有重要价值。研究表明，抗C1q抗体阳性率与狼疮肾炎的发生、发展密切相关。抗C1q抗体可以促进狼疮肾炎的炎症反应，引发肾小球的病理变化，从而加重肾脏损害。因此，检测抗C1q抗体的阳性率可以作为评估狼疮肾炎病情的一个重要指标。 抗SSB抗体是狼疮肾炎的一个常见自身抗体，在疾病诊断和评估中具有重要意义。抗SSB抗体的阳性率在狼疮肾炎患者中较高，其存在与狼疮肾炎的临床表现及预后密切相关。抗
SSB抗体阳性的患者常伴有皮肤损害、关节炎、肾炎等症状。 此外，抗SSB抗体可能参与了肾脏损害的发生机制，研究发现抗SSB抗体与狼疮肾炎的肾小球病理类型和肾脏炎症反应呈正相关。因此，检测抗SSB抗体可以辅助医生做出狼疮肾炎的诊断，并提供治疗策略的参考。 血清补体C1q、抗C1q抗体、抗SSB抗体等指标的检测在 狼疮肾炎的诊疗中具有重要价值。这些指标的检测结果可以帮助医生准确了解患者的病情和肾脏损害程度，并根据检测结果制定个体化的治疗方案。同时，这些指标的动态监测可以帮助医生评估病情的变化，调整治疗方案，及时干预和控制疾病的进展。然而，需要注意的是，血清指标的检测结果不能作为独立的诊断依据，还需要结合临床表现、病史和其他检验结果来综合判断狼疮肾炎的诊断和治疗。 综上所述，血清补体C1q、抗C1q抗体、抗SSB抗体等血 清指标检测在狼疮肾炎的诊疗中具有重要价值。这些指标的检测结果可以为医生提供有力的辅助信息，帮助其准确诊断和评估狼疮肾炎的病情，制定科学的治疗方案，并及时调整治疗策略。血清指标的检测为狼疮肾炎的早期干预和预后评估提供了新的进展，为患者的生活质量和预后带来了积极的影响。然而，随着研究的深入，我们仍需进一步探索和明确这些指标在狼疮肾炎中的作用机制，进一步完善和丰富狼疮肾炎的诊疗策略，提高患者的治疗效果和生活质量 综上所述，检测抗SSB抗体在狼疮肾炎的诊断和治疗中具有重要价值。血清补体C1q、抗C1q抗体等指标的检测结果可 以帮助医生了解病情和肾脏损害程度，制定个体化的治疗方案。同时，这些指标的动态监测可以评估病情的变化，并及时干预
蛋白质用于医学治疗的研究进展蛋白质是生命体中最为重要的有机分子之一，其在各个生物过 程中都具有极为重要的功能。如今，越来越多的研究表明，蛋白 质不仅在生命过程中发挥着重要作用，而且也可以作为一种治疗 药物来应用到临床医学中。 随着生物技术的发展和基因工程技术的突破，蛋白质药物已成 为医学治疗的一个重要领域。蛋白质治疗药物的研究始于上世纪 70 年代，随着生物技术和基因工程技术的发展，研究也逐渐深入。至今，已有数百种蛋白质药物被批准用于治疗多种疾病，比如免 疫缺陷、肿瘤、炎症、心血管疾病、骨质疏松症等。 在蛋白质治疗药物中，免疫球蛋白和单克隆抗体是最为常见和 成功的两种类型。免疫球蛋白和单克隆抗体分别是一种多克隆免 疫球蛋白和一种单克隆抗体，它们可以精细地识别和结合特定的 病原体、细胞表面受体等，从而杀死或阻断这些病原体或细胞的 生长和繁殖。 免疫球蛋白的应用广泛，可用于预防和治疗多种传染病，比如 肝炎、狂犬病、乙肝、水痘、流感等。同时，它也可用于治疗免 疫缺陷病患者，包括艾滋病患者。单克隆抗体则主要用于治疗肿
瘤和自身免疫性疾病。比如，风湿性关节炎、痛风、红斑狼疮等 疾病的治疗获得了显著的进展。 除了免疫球蛋白和单克隆抗体，还有一些其他类型的蛋白质药 物也在临床上应用。比如，生长因子、血液制品、酶替代疗法等。这些蛋白质药物的应用可以显著地改善病人的病情，提高他们的 生存率和生活质量。 值得一提的是，蛋白质药物相对于化学药物来说更为安全和有效。由于蛋白质药物的来源是人体自身产生的蛋白质，它们的分 子结构与人体内的天然蛋白质相似，因此在体内代谢和排泄的过 程中更为容易，不会对人体产生不良反应和副作用。 虽然蛋白质药物的前景十分广阔，但是它们在应用中也存在一 些局限。首先，蛋白质药物的高成本限制了它们在普通患者中的 应用，尤其是在发展中国家中。其次，蛋白质药物的制备和生产 更为复杂和昂贵，需要高超的生物技术和精密的生产设备。此外，蛋白质药物的存储和运输也面临一定的挑战，因为它们需要低温 存储和运输，而对于一些偏远地区来说这是一个严峻的问题。
肾病内科肾小球肾炎的治疗进展与新药研发肾小球肾炎是一种常见的肾脏疾病，其主要发病原因是免疫反应异常导致的肾小球炎症。长期以来，对于肾小球肾炎的治疗主要是通过免疫抑制剂抑制炎症反应，以达到减轻症状、控制病情进展的目的。然而，传统治疗方法在效果和副作用方面存在一些限制。随着医学科技的不断发展，新的治疗方法和药物正在不断涌现。 一、免疫抑制剂的应用 免疫抑制剂是目前治疗肾小球肾炎的主要药物之一。通过抑制免疫细胞的活性，减少炎症反应，可以有效控制肾小球炎症。糖皮质激素和细胞毒药物是常用的免疫抑制剂，但长期使用会导致一系列的副作用，如免疫抑制、感染风险增加等。因此，寻找更为安全有效的免疫抑制剂是当前的研究重点。 二、单克隆抗体的应用 近年来，单克隆抗体作为一种新型的治疗药物广泛应用于临床。它具有高度特异性和靶向性，可以选择性地抑制炎症因子的活性，减少对正常组织的损伤。在肾小球肾炎的治疗中，一些具有抗炎作用的单克隆抗体已经展现出一定的疗效。例如，抗肿瘤坏死因子（TNF）单克隆抗体可以抑制炎性介质的释放，减轻肾脏炎症反应。 三、新药的研发 除了传统的治疗方法和药物，一些新型药物也在不断研发中，希望能够为肾小球肾炎的治疗带来突破。例如，根据病理机制的不同，结
合免疫疗法和分子靶向疗法，探索新的治疗策略。此外，一些中药和 天然药物也具有一定的抗炎和保护肾脏功能的作用，正在被研究和开 发成药。 四、个体化治疗 肾小球肾炎是一个病因复杂、病理表现多样化的疾病，不同患者的 治疗需求也有所不同。因此，实施个体化治疗是当前的研究方向之一。根据患者的具体病情和病理特点，制定有针对性的治疗方案，以提高 治疗效果和降低副作用。 五、康复管理和预防 除了治疗，肾小球肾炎的康复管理和预防也是非常重要的。患者应 该注意饮食调理，控制盐分和蛋白质的摄入量，避免过度劳累，注意 休息等，以保护肾脏功能。此外，建立规范的随访制度，定期检查肾 功能和免疫指标，及时发现病情的变化，也可以有效预防和控制肾小 球肾炎的进展。 总结起来，肾小球肾炎的治疗进展和新药研发给患者带来了一线希望。不仅免疫抑制剂和单克隆抗体等治疗手段不断完善，还有一些新 的药物不断涌现，为患者提供更多的治疗选择和机会。然而，在治疗 过程中，仍需注意个体化治疗和康复管理等方面的工作，以保证治疗 效果的最大化。同时，加强预防和早期干预也是减少肾小球肾炎发病 率和进展的重要手段。通过综合应用各种治疗手段，相信肾小球肾炎 的治疗前景将会更加广阔。
Ⅰ型血小板反应蛋白7A域及其抗体在特发性膜性肾病中的研 究进展 李珺;王艳艳;程虹 【摘要】特发性膜性肾病(idiopathic membranous nephropathy,IMN)是一类病因未明的自身免疫性肾小球疾病.目前研究显示,磷脂酶A2受体(phospholipase A2 receptor,PLA2R)和Ⅰ型血小板反应蛋白7A域(thrombospondin type-1 domain-containing 7A,THSD7A)与IMN发病之间密切相关.目前血清抗PLA2R 抗体检测与肾小球PLA2R抗原染色已可用于临床诊疗与预后判断,但对于THSD7A的相关检测尚未广泛用于临床.因此,本文将对目前THSD7A在IMN中的作用及研究进展作一综述. 【期刊名称】《临床肾脏病杂志》 【年(卷),期】2019(019)008 【总页数】4页(P624-627) 【关键词】特发性膜性肾病;Ⅰ型血小板反应蛋白7A域 【作者】李珺;王艳艳;程虹 【作者单位】100029北京,首都医科大学附属北京安贞医院肾内科;100029北京,首都医科大学附属北京安贞医院肾内科;100029北京,首都医科大学附属北京安贞医院肾内科 【正文语种】中文
特发性膜性肾病(idiopathic membranaus nephropathy,IMN)是成人原发性肾病综合征(nephrotic syndrome, NS)最常见的病理类型之一，约占成人NS的25% [1]。其中1/3患者可自发缓解，1/3患者表现为持续的NS，剩余1/3患者将会进展为终末期肾病；另外，研究表明IMN患者肾移植后复发率为30%～40%，5年内复发率可高达55%[2-3]。我国一项多中心研究回顾性分析了71 151例肾穿刺 病例，发现IMN占肾小球病的比例增长迅速，十年翻了一翻，从2004年的12.2%上升到2014年的24.9%，目前IMN是仅次于IgA肾病的第二位常见肾小球病[4]。我中心的资料同样表明IMN占原发性肾小球病的比例明显升高，由2012～2013 年的24.2%上升至2014～2015年的37.1%[5]。由此可见，IMN是一种非常值 得重视、值得进一步研究的疾病。 IMN的发病机制不清。1959年Heymann肾炎大鼠模型的建立极大地提高了对IMN发病机制的认识。由此模型认识到IMN是自身免疫性肾小球病，meglin是 存在于大鼠足细胞表面上的致病抗原，当循环抗体与足细胞表面meglin结合后，即可在上皮下形成原位免疫复合物，激活补体，损害肾小球滤过屏障，促使蛋白尿产生[6-7]。但遗憾的是meglin并不在人类的足细胞上表达，这促使国内外学者 不断去积极寻找人IMN的致病靶抗原[8]。 近10年对于人类IMN致病抗原的研究取得了突破性的进展。2009年Beck等[9]发现肾小球足细胞上的磷脂酶A2受体(phospholipase A2 receptor, PLA2R)是IMN最主要的靶抗原。目前的研究表明IMN患者肾小球PLA2R阳性率为53%～96%[10-12]，血清抗PLA2R抗体阳性率为50%～96%[9-12]。2014年底Tomas等[13]发现了足细胞1型血小板反应蛋白7A域(thrombospondin type-1 domain-containing 7A，THSD7A)，IMN另一重要靶抗原，也是目前肾脏病学 界研究的热点。本文主要介绍THSD7A及其抗体在IMN中的研究进展。
依库珠单抗治疗补体调节异常性肾脏病研究进展 周建华;周艳梅 【摘要】补体系统异常活化在许多疾病的发生及发展过程中占据重要地位,肾脏尤其容易受累.文章介绍抗补体C5单克隆抗体依库珠单抗在补体调节异常性肾脏病治疗中的研究进展.%The abnormal activation of complement system plays an important role in the pathogenesis and development of many diseases and the kidney is especially easy to be involved. In this review, the clinical effect of eculizumab, a humanized monoclonal anti-C5 antibody, on complement-related kidney disease will be discussed. 【期刊名称】《临床儿科杂志》 【年(卷),期】2013(031)006 【总页数】4页(P501-504) 【关键词】依库珠单抗;补体;肾脏病;治疗 【作者】周建华;周艳梅 【作者单位】华中科技大学同济医学院附属同济医院儿科,湖北武汉,430030;华中科技大学同济医学院附属同济医院儿科,湖北武汉,430030 【正文语种】中文 【中图分类】R725 作为固有免疫及适应性免疫的一部分，补体一方面参与机体的防御性反应，另一方
面其过度活化可损伤肾小球内皮细胞及上皮细胞，促进肾小球疾病的发生及发展。依库珠单抗（eculizumab）系重组人抗补体C5单克隆抗体，与补体C5结合后可防止C5转化酶将其裂解为C5a及C5b，进而阻断补体终末产物的形成及细胞的溶解。近年来多项研究表明，依库珠单抗可成功减缓甚至阻断多种免疫性疾病的病理进程，改善临床症状及预后，具有良好的应用前景。除已成功应用于治疗阵发性睡眠性血红蛋白尿外，其在治疗补体相关性肾脏疾病方面得到越来越多的应用。本文主要介绍依库珠单抗在治疗补体调节异常性肾脏疾病的研究进展。 1 补体的活化及调节 补体系统的活化有经典途径、旁路途经及甘露糖凝集素途径，三种途径都需经历C3转化酶的合成，但方式有所区别。经典途径由抗原-抗体复合物触发，先后激活Clq、Clr及Cls，随后作用于C4及C2，形成C3转化酶（C4b2a3b）；旁路途经始于血浆中补体C3的自发性水解，C3与B因子、D因子等相互作用，产生C3转化酶（C3bBb）；甘露糖凝集素途经则是由炎症期产生的蛋白与病原体上的甘露糖残基结合，再与MASP-1或者MASP-2（类似C1r和C1s）组成激活补体的复合物，启动补体激活。甘露糖凝集素途经不需激活C1，但与经典途径一样，仍需激活C2和C4形成C3转化酶（C4b2a3b）。C3转化酶可将补体C3裂解为C3a及C3b，C3b随后参与合成C5转化酶。C5转化酶之后的活化过程是上述3条补体途径的共同通路。C5转化酶裂解补体C5形成C5a及C5b，C5b相继与补体6、7、8、9结合，形成攻膜复合物（membrane attack complex，MAC）。补体活化由存在于血浆及细胞膜上的多种成分，如C1抑制物、I因子（CFI）、H 因子（CFH）、膜辅蛋白（MCP）、CD59、C4结合蛋白（C4BP）、H因子相关蛋白（CFHR）等调控。C1抑制物可加速经典途径及甘露糖凝集素途径中转化酶的降解，进而抑制其活化。CFH及CFI则促进旁路途径中转化酶的降解，抑制其活化进程[1]。MCP对I因子介导的C3b和C4b裂解有辅助活性。CD59是存在