114系统精讲-损伤中毒-第二节烧伤病人的护理
第一篇：114系统精讲-损伤中毒-第二节烧伤病人的护理
1.患者男性，36岁，头面部烧伤严重。急救时应特别注意
A.保持呼吸道通畅
B.包敷创面，避免污染
C.预防休克
D.及时清创
E.早用TAT，预防破伤风
【答案】:A 【解析】:头面部烧伤经常合并吸入性损伤，易发生窒息，故对于头面部烧伤的患者一定要保持呼吸道的通畅。
2.病人男性，35岁，浅II度烧伤约20%，深II度烧伤约10%。烧伤后多长时间内护士要警惕休克发生
A.24小时
B.36小时
C.48小时
D.60小时
E.72小时
【答案】:C 【解析】:考察烧伤休克期的特点。烧伤病人48小时内易发生低血容量性休克。故该病人烧伤后48小时内护士要警惕休克的发生。
3.患者男性，35岁。被沸水烫伤，双上肢、颈部、胸腹部、双足均为水疱，有剧痛，右手掌焦痂呈皮革样。该患者Ⅱ度烧伤面积为
A.54%
B.41%
C.58%
D.45%
E.39% 【答案】:B 【解析】:病人双上肢、颈部、胸腹部、双足为Ⅱ度烧伤。右手为Ⅲ度烧伤。双上肢占18%，颈部占3%，胸腹部占13%，双足占7%，总计41% 4.烧伤病人第一个24小时创面丢失量为3000ml，基础水分计划补充2000ml。病人第一个8小时应输入
A.1000ml
B.1500ml
C.2000ml
D.2500ml
E.3000ml 【答案】:D 【解析】:考察烧伤病人补液量的计算。烧伤后第1个8小时内渗液最快，应在首个8小时内输入输液总量的1/2，其余在而后的16小时内输完。该患者的输液总量是3000+2000=5000ml，所以第一个8小时应该输5000ml的一半，即2500ml。
5.患者女性，22岁，右手被蒸汽Ⅰ度烫伤，其创面特点是
A.红肿灼痛无水疱
B.张力较大的水疱，剧痛
C.水疱张力较小，疼痛，基底红白相间
D.干燥，焦痂和蜡白
E.水疱小，基底水肿，感觉迟钝
【答案】:A 【解析】:考察Ⅰ度烧伤的临床表现。Ⅰ度烧伤仅伤及表皮层，生发层存在。表现为皮肤灼红，痛觉过敏，干燥无水疱，3～7天愈合。6.患者男性，21岁，全身重度烧伤。其Ⅱ度烧伤面积介于
A.＜9%
B.10～29%
C.30～49%
D.50～59%
E.＞60% 【答案】:C 【解析】:考察重度烧伤的特点。重度烧伤是指总烧伤面积达30%～49%或Ⅲ度面积达10%～19%，或虽然Ⅱ度、Ⅲ度烧伤面积不足上述百分数，但病人已并发休克、吸入性损伤或合并较重的复合伤。
7.患者男性，32岁，躯干Ⅱ度烧伤，其烧伤面积为
A.20%
B.22%
C.23%
D.25%
E.27% 【答案】:E 【解析】:考察成人身体部位所占比例。成人躯干占全身面积的27%。
8.患者，男性，48岁，驾驶员。因汽车故障自行检修，突发火焰而灼伤。体格检查：面颈部约2%Ⅰ～Ⅱ度烧伤，两上肢13%的Ⅱ度烧伤，并伴呼吸道烧伤。其病情属于
A.小面积烧伤
B.轻度烧伤
C.中度烧伤
D.重度烧伤
E.特重度烧伤
【答案】:D 【解析】:考察重度烧伤的特点。该患者的烧伤面积不足重度烧伤的标准，但该患者伴有呼吸道灼伤。并发休克、呼吸道烧伤或严重的复合伤的都应归为重度烧伤。
9.患者，男性，51岁。Ⅱ度烧伤面积约46%，在输液抗休克治疗中，简便而重要的观察指标是
A.体温
B.脉搏
C.尿量
D.中心静脉压
E.肺动脉嵌压【答案】:C 【解析】:考察抗休克治疗中的重要观察指标。监测每小时尿量是评估休克是否纠正的重要指征。
10.患者男性，39岁，开水烫伤胸腹部，创面感觉迟钝，疼痛轻，多见于
A.轻度烧伤
B.Ⅰ度烧伤
C.浅Ⅱ度烧伤
D.深Ⅱ度烧伤
E.Ⅲ度烧伤
【答案】:D 【解析】:考察深Ⅱ度烧伤的特点。深Ⅱ度烧伤伤及真皮层，可有水疱，疱壁较厚、基底苍白与潮红相间、稍湿，痛觉迟钝，有拔毛痛。11.烧伤急救时，对烧伤患者首要的措施是
A.脱离火源
B.预防休克
C.保护创面
D.防止窒息
E.防止再感染
【答案】:A 【解析】:考察烧伤现场急救的首要原则。烧伤的现场
急救最重要的是灭火、救人、迅速脱离热源。
12.患者男性，36岁，大面积烧伤后8小时，已静脉输液3000ml，判断其血容量是否补足的简便、可靠指标是
A.脉搏在120次／分以下
B.收缩压在12kPa以上
C.中心静脉压在6cmH2O以上
D.安静，肢端温暖
E.尿量30ml／h以上
【答案】:E 【解析】:考察抗休克输液的重要观察指标。输液护理时判断血容量已补足的简便、可靠依据是尿量，成人一般尿量在30ml ／h以上时提示补液量足够。
13.一烧伤患者，体重50kg，行暴露疗法后诉口渴，查体见：唇舌较干，皮肤弹性差，眼窝凹陷，则其当天需补给液体
A.1500ml
B.2500ml
C.3000ml
D.3500ml
E.4500ml 【答案】:E 【解析】:考察烧伤病人输液量的计算。根据病人的临床表现，可判断为中度高渗性脱水，丢失液体约占体重4%～6%，按5%计算，然后按每丧失体重的1%补液400～500ml计算。所以病人的丧失水量估计为2000～2500ml，加上每天的基础水分，约2000ml，合计4000～4500ml。
14.患者男性，29岁，其烧伤面积Ⅱ度48%、Ⅲ度10%。创面清创时，下列哪项是错误的
A.清创前给予适量镇痛剂或地西泮
B.将创面周围毛发剃除
C.创面大小水疱切开
D.污垢可用棉球轻轻擦拭
E.创面周围健康皮肤可用75%酒精消毒
【答案】:C 【解析】:考察烧伤的创面护理。小的完整的水疱不用处理。
15.患儿，6岁，全身大面积烧伤后30小时死亡，导致患儿死亡的主要原因是
A.肺功能衰竭
B.心功能衰竭
C.肾衰竭
D.感染
E.休克【答案】:E 【解析】:考察烧伤休克期的特点。休克是烧伤后48小时内，导致病人死亡的主要原因，因大面积烧伤48小时内易发生低血容量性休克。16.患者男性，40岁。烧伤后3周，该病人处于烧伤的哪一期
A.渗出期
B.休克期
C.感染期
D.修复期
E.愈合期
【答案】:D 【解析】:考察烧伤后的分期。烧伤后分为休克期，感染期和修复期。该病人烧伤后3周属于修复期。
患者，男性，42岁，体重70kg。左上肢、躯干开水烫伤，创面可见大小水疱，部分水疱破裂，基底潮红，水肿明显，剧烈疼痛。17.该患者的烧伤程度为
A.12%浅Ⅱ度烧伤
B.18%浅Ⅱ度烧伤
C.36%浅Ⅱ度烧伤
D.40%浅Ⅱ度烧伤
E.45%浅Ⅱ度烧伤
【答案】:C 【解析】:病人创面可见大小水疱，部分水疱破裂，基底潮红，水肿明显，剧烈疼痛的表现符合浅Ⅱ度烧伤，面积为左上肢9%+躯干27%=36%。
患者，男性，42岁，体重70kg。左上肢、躯干开水烫伤，创面可见大小水疱，部分水疱破裂，基底潮红，水肿明显，剧烈疼痛。18.第一个24小时补液量约为
A.2200ml
B.3200ml
C.4200ml
D.5700ml
E.6200ml 【答案】:D 【解析】:考察烧伤患者输液量的计算。伤后第一个24小时补液量按病人每千克体重每1％烧伤面积（Ⅱ～Ⅲ度）补液1.5ml计算，即第一个24小时补液量＝体重（kg）×烧伤面积（％）×1.5ml，另加每日生理需水量2000ml，即为补液总量。即70×36×1.5ml+2000=5780ml，所以选D。
患者，男性，42岁，体重70kg。左上肢、躯干开水烫伤，创面可见大小水疱，部分水疱破裂，基底潮红，水肿明显，剧烈疼痛。
19.患者在输液中监测尿量每小时为25ml，正确的处理是
A.维持原滴速
B.加快输液
C.减慢输液
D.应用甘露醇
E.应用西地兰
【答案】:B 【解析】:考察烧伤患者补液时的重要观察指标。每小时尿量小于30ml说明血容量不足，应该加快输液。
患者，男性，42岁，体重70kg。左上肢、躯干开水烫伤，创面可见大小水疱，部分水疱破裂，基底潮红，水肿明显，剧烈疼痛。
20.患者体温升高达39.8℃，伴寒战，血白细胞升高，创面恶化，提示有菌血症。下列措施中主要应由护士完成是
A.使用抗生素
B.换药
C.支持疗法
D.纠正酸中毒
E.消毒隔离
【答案】:E 【解析】:考察烧伤患者感染时的护理措施。该患者体温升高，寒战，白细胞升高，创面恶化，表明烧伤创面出现感染，护士应该及时消毒隔离。
第二篇：117系统精讲-损伤中毒-第五节一氧化碳中毒病人的护理
1.患者在炉火房饮酒后入睡，两小时后出现烦躁不安，步态不稳，呕吐。检查：体温及血压正常，心率120次／分，出汗多，口唇呈樱桃红色，可能是
A.急性酒精中毒
B.急性胃炎
C.急性一氧化碳中毒
D.急性脑血管意外
E.糖尿病酸中毒
【答案】:C 【解析】:考察一氧化碳中毒的临床表现。患者在炉火房出现症状，有烦躁不安，步态不稳，呕吐的脑部受损症状，也有口唇樱桃红色的特征性表现，高度怀疑急性一氧化碳中毒。
2.李某家中安装了煤气热水器，2小时前在洗澡时昏倒在浴室内，送至医院时病人处于昏迷状态，小便失禁，瞳孔缩小，对光反射消失，角膜反射迟钝，呼吸浅快，每分32次，心率102次／分，拟诊“急性一氧化碳中毒”护士迅速判断病人的病情属于
A.轻度中毒
B.中度中毒
C.重度中毒
D.极重度中毒
E.中毒性脑炎
【答案】:C 【解析】:考察一氧化碳中毒的分度。重度中毒病人进入深昏迷、抽搐、呼吸困难、呼吸浅而快、面色苍白、四肢湿冷、周身大汗，可有大小便失禁、血压下降。最后可因脑水肿、呼吸循环衰竭而死亡。此病人出现“昏迷状态，小便失禁，瞳孔缩小，对光反射消失，角膜反射迟钝，呼吸浅快”等表现，判断为重度中毒。3.患者男性，31岁。冬季用煤气取暖过夜，早上昏迷入院，实验室检查血液碳氧血红蛋白为中度一氧化碳中毒，请问此时血液碳氧血红蛋白应在
A.5％～10％
B.10％～20％
C.10％～30％
D.30％～50％
E.50％～60％
【答案】:D 【解析】:考察一氧化碳中毒的分度。轻度中毒时血液碳氧血红蛋白浓度为10％～20％，中度中毒时血液碳氧血红蛋白浓度为30％～40％，重度中毒时为50％以上。
4.患者男性，30岁，因天气寒冷，于睡前将火炉移入卧室取暖，
清晨邻居发现其昏睡不醒，急送医院，查体：血压90／50mmHg，体温39℃，呼吸28次／分，心率112次／分，面色苍白，口唇呈樱桃红色。下列给予的护理措施中，不正确的是
A.根据医嘱及时给予甘露醇
B.密切观察神志变化
C.给予物理降温
D.及时采血测定碳氧血红蛋白
E.给予持续低流量吸氧
【答案】:E 【解析】:考察一氧化碳中毒的护理措施。一氧化碳中毒患者的氧疗原则是高浓度吸氧，故不应给该患者低流量吸氧。
5.患者女性，一氧化碳中毒入院，此病人口唇黏膜可出现
A.潮红
B.发绀
C.苍白
D.樱桃色
E.黄疸
【答案】:D 【解析】:考察一氧化碳中毒的临床表现。口唇樱桃红色是一氧化碳中毒的特征性临床表现。
6.CO中毒时最先受损的器官是
A.肾脏
B.心、脑
C.肝脏
D.肺部
E.胃肠道
【答案】:B 【解析】:考察一氧化碳中毒最易受损的器官。一氧化碳经呼吸道进入血液，与红细胞内的血红蛋白结合形成碳氧血红蛋白（HbCO）。HbCO不能携氧，导致组织和细胞缺氧。CO中毒时，脑、心对缺氧最敏感，最先受损害。
7.患者，女，50岁，因在家燃烧煤气取暖突然昏倒。患者面色潮红，口唇呈樱桃红色，脉快，多汗，神志不清伴发热。确诊的首选检查是
A.胸部CT
B.胸部磁共振
C.血液碳氧血红蛋白测定
D.全血胆碱酯酶活力测定
E.脑电图检查
【答案】:C 【解析】:考察一氧化碳中毒的辅助检查手段。该患者使用煤气取暖是昏倒，且口唇呈樱桃红色，符合一氧化碳中毒的表现。血液碳氧血红蛋白测定是急性一氧化碳中毒重要的诊断和分度指标，但注意采血后及时送检，否则数小时后碳氧血红蛋白会逐渐消失。结果判定：轻度中毒时为10％～20％，中度中毒时可高于30％，重度中毒时可高于50％。
8.患者女性，在室内用煤火炉取暖，一天家人发现其昏迷，呼之不应，同时伴有大、小便失禁，当时查体见：口唇呈樱桃色，脉搏和
呼吸增快，伴有阵发性惊厥。请问护士首先应采取的措施是
A.给予更换衣服，然后予以保暖
B.迅速将患者搬至空气流通处
C.给予催吐、洗胃
D.继续煤炉取暖以提高室内温度
E.取半卧位，有利于膈肌活动
【答案】:B 【解析】:考察一氧化碳中毒的急救措施。根据症状可诊断患者为一氧化碳中毒，护士应将患者转移到空气新鲜处，注意保暖，保持呼吸道通畅为最主要的处理方法。
9.下列哪项不是重症CO中毒的指征
A.血液中HbCO含量在50%以上
B.少数病人可能出现遗忘症
C.可能出现“迟发脑病”
D.病人出现抽搐
E.皮肤、黏膜出现樱桃红色
【答案】:E 【解析】:重度CO中毒病人进入深昏迷、抽搐、呼吸困难、呼吸浅而快、面色苍白、四肢湿冷、周身大汗，可有大小便失禁、血压下降。最后可因脑水肿、呼吸循环衰竭而死亡。血液碳氧血红蛋白测定：重度中毒时为50％以上。
10.患者男性，38岁，冬天使用煤气淋浴器的过程中晕倒在卫生间。皮肤及口唇出现樱桃红色。以一氧化碳中毒被送入医院，请问抢救一氧化碳中毒患者最佳的氧疗方式是
A.持续低流量给氧
B.间歇高流量给氧
C.高压氧舱治疗
D.持续高流量给氧
E.经20%～30%酒精湿化后给氧
【答案】:C 【解析】:考察一氧化碳中毒的用氧原则。急性一氧化碳中毒患者给予高压氧舱治疗，可增加血液中溶解氧，提高动脉血氧分压，迅速纠正组织缺氧。
11.患者男性，70岁，昏迷不醒，呼吸有大蒜臭味。疑为一氧化碳中毒，请问关于急性一氧化碳中毒的发病机制错误的是
A.COHb不能携氧
B.CO与Hb有强亲和力
C.COHb容易解离
D.CO可抑制细胞色素氧化酶
E.COHb影响氧和血红蛋白的解离
【答案】:C 【解析】:考察一氧化碳中毒的机制。一氧化碳经与红细胞内的血红蛋白结合形成碳氧血红蛋白（COHb）。由于CO与血红
蛋白的亲和力比氧与血红蛋白亲和力大240倍，同时碳氧血红蛋白的解离较氧合血红蛋白的解离速度慢3600倍，易造成碳氧血红蛋白在体内的蓄积。COHb不能携氧，而且还影响氧合血红蛋白正常解离，而导致组织和细胞的缺氧。此外，CO还可抑制细胞色素氧化酶，影响细胞呼吸，这些因素更加重组织和细胞缺氧。
12.患者女性，40岁，家属发现其昏迷不醒。室内有煤气味道，体检：口唇成樱桃红色。疑为急性一氧化碳中毒入院急救，请问该病人最终导致的是
A.组织缺氧
B.迟发性脑病
C.脑水肿
D.意识障碍
E.呼吸抑制
【答案】:C 【解析】:考察一氧化碳中毒的临床表现。病人进入深昏迷、抽搐、呼吸困难、呼吸浅而快、面色苍白、四肢湿冷、周身大汗，可有大小便失禁、血压下降。最后可因脑水肿、呼吸循环衰竭而死亡。
13.某急救员，需要进入高浓度CO环境内执行紧急任务，请问应注意的是
A.迅速将病人脱离中毒现场
B.为病人松解衣物
C.保持呼吸道通畅
D.给予高流量吸氧
E.戴好防毒面具及系好安全带
【答案】:E 【解析】:考察防止一氧化碳中毒的措施。厂矿要认真执行安全操作规程，煤气管道要经常维修，应有专人负责矿井空气中CO浓度的检测和报警，进入高浓度CO的环境，要戴好CO防毒面具，系好安全带。
14.患者女性，66岁，一氧化碳中毒后出现频繁抽搐，请问该病人治疗首选药物是 A.脱水剂 B.利尿剂 C.冬眠药 D.地西泮 E.三磷酸腺苷【答案】:D 【解析】:考察一氧化碳中毒出现抽搐的护理措施。一氧化碳中毒后出现抽搐时应遵医嘱给地西泮静脉或肌内注射，并给予物理降温，头戴冰帽，体表大血管处放置冰袋。
15.患者男性，53岁，重度一氧化碳中毒，入院经抢救治疗神志清醒后，全身症状好转，此时可出现的后遗症是
A.肾功能损害
B.肝功能损害
C.贫血
D.迟发性脑病
E.肺功能损害
【答案】:D 【解析】:考察重度一氧化碳中毒后可能出现的后遗症。急性CO中毒病人在清醒后，经过2～60天的“假愈期”，可出现迟发性脑病：1.精神意识障碍。2.锥体外系神经障碍。3.锥体系神经损害及大脑局灶性功能障碍。所以急性中毒病人从昏迷苏醒后应休息观察2周，以防迟发性脑病和心脏后发症的发生。
16.患者女，25岁。燃木炭取暖时出现呕吐，昏迷。经医生诊为急性一氧化碳中毒，其发病机制是
A.细胞中毒
B.呼吸中枢受抑制
C.血红蛋白不能携氧
D.气道通气受阻
E.大脑受抑制
【答案】:C 【解析】:考察一氧化碳中毒的机制。一氧化碳经与红细胞内的血红蛋白结合形成碳氧血红蛋白（HbCO）。由于CO与血红蛋白的亲和力比氧与血红蛋白亲和力大240倍，同时碳氧血红蛋白的解离较氧合血红蛋白的解离速度慢3600倍，易造成碳氧血红蛋白在体内的蓄积。HbCO不能携氧，而且还影响氧合血红蛋白正常解离，而导致组织和细胞的缺氧。此外，CO还可抑制细胞色素氧化酶，影响细胞呼吸，这些因素更加重组织和细胞缺氧。
患者，男性，75岁，独居，生有煤炉。邻居发现其神志不清，面色潮红，口唇呈樱桃红色。
17.对该患者最有效的治疗方法是
A.高压氧舱
B.治疗脑水肿
C.静脉补液
D.保持呼吸道通畅
E.纠正水、电解质紊乱
【答案】:A 【解析】:考察一氧化碳中毒的治疗原则。氧疗是治疗CO中毒最有效的方法。吸入氧气可加速碳氧血红蛋白解离，促进一氧化碳排出。高压氧舱效果更好。患者，男性，75岁，独居，生有煤炉。邻居发现其神志不清，面色潮红，口唇呈樱桃红色。
18.有助于对该患者做出正确诊断的检查是
A.胆碱酯酶活性测定
B.碳氧血红蛋白测定
C.心肌酶学测定
D.CO2结合力测定
E.碱性磷酸酶测定
【答案】:B 【解析】:考察一氧化碳中毒的辅助检查手段。一氧化碳中毒的辅助检查：1.血液碳氧血红蛋白测定。2.脑电图检查可见缺氧
性脑病波型。
患者，男性，75岁，独居，生有煤炉。邻居发现其神志不清，面色潮红，口唇呈樱桃红色。
19.该患者可能出现了
A.有机磷农药中毒
B.美曲膦酯中毒
C.CO中毒
D.敌敌畏中毒
E.不明物中毒
【答案】:C 【解析】:考察一氧化碳中毒的临床表现。由于该患者家中生有煤气，出现神志不清，面色潮红，口唇呈樱桃红色，为典型的CO中毒的表现。
患者，男性，75岁，独居，生有煤炉。邻居发现其神志不清，面色潮红，口唇呈樱桃红色。
19.该患者可能出现了
A.有机磷农药中毒
B.美曲膦酯中毒
C.CO中毒
D.敌敌畏中毒
E.不明物中毒
【答案】:C 【解析】:考察一氧化碳中毒的临床表现。由于该患者家中生有煤气，出现神志不清，面色潮红，口唇呈樱桃红色，为典型的CO中毒的表现。
患者，男性，75岁，独居，生有煤炉。邻居发现其神志不清，面色潮红，口唇呈樱桃红色。
20.对该患者首要的处理措施是
A.迅速将病人抬到通风良好的地方
B.就地抢救
C.静脉补液
D.吸氧
E.人工呼吸
【答案】:A 【解析】:考察一氧化碳中毒的首要处理原则。对于处在中毒环境的病人，应立即脱离中毒环境，将病人转移到空气新鲜处，保持呼吸道通畅。
第三篇：118系统精讲-损伤中毒-第六节有机磷中毒病人的护理
1.患儿女性，8岁，误食有机磷农药中毒，请问患者出现症状的时间一般是在接触毒物后
A.3～5分钟
B.5～10分钟
C.10分钟至2小时
D.2～6小时
E.6～12小时
【答案】:C 【解析】:考察有机磷中毒症状出现的时间。一般经皮肤吸收，症状常在接触农药2～6小时内出现。口服中毒可在10分钟至2小时内出现症状。
2.患者，男性，42岁，在有机磷中毒急性中毒症状消失3周后，出现下肢瘫痪、四肢肌肉萎缩等神经系统症状，是发生以下哪种情况
A.中间综合征
B.迟发性神经病
C.中毒后遗症
D.神经精神后发症
E.脑血管病
【答案】:B 【解析】:考察迟发性神经病的表现。急性严重中毒症状消失后2～3周，极少数病人可发生迟发性多发神经病，主要表现为下肢瘫痪、四肢肌肉萎缩等症状。3.孙某，男性，36岁，昏迷，瞳孔等大似针尖样。面部、胸部肌肉震颤，两肺有湿性啰音，血、尿常规正常，最大可能是
A.中毒性肺炎
B.糖尿病昏迷
C.有机磷农药中毒
D.CO中毒
E.中暑
【答案】:C 【解析】:考察烟碱样症状的表现。该患者瞳孔缩小，面部、胸部肌肉震颤，符合烟碱样症状的表现，属于有机磷中毒。
4.护士在护理某有机磷中毒患者时，发现患者阿托品中毒，其依据哪项不妥
A.狂躁不安，意识模糊
B.谵妄、抽搐
C.瞳孔明显扩大
D.尿潴留
E.心律失常多见心室纤颤
【答案】:E 【解析】:考察阿托品中毒的表现。阿托品中毒表现：瞳孔扩大、烦躁不安、意识模糊、谵妄、抽搐、昏迷和尿潴留等。
5.患者女性，30岁，因误服有机磷中毒，给予抗胆碱药后出现瞳孔较前扩大，颜面潮红，口干，皮肤干燥，心率加快。此时出现的症状称为
A.阿托品中毒
B.阿托品化
C.中间型综合征
D.烟碱样症状
E.毒蕈碱样症状
【答案】:B 【解析】:考察阿托品化的表现。阿托品使用原则是早期、足量反复给药，直到毒蕈碱样症状明显好转或有“阿托品化”表现为止。阿托品化表现为：患者瞳孔较前扩大、颜面潮红、口干、皮肤干燥、肺部湿啰音减少或消失、心率加快等。6.某患者喷洒农药时，
不慎发生急性有机磷农药中毒，其瞳孔变化是
A.可略扩大
B.明显缩小
C.扩大
D.大小不等
E.无变化
【答案】:B 【解析】:考察有机磷中毒的瞳孔变化。急性有机磷农药中毒出现毒蕈碱样症状：出现最早，主要是副交感神经末梢兴奋所致，表现为腺体分泌增加及平滑肌痉挛。消化道和呼吸道症状比较突出，如恶心、呕吐、腹痛、腹泻、流涎、支气管痉挛及分泌物增多、胸闷、呼吸困难、发绀等。严重时发生肺水肿。还可引起大小便失禁、心率减慢、瞳孔缩小、视力模糊、流涕及流涎，严重者口吐白沫，大汗淋漓。
7.患者女性，40岁。田间喷洒农药时因头晕继而昏迷来院治疗。请问抢救急性有机磷农药中毒清洗皮肤时宜采用的溶液是用
A.热水
B.肥皂水
C.乙醇
D.苏打水
E.温水
【答案】:B 【解析】:考察有机磷中毒的抢救措施。喷洒农药中毒者除脱去衣物用肥皂清洗皮肤外，注意指甲缝隙、头发是否清洗过，若未做需再补做，否则可引起病情反复。
8.下列哪项不是“阿托品化”的指标
A.瞳孔轻度扩大
B.体温正常或轻度升高
C.意识模糊
D.颜面潮红、干燥
E.心动过速
【答案】:C 【解析】:考察阿托品化的表现。阿托品化表现为：患者瞳孔较前扩大、颜面潮红、口干、皮肤干燥、肺部湿啰音减少或消失、心率加快等。9.血胆碱酯酶异常的指标是低于
A.30%
B.50%
C.70%
D.80%
E.90% 【答案】:D 【解析】:考察血胆碱酯酶是否正常的指标。正常人血胆碱酯酶活力为100％，低于80％则属异常。
10.患者女性。22岁。于昨晚昏迷数小时后被家属送来医院，体检。深度昏迷，瞳孔直径1mm，呼吸有大蒜气味，以有机磷农药中毒入院。请问以下哪项不是有机磷农药中毒病人的护理问题
A.体液不足
B.气体交换受损
C.急性意识障碍
D.有误吸的危险
E.组织灌流量改变
【答案】:E 【解析】:考察有机磷中毒病人的常见护理问题，包括
急性意识障碍，体液不足，气体交换受损，有误吸的危险，低效型呼吸型态，知识缺乏。有机磷中毒没有相关症状支持组织灌流量改变的护理诊断。11.以下哪项不是重度有机磷中毒的指征
A.中枢神经系统受累
B.血胆碱酯酶活性＞30%
C.呼吸衰竭
D.血胆碱酯酶活性＜30%
E.瞳孔高度缩小
【答案】:B 【解析】:考察有机磷重度中毒的指标。有机磷中毒重度患者，全血胆碱酯酶活力降至30％以下。12.患者男性，25岁。昏迷在路边被警察送入急诊室。检查全血胆碱酯酶活力45%，诊断为有机磷农药中毒，请问此病人毒蕈碱样症状主要表现为
A.流涎
B.肌肉抽搐
C.血压升高
D.肌纤维颤动
E.呼吸肌麻痹
【答案】:A 【解析】:考察毒蕈碱样症状的表现。毒蕈碱样症状出现最早，表现为腺体分泌增加及平滑肌痉挛。消化道、呼吸道症状比较突出；胃肠道症状常见恶心、呕吐、腹痛、腹泻、流涎；呼吸系统支气管痉挛及分泌物增多、胸闷、咳嗽、呼吸困难、发绀等。严重时发生肺水肿。瞳孔缩小、多汗等。13.诊断有机磷农药中毒最重要的指标是
A.有接触史
B.阿托品试验阳性
C.全血胆碱酯酶活力降低
D.毒蕈碱样和烟碱样症状
E.呕吐物有大蒜味
【答案】:C 【解析】:考察有机磷中毒最有意义的诊断指标。全血胆碱酯酶活力测定是诊断有机磷杀虫药中毒、判断中毒程度、疗效及预后估计的主要指标。正常人血胆碱酯酶活力为100％，低于80％则属异常。
14.患者男性，18岁，喷洒农药3小时后发生头晕、恶心、腹痛、呼吸有蒜味，神志清楚。患者喷洒时反穿背心、短裤，然后又穿正。在清除患者被污染的皮肤时，忌用温开水的原因是
A.防止烫伤患者皮肤
B.无法清除毒物
C.防止皮肤血管扩张，促进毒物吸收
D.防止毒物对热发生反应
E.抑制呼吸中枢
【答案】:C 【解析】:考察清除有机磷毒物的正确方法。用温开水清洗皮肤能使血管扩张，促进毒物吸收。
15.患者女性，30岁。口服有机磷农药后被送到医院抢救，护士可嗅到的气味是 A.恶臭味 B.氨味 C.烂苹果味 D.刺激性大蒜味 E.肝腥味【答案】:D 【解析】:考察有机磷农药中毒的特征性临床表现。有机磷农药接触史，典型症状和体征，特殊大蒜气味及全血胆碱酯酶活力测定均为急性有机磷农药中毒诊断重要依据。
16.某患者误服敌敌畏，在应用阿托品治疗中，一旦发生何种症状提示发生阿托品中毒，应立即停用阿托品
A.肺部湿罗啰音消失
B.颜面潮红
C.口干
D.心率加快
E.尿潴留
【答案】:E 【解析】:考察阿托品中毒的表现。阿托品中毒表现：瞳孔扩大、烦躁不安、意识模糊、谵妄、抽搐、昏迷和尿潴留等。
17.黄女士，22岁，服敌百虫农药中毒，双侧瞳孔缩小，排尿有大蒜味，来门诊后立即采用洗胃清除毒物，最佳的洗胃液
A.蛋白水
B.1：15000～1：20000高锰酸钾
C.2%～4%碳酸氢钠
D.镁乳
E.3%过氧化氢
【答案】:B 【解析】:考察敌百虫中毒洗胃液的选择。敌百虫的洗胃液：1%的盐水或清水或1：15000～1：20000高锰酸钾。禁忌药物：碱性药物。患者，因服毒昏迷不醒，被送入急诊室抢救，其家属不能准确说出毒物的名称及性质，观察病人双侧瞳孔缩小
18.根据病人瞳孔变化可初步判断病人可能为何种毒物中毒
A.碱性物中毒
B.酸性物中毒
C.颠茄类中毒
D.有机磷、吗啡类中毒
E.酒精中毒
【答案】:D 【解析】:考察有机磷中毒的瞳孔变化。双侧瞳孔缩小，常见于有机磷农药、氯丙嗪、吗啡等药物中毒；单侧瞳孔缩小常提示同侧小脑幕裂孔疝早期。双侧瞳孔散大，常见于颅内压增高、颅脑损伤、颠茄类药物中毒及濒死状态；一侧瞳孔扩。大、固定，常提示同侧颅内病变（如颅内血肿、脑肿瘤等）所致的小脑幕裂孔疝的发生。
患者，因服毒昏迷不醒，被送入急诊室抢救，其家属不能准确说出毒物的名称及性质，观察病人双侧瞳孔缩小 19.洗胃时胃管插入的长度是
A.30～40cm
B.40～50cm
C.50～60cm
D.35～45cm
E.45～55cm 【答案】:E 【解析】:考察洗胃的护理。洗胃时胃管插入的长度是45～55cm。
患者，因服毒昏迷不醒，被送入急诊室抢救，其家属不能准确说出毒物的名称及性质，观察病人双侧瞳孔缩小
20.在不知毒物的名称和性质情况下护士的正确处理方法是
A.请家属立即查清毒物名称后洗胃
B.抽出胃内容物送检，再用温水洗胃
C.鼻饲牛奶或蛋清水，以保护胃黏膜
D.用生理盐水清洁灌肠，减少毒物吸收
E.禁忌洗胃，待清醒后用催吐法排出毒物
【答案】:B 【解析】:考察中毒但毒物不明时的护理措施。当毒物性质不明时，应先抽出胃内容物送检，然后用温开水或生理盐水洗胃，待毒物性质明确后，再采用对抗剂洗胃。
第四篇：烧伤病人护理查房
一、病例介绍
患者何素英，女，83岁，因全身多处烧伤4小时于2012年9月21日收入院。入院时查体见：腰背部，臀部，肛门，左下肢大部创面呈焦黄色，局部皮温低，呈皮革状，左侧腹部，左上肢，右手背部可见大量水疱形成，大部分表皮剥脱，创面微湿，红白相间。入院诊断是：1.特重烧伤《深2-3度，面积35%》2, 老年痴呆》。
入院后积极术前准备，于2012.9.21.19：30在全麻下行烧伤创面清创，包扎术。术后转入ICU, 给予补液，抗感染，维持电解质平衡，保护重要脏器功能治疗。
二、烧伤深度分级
一度烧伤：损伤限于表皮浅层。症状是患处皮肤发红，疼痛不剧烈。可自然愈合，无疤痕。
浅二度烧伤：损伤为表皮和真皮上1/3，症状是患处红肿起水泡，可有剧烈疼痛和灼热感。可自然愈合，无疤痕或轻微疤痕。
深二度烧伤：损伤为表皮和真皮深部，症状是患处发红，起白色大水泡，因为神经末梢部分受损，疼痛较浅二度要轻。可自然愈合，会留下疤痕。
三度烧伤：全部皮肤损伤。患处呈皮革状黑色焦痂或苍白，可有流液现象。由于大部分神经末梢损坏，此类烧伤者经常无患处疼痛感。
四度烧伤：有皮下组织、肌肉甚至骨骼损伤。
三、烧伤病人的分期
1.休克期烧伤48小时至72小时内易发生休克，此期称为休克期。体液渗出多自伤后2小时开始，6～8小时最快，36～48小时达高峰，然后逐渐吸收。烧伤面积愈大，体液丢失愈多，则休克出现愈早，且愈严重。
2.感染期大面积烧伤极易发生感染，主要表现为败血症（血培养阳性）或创面脓毒症（血培养阴性）。感染贯穿于整个病程中，且常有三个高峰。
早期败血症凶险，出现在烧伤后3～7天内。有效地抗休克，可减少早期暴发型败血症。
中期败血症多出现在伤后2～4周焦痂分离脱落后，为烧伤感染的主要阶段。早切痂、早植皮，可降低中期脓毒败血症的发生。
后期败血症多出现在烧伤1个月后，与创面长期不愈合、病人免疫力极度低下有关。积极改善全身情况，早期植皮，常可避免。应警惕烧伤败血症的发生。
3.修复期烧伤后5～8天始至创面消灭，Ⅰ°～Ⅱ°烧伤能自行愈合，深广创面可因受感染而转化为Ⅲ°创面。Ⅲ°创面除早期切痂植皮，创面较大时必须待出现健康肉芽，才能植皮修复。深Ⅱ°和Ⅲ°创面愈合后可形成不同程度的瘢痕。
四、大面积烧伤病人的补液原则
1.前8小时输入总量的一半，以后16小时输入总量的另一半。面积大、症状重者需快速输注，但对原有心肺功能不全者却应避免过快而引起心衰和肺水肿。第二个24小时输液总量除基础水分量不变外，胶体液和电解质溶液量为第一个24小时输注的半量。第3日静脉补液可减少或仅用口服补液，以维持体液平衡为目的。低渗糖不宜过快，重症病人补充碳酸氢钠。
2.晶体液首选平衡盐溶液，因可避免高氯血症和纠正部分酸中毒，其次可选用等渗盐水、5%葡萄糖盐水等。胶体
液首选血浆以补充渗出丢失的血浆蛋白，如无条件可选用右旋糖酐，羟乙基淀粉等暂时代替。全血因含红细胞，在烧伤后血浓缩时不适宜，但深度烧伤损害多量红细胞时则适用。3.补液的监测
①成人尿量以维持30～50ml/h为宜；
②心率<120次/分，收缩压为90mmHg，脉压20mmHg以上；
③呼吸平衡；
④安静，无烦躁及口渴。
五、烧伤病人浸浴植皮的时间
将患者放入盛有1∶5 000高锰酸钾溶液的浴缸（市售钢化瓷缸）内，水量以浸没躯干为准，水温保持在38℃～40 ℃，室温在28℃～30℃为宜。大面积烧伤初次浸浴时间以30 min为宜，以后可逐渐延长，亦可根据季节适当调整（夏天浸泡时间可稍微延长但也不宜超过1 h，冬天则应缩短）。浸浴次数及间隔时间根据创面及全身反应决定，可隔日或数日施行1次。
六、烧伤病人的护理
1、体液渗出期（休克期）
一般为伤后48-72小时，一方面由于烧伤热导致体液渗出而出现了皮肤水肿，另一方面机体由于体液减少而影响内脏的正常功能，如不及时采取救治将会危及您的生命。（1）、保持安静平卧，勿乱**叫。（2）、口渴是机体对疾病的正常反应，在一定时间和程度上会持续存在。根据您的病情需要，护理人员会对您采取一定时间（一般为48小时内）的禁食水／少量进食水，希望患者能够配合。（3）、如有其它不适如疼痛不能忍受、寒冷、呼吸困难等，可示意或告诉护理人员。
2、感染期
从烧伤一开始直到创面封闭的一段时间。由于烧伤破坏了皮肤的正常防御功能，大量创面坏死组织适于细菌繁殖发生感染。此时您可能会有发热、寒战、头痛、乏力、食欲不振等自觉症状，此期对您是一个危险而关键的时期，护理人员会对您采取一些必需的治疗措施，包括：（1）、隔离措施因创面暴露是烧伤治疗的主要手段，而暴露的创面又易发生感染，感染既可来自您自身创面又可来自外界环境，
因而须一方面对您的创面注意无菌操作，另一方面要对您采取必需的隔离，如实行无人陪伴，控制探视次数等。
（2）、换药换药是一直伴随着您的整个病程，尤其是在这个阶段更频繁，创面的变化是一个复杂的动态过程。中溶（脱）痂时创面会出现臭味、流脓等，这是一个自然的病重过程，请不要过于紧张，换药时即使操作很轻，都可能会疼痛，希望您尽量忍耐。
（3）、手术手术是烧伤皮肤不能自行修复的情况下采取的一种治疗手段，这通过切除已破坏的皮肤组织，覆以自体或异体皮，这样既可以杜绝细菌生长繁殖的环境，也可能最大限度地保留手、足等功能部位的功能。
（4）、全身或局部浸浴可以比较彻底地清除创面脓毒及坏死组织，减少局部细菌含量控
制感染，促进循环，改善功能。
（5）、营养支持烧伤具有消耗大，代谢高的特点，故需加强营养支持。除静脉补充外，更需要积极努力的配合，采取正确有效的膳食。
3、创面修复期
浅Ⅱ度创面一般在10-14天内愈合，不留疤，但有色素沉着数月至数年后可自行消失。较浅的深Ⅱ度无感染也可2－3周愈合，但有疤痕遗留。深Ⅱ度及Ⅲ度均需植皮才可修复，且有疤痕遗留。在此期您做到：（1）、此期往往反复进行多次手术，需要您积极合作。（2）、加强营养。（3）、在医护人员的指导下逐步进行功能锻炼。
4、康复期
在创面愈合后的一段时间，您可能会遇到以下的问题。（1）、容貌改变和畸形－这是由于瘢痕挛缩所引起，整形手术会对您有一定帮助，但您更需要保持良好心态，正确对待已出现的问题。（2）、功能障碍－功能部位的挛缩畸形所致。在积极配合矫形手术时，您要加强功能锻炼，锻炼健侧的代偿。（3）、体温调节紊乱，对冷、热敏感－由于烧伤使汗腺遭到破坏而失去了皮肤的调温能力。需要及时地散热及保暖。
第五篇：烧伤病人的护理
1.深度烧伤可引起烧伤创面脓毒症通常发生在伤后（）A.1~2天
B.2~3天
C.1~2周
D.2~3周
E.3~5周2.能引起急性肾功能衰竭的损伤是（）A.裂伤B.挫伤C.扭伤D.挤压伤E.切伤3.换药用过的器械处理应（）
A.先清洗后浸泡再灭菌
B.先清洗后灭菌
C.先浸泡后清洗再灭菌
D.先浸泡后清洗
E.先灭菌再清洗
4.为了防止交叉感染应安排下列哪一位病人首先换药（）
A.褥疱创面B,下肢慢性溃疡C.脓肿切开引流D,清创缝合后拆线E.下肢开放性损伤 5.足外伤后8小时，伤口污染，处理方法为（）
A.清创后I期缝合B,只清创不缝合C,单纯清洗伤口D伤口药物湿敷E单纯换药6.有开放性伤口者伤后注射破伤风抗毒素1500U，最佳时间是（）A,12小时内B,24小时内C36小时内D72小时内E48小时内 7.挤压综合征主要合并（）
A.呼吸困难
B.休克C心力衰竭D肾功能衰竭E昏迷8.I期缝合的伤口术后换药时间为（）
A.2~3天换药一次B,2~3小时换药一次C每日或隔日换药一次D 每日换药一次或数次E每周换药一次
9.严重挤压伤病人应用下列何药可防止发生急性肾功能衰竭（）
A.碳酸氢钠及利尿剂B稀盐酸及利尿剂C氯化胺及利尿剂D低分子右旋糖E白蛋白溶液10.面颊部开放性伤后20小时就诊，局部处理应（）
A,伤口不清创，换药B,清创后不给缝合C清创后延期缝合D清创后一期缝合E以上都不对 11.浅II度烧伤的深度（）
A.深至皮肤角质层B达真皮深层C深至皮肤生发层D皮下组织浅层E达真皮浅层部分生发层健在。
12.吸入性烧伤的最危险并发症是（）A感染B窒息C心衰D败血症E肺炎
13.烧伤病人体液不足的护理诊断的依据是（）
A.创面有焦痂
B.创面有感染C创面渗出过多D创面组织坏死较多
E皮肤屏障作用受到破坏１４.烧伤病人输液时判断有效循环血量的最简便的观察指标是（）A尿量B血压 C脉搏D呼吸E神志
１５.中国九分法计算烧伤面积，哪项是正确的（）
A.头颈面各４%B躯干为２６%C双臂为５%D双下肢为４６%E成年女性双足为９% １６.关于暴露疗法对病室要求正确的说法是（）
A.病室温度以２８~３２度为宜，相对湿度７０%左右
B.病室温度以２８~３２度，相对湿度４０%C病室温度以１８~２３度为宜，相对湿度为４０%D病室温度以２８~２２度为宜，相对湿度３０%E病室温度以１８~２２度为宜，相对湿度为７０% １７.严重烧伤病人死亡的主要原因是（）
A.低血容量休克B感染C肾衰D呼衰E高钾血症
１８、重度烧伤后补液，晶胶液体的比例正确的是（）
A,一般为１：１B,一般为１：１.５C一般为２：０.５D一般为１：２E人度烧伤为０.５：１
１９.大面积烧伤病人使用电解质溶液扩充血容量，应首选（）A.０.９%氯化钠溶液B.５%葡萄糖生理盐水C．５%碳酸氯钠溶液D，平衡盐溶液E低分子右旋糖酐２０.男性，４岁小儿，两下肢烧伤，其烧伤面积为（）A.38%,B３４%C２０%D２２%E２４% ２１.成人面颈双手和前胸和前腹部约２/３烧伤时，烧伤面积为（）A１６%B１８%C２０%D２２%E２４% ２２.女性，５岁小儿，头面颈及双上臂烧伤，烧伤面积为（）A.１７%B１９%C２１%D２３%E２５% ２３.大面积烧伤休克期病人出现烦躁，多由于（）
A疼痛B烧伤创面脓毒症C血容量不足D心理因素E中枢神经病变
２４.体重５０KG的成人，烧伤面积，I度１０%，II度３０%，III 度２０%，伤后第一天前８小时应补晶体和胶体液的总量为（）A１７７５MLB１９７５MLC1875ML D2975ML E 3175ML 25.成人体重５０KG，头颈部胸腹会阴及双上肢均为II度烧伤，伤后第一个２４小时补胶体液的量为（）
A１２２５ML B.1425ML C.1625ML D.1825ML E,2025ML 26.毒
1.患者男性，36岁，头面部烧伤严重。急救时应特别注意 A.保持呼吸道通畅 B.包敷创面，避免污染 C.预防休克 D.及时清创 E.早用TAT，预防破伤风 【答案】:A 【解析】:头面部烧伤经常合并吸入性损伤，易发生窒息，故对于头面部烧伤的患者一定要保持呼吸道的通畅。 2.病人男性，35岁，浅II度烧伤约20%，深II度烧伤约10%。烧伤后多长时间内护士要警惕休克发生 A.24小时 B.36小时 C.48小时 D.60小时 E.72小时 【答案】:C 【解析】:考察烧伤休克期的特点。烧伤病人48小时内易发生低血容量性休克。故该病人烧伤后48小时内护士要警惕休克的发生。 3.患者男性，35岁。被沸水烫伤，双上肢、颈部、胸腹部、双足均为水疱，有剧痛，右手掌焦痂呈皮革样。该患者Ⅱ度烧伤面积为 A.54% B.41% C.58% D.45% E.39% 【答案】:B 【解析】:病人双上肢、颈部、胸腹部、双足为Ⅱ度烧伤。右手为Ⅲ度烧伤。双上肢占18%，颈部占3%，胸腹部占13%，双足占7%，总计41%
4.烧伤病人第一个24小时创面丢失量为3000ml，基础水分计划补充2000ml。病人第一个8小时应输入 A.1000ml B.1500ml C.2000ml D.2500ml E.3000ml 【答案】:D 【解析】:考察烧伤病人补液量的计算。烧伤后第1个8小时内渗液最快，应在首个8小时内输入输液总量的1/2，其余在而后的16小时内输完。该患者的输液总量是3000+2000=5000ml，所以第一个8小时应该输5000ml的一半，即2500ml。 5.患者女性，22岁，右手被蒸汽Ⅰ度烫伤，其创面特点是 A.红肿灼痛无水疱 B.张力较大的水疱，剧痛 C.水疱张力较小，疼痛，基底红白相间 D.干燥，焦痂和蜡白 E.水疱小，基底水肿，感觉迟钝 【答案】:A 【解析】:考察Ⅰ度烧伤的临床表现。Ⅰ度烧伤仅伤及表皮层，生发层存在。表现为皮肤灼红，痛觉过敏，干燥无水疱，3～7天愈合。 6.患者男性，21岁，全身重度烧伤。其Ⅱ度烧伤面积介于 A.＜9% B.10～29% C.30～49% D.50～59% E.＞60% 【答案】:C
第十一章损伤病人的护理 第一节概述 分类 1.按致伤原因分类 锐器-刺伤、切割伤、穿透伤 钝性暴力-挫伤、挤压伤 切线动力-擦伤、裂伤、撕裂伤 枪弹-火器伤 2.按受伤部位分类 分为颅脑、胸腔、腹腔、盆腔、肢体损伤等 3.按皮肤完整性分类闭合性，开放性损伤 4.按受伤程度分类 创伤的修复 1.伤口愈合类型 一期愈合（原发愈合） 伤口边缘整齐、严密、平滑，呈线状 二期愈合（瘢痕愈合） 纤维组织大量增生，留有明显的瘢痕挛缩 或瘢痕增生，影响外观和功能 影响愈合的因素 年龄、慢性疾病、伤口特点、感染和异物 营养状况、缝合技术、心理压力 糖皮质激素：可使瘢痕停止增殖并软化 临床表现 1.局部症状 （1）疼痛：一般在伤后2～3日后逐渐缓解 严重损伤并发休克时，伤员常不诉疼痛 内脏损伤疼痛常定位不确切 （2）局部肿胀：严重肿胀可致局部组织或远端肢体血供障碍 （3）功能障碍：因解剖结构破坏、疼痛炎症反应所致 （4）常见创伤： 挫伤、擦伤、刺伤、切割伤、撕裂伤、穿透伤 清洁度为类①清洁；②污染；③感染 2.全身症状 （1）发热：创伤出血、组织坏死分解或创伤产生的致热因子均可引发吸收热。创伤性炎症反应所致的发热，体温一般不超过38.5℃。 （2）生命体征变化：创伤后释放的炎性介质、疼痛、精神紧张、血容量减少等均可引起心率加速，血压稍高或偏低，呼吸深快等改变。 （3）其他：因失血、失液，病人可有口渴、尿少、食欲减退、疲倦、失眠甚至月经异常。 治疗原则 1.全身治疗：积极抗休克、保护器官功能 加强营养支持 预防继发性感染和破伤风等 2.局部治疗
（1）闭合性损伤：如颅内血肿、内脏破裂等 应紧急手术 （2）开放性损伤：及早清创缝合 并发症的防治 1.局部并发症 （1）伤口出血：创伤后48小时内的继发性出血也可发生在修复期任何时段 （2）伤口感染：多见于开放性损伤 （3）伤口裂开 2.全身并发症 （1）急性肾衰竭 （2）急性呼吸窘迫综合征，ARDS护理关键： ①加强监护；②强化呼吸道护理 ③做好气管插管、气管切开的护理 ④监测血气分析和肺功能；⑤心理护理 护理措施 1.现场急救 （1）保持呼吸道通畅和换气 （2）控制外出血 （3）迅速补充血容量 （4）包扎、封闭体腔伤口 （5）有效固定骨折、脱位 （6）严格监护和创伤评估 2.伤员转送 迅速、安全、平稳 3.一般护理 （1）体位和制动：多取平卧位，体位变化宜慢（2）防治感染：对伤口施行无菌术处理 抗生素在伤后4～6小时内应开始使用 开放性创伤应使用破伤风抗毒素 （3）镇静、止痛：未确诊前慎用 给一般药物和心理治疗
第十一章损伤、中毒病人的护理 第一节创伤病人的护理 考点练习考点：创伤的分类和病理生理 1. 闭合性损伤和开放性损伤的区别是 A. 皮肤完整性 B. 致伤因素 C. 手上部位 D. 伤情轻重 E. 发病原因 2. 下列属于闭合性创伤的是 A. 挤压伤 B. 擦伤 C. 刺伤 D. 裂伤 E. 火器伤 3. 容易引起高钾血症和急性肾衰竭的损伤是 A. 挫伤 B. 挤压伤 C. 扭伤 D. 裂伤 E. 火器伤 4. 患者男，20岁。因工程塌方被石板压迫4 小时，伤肢严重肿胀，组织广泛坏死。该损伤属于 A. 扭伤 B. 挤压伤
C. 挫伤 D. 冲击伤 E. 撕裂伤 考点：创伤的修复和临床表现 5. 创伤修复的哪个时期具有止血和封闭创面的功能 A. 细胞增生期 B. 组织塑形期 C. 纤维蛋白充填期 D. 细胞修复期 E. 组织修复期 6. 下列有关伤口愈合的说法，错误的是 A. 一期愈合又称原发愈合 B. 一期愈合以同类细胞修复为主 C. 二期愈合又称瘢痕愈合 D. 二期愈合以纤维组织修复为主 E. 一期愈合主要通过肉芽组织增生和伤口收缩达到愈合 7. 开放性创伤特有的征象是 A. 疼痛 B. 局部肿胀 C. 功能障碍 D. 感染 E. 伤口或创面 考点：损伤的辅助检查和治疗要点 8. 可判断内脏受损破裂情况的是 A. 胸腹腔穿刺 B. 留置导尿 C. 放置胃管 D. 膀胱灌洗 E. 中心静脉穿刺
9. 患者男，6 岁，在玩耍时不慎被砸碎的玻璃划破手臂，伤口深， 出血多，压迫止血后6 小时来医院就诊。查体发现一长约2cm的伤 口，边缘整齐，无明显污染。此时采取的处理方式是 A. 清创后一期缝合 B. 清创后二期缝合 C. 清创后不缝合 D. 伤口冷敷 E. 控制感染，加强换药 考点：损伤的护理问题和护理措施 10. 患者男，28岁。车祸造成多发性损伤，应首先处理的情况是 A. 开放性骨折 B. 休克 C. 张力性气胸 D. 脾破裂 E. 骨盆骨折 11. 下列伤员中应首先给予抢救的是 A. 下颌骨骨折 B. 脑挫伤 C. 心脏骤停 D. 小肠脱出 E. 休克 12. 患者男，19 岁。车祸致伤，即来医院急诊。神智朦胧，咯血，口鼻均有泥沙夹血外溢，呼吸困难，烦躁不安。左胸侧严重擦伤，肿胀，心率98 次/分，血压120/90mmHg,左大腿中下段中度肿胀，有瘀斑和严重擦伤。此时最紧迫的抢救措施是 A.请胸外科医师会诊处理
114系统精讲-损伤中毒-第二节烧伤病人的护理 第一篇：114系统精讲-损伤中毒-第二节烧伤病人的护理 1.患者男性，36岁，头面部烧伤严重。急救时应特别注意 A.保持呼吸道通畅 B.包敷创面，避免污染 C.预防休克 D.及时清创 E.早用TAT，预防破伤风 【答案】:A 【解析】:头面部烧伤经常合并吸入性损伤，易发生窒息，故对于头面部烧伤的患者一定要保持呼吸道的通畅。 2.病人男性，35岁，浅II度烧伤约20%，深II度烧伤约10%。烧伤后多长时间内护士要警惕休克发生 A.24小时 B.36小时 C.48小时 D.60小时 E.72小时 【答案】:C 【解析】:考察烧伤休克期的特点。烧伤病人48小时内易发生低血容量性休克。故该病人烧伤后48小时内护士要警惕休克的发生。 3.患者男性，35岁。被沸水烫伤，双上肢、颈部、胸腹部、双足均为水疱，有剧痛，右手掌焦痂呈皮革样。该患者Ⅱ度烧伤面积为 A.54% B.41% C.58% D.45% E.39% 【答案】:B 【解析】:病人双上肢、颈部、胸腹部、双足为Ⅱ度烧伤。右手为Ⅲ度烧伤。双上肢占18%，颈部占3%，胸腹部占13%，双足占7%，总计41% 4.烧伤病人第一个24小时创面丢失量为3000ml，基础水分计划补充2000ml。病人第一个8小时应输入 A.1000ml B.1500ml C.2000ml D.2500ml E.3000ml 【答案】:D 【解析】:考察烧伤病人补液量的计算。烧伤后第1个8小时内渗液最快，应在首个8小时内输入输液总量的1/2，其余在而后的16小时内输完。该患者的输液总量是3000+2000=5000ml，所以第一个8小时应该输5000ml的一半，即2500ml。 5.患者女性，22岁，右手被蒸汽Ⅰ度烫伤，其创面特点是 A.红肿灼痛无水疱 B.张力较大的水疱，剧痛 C.水疱张力较小，疼痛，基底红白相间 D.干燥，焦痂和蜡白 E.水疱小，基底水肿，感觉迟钝
第七章烧伤病人的护理 一、选择题CABAA CBCBC 1、重度烧伤后,体液渗出速度达到高峰是在伤后 A. 6小时 B. 7小时 C. 8小时 D. 9小时 2、烧伤病人输液时，判断有效循环血量的最简便的观察指标是 A. 尿量 B. 血压 C. 脉搏 D. 呼吸 3、某男性患者双小腿以下烧伤，估计其烧伤面积为 A. 12% B. 20% C. 25% D. 30% 4．刘某，女性，25岁，被浓硫酸化学烧伤后，首选的急救处理是 A．大量清水冲洗B．应用中和剂C．涂抹消毒液D．及时清创 5.男性，46岁，不慎被大火烧伤，烧伤面积为32％，深度为深Ⅱ。，经补液扩容治疗后，血压90／75mmHg，表示 A．血容量不足B．血容量严重不足C．血管过度收缩D．心源性休克 6．赵某，男性，40岁。大面积烧伤后发生了创面脓毒血症。防治其全身性感染的关键措施是 A．及时补充有效循环血量B．及时、足量使用有效抗生素C．正确处理创面D．维持室内适宜的温度和湿度 女性，42岁，体重60kg，烧伤后3h送至医院。右上肢水肿明显．剧烈疼痛，有较大水疱；双下肢(不包括臀部)无水疱，皮肤焦黄色，触之不痛，如皮革样。 7．该患者的烧伤深度为 A．右上肢深Ⅱ。烧伤，双下肢Ⅲ。烧伤B．右上肢浅Ⅱ。烧伤，双下肢Ⅲ。烧伤C．右上肢浅Ⅱ。烧伤，双下肢深Ⅱ。烧伤D．右上肢Ⅲ。烧伤，双下肢深Ⅱ。烧伤 8.大面积烧伤急救，病人口渴应给予 A．热开水B．糖开水C．淡盐水D．纯净水 9．某病人被开水烫伤手背部，局部大水疱，疱壁薄，剧痛，其烧伤深度为 A．I度B．浅II度C．深II度D．III度 10. 病儿，男性3岁。头面颈部烧伤，烧伤面积为 A．10％B．15％C．18％D．19％ 二、多选题 1.下列各项属于重度烧伤的是(ABCDE) A.烧伤总面积>30% B. III度烧伤面积>10% C.全身情况较重或已有休克 D.合并颅脑、胸、腹、四肢等复合伤 E.伴有中、重度吸入性肺炎 2.刘某，男性，36岁。大面积烧伤合并呼吸道烧伤7h，现神志淡漠，面色苍白，皮肤湿冷，P 110／min，BP60／40mmHg，尿量10ml／h。该患者护理诊断包括(ABCD) A．皮肤完整性受损B．有感染的危险C．有窒息的危险D．体液不足E．知识缺乏 3.重度烧伤病理改变的特点包括(ABCE) A.大量体液渗出 B.低血容量 C.血管通透性降低 D.高血容量 E.严重感染 4.重度烧伤后病人的主要死亡原因是(AB) A.创面脓毒症 B.脓毒症 C.败血症 D.心源性休克 E.呼吸衰竭 5. 电烧伤的严重程度取决于(ABCDE) A.电压 B.电流的强度和性质 C.接触部位的电阻 D.接触时间的长短 E.电流在体内经路 三、名词解释 严重烧伤：指烧伤总面积>30% 或III度烧伤面积>10%；或II度、III度烧伤面积虽不达上述百分比，但存在下列情况之一者也属于重度烧伤：（1）全身情况较重或已有休克；(2)合并颅
护士资格考试真题第十一章损伤、中毒病人的护理（二） ８.患者。女。２７岁。因体表面积４０％烧伤入院。护士向患者解释创面 局部涂抹磺胺嘧啶银的目的。错误的是(２０１２) Ａ.促进创面干燥Ｂ.促进创面结痂 Ｃ.促进创面愈合Ｄ.控制感染 Ｅ.防止出血 ９.闭合性单处肋骨骨折的处理重点是(２０１２) Ａ.骨折对线Ｂ.骨折对位 Ｃ.应用抗生素Ｄ.功能锻炼 Ｅ.固定胸廓 １０.患者。女。６０岁。诊断为“有机磷农药中毒”。已经给予洗胃等处理。遵医嘱给予阿托品药物治疗。当患者出现下列哪种情况时应及时通知医师给予停药(２０１２) Ａ.颜面潮红Ｂ.皮肤干燥、口干 Ｃ.体温３７.２℃Ｄ.心率１１０次/ 分 Ｅ.烦躁不安、抽搐 １１.患者。女。３５岁。双手深Ⅱ度烧伤康复期。护士指导其双手平时正确的放置位置是(２０１２) Ａ.握拳位Ｂ.半握拳位 Ｃ.伸直位Ｄ.半伸直位 Ｅ.双手互握
１２.患者。男。３１岁。胸部受伤。急诊入院。经吸氧。呼吸困难无好转。有发绀及休克体征。查体:左胸饱满。气管向右移位。左侧可触及骨擦音。叩之鼓音。听诊呼吸音消失。皮下气肿明显。诊断首先考虑是(２０１２) Ａ.肋骨多发骨折Ｂ.胸骨骨折合并开放性气胸 Ｃ.肋骨骨折合并张力性气胸Ｄ.心脏挫伤 Ｅ.闭合性气胸 １３.患儿。男。５岁。摔倒后左肘关节着地送来急诊。分诊护士判断该患儿是否发生骨折的最重要依是(２０１３) Ａ.左上臂疼痛Ｂ.局部肿胀 Ｃ.左上臂畸形Ｄ.局部压痛 Ｅ.肘关节活动度减小 １４.１０岁男孩。因误吸笔帽入院。术前患儿活动时突然剧烈咳嗽。口唇及颜面紫绀明显。护士应立即采取的措施是(２０１３) Ａ.通知医生Ｂ.吸氧 Ｃ.将患儿扶回病床Ｄ.用力叩击患儿背部 Ｅ.进行心电监测 １５.敌百虫中毒患者进行洗胃时。禁用的洗胃液是(２０１３) Ａ.温开水Ｂ.生理盐水 Ｃ.蛋清水Ｄ.高锰酸钾溶液 Ｅ.碳酸氢钠溶液 １６.患儿。女。３岁。不慎被蜡烛烧伤左手。烫伤部位局部红肿。有一个约２ｃｍ×２ｃｍ大水疱。其周边有３~５个小水疱。该患儿的烧伤程度为(２０１４) Ａ.Ⅰ度烧伤Ｂ.Ⅱ度烧伤 Ｃ.Ⅲ度烧伤Ｄ.重度烧伤 Ｅ.特重度烧伤
烧伤烫伤的急救与护理原则 烧伤烫伤的急救与护理原则 在医院急诊科和日常生活中由于各种原因造成的烧伤烫伤非常常见，由于患者疼痛明显和突发性，很容易产生心理恐惧与焦虑，烧伤后处理不当不仅会延误诊断治疗，严重者可危及生命。所以在急诊科工作的护士，要对烧伤烫伤的急救与护理原则有充分的认识并掌握。下面是yjbys店铺为大家带来的烧伤烫伤的急救与护理原则，欢迎阅读。 (一)烧伤的分类 烧伤由不同的外部热源接触皮肤导致，比如火焰、化学品、摩擦、电流、辐射和高温等。因此烧伤可以据此分成热力烧伤、化学烧伤、电烧伤。 1.热力烧伤：包括由火焰、热水、蒸气、爆炸、热气流、热液、电火花和直接接触热物(如火炉、沥青)所引起的损伤。此为我们通常所说的热烧伤。 2.化学烧伤：是由于身体接触到坏死性化学物质而引起的损伤，主要是强酸强碱。由于酸很快使蛋白质凝固形成屏障，且易于被组织液中和，而碱则使蛋白水解、液化，继发感染，因此碱烧伤较酸烧伤更难处理。 3.电烧伤：常引起广泛的组织凝固性坏死。组织的电阻强弱影响其受损的程度，电阻低的组织更易于受损。体内各组织电阻由小到大排列顺序为：血管、神经、肌肉、皮肤、脂肪、肌腱和骨组织。电烧伤的特点是电流入口和出口可能很小，但内部则有广泛的损害，易发生并发症。 (二)烧烫伤的表现 烧烫伤的严重程度主要根根烧烫伤的部位、面积大小和烧烫伤的深浅度来判断。烧烫伤在头面部，或虽不在头面部，但烧烫伤面积大、深度深的，都属于严重者。 烧烫伤按深度，一般分为三度四分法，临床表现为：①I度烧伤又称为红斑性烧伤，局部干燥，疼痛，微肿而红，无水疱。3～5天后局
部由红转为淡褐色，表皮皱缩、脱落、露出红嫩光滑的上皮面而愈合，不留瘢痕，可有短时间的色素沉着等改变。②Ⅱ度烧伤浅Ⅱ度烧伤又称水疱性烧伤，局部红肿明显，有大小不一的水疱形成，内含黄色(或淡红色)血浆样液体或蛋白凝固的胶胨物。水疱破裂后，可见潮红的创面，质地较软，温度较高，疼痛剧烈，痛觉敏感，并可见无数扩张充血的毛细血管网，呈脉络状或颗粒状，伤后1～2天更为明显。愈合后不留瘢痕，可有时间不等的色素沉着。深Ⅱ度烧伤局部肿胀，表皮较白或棕黄，间或有较小的水疱。去除坏死皮后，创面微湿，微红或红白相间，质地较韧，感觉迟钝，温度较低，拔毛痛。可见针孔或粟粒般大小的红色小点，伤后1～2天更为明显，这是汗腺及毛囊周围的毛细血管扩张所致，如有扩张充血或栓塞的小血管支(系真皮血管丛充血或栓塞)出现，常表示深Ⅱ度烧伤较深。③Ⅲ度烧伤又称焦痂性烧伤。由于损伤程度不同，局部表现可为苍白、黄褐、焦黄。严重者呈焦灼状或炭化，皮肤失去弹性，触之硬如皮革，创面干燥，无渗液、发凉，针刺无痛觉，拔毛不痛。可见粗大的栓塞的血管网(系真皮下血管丛栓塞)，如树枝状，多在伤后即可出现，尤以四肢内侧皮肤薄处多见。但有时需待1～2天，特别是烫伤所致者，需待焦痂干燥后方显出。 (三)烧烫伤的现场救护 根据烧烫伤的程度，采取不同的救护措施。 1.对一度烧烫伤，应立即将伤处浸在凉水中进行“冷却治疗”，它有降温、减轻余热损伤、减轻肿胀、止痛、防止起泡等作用，如有冰抉，把冰决敷于伤处效果更佳。“冷却” 30分钟左右就能完全止痛。随后用鸡蛋清或万花油或烫伤膏涂于烫伤部位，这样只需3~5天便可自愈。如果烧烫伤部位不是手或足，不能将伤处浸泡在水中进行“冷却治疗”时，则可将受伤部位用毛巾包好，再在毛巾上浇水，用冰块敷效果可能更佳。 2.烧烫伤者经“冷却治疗”一定时间后，仍疼痛难受，且伤处长起了水泡，这说明是“二度烧烫伤”。这时不要弄破水泡，要迅速到医院治疗。 3.对三度烧烫伤者，应立即用清洁的被单或衣服简单包扎，避免污染和再次损伤，创伤面不要涂擦药物，保持清洁，迅速送医院
第九章损伤、中毒病人的护理 第一节创伤病人的护理 1.（真题2011-S47）患者，女，56岁，在路上行走时不慎绊倒，手掌、手腕部、膝盖部挫伤。局部处理方法错误的是(E ) A. 局部制动 B. 抬高患肢 C. 血肿加压包扎 D. 早期局部热敷 E. 血肿若进行性增大，需切开止血 2.（真题2012-Z64）患者，男，35岁。右外踝软组织损伤半天，局部青紫、肿胀，目前应采取的措施是(B ) A. 热湿敷 B. 冰袋冷敷 C. 红外线灯照射 D. 局部按摩 E. 早期功能锻炼99.（真题2012-Z100）患者，男，34岁，因车祸致右下肢开放性骨折，大量出血，被送来急诊。在医生未到之前，接诊护士应立即(E ) A. 详细询问车祸发生的原因 B. 向医院有关部门报告 C. 给患者注射镇静剂 D. 给患者使用止血药 E. 给患者止血，测量血压，建立静脉通道 3.（真题2013-Z29）患者，女，38岁，大面积烧伤后5小时入院，心率120次/分，血压70/50mmHg，尿少，发生上述状况最可能的原因是(D ) A. 大量红细胞丧失造成肺换气障碍 B. 大量水分蒸发造成脱水 C. 疼痛导致的生理反应 D. 大量体液从血管内渗出引起低血容量休克 E. 创面细菌感染造成感染性休克 4.（真题2013-Z54）某创伤性休克的晚期患者，出现咯血、呕血，护士抽血化验时发现皮肤上出现瘀点和瘀斑。收缩压60mmHg，血小板30×10⁹/L，纤维蛋白原1.0g/L，凝血酶原时间延长。该患者可诊断为(A ) A. 弥散性血管内凝血 B. 急性呼吸衰竭 C. 急性肾衰竭 D. 休克 E. 肝性脑病 5.（真题2013-Z72）女性，17岁，因车祸致腹部开放性损伤，伴少量肠管脱出，正确的紧急处理措施是(E ) A. 敞开伤口，急诊手术 B. 用消毒棉垫加压包扎 C. 迅速将肠管还纳入腹腔 D. 用凡士林纱布覆盖，腹带加压包扎 E. 等渗盐水无菌纱布覆盖并妥善保存 6.（真题2013-Z88）患者，女，外伤1小时入院，多处软组织肿胀，正确的处理是(B ) A. 按摩 B. 冷敷 C. 热敷 D. 包扎
烧伤病人营养护理常规 烧伤后，机体呈高代谢状态，营养储备大量消耗，加之营养摄入、吸收和利用均有不同程度的障碍，病人可在短时间内出现严重的营养不良、免疫功能下降、对感染的易患性增高、创面愈合迟缓，严重者危及生命。对于严重烧伤病人来说，烧伤营养的目的不再被认为只是饱腹的手段，单纯的补充或维持营养，更重要的是作为治疗措施，成为综合治疗方案的重要组成部分，以达到迅速封闭创面，保护各组织与器官的结构与功能，维护细胞代谢，改善免疫功能，参与调控机体的生理活动，促进病人康复的目的。 【营养评估】 烧伤病人的营养需要量，应根据病人的年龄、性别、身高、体重、烧伤面积、创面情况，伤前的营养状态，以及病人有无合并伤和全身感染而定。在计算营养素的需要量时，应先估算供应总量，再考虑蛋白质、糖类、脂肪的比例，以及电解质、微量元素、维生素的量。常用的营养物质包括蛋白质、糖类、脂肪、无机盐、维生素以及微量元素等。 （一）营养需要量 1、热量计算公式：成人每天kJ=104.6kJ（25kcal）×体重（kg）+167.4kJ（40kcal）×烧伤面积%。大面积烧伤患者（＞50%）按50%计算。 （1）糖类每日摄入糖类应占摄入总热量的50%~55%。
（2）脂肪每日摄入的脂肪应占每日摄入总热量的25%~30%。 （3）蛋白质正常人每日需要蛋白质0.8~1.0g∕kg。烧伤病人每日需补充蛋白质2.5~3s∕kg，蛋白质在总热量中应占25%左右。 （4）无机盐根据缺多少补多少的原则进行补充。 （5）维生素烧伤面积40%以上的病人，各种维生素的需要量比正常人多6~10 倍。 （6）微量元素严重烧伤病人在不能进食时需补充一定量的微量元素，以补锌离子更为重要。 （二）营养物的种类 1、胃肠内营养制剂： 胃肠内营养制剂主要为要素饮食，其特性如下：①高热量、高蛋白和各种氨基酸溶液，含有最佳的热量和氮的比例，一般为627LJ:1g。 ②消化后蛋白，不需肠道消化，在小肠上段可完全吸收，因此胃液、胰液、胆汁、肠液分泌可减少。③不含蛋白质和长链肽，抗原性小，很少发生过敏反应。 （1）种类：百普素能全素能全力。 （2）护理注意事项要素饮食使用方法应按说明书从低浓度开始，先增加容量，再增加浓度。这样既减轻静脉营养的负担，又避免开始即用高浓度可能并发的腹泻、胃潴留，甚至倾倒综合征。营养液应按无菌操作的原则配制，当日配制，即时冷藏，当日用完。 2、胃肠外营养制剂 （1）种类糖类脂肪氨基酸溶液清蛋白电解质维生素微量元素烧
烧伤整形外科疾病护理常规 第一节一般烧伤护理常规 一、准备床单元。根据烧伤部位铺置无菌大纱垫。 二、了解患者受伤时间、原因、烧伤面积和深度，以及院前处理。 三、测量体温、脉搏、呼吸、血压并记录。 四、按医嘱给镇静止痛药物，作青霉素、先锋霉素、TAT药物过敏试验。 五、建立有效的静脉通道。对有头面部烧伤及吸入性损伤者备好气管切开包、 氧气、吸痰器等抢救器械和药物。 六、协助医师进行清创，并做好健康皮肤的护理（包括理发、修剪指甲） 七、给高蛋白、高热量、高纤维素、易消化饮食，少量多餐。 八、口渴时给烧伤饮料或其他含盐饮料，禁饮白开水（饮水过多可使体液低 渗导致水中毒）。 九、保持室温，夏季26-28°C、冬季28-30°C，暴露疗法者可高至32°C。 十、定时翻身，酌情2-4小时翻身一次，使创面充分暴露或避免受压，造成 感染，并预防褥疮的发生。 十一、体温过高达39.5°C以上者，遵医嘱给药物降温或物理降温。 十二、心理护理。了解病人的心理，做好思想工作，解除紧张恐惧情绪，鼓励以坚强的毅力战胜病痛，主动配合治疗。 第二节烧伤病室管理常规 一、病室内禁止非工作人员出入、谢绝探视。 二、工作人员入病室，必须更换工作服、拖鞋、口罩、帽子，接触病员前后， 应洗手或使用干洗手消毒剂。 三、室内每日擦地两次，拖把要固定房间使用。必须扫地用湿式清扫。 四、室内每日通风1-2次，每次1小时。寒冷季节注意病人保暖。通风后进 行紫外线照射1小时。室内也可用500mg/ml84消毒液喷雾消毒，每日
二次或用紫外线照射，每次30分钟，工作人员和病人应戴遮光镜或用数层纱布遮盖病人双眼，以免发生电光性眼炎。 五、防止交叉感染：各病室的用具要专用，同时换药时应先换清洁创面，后 换感染创面。 六、病员转换病室、出院或死亡后，病室应进行终末消毒。 七、房间行终末消毒后，每日进行常规清扫，保持室内清洁卫生，以备迎接 新病员。 第三节休克期护理常规 烧伤休克期通常是指伤后48小时以内，因微血管通透性增加和体液转移导致血浆容量不足和功能性细胞外液(约占组织间液的90%)丧失，有发生低血容量性休克即烧伤休克的潜在危险。是否发生取决于液体复苏是否及时和有效，若液体复苏延迟则必然会发生休克，反之，烧伤后立即获得有效液体复苏的病人就不一定必然经历休克。 病因与临床表现根本的原因是微血管，特别是毛细血管扩张、通透性增加、静水压增加，使血浆样液体渗出增加，导致血容量减少。主要表现为烦躁不安、口渴、末梢循环不良、脉搏增速、脉压减少、恶心呕吐、尿量减少。护理措施 一、病室保持安静，治疗、护理集中进行，减少对患者的刺激。因休克期患者水份从创面蒸发，大量热量丧失，大都畏寒，须做好保暖，室温保持在32-34℃。 二、严密观察体温、脉搏、呼吸、神志、尿量、尿色的改变，观察末梢循环、 烦渴症状有无改善。 三、有头、面、颈部烧伤，吸入性损伤未行气管切开者需密切观察呼吸，准 备好气管切开的一切用物。 四、迅速建立静脉通道，如因静脉不充盈穿刺失败，应立即行深静脉插管或
模块十一损伤、中毒病人的护理 任务二烧伤病人的护理 【复习提问】 1.如何转运脊柱骨折病人？ 答：三人平托或滚动法将病人平卧于硬板床上 2.请说出伤口换药的顺序。 答：清洁伤口-污染伤口-感染伤口 【新课导入】 【案例】 患者，男，63岁，印染厂退休工人。因尿频尿急尿痛1个月，无痛性血尿3天入院。体格检查：体温38.5℃,肾区无叩击痛。B超检查示：膀胱腔内见新生肿物。”经术后病理诊断为：膀胱癌。 思考： 1．该患者患膀胱癌的主要病因是什么？ 2．最主要的护理措施是什么？ 【职业综合能力培养目标】 1.专业职业能力：具备对休克恢复患者进行简单清创的能力、对四肢I度、II度烧伤患者用敷料对烧伤创面包扎封闭固定的能力、对大面积烧伤患者使用翻身床的能力。 2．专业理论知识：掌握烧伤的临床表现、治疗原则及护理措施。 3．职业核心能力：具备对烧伤患者生命体征观察的能力，具备对愈后结痂患者引流液异常观察的能力、能够指导患者术后合理饮食；在护理过程中进行有效沟通的能力；具备为术后患者制定健康指导方案的能力。 【新课讲解】 一、概念 烧伤是由热力（火焰、热水、蒸气及高温金属）、电流、放射线以及某些化学物质作用于人体所引起的局部或全身损害，其中以热力烧伤最为常见。 小先生：（图片） 二、病因 根据烧伤的全身反应及临床过程，临床上将烧伤分为三期： 1.急性体液渗出期（休克期）休克是烧伤后48小时内导致病人死亡的主要原因。大面积烧伤的热力作用，使毛细血管通透性增加，导致大量血浆外渗至组织间隙及创面，引起有效循环血量锐减，而发生低血容量性休克。体液渗出多自烧伤后2-3小时开始，6-8小时最快，至36-48小时达高峰，随后逐渐吸收。 2.感染期创面从渗出逐渐转化为吸收为主，创面及组织中的毒素和坏死组织分解产物吸收入血，引起中毒症状。加之烧伤使皮肤失去防御功能，污染创面的细菌易在坏死组织中生长繁殖并产生毒素。烧伤越深、面积越大，感染机会越多、感染越严重。 3.恢复期组织烧伤后，在炎症反应的同时，创面已开始了修复过程。包括创面修复期和功能修复期。浅度烧伤多能自行修复。深2度烧伤如无感染等并发症，约3-4周后自愈，留有瘢痕。3度烧伤或严重感染的深2度烧伤均需靠皮肤移植修复。 三、临床表现 视频：烧伤你知多少？
第八章损伤病人的护理 第八章损伤病人的护理 病因分类 1.机械性损伤：又称创伤，为损伤最常见的原因。 2.物理性损伤 3.化学性损伤 4.生物性损伤：除可引起局部机械性损伤外，还可经伤口带入毒素和致病微生物。 伤口修复过程 ①炎症反应约3～5日 ②组织增生和肉芽形成 1～2周③组织塑形约需1年影响伤口愈合的因素 ①年龄②营养状况③慢性疾病④药物⑤伤口因素伤口愈合的类型①一期愈合②二 期愈合 ? 治疗和护理创伤，应采取恰当措施，创造条件，争取达到一期愈合。第一节创 伤病人的护理分类 1．闭合性创伤：损伤处皮肤或黏膜完整性保持良好，无开放性伤口。常伴有深部器 官损伤。 （1）挫伤（2）扭伤（3）挤压伤：挤压综合征（4）爆震伤(冲击伤) 2.开放性创伤：受伤部位皮肤或黏膜完整性遭到破坏，深部组织经伤口与外界相通。（1）擦伤（2）刺伤（3）切割伤（4）裂伤（5）撕脱伤（6）火器伤护理评估：健康史 ? 应询问有无锐器、弹片、钝性暴力及高气浪等暴力作用于身体 ? 了解受伤的时间、部位、所处姿势以及伤后处理经过身体状况 1．局部表现 ? 一般均有疼痛、肿胀、瘀斑和功能障碍 严重创伤并发休克时病人常不诉疼痛；内脏损伤所致的疼痛常定位不确切。为避免漏 诊或误诊，创伤引发的体腔内疼痛，在确诊前慎用麻醉止痛剂。 严重肿胀可致局部组织或远端肢体血供障碍，出现远端肢体苍白、皮温降低。此时必 须及时切开减压。 神经或运动系统创伤所致的功能障碍，对诊断有定位价值。 ? 开放性创伤者还可见到伤口和出血 ? 合并重要的神经、血管及内脏损伤表现 2．全身反应
? 轻者无明显全身表现 ? 重者可有发热、脉快、血压升高、呼吸加快、乏力、食欲不振等全身炎症反应综合征的表现 全身炎症反应综合征 ? SIRS必须具有以下两项或两项以上的体征：①体温＞38℃或＜36℃；②心率＞90 次/分；③呼吸＞20次/分或PaCO2＜32mmHg；④白细胞数＞12.0×109／L或＜ 4.0×109/L或幼稚细胞＞10%。 ? SIRS不一定由致病菌引起，严重创伤等非感染因素也可诱发。 ? SIRS严重者可致多器官功能障碍综合征（MODS）。辅助检查 1．实验室检查 ? 血常规和血细胞比容检查可了解失血情况及感染情况 ? 尿常规可提示泌尿系统有无损伤 ? 血液电解质化验和血气分析可了解体液平衡失调状况 2．穿刺及导尿检查 ? 胸腹腔穿刺检查可用以判断内脏受损破裂情况 ? 导尿检查可帮助诊断尿道、膀胱损伤 3．影像学检查 ? X线检查可证实骨折、气胸、气腹等 ? 超声检查可诊断胸、腹腔内的积血及肝脾包膜内破裂状况 ? CT检查可辅助诊断颅脑损伤和某些腹部实质性器官、腹膜后损伤 ? MRI有助于诊断颅脑、脊柱、脊髓等损伤护理措施： （一）急救护理 ? 原则：保存生命第一，恢复功能第二，顾全解剖完整性第三。 1．迅速抢救生命2．维持呼吸道通畅 3．包扎伤口及止血 4．妥善固定骨折 5．稳妥转运病人 （二）软组织闭合性损伤的护理 1．一般护理 ? 抬高患肢15°～30°、包扎固定、局部制动 ? 高热量、高蛋白、高维生素、易消化饮食 ? 必要时遵医嘱静脉营养及补液 2．病情观察 ? 注意局部症状、体征的演变 ? 密切观察生命体征的变化 ? 了解深部组织器官损伤情况 3．治疗配合
第十一章损伤中毒病人护理 第一节创伤病人的护理 一、分类 创伤分类方法较多：按致伤因素、按受伤部位、按伤情轻重、按皮肤完整性（闭合伤和开放伤）（一）闭和伤 1、挫伤钝器打击造成皮下组织损伤，局部有疼痛、肿胀、瘀斑或血肿 2、扭伤外力使关节异常扭转引起关节囊、韧带、肌腱损伤。关节疼痛、肿胀和活动障碍 3、挤压伤肌肉丰富部位受钝性暴力大范围或长时间挤压造成的损伤。严重者出现挤压综合征，病人出现急性肾衰竭及休克。期中肾衰表现包括肌红蛋白尿和高血钾。 4、爆震伤含气和液体的较多的胸、腹腔内脏、耳鼓膜发生出血、破裂和水肿。 （二）开放伤 1、擦伤皮肤被粗糙物摩擦，造成的浅层组织损伤。创面有擦痕、小出血点和浆液渗出。 2、刺伤尖锐物体刺入人体所造成的损伤。创口小而深，有时可伤及深部器官。 3、切割伤锐利物品造成，边缘整齐,周围组织损伤较少,出血多。易造成血管、神经、肌腱等深部组织损伤。 4、裂伤钝器打击造成软组织裂开，伤口形态不规则,有污染。周围组织损伤较重,易发生坏死和感染。 5、撕裂伤暴力卷拉或撕扯，造成皮肤、皮下组织、肌肉、肌腱等组织的剥脱。损伤严重，出血多且易感染。 6、火器伤伤情复杂,易损伤深部器官,组织破坏多。污染重,有异物存留。 二、创伤修复 1、创伤修复基本过程略 2、创伤愈合类型 一期愈合（原发愈合）：修复以原来的细胞组织为主，伤口整齐、严密、平滑，呈线状 二期愈合（瘢痕愈合）：由纤维组织填充，伤口有明显瘢痕 3、影响创伤修复因素 （1）局部因素 伤口感染：最常见的原因 伤口内有异物或过多坏死组织 局部缝合或包扎过紧，局部血液循环不良 局部制动不够 （2）全身性因素
[多选]关于国际前列腺症状评分（IPSS）正确的是（） A．IPSS7个问题每个问题5个维度 B．通常与生活质量评分一起使用 C．IPSS总分0~35分 D．IPSS总分0~32分 E．轻度0~7分，中度8~19分，重度20~35分F．轻度0~8分，中度9~18分，重度19~35分 参考答案：BCE [单选]内浮顶油罐铝质浮盘连接导线应选用直径不小于（）mm的不锈钢钢丝绳 A．2 B．2．5 C．1．8 D．4 参考答案：C [问答]成人体重为50Kg，浅Ⅱ度、深Ⅱ度烧伤面积达40%，伤后第一个24小时应补晶体液和胶体液各多少？参考答案：第一个24小时应补晶胶液量为50×40×1.5=3000ml 根据输入晶、胶体的比例(2:1)=晶体2000ml:胶体1000ml [问答]电烧伤的治疗措施有哪些？ 参考答案：(1))每日伤口消毒应用抗生素； (2)伤后3日开始探查伤口； (3)感染的伤口充分引流；
(4)肢体严重肿胀应切开筋膜； (5)预防并发症的发生。 [问答]磷烧伤后急救如何处理？ 参考答案：立即将伤处浸入水中，使磷与空气隔绝，并尽量清除磷颗粒，然后用1%硫酸铜溶液浸泡。创面忌用油质敷料包扎，一旦发生磷中毒，应立即静脉注射阿托品和解磷定。 [问答]浅Ⅱ度烧伤的创面处理如何？ 参考答案：浅Ⅱ度烧伤水泡未破者，用0.1%新洁尔灭消毒创面和周围正常皮肤。水泡小者，可暴露或用无菌纱布保护，待其吸收；水泡大者，可消毒后穿刺吸液，用无菌干纱布加压包扎，每日消毒吸液，如无效可在3日后剪去水泡，表面创面涂烧伤膏。 [填空]烧伤局部病理普通病理变化、体液渗出的速度，因烧伤严重程度而定，一般在伤后（）小时最快，（）小时达高峰，持续（）小时，（）小时后毛细血管通透性逐渐恢复，临床上习惯称伤后（）小时为休克期。 参考答案：2～3；8；36～48；48；48 [填空]计算烧伤体表面积的常用方法是（）法和（）法，临床上常将以上两种方法配合应用。 参考答案：新九分；手掌 [填空]据小儿头面部占体表面积大，腿短占体表面积小的特点，估计小儿烧伤面积为：头面部体表面积=（）（%），双下肢及臀部体表面积=（）（%）。 参考答案：9 (12-年龄)；46-(12-年龄) [填空]烧伤严重程度分为（）、（）、（）、（）四类。 参考答案：轻度；中度；重度；特重度 [填空]成人特重度烧伤指烧伤面积在（）（%）以上或Ⅲ度烧伤面积在（）（%）以上者。
2020年第二节烧伤病人的护理 一、A1 1、大面积烧伤病人抗休克治疗常用的胶体液是 A、平衡盐溶液 B、碳酸氢钠等渗盐水 C、中分子右旋糖酐 D、低分子右旋糖酐 E、血浆 2、大面积烧伤病人24h内主要的护理措施是 A、镇静止痛 B、心理护理 C、预防感染 D、保持呼吸道通畅 E、保证液体输入 3、深Ⅱ度烧伤局部损伤的深度达 A、表皮层，生发层健在 B、表皮层，甚至真皮乳头层 C、真皮深层，有皮肤附件残留 D、脂肪层 E、脂肪下层 4、吸入性烧伤最危险的并发症是 A、发绀 B、窒息 C、心衰 D、败血症 E、肺炎 5、烧伤后引起休克的最主要原因是 A、创面剧烈疼痛 B、精神刺激 C、大量水分蒸发 D、大量血浆自创面外渗和渗向组织间隙 E、大量组织坏死分解产物吸收 6、大面积烧伤后48小时内，威胁患者生命的病理变化是 A、急性体液渗出 B、疼痛 C、应激性溃疡 D、脓毒症 E、败血症 7、大面积烧伤患者补液，应在第一个8小时内快速输入总量的一半，是因为
B、毛细血管扩张 C、尿量过多 D、细菌创面繁殖 E、创面渗出最快 8、康复科护士为双手深二度烧伤患者做手部功能恢复指导时，指导患者平时双手应处于 A、握拳位 B、背伸位 C、伸直位 D、手指面与掌面呈直角 E、半握拳位 9、烧伤患者发生休克的最主要原因是 A、药物过敏 B、创面剧烈疼痛 C、暴露疗法导致大量水分蒸发 D、大量血浆自创面外渗 E、创面严重感染 10、烧伤临床表现中的吸入性损伤常与哪个部位的烧伤同时发生 A、头面部 B、上肢 C、下肢 D、胸腹部 E、背部 11、下列疾病的临床表现中无恶臭味的是 A、厌氧菌所致的急性蜂窝织炎脓液破溃后 B、烧伤后铜绿假单胞菌所致感染性肺炎 C、宫颈癌晚期 D、乳腺癌晚期 E、金黄色葡萄球菌感染性肺炎 12、烧伤病人恢复后出现心理问题的原因可能是 A、独立性减少有挫折感 B、形体丑陋 C、担心永久性残疾 D、已存在生活改变 E、以上说法均正确 二、A2 1、患者男，22岁。因火灾致面部烧伤入院。体检发现，病人声音嘶哑，口鼻处有黑色分泌物，鼻毛烧焦。该患者目前最主要危险是 A、呼吸衰竭 B、肺部感染
第十一章第二节烧伤病人的护理 一、A1 1、2-浅Ⅱ度烧伤创面特点是 A、水疱基底苍白 B、水疱内含淡黄色澄清液体 C、皮肤干燥、红斑 D、创面焦黄失去弹性 E、树枝状栓塞静脉 2、2-深Ⅱ度烧伤局部损伤的深度达 A、表皮层，生发层健在 B、表皮层，甚至真皮乳头层 C、真皮深层，有皮肤附件残留 D、脂肪层 E、脂肪下层 3、2-烧伤后引起休克的最主要原因是 A、创面剧烈疼痛 B、精神刺激 C、大量水分蒸发 D、大量血浆自创面外渗和渗向组织间隙 E、大量组织坏死分解产物吸收 4、2-吸入性烧伤最危险的并发症是 A、发绀 B、窒息 C、心衰 D、败血症 E、肺炎 5、2-大面积烧伤病人抗休克治疗常用的胶体液是 A、平衡盐溶液 B、碳酸氢钠等渗盐水 C、中分子右旋糖酐 D、低分子右旋糖酐 E、血浆 6、2-大面积烧伤病人24h内主要的护理措施是 A、镇静止痛 B、心理护理 C、预防感染 D、保持呼吸道通畅 E、保证液体输入 二、A2 1、2-患者女性，35岁，双上肢烧伤患处疼痛较为迟钝。体检：双上肢布满小水疱，疱皮较厚。估计烧伤程度和预后错误的是 A、Ⅰ°烧伤愈后无瘢痕
B、Ⅲ°烧伤愈合后有挛缩 C、浅Ⅱ°烧伤如无感染不留瘢痕 D、深Ⅱ°烧伤可产生瘢痕 E、深Ⅱ°烧伤仅有色素痕迹 2、2-患者男性，35岁。烧伤头、面部、双下肢和双手，估计烧伤面积时，下列哪项不确切 A、头、面、颈部各为3％ B、双前臂为6％ C、躯干为27％ D、双手为5％ E、双大腿、双小腿为33％ 3、2-男性，46岁。体重60 kg，Ⅱ度烧伤面积50％，医嘱大量补液，第一天补液总量应为 A、4500 ml B、5400ml C、6000ml D、6500ml E、8000ml 4、2-8岁男孩，开水烫伤。双下肢有水疱，剧痛，胸腹部为红斑。估计该患儿Ⅱ度烫伤面积是 A、20％ B、41％ C、42％ D、46％ E、59％ 5、2-女性，30岁。体重50kg，烧伤面积为80％，烧伤部位剧痛，有水疱，部分基底苍白，第一个24小时应补液体总量为 A、3000ml B、5000ml C、6000ml D、8000ml E、9000ml 6、2-患者肖某，男，40岁，因火灾全身重度烧伤，不能经口进食，消化功能不良，需要补充营养，医嘱给予要素饮食，采用连续滴入的方式补充，下列做法不正确的是 A、速度从40～60滴/分开始，逐渐增加 B、滴注要素饮食时，保持液体温度在50～60℃ C、要素饮食最大浓度不能超过25％ D、要素饮食期间应定期检查血糖和尿糖 E、要素饮食应保证在无菌条件下配制 7、2-患者，男性，27岁。被沸水烫伤，右手掌焦痂呈皮革样，不痛；面部红斑，表面干燥；左上肢、颈部、胸腹部、双足和双小腿均有水疱，伴剧痛。并发生低血容量性休克。估计该患者Ⅱ度烧伤面积为 A、54％ B、48％ C、45％ D、58％
第11章损伤、中毒病人的护理 一、损伤病人的护理 1闭合性损伤包括 A擦伤 B砍伤 C挫伤 D撕脱伤E火器伤 2开放性损伤包括 A挫伤 B扭伤 c裂协 D挤压伽 E爆震伤 3.正常的肉芽组织的特点A表面光滑晶亮 B淡红色 C质地松软 D颗粒不均匀E触之易出血 4在严重刨伤或感染时，最易受损的器官是A胰 B脾 C 骨D肺 E心 5损伤虽已12小时，清创后仍可一期缝合的情况是A上肢裂伤 B下肢火器伤 c面部切割伤 D背部火器伤 E 小腿爆震伤 6闭合性损伤的早期处理方法，不包括A止痛B热敷C冷敷D伤情重者卧床休息E血肿较大者无菌操作下穿刺抽吸 7对于开放性损伤的治疗中，最基本的方法是A局部制动B清创C输血D全身使用抗生素E静脉补液 8护士为患者部位换药，错误的操作A用手揭去外层敷料和内层敷料B 75%乙醇棉球消毒伤口周围皮肤C坏死组织应予以剪除D胶布痕迹用汽油棉签浸湿后揭去E用无菌辅料覆盖创面 9为预防厌氧菌感染，冲洗伤口宜选择的药液为A.0.9%氯化钠B.20%硝酸银C.3%过氧化氢D.2.5%碘酊E.0.1%碘伏 10易致血管、神经、肌腱断裂的损伤是A挤压伤B挫伤C切割伤D火器伤E爆震伤 11.患者，女性，30岁，右手被砸伤l小时，右手肿胀，皮肤完整，可见青紫斑，压痛明显。 X线检查未见骨折，其受伤类型为A裂伤 B扭伤 C爆震伤 D撕脱伤E挫伤 12患者，男性，29岁，裂伤后7天，换药见肉芽组织表面光滑晶亮，呈淡红色，触及不出血，适宜的换药方法是 A 3%-5%氯化钠湿敷 B凡士林纱布覆盖 C．优琐湿敷 D．硝酸银烧灼E． 3%过氧化氢湿敷 13患者，女性，37岁，车祸后出现下列损伤，必须首先处理的伤情是A右侧胫骨开放性骨折 B头皮裂伤 C 锁骨骨折 D张力性气胸 E鼻出血 14患者，女性，30岁，因车祸造成胸部严重创伤多根多处肋骨骨折，出现反常呼吸，送至医院心搏己停止。抢救的要点是A立即胸外心脏按压 B迅速建立静脉通路 C胸部加压包扎 D电击除颤E立即开胸行胸内心脏按压 15患儿，男，10岁。玩耍时不慎绊倒，手掌、手腕部、膝盖部挫伤。局部处理方法错误的是 A早期局部热敷B局部止痛 C加压包扎 D抬高患肢局部制动E血肿若进行性增大，应切开止血 16患者，女4阼．55岁，臀部深部组织感染，需用过氧化氢冲洗伤口，宜选择的浓度是 A.50% B.30% C.10% D.5% E.3% 17患者，男性，25岁。车祸伤导致右胫骨骨折及左股骨开放性骨折，伤口大量出血。现场急救中应首先采取的措施是A吸氧、输液B加压包扎止血C骨折复位D镇静、止痛E骨折临时固定 18患者男性，26岁，因下肢挤压伤致血清钾升高，心率54次/分，律不齐。应选用的药物是A毛花苷c（西地兰）B美托洛尔（倍他乐克）C硝酸甘油D 5%碳酸氢钠E10%葡萄糖酸钙 19患者，男性，27岁，建筑工人，劳动时示指被割伤，肌肉外翻。争取清创的时间是A伤后l～2小时B伤后3～5小时C伤后6～8小时D伤后8～10小时E伤后<24小时 20患者，女性，31岁，车祸造成多发性损伤急诊护士首先要处理的是A窒息B．骨盆骨折C．股骨干开放性骨折D．休克E．胸腹部联合伤 1c 2c 3e 4d 5c 6b 7b 8a 9c 10c 11e 12a 13d 14e 15a 16e 17b 18e 19c 20a 二、烧伤病人的护理 1.用新九分法评估成人烧伤面积，错误的是A．头、面、颈部各为3% B.双大腿为21% C.躯干为27% D.会阴部