ICU患者重症肺炎诊疗救治进展
一、基本概念
肺炎是指终末气道、肺泡及肺间质的炎症改变。其中，细菌性肺炎是肺炎及感染性疾病中最常见的类型之一。此病的诱发因素主要有病原微生物感染、理化因素、免疫损伤、药物及过敏等。
重症肺炎是由各种病原微生物所致的肺实质性炎症，进而造成严重血流感染。临床上伴有急性感染的症状，多见于老年人，青壮年也可发病。临床表现呼吸频率230次/分，低氧血症，Pa02∕Fi02<300mmHg,需要机械通气支持，肺部X线显示多个肺叶的浸润影，脓毒性休克，需要血管加压药物支持>4h以上，少尿，病情严重者可出现弥散性血管内凝血、肾功能不全而死亡。参考肺炎的分类，重症肺炎也可分为重症社区获得性肺炎(SCAP)和重症医院获得性肺炎(SHAP),SHAP又可分为两类，入院后4d以内发生的肺炎称为早发型，Sd或以上发生的肺炎称为迟发型，两种类型SHAP在病原菌分布、治疗和预后上均有明显的差异。在SHAP当中，呼吸机相关性肺炎(VAP)占有相当大的比例，而且从发病机制、治疗与预防方面均有其独特之处。此外，还包括医疗护理相关性肺炎(HCAP)。据估计我国每年约有250万人患肺炎，年发病率约2/1000,年死亡12.5万例，死亡率10/10万人，SCAP的病死率为21%〜58%,而SHAP的病死率为30%〜70%。在美国约75%的CAP 患者是在急诊科进行初始诊断和治疗的，在我国也占70%〜80%左
右。
二、常见病因
（一）易感因素
SCAP最常见的基础病是慢性阻塞性肺疾病（C0PD）；其次是慢性心脏疾病、糖尿病、酗酒、高龄、长期护理机构居住等；约有1/3的SCAP患者在发病前是身体健康的。SHAP的发生与患者的个体因素、感染控制相关因素、治疗干预引起的宿主防御能力变化等有关。患者相关因素包括多方面，如存在严重急性/慢性疾病、昏迷、严重营养不良、长期住院或围手术期、休克、代谢性酸中毒、吸烟、合并基础性疾病、中枢神经系统功能不全、酗酒、COPD,呼吸衰竭等。
（二）病原微生物
病原体可以是单一致病微生物，也可以是混合致病微生物。SCAP最常见的病原体为肺炎链球菌（包括DRSP）、军团菌属、流感杆菌、革兰阴性肠杆菌（特别是克雷伯杆菌）、金黄色葡萄球菌、肺炎支原体、铜绿假单胞菌、呼吸道病毒及真菌。SHAP早发型的病原体与SCAP者类似；晚发型SHAP多见革兰阴性菌为铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌、嗜麦芽窄食单胞菌、大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌、阴沟肠杆菌、洋葱伯克霍尔德菌；革兰阳性菌为金黄色葡萄球菌、肠球菌属、凝固酶阴性葡萄球菌；真菌以念珠菌为主。
然而临床上常用的致病微生物检测方法只能检测出不足一半的致病微生物，我国台湾的研究显示，在所有CAP中，不明原因
肺炎占25吼
1.肺炎链球菌为革兰阳性双球菌，属链球菌的一种。有20%~40%（春季可高达40%~70%）的正常人鼻咽部分可分离出呼吸道定植菌-肺炎链球菌。肺炎链球菌可引起大叶肺炎,皆为原发性。
2.军团杆菌为需氧革兰阴性杆菌，以嗜肺军团菌最易致病。此类细菌形态相似，具有共同的生化特征，引起疾病类似。
3.流感嗜血杆菌是一种没有运动力的革兰阴性短小杆菌。所致疾病分原发感染和继发感染两类，前者为急性化脓性感染，以小儿多见；后者常在流感、麻疹等感染后发生，多见于成人。
4.克雷伯菌为革兰阴性杆菌。主要有肺炎克雷伯氏菌、臭鼻克雷伯菌和鼻硬结克雷伯菌。其中肺炎克雷伯菌对人致病性较强，是重要的条件致病菌和医源性感染菌之一。
5.大肠埃希菌为条件致病菌，属肠杆菌科，埃希杆菌属,革兰阴性，兼性厌氧，该菌为肠道正常菌群。
6.金黄色葡萄球菌是人类的一种重要病原菌，隶属于葡萄球菌属，有“嗜肉菌”的别称，是革兰阳性菌的代表，可引起许多严重感染。
7.铜绿假单胞菌是条件致病菌，属于非发酵革兰阴性杆菌。为专性需氧菌。正常人皮肤，尤其潮湿部位如腋下、会阴部及耳道内，呼吸道和肠道均有该菌存在，但分离率较低。铜绿假单胞菌感染常在医院内发生，医院内多种设备及器械上均曾分离到本菌，通过各种途径传播给病人，病人与病人的接触也为传播途径之一。
8.鲍曼不动杆菌(Ab)为非发酵革兰阴性杆菌，广泛存在于自然界、医院环境及人体皮肤。估计0.5%〜7.6%健康者的皮肤上带有鲍曼不动杆菌，住院病人则高达20%,属于条件致病菌，甚至是造成重症监护病房(ICU)、医院感染暴发的主要致病菌。
9.肺炎支原体是人类支原体肺炎的病原体。支原体肺炎的病理改变以间质性肺炎为主，有时并发支气管肺炎，称为原发性非典型性肺炎。主要经飞沫传染，潜伏期2〜3周。
10.呼吸道病毒包括导致SARS的冠状病毒、新甲型HIN1流感病毒、H3N2流感病毒、H5N1流感病毒、H7N9流感病毒、高致病性禽流感病毒等。
11.真菌在真菌感染方面，除了曲霉病、念珠菌病外，隐球菌病及肺抱子菌肺炎感染日益增多。隐球菌病最常见病原为新型隐球菌。
(1)念珠菌：病原主要为白色念珠菌，此菌正常情况与机体处于共生状态，不引起疾病。当某些因素破坏这种平衡状态时，白色念珠菌便由酵母相转为菌丝相，在局部大量生长繁殖，引起皮肤、黏膜甚至全身感染。另外念珠菌属还有少数其他致病菌，如克柔念珠菌、类星形念珠菌、热带念珠菌等。
(2)曲霉)：是腐物寄生性真菌，曲霉为条件致病性真菌。可导致各种感染、过敏反应和肺曲霉球等疾病，也可在人体内定植。大多数是在原有肺部疾患的基础上或因长期使用抗生素和激素后继发感染。
(3)新型隐球菌：又名溶组织酵母菌，是土壤、鸽类、牛乳、
水果等的腐生菌，也可存在人口腔中，可侵犯人和动物，一般为外源性感染，但也可能为内源性感染，对人类而言，它通常是条件致病菌。
(4)肺抱子菌：肺泡子菌为单细胞生物，兼有原虫及真菌的特征，具有两种生活周期的形态特征：包囊和滋养体。主要通过呼吸道(空气、飞沫)传播，少数可为先天性感染，健康成人感染肺泡子菌呈亚临床表现，而血清中可检出肺泡子菌抗体，但当免疫功能受到抑制时，肺泡子菌则迅速大量繁殖,引起肺抱子菌肺炎(PCP)o
三、发病机制
足够数量的具有致病力的病原菌侵入肺部，可引起肺部上皮细胞及间质的结构、功能损害，从而引起呼吸困难、低氧血症、ARDS 甚至呼吸衰竭。另一方面是机体防御反应过度。一旦炎性细胞高度活化，进一步引起炎症介质的瀑布样释放,而机体的抗炎机制不足与之对抗，出现全身炎症反应综合征(SIRS)、代偿性抗炎反应综合征(CRS),其结果是全身炎症反应的失控，从而引起严重脓毒症、脓毒性休克，并可引起全身组织、器官的损害，出现MODS。
四、临床特征
1.一般症状与体征寒战，高热，但亦有体温不升者。可伴头痛，全身肌肉酸痛，口鼻周围出现疱疹。恶心、呕吐、腹胀、腹痛。体温在39o C-41o C,脉搏细数，血压下降V90∕60mmHg o神志模糊，烦躁不安，嗜睡，谓妄，抽搐和昏迷，四肢厥冷，出冷汗，少尿或无尿。
2.呼吸系统
(1)咳嗽、咯痰、咯血：可为干咳、咯黏痰或脓性痰，有时咯铁锈痰或血痰，甚至咯血；伴发肺脓肿(厌氧菌感染)时可出现恶臭痰。
(2)胸痛：多为尖锐的刺痛，咳嗽吸气时加重。
(3)呼吸困难：表现为气促、进行性呼吸困难、呼吸窘迫等。
(4)体征：呼吸急促无力或为深大呼吸，呼吸频率＞30次/分，鼻翼扇动，口唇及肢端发细。肺病变部位语颤增强，叩诊浊音或实音，肺泡呼吸音减弱，可闻及干湿啰音,部分病人可闻及胸膜摩擦音。
3.并发症炎症反应进行性加重，可导致其他器官功能的损害。常并发脓毒症、脓毒性休克、MODS o
五、辅助检查
1.病原学检查
(1)血培养：严重感染伴血流感染者，于抗菌药物使用前，可在血液中培养出致病菌。因此对所有重症患者均应留取两套血培养。
(2)有创检查：应用其他有创操作取得原本无菌部位的标本对肺炎诊断具有重要意义。有创检查包括：胸腔穿刺、经皮肺穿刺、支气管镜保护性毛刷、支气管肺泡灌洗、支气管吸取物定量、支气管镜。
(3)痰培养：痰培养在24〜48小时可确定病原菌。重症肺炎
患者如有脓痰则需要及时进行革兰染色涂片，出现单一的优势菌则考虑为致病菌，同时可解释痰培养的结果。与革兰染色相符的痰培养结果可进行种属鉴定和药敏试验。某些特殊染色如吉曼尼兹染色，可见巨噬细胞内呈紫红色细菌应考虑为军团杆菌可能。诊断卡氏肺抱子虫病(PCP)的金标准是在肺实质或下呼吸道分泌物中找到肺抱子菌包囊或滋养体。
(4)抗原检测：对住院的重症肺炎患者以及任何出现肺炎伴胸腔积液的患者均需要应用免疫层析法进行尿肺炎链球菌抗原检测。因病情严重以及流行病学或临床怀疑军团菌感染患者，需要进行尿液及血清军团菌抗原检测。其中，尿军团菌I型抗原检测是最快捷的诊断或排除诊断方法，试验阴性则表明军团菌感染可能性不大，但并不能完全排除。隐球菌英膜多糖抗原，对隐球菌感染均有非常好的诊断特异性。
(5)血清学试验：对于肺炎支原体、肺炎衣原体和军团菌感染，血清学试验在流行病学研究中的作用比个体诊治更重要。如果在治疗过程中考虑有非典型病原感染可能(例如患者对B内酰胺类抗生素治疗无反应)，那么血清学试验不应作为唯一的常规诊断试验,联合应用病原IgM抗体和PCR检测可能是最敏感的检测方法。真菌由于痰培养阳性较低，近年来研究发现通过测定真菌的细胞壁成分半乳甘露聚糖(GM)和代谢产物1,3-B-D葡聚糖(G试验)可提高对真菌感染的诊断能力。GM试验对肺曲霉病的诊断价值非常大,其诊断的敏感度和特异度均高达90%左右。怀疑病毒感染者应
进行病毒抗体检测。
(6)分子生物学试验：对于CAP患者，应用定量分子检测方法进行痰和血液中肺炎链球菌的检测可能有效，尤其是对于已经开始抗生素治疗患者，可以作为一个评估病情严重度的有用工具。在检测冬季流行常见的流感和呼吸道合胞病毒感染以及非典型病原体方面，分子生物学试验提供了可行的检测方法，其结果可以及时地用于指导临床治疗。
2.血常规白细胞〉(10~30)×109/1,或V4X109/1,中性粒细胞多在80%以上，并有中毒颗粒，核左移。累及血液系统时，可有血小板计数进行性下降，导致凝血功能障碍。卡氏肺抱子虫病白细胞计数正常或稍高，约50%病例的淋巴细胞减少，嗜酸性粒细胞轻度增高。
3.X线胸片早期表现为肺纹理增多或某一个肺段有淡薄、均匀阴影，实变期肺内可见大片均匀致密阴影。SARS肺部有不同程度的片状、斑片状浸润性阴影或呈网状改变，部分患者进展迅速，呈大片状阴影；常为多叶或双侧改变，阴影吸收消散较慢；肺部阴影与症状、体征可不一致。卡氏肺抱子虫病影像学表现主要涉及肺泡和肺间质改变。
4.胸部CT主要表现为肺多叶多段高密度病灶，在病灶内有时可见空气支气管征象，于肺段病灶周围可见斑片状及腺泡样结节病灶，病灶沿支气管分支分布。
5.血气分析动脉血氧分压下降，PaO2∕FiO2<300mmHg。早
期产生呼吸性碱中毒，晚期出现代谢性酸中毒及高碳酸血症。
六、诊断思路
(一)重症肺炎的诊断
1.出现意识障碍。
2.呼吸频率230次/分。
3.呼吸空气时，Pa02＜60mmHg.Pa02∕Fi02＜300mmHg,需行机械通气治疗。
4.动脉收缩压V90∕60mmHg,并发脓毒性休克。
5.X线胸片显示双侧或多肺叶受累，或入院48小时内病变扩大N50%。
6.血尿素氮＞7mmo1∕1,少尿，尿量V20m1∕h,或V80m1∕4h,或并发急性肾衰竭需要透析治疗。
但晚发性发病（入院＞5d、机械通气＞4d）和存在高危因素者，如老年人、慢性肺部疾病或其他基础疾病、恶性肿瘤、免疫受损、昏迷、误吸、近期呼吸道感染等，即使不完全符合重症肺炎规定标准，亦视为重症。
（二）肺炎发生的状态
1病程根据肺炎发生的时间可有急性（病程V2周）、迁延性（病程2周~3个月）和慢性（病程＞3个月）肺炎。
7.病理根据肺炎的病理形态分为大叶性肺炎、支气管肺炎、间质性肺炎和毛细支气管炎。
8.病原由于微生物学的进展，同一病原可致不同类型的肺炎，
部分肺炎可同时存在几种病原的混合感染，临床上主要区分为细菌、病毒、真菌、支原体等性质的肺炎。
9.来源根据肺炎发生的地点不同可分为社区获得性和医院内获得性肺炎。
10途径根据肺炎发生的方式不一，应特别分析肺炎属于吸入性（如羊水、食物、异物、类脂物等）、过敏性、外源感染性、血行迁徙性（败血性）等。
11病情根据肺炎发生的严重程度分为普通肺炎和重症肺炎。
（S）鉴别诊断
1肺结核与急性干酪性肺炎及大叶性肺炎的临床表现、X线特征颇相似，但前者病人的病程较长，对一般抗生素无效，痰中可找到结核分枝杆菌，以资鉴别。
12非感染性呼吸系统急症因此，在鉴别诊断时，亦需与一些非感染原因引起的呼吸系统急症进行鉴别，如吸入性损伤、非感染原因引起的急性呼吸窘迫综合征（ARDS）、急性放射性肺炎等。
七、救治方法
（一）一般治疗
卧床休息，注意保暖，摄入足够的蛋白质、热量和维生素，易于消化的半流质。监测呼吸、心率、血压及尿量。高热时可予前额放置冰袋或酒精擦浴，不轻易使用阿司匹林或其他退热剂。剧烈咳嗽或伴胸痛时可予可待因15~30mg口服。烦躁不安，谙妄者可服安定5mg或水合氯醛1〜15mg,不应用抑制呼吸的镇静剂。
（二）抗菌治疗
1.初始经验性抗菌治疗对于经验性治疗重症肺炎患者应采取重锤猛击和降阶梯疗法的策略，在获得细菌学培养结果之前应早期使用广谱足量的抗生素，以抑制革兰阴性和革兰阳性的病原菌。抗生素应用原则是早期、足量、联合、静脉应用。查清病原菌后，可选用敏感抗生素。
早期经验性抗菌治疗参考因素应包括：①社区感染还是医院感染；②宿主有无基础疾病和免疫抑制；③多种药物耐药(MDR)和特殊(定)病原体发生的危险因素是否存在；④是否已接受抗菌药物治疗，用过哪些品种，药动学/药效学(PK/PD)特性如何；⑤影像学表现；⑥病情的严重程度、病人的肝肾功能以及特殊生理状态如妊娠等。
（1）SCAP治疗：合理运用抗生素的关键是整体看待和重视初始经验性治疗和后续的针对性治疗这两个连续阶段，并适时实现转换，一方面可改善临床治疗效果，另一方面避免广谱抗生素联合治疗方案滥用而致的细菌耐药。早期的经验性治疗应有针对性地全面覆盖可能的病原体，包括非典型病原体，因为5%〜40%患者为混合性感染；2007年美国胸科协会和美国感染性疾病协会(ATS/IDSA)建议的治疗方案：A组无铜绿假单泡菌感染危险因素的患者，可选用：①头抱曲松或头抱嘎肪联合大环内酯类；②氟喳诺酮联合氨基糖昔类；③B内酰胺类抗生素、β内酰胺酶抑制剂(如氨芾西林、舒巴坦、阿莫西林、克拉维酸)单用或联合大环内酯
类；④厄他培南联合大环内酯类。B组含铜绿假单泡菌的患者选用：①具有抗假单弛菌活性的B内酰胺类抗菌药物包括（如头抱他咤、头泡此胎、哌拉西林、他嗖巴坦、头抱哌酮、舒巴坦、亚胺培南、美罗培南等）联合大环内酯类，必要时可同时联用氨基糖苔类。②具有抗假单胞菌活性的B内酰胺类联合喳诺酮类。③左旋氧氟沙星或环丙沙星联合氨基糖昔类。
（2）SHAP治疗：SHAP早发型抗菌药物的选用与SCAP相同，SHAP迟发型抗菌药物的选用以喳诺酮类或氨基糖甘类联合B 内酰胺类。如为MRSA感染时联合万古霉素或利奈嗖胺；如为真菌感染时应选用有效抗真菌药物；如流感嗜血杆菌感染时首选第二、三代头抱菌素、新大环内酯类、复方磺胺甲恶嗖、氟喳诺酮类。
若有可靠的病原学结果，按照降阶梯简化联合方案调整抗生素，应选择高敏、窄谱、低毒、价廉药物，但决定转换时机除了特异性的病原学依据外，最重要的还是患者的临床治疗反应。如果抗菌治疗效果不佳，则应“整体更换”。抗感染失败常见的原因有细菌产生耐药、不适当的初始治疗方案、化脓性并发症或存在其他感染等。疗程长短取决于感染的病原体、严重程度、基础疾病及临床治疗反应等，一般链球菌感染者推荐10天。非典型病原体为14天,金黄色葡萄球菌、革兰阴性肠杆菌、军团菌为14~21天。SARS 对抗感染治疗一般无效。
（3）抗病原微生物治疗方案有：①铜绿假单胞菌可选择抗假单胞菌活性头弛菌素(头抱叱的、头泡他喏)或抗假单胞菌活性
碳青霉烯类(亚胺培南、美罗培南)或哌拉西林、他嗖巴坦，同时联合用环丙沙星或左氧氟沙星或氨基糖昔类。②超广谱B内酰胺酶(ESB1)阳性的肺炎克雷伯菌、大肠埃希菌可选择头抱他咤、头抱叱肠或哌拉西林、他嗖巴坦、头抱哌酮、舒巴坦或亚胺培南、美罗培南，可同时联合用氨基糖昔类。③不动杆菌可选择头抱哌酮、舒巴坦或亚胺培南、美罗培南，耐碳青霉烯不动杆菌可考虑使用多黏菌素。④嗜麦芽窄食单胞菌可选择氟喳诺酮类抗菌药物特别是左旋氧氟沙星或替卡西林、克拉维酸或复方新诺明。⑤耐甲氧西林的金黄色葡萄球菌可选择万古霉素或利奈嗖胺。⑥嗜肺军团菌可选择新喳诺酮类或新大环内酯类。⑦厌氧菌可选青霉素、甲硝哇、克林霉素、B内酰胺类、B内酰胺酶抑制剂。⑧新型隐球菌、酵母样菌、组织胞浆菌可选氟康嗖，当上述药物无效时可选用两性霉素B o⑨巨细胞病毒首选更昔洛韦或联合静脉用免疫球蛋白(IVIG)或巨细胞病毒高免疫球蛋白。⑩卡氏肺泡子虫首选复方磺胺甲恶嗖(SMZ+TMP),其中SMZ1OOmg/(kg・d)、TMP20mg/(kg∙d),口服或静脉滴注，q6ho替代：喷他眯2〜4mg∕(kg∙d),肌注；氯苯碉IoOnIg/d联合TMP20mg∕(kg∙d),口服，q6h o
早期恶化(48〜72小时)或改善后有恶化，应加强针对耐药菌
或少见病原菌治疗。
重症肺炎抗菌治疗疗程通常为7~10天，但对于多肺叶肺炎或
肺组织坏死、空洞形成者，有营养不良及慢性阻塞性肺病等基础疾病和免疫性疾病或免疫功能障碍者、铜绿假单胞菌属感染者，疗程可能需要14~21天，以减少复发可能。
2.抗真菌治疗根据患者临床情况选择经验性治疗、抢先治疗
或针对性治疗的策略。目前应用的抗真菌药物有多烯类、嗖类、棘
白菌素类等。多烯类如两性霉素B虽然广谱、抗菌作用强，但毒
性很大，重症患者难于耐受，近年研制的两性霉素B脂质体毒性
明显减轻，且抗菌作用与前者相当。嗖类如氟康嗖、伊曲康嗖及伏
立康嗖等，氟康嚏常应用于白念珠菌感染，但对非白念珠菌及真菌疗效较差或无效；伏立康哇对念珠菌及真菌均有强大的抗菌作用，且可透过血-脑屏障。棘白菌素类如卡泊芬净，是通过干扰细胞壁的合成而起抗菌作用，具有广谱、强效的抗菌作用，与嗖类无交叉耐药，但对隐球菌无效。对于病情严重、疗效差的真菌感染患者，可考虑联合用药，但需注意药物间的拮抗效应。抗真菌治疗的疗程应取决于临床治疗效果，根据病灶吸收情况而定，不可过早停药，以免复发。
3.抗病毒治疗抗病毒药物分为抗RNA病毒药物、抗DNA病毒药物、广谱抗病毒药物。
(1)抗RNA病毒药物：①M2离子通道阻滞剂：这一类药物包括金刚烷胺和金刚乙胺，可通过阻止病毒脱壳及其核酸释放，抑制病毒复制和增殖。M2蛋白为甲型流感病毒所特有，因而此类药物只对甲型流感病毒有抑制作用，用于甲型流感病毒的早期治疗和流行高峰期预防用药。但该类药物目前耐药率很高。②神经氨酸酶抑制剂：主要包括奥司他韦、扎那米韦和帕拉米韦。各型流感病毒均存在神经氨酸酶，此类药物可通过黏附于新形成病毒微粒的神经氨酸酶表面的糖蛋白，阻止宿主细胞释放新的病毒，并促进已释放的病毒相互凝聚、死亡。③阿比多尔：阿比多尔是一种广谱抗病毒药物，对无包膜及有包膜的病毒均有作用，其抗病毒机制主要是增加流感病毒构象转换的稳定性，从而抑制病毒外壳HA与宿主细胞膜的融合作用，并能穿入细胞核直接抑制病毒RNA和DNA的合
成，阻断病毒的复制，另外还可能具有调节免疫和诱导干扰素的作用，增加抗病毒效果。④帕利珠单抗:帕利珠单抗是一种RSV的特异性单克隆抗体，可用于预防呼吸道合胞病毒感染。
(2)抗DNA病毒药物：①阿昔洛韦：又称无环鸟昔，属核甘类抗病毒药物，为嘿吟核昔衍生物，在体内可转化为三磷酸化合物，干扰病毒DNA聚合酶从而抑制病毒复制，故为抗DNA病毒药物。
②更昔洛韦：又称丙氧鸟昔，为阿昔洛韦衍生物，其作用机制及抗病毒谱与阿昔洛韦相似。③西多福韦：是一种新型开环核甘类抗病毒药物，与阿昔洛韦不同的是，该药只需非特异性病毒激酶两次磷酸化催化，即可转化为活性形式，故对部分无法将核昔转化成单磷酸核甘（核酸）的DNA病毒有效。西多福韦具有强抗疱疹病毒活性，对巨细胞病毒感染疗效尤为突出，可用于免疫功能低下患者巨细胞病毒感染的预防和治疗。
广谱抗菌药：①利巴韦林：广谱抗病毒药物，其磷酸化产物为病毒合成酶的竞争性抑制剂，可抑制肌昔单磷酸脱氢酶、流感病毒RNA聚合酶和mRNA鸟背转移酶，阻断病毒RNA和蛋白质合成，进而抑制病毒复制和传播。②麟甲酸钠：为广谱抗病毒药物，主要通过抑制病毒DNA和RNA聚合酶发挥其生物效应。
（三）抗休克治疗
感染性休克属于血容量分布异常的休克，存在明显的有效血容量不足，治疗上首先应进行充分的液体疗法，尽早达到复苏终点：中心静脉压8〜12CnIH20、平均动脉压（MAP）≥65mmHg,尿量，
0.5m1∕（kg∙h）,混合血氧饱和度（Sv02）≥70%o在补充血容量后若血压仍未能纠正，应使用血管活性药物。根据病情可选择去甲肾上腺素等；若存在心脏收缩功能减退者，可联合应用多巴酚丁胺，同时应加强液体管理,避免发生或加重肺水肿，影响氧合功能及抗感染治疗效果。
（四）肾上腺糖皮质激素
肾上腺糖皮质激素具有稳定溶酶体膜，减轻炎症和毒性反应，抑制炎症介质的产生，对保护各个脏器功能有一定作用。常用甲泼尼龙，主张大剂量、短程（不超过3天）治疗，必须在有效控制感染前提下应用，在感染性休克中，糖皮质激素的应用越早越好，在组织细胞严重损害之前应用效果尤佳。一般建议应用氢化可的松200〜300mg∕d,分2〜3次，疗程共5~7天。
（五）加强营养支持
重症肺炎患者早期分解代谢亢进，目前建议补充生理需要量为主，过多的热量补充反而对预后不利，且加重心脏负荷。病情发展稳定后则需根据患者体重、代谢情况而充分补充热量及蛋白，一般补充热量30~35kca1∕kg,蛋白质1〜1.5g o改善营养状态，有利于病情恢复及呼吸肌力增强、撤离呼吸机。
（六）维持或纠正重要器官功能
随着病情进展，重症肺炎可引起多器官功能损害，常见有肾、消化道、肝、内分泌、血液等器官或系统的功能损害，故在临床上应密切监测机体各器官功能状况。一旦出现器官功能受损，根据程
度的不同而采用相应的治疗措施。
八、最新进展
（一）肺真菌病
多数学者认为肺真菌病以肺曲霉病最多见，而肺念珠菌病尤其是念珠菌肺炎和肺脓肿少见，其依据是国内外尸检结果极少发现真正意义的念珠菌肺炎。但纵观国内外文献，大多数的病原菌统计来自血液恶性肿瘤和造血干细胞移植的患者，由于这些患者存在粒细胞缺乏，曲霉感染率高是毋庸置疑的。但普通内科、呼吸科和ICU的患者，由于通常不存在粒细胞缺乏，其肺真菌病的种类一直缺乏可靠的流行病学资料。近年来在我国肺念珠菌病并不少见，仅次于肺曲霉病,有学者牵头进行的我国第一项大规模的多中心研究结果显示，依据目前国内外公认的侵袭性真菌感染的确诊和临床诊断标准，在非血液恶性疾病患者中最终确定的位于前7位的肺真菌病依次为肺曲霉病180例(37.9%),肺念珠菌病162例(34.2%),肺隐球菌病74例(15.6%),肺抱子菌病23例(4.8%),肺毛霉病10例(2.1%),肺马内菲青霉病4例，组织胞浆菌病2例，与肺曲霉病的比例非常接近。此外，肺隐球菌病的报道不断增多，尤其在南方。此次回顾性调查结果显示肺隐球菌病占第3位，达15.6%,这与肺穿刺活检广泛开展有关。隐球菌病最常见病原为新型隐球菌，与其他肺真菌病比较，肺隐球菌病社区发病多，且大多不合并有基础疾病和其他免疫功能低下等因素，发病年龄相对较轻，预后较好。侵袭性真菌感染的危险因素一般认为与血液恶性肿
瘤和造血干细胞移植导致的粒细胞缺乏关系最为密切，这类患者发生感染时也最易想到真菌感染，但最近美国1000多家医疗机构对11881例侵袭性真菌感染患者的统计结果显示,最易发生侵袭性真菌感染的基础疾病患病群体中，COPD占第
1位(22.2%),其次是糖尿病(21.7%),第3位才是恶性血液病(9.6%),这提示临床医生尤其是内科及ICU医生应警惕COPD和糖尿病患者并发侵袭性肺真菌病，特别是肺曲霉病的风险。SMZ-TMP 一直是治疗卡氏肺泡子虫病的有效药物之一，但不良反应常见，且对磺胺类过敏的患者不能应用。二氢叶酸还原酶是甲氧芾噫和乙胺嗨唳的作用靶位，越来越多的卡氏肺泡子虫病患者该基因发生突变，临床医生应当密切监测患者对标准肺抱子菌治疗的反应，同时应不断研究新的药物治疗靶点。肺抱子菌细胞壁的主要成分是(1,3)-B4)-葡聚糖，卡泊芬净是(1,3)-B-D-葡聚糖合成酶抑制剂，因与SMZ-TMP作用机制不同，两者合用具有协同作用，所以，H1V 感染的患者发生卡氏肺抱子虫病时，可在SMZTMP标准治疗的基础上加用卡泊芬净，尤其是脏器功能不全且不能耐受SMZ-TMP,克林霉素等抗肺泡子菌药物的患者，更适合选择安全性高的(1,3)-B-D-葡聚糖合成酶抑制剂。对于免疫健全宿主，建议给予口服氟康嗖治疗，推荐起始予氟康哇400mg∕d,临床稳定后减量至200mg∕d,也可选择伊曲康嗖400mg∕d,总疗程6个月，并随诊1年。对免疫缺陷宿主而言，多伴有脑膜炎、播散性病灶或症状较严重者，推荐使用两性霉素B[0.7~1.Omg/(kg∙d)使氟胞喀唬
[100mg∕(kg∙d)],总疗程在10周左右。应用氟胞咯唆治疗的患者，有条件者应根据血药浓度调整剂量。对于AIDS且CD4+T细胞计数V200∕u1隐球菌感染已有播散病灶或累及中枢神经系统的患者，建议氟康嗖200mg∕d维持治疗并可无限期延长，直至CD4'T 细胞计数＞200/u1,H1VRNA持续3个月检测不到，患者病情稳定达1〜2年。变应性支气管肺曲霉菌病（ABPA）是一种非侵袭性的过敏性疾病，治疗的目标是预防和治疗该病的急性加重，并预防肺纤维化的发生，系统性使用糖皮质激素是根本的治疗方法，推荐泼尼松（或其他等剂量糖皮质激素），起始剂量为0.5mg∕（kg∙d）,症状改善后逐渐减量。轻度急性发作可应用吸入糖皮质激素和支气管扩张药，白三烯受体调节剂作为辅助用药可能发挥一定的作用。
（二）呼吸道病毒感染
可引起呼吸道的感染病毒多达100〜200余种，有RNA病毒和DNA病毒两种类型，其中最常见的致病病毒包括流感病毒、副流感病毒、呼吸道合胞病毒、腺病毒、鼻病毒及冠状病毒等。博卡病毒、麻疹病毒、水痘-疱疹病毒和巨细胞病毒等感染相对少见。但近年来，不断出现一些不同种类以感染呼吸道为主的新型高致病性病毒，如严重急性呼吸综合征冠状病毒、甲型H5N1人禽流感病毒、2009年新甲型HIN1流感病毒和2013年甲型H7N9人禽流感病毒等，加之社会人口老龄化、器官移植、免疫抑制剂在免疫相关疾病中的应用、人类获得性免疫缺陷综合征发病率增加和患病人数的
累积等因素，使新发或再发呼吸道病毒感染的发病率不断增加,而且有些病毒感染所致的病死率极高。
(三)甲氧西林耐药的金黄色葡萄球菌
甲氧西林耐药的金黄色葡萄球菌(MRSA)是引起医院相关性和社区相关性感染的重要致病菌之一，自1961年首次发现以来，其临床分离率不断增加，2010年我国10个省市14所不同地区医院临床分离菌耐药性监测(CHINET)结果显示，临床分离出的4452株金黄色葡萄球菌(以下简称金葡菌)中MRSA比例高达51.7%,占革兰阳性球菌的第一位。MRSA已是医院相关性感染最重要的革兰阳性球菌，国外已报道金葡菌(VRSA)对万古霉素耐药。而更令人震惊的是近年来世界各地不断报道危及生命的社区获得性MRSA感染，防治形势极为严峻。
MRSA肺炎(无论HA-MRSA还是CA-MRSA肺炎)，推荐应用万古霉素、利奈嗖胺或克林霉素治疗，疗程7〜21天。伴脓胸者，应及时引流。MRSA非复杂性血流感染患者至少给予两周万古霉素或达托霉素静脉滴注，而对于复杂性血流感染者，依据感染的严重程度建议疗程4~6周。到目前为止全球共报道9株耐药金黄色葡萄球菌(VRSA),大量耐药监测数据显示万古霉素对MRSA仍保持很好的抗菌活性。
(四)鲍曼不动杆菌感染
鲍曼不动杆菌已成为我国院内感染的主要致病菌之一。
根据2010年中国CHINET细菌耐药性监测网数据显示，我国10省
重症肺炎的诊治进展 近期，全球新冠疫情的爆发，引起了人们对重症肺炎的关注。重症 肺炎在临床上表现为呼吸困难、持续高热、影像学显示肺部实变等症状，是一种危重疾病。本文将探讨重症肺炎的诊治进展，旨在增加人 们对该疾病的了解，以及提供最新的治疗方案。 一、诊断方法的改进 针对重症肺炎的诊断，目前主要依靠临床症状、实验室检查和影像 学结果。然而，临床表现具有一定的差异性，不同患者之间往往存在 差异。因此，为了提高准确性和敏感性，近年来研究人员进行了一系 列的尝试，并取得了一些进展。 首先，病原学检测是重症肺炎诊断中的关键步骤。传统的病原学检 测方法主要是采集患者的呼吸道标本，进行病毒、细菌等检测。然而，这些方法存在一定的局限性，时间长、敏感性低等问题。近年来，一 些基于核酸检测的技术逐渐应用于临床，例如PCR扩增技术和高通量 测序技术，大大提高了病原学检测的准确性和敏感性。 其次，影像学检查在重症肺炎的诊断中起到了重要的作用。常见的 影像学检查包括X线胸片和CT扫描。然而，早期轻型患者的影像学 表现较为模糊，难以确定诊断。因此，研究人员提出了一些新的影像 学指标，如肺实变程度评分、纹理分析等，用于辅助诊断和预测病情 发展。 二、治疗策略的更新
重症肺炎的治疗主要包括抗病毒治疗、支持治疗和免疫治疗。在新 冠疫情的推动下，治疗策略也得到了不断地更新和完善。 抗病毒治疗方面，近期的研究表明，瑞德西韦等广谱抗病毒药物在 重症肺炎的治疗中显示了一定的疗效。此外，一些传统中药如连花清 瘟胶囊等也被发现具有抗病毒作用。 支持治疗是重症肺炎治疗中非常重要的一部分，包括氧疗、机械通 气等措施。在这方面，近年来的科技进展为重症肺炎的治疗提供了更 多的选择，如体外膜氧合（ECMO）技术的应用、病情监测设备的改 进等。 免疫治疗是近年来重症肺炎治疗的热点领域。通过调节机体免疫系 统的功能，可以加强机体对抗病毒的能力。例如，采用重组人血清白 蛋白、干扰素和靶向抗炎治疗等方法，可以减轻炎症反应，稳定病情。 三、研究进展和未来展望 目前，重症肺炎的诊治进展仍在不断地推进。特别是在新冠疫情的 冲击下，全球范围内的科研机构和医疗机构都投入了大量的研究力量。预计未来的诊治进展将集中在以下几个方面： 首先，病原学检测技术的不断改进是重症肺炎诊断的重点。未来可 能发展出更快速、更准确的检测方法，以满足临床的需要。 其次，治疗策略的个体化是未来的发展方向。根据不同患者的特点 和病情发展，制定个体化的治疗方案，将成为治疗的重要手段。
ICU患者重症肺炎诊疗救治进展 一、基本概念 肺炎是指终末气道、肺泡及肺间质的炎症改变。其中，细菌性肺炎是肺炎及感染性疾病中最常见的类型之一。此病的诱发因素主要有病原微生物感染、理化因素、免疫损伤、药物及过敏等。 重症肺炎是由各种病原微生物所致的肺实质性炎症，进而造成严重血流感染。临床上伴有急性感染的症状，多见于老年人，青壮年也可发病。临床表现呼吸频率230次/分，低氧血症，Pa02∕Fi02<300mmHg,需要机械通气支持，肺部X线显示多个肺叶的浸润影，脓毒性休克，需要血管加压药物支持>4h以上，少尿，病情严重者可出现弥散性血管内凝血、肾功能不全而死亡。参考肺炎的分类，重症肺炎也可分为重症社区获得性肺炎(SCAP)和重症医院获得性肺炎(SHAP),SHAP又可分为两类，入院后4d以内发生的肺炎称为早发型，Sd或以上发生的肺炎称为迟发型，两种类型SHAP在病原菌分布、治疗和预后上均有明显的差异。在SHAP当中，呼吸机相关性肺炎(VAP)占有相当大的比例，而且从发病机制、治疗与预防方面均有其独特之处。此外，还包括医疗护理相关性肺炎(HCAP)。据估计我国每年约有250万人患肺炎，年发病率约2/1000,年死亡12.5万例，死亡率10/10万人，SCAP的病死率为21%〜58%,而SHAP的病死率为30%〜70%。在美国约75%的CAP 患者是在急诊科进行初始诊断和治疗的，在我国也占70%〜80%左
右。 二、常见病因 （一）易感因素 SCAP最常见的基础病是慢性阻塞性肺疾病（C0PD）；其次是慢性心脏疾病、糖尿病、酗酒、高龄、长期护理机构居住等；约有1/3的SCAP患者在发病前是身体健康的。SHAP的发生与患者的个体因素、感染控制相关因素、治疗干预引起的宿主防御能力变化等有关。患者相关因素包括多方面，如存在严重急性/慢性疾病、昏迷、严重营养不良、长期住院或围手术期、休克、代谢性酸中毒、吸烟、合并基础性疾病、中枢神经系统功能不全、酗酒、COPD,呼吸衰竭等。 （二）病原微生物 病原体可以是单一致病微生物，也可以是混合致病微生物。SCAP最常见的病原体为肺炎链球菌（包括DRSP）、军团菌属、流感杆菌、革兰阴性肠杆菌（特别是克雷伯杆菌）、金黄色葡萄球菌、肺炎支原体、铜绿假单胞菌、呼吸道病毒及真菌。SHAP早发型的病原体与SCAP者类似；晚发型SHAP多见革兰阴性菌为铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌、嗜麦芽窄食单胞菌、大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌、阴沟肠杆菌、洋葱伯克霍尔德菌；革兰阳性菌为金黄色葡萄球菌、肠球菌属、凝固酶阴性葡萄球菌；真菌以念珠菌为主。 然而临床上常用的致病微生物检测方法只能检测出不足一半的致病微生物，我国台湾的研究显示，在所有CAP中，不明原因
重症肺炎的诊断标准及治疗最新版本 200mmHg;④收缩压<90mmHg或需要血管活性药物维持 血压;⑤需要机械通气。对于这些表现之一或多者的患者，应 该考虑收入ICU治疗。 治疗】重症肺炎治疗应该包括抗生素治疗和支持性治疗。抗生素治疗应该在24小时内开始，以覆盖常见的CAP病原体 为目标。支持性治疗包括氧疗、机械通气、液体管理、营养支持等。对于需要机械通气的患者，应该考虑早期应用低 tidal volume 的通气策略，以减少肺损伤和死亡率。对于休克的患者，应该积极纠正液体缺失和维持血压。对于营养不良的患者，应该早期开始肠内营养支持。 预防】预防重症肺炎的措施包括加强个人卫生，避免接触感染源，加强免疫力等。在医院内，应该加强感染控制措施，包括手卫生、使用抗生素的合理性和规范性等。对于需要机械通气的患者，应该注意呼吸机相关肺炎的预防措施，包括口腔护理、机械通气管路的清洁和更换等。 结论】重症肺炎是一种严重的疾病，需要早期诊断和治疗。抗生素治疗和支持性治疗是治疗的基础，预防措施包括个人卫
生和医院感染控制措施。对于需要机械通气的患者，应该注意呼吸机相关肺炎的预防措施。 重症肺炎的诊断标准包括：①需要机械通气；②入院48 小时内肺部病变扩大超过50%；③少尿（每日尿量小于400 毫升）或非慢性肾衰患者血清肌酐大于177微摩尔/升（2毫克/分升）。次要标准包括：①呼吸频率大于30次/分钟；②动 脉氧分压/吸入氧浓度比小于250；③病变累及双肺或多肺叶； ④收缩压小于12千帕（90毫米汞柱）；⑤舒张压小于8千帕（60毫米汞柱）。符合1条主要标准或2条次要标准即可诊 断为重症肺炎。对于HAP中晚发性发病（入院超过5天、机 械通气超过4天）和存在高危因素者，即使不完全符合重症肺炎规定标准，也应视为重症。 美国胸科学会（ATS）在2001年制定了重症肺炎的诊断 标准。主要标准包括：①需要机械通气；②入院48小时内肺 部病变扩大超过50%；③少尿（每日尿量小于400毫升）或 非慢性肾衰患者血清肌酐大于177微摩尔/升（2毫克/分升）。次要标准包括：①呼吸频率大于30次/分钟；②动脉氧分压/ 吸入氧浓度比小于250；③病变累及双肺或多肺叶；④收缩压 小于12千帕（90毫米汞柱）；⑤舒张压小于8千帕（60毫米
重症肺炎的诊治进展 重症肺炎是指肺部感染严重造成炎症和损伤，导致呼吸困难、氧饱和度下降等症状的一种严重疾病。近几年来，由冠状病毒引发的重症肺炎（COVID-19）疫情爆发，使得人们对于重症肺炎的诊治进展更加关注。 一、诊断 首先，要明确重症肺炎的诊断标准。目前常用的诊断标准包括患者有明显的呼吸困难、胸部影像学显示肺部炎症、血液分析显示血红蛋白氧合指数下降等。此外，鉴别诊断也非常重要，因为有些其他肺部疾病可能与重症肺炎表现相似，例如肺栓塞、肺不张等。 为了更准确地诊断重症肺炎，临床上还可以利用核酸检测、血清学检测以及呼吸道样本检测病原体，辅助诊断病因。特别是在COVID-19疫情中，检测新冠病毒核酸已变得非常重要。 二、治疗 重症肺炎的治疗需采用综合策略，包括支持治疗、抗病原体治疗和其他辅助治疗。 1. 支持治疗：支持治疗是重症肺炎的基础，旨在维持患者的生命体征稳定。这包括提供足够的氧气以保证血氧饱和度，必要时进行机械通气以维持呼吸功能，以及监测患者的呼吸道压力和肺活量等指标。
2. 抗病原体治疗：根据病原体的类型，医生会选择适当的抗生素或抗病毒药物进行治疗。对于COVID-19，已经开发出一些特异性的抗病毒药物，并在临床应用中取得了一定的疗效。 3. 其他辅助治疗：针对重症肺炎患者的并发症，还可以采用其他辅助治疗措施。例如，对于肺炎引起的氧合障碍，可以采用呼气末正压通气（PEEP）等方法帮助通气。 随着科技的进步，越来越多新的治疗方法和技术在重症肺炎的诊治中得以应用。例如，细胞因子疗法、免疫调节疗法、干细胞治疗等新兴的治疗手段，正在为患者提供更为有效的治疗选择。 三、预后评估 在治疗过程中，预后评估也非常重要，它可以帮助医生判断患者的病情发展趋势，以及制定合理的治疗方案。 目前，常用的预后评估指标包括临床指标（如血氧饱和度、呼吸频率等）、实验室指标（如C反应蛋白、白细胞计数等）以及影像学指标（如胸部CT扫描结果等）。这些指标可以根据患者情况进行定期监测，以及时发现并调整治疗计划。 此外，一些新的预后评估方法也在不断发展中。例如，一些研究表明，通过检测生物标志物（如血浆中的炎症因子）可以预测重症肺炎的疾病严重程度和预后。 总结起来，重症肺炎的诊治在不断取得进展。通过明确诊断标准、采用科学合理的治疗方法，并结合预后评估，可以更好地提高重症肺
重症肺炎患者肺康复治疗的研究进展 不同病因和不同病原菌在不同场合所导致的肺组织炎症，发展到一定疾病阶段，均可恶化加重成为重症肺炎。第一、有意识障碍；第二、呼吸频率大于或等于30次/分；第三、氧分压小于60mmHg，氧合指数小于300mmHg，需要行机械通气治疗；第四、动脉收缩压小于90mmHg；第五、迸发脓毒性休克；第六、X线胸片显示双侧或多肺叶受累，或入院4小时内病变扩大，大于或等于50%；第七、少尿，尿量小于20mL/h或小于80mL/4h，或并发急性肾功能衰竭需要透析治疗，这样的肺炎叫做重症肺炎。由各种肺内或肺外致病因素，所导致的急性弥漫性肺损伤和进而发展的急性呼吸衰竭，叫做急性呼吸窘迫综合征，其中的一个原因就是由于肺炎导致的，因此如果由于重度的肺部感染导致急性呼吸衰竭，出现急性呼吸窘迫综合征，一定要积极进行治疗，以挽救患者生命，主要的治疗措施包括积极治疗原发病，也就是重症肺炎，而重症肺炎的肺康复治疗主要为气道廓清技术、营养和心理社会支持治疗。 一、重症肺炎肺康复治疗指征 在对肺康复治疗方法进行阐述之前，需要对肺康复治疗用于重症肺炎的适应症与禁忌症，只有分析得出患者是否能够适用于肺康复治疗，才能够根据患者的身体状况制定出一套科学合理的肺康复治疗方法，其总结如下： 1.患者对刺激仍有反应。若患者对刺激无反应或条件性反射，在对患者进行呼吸、运动等肺康复治疗时，因其对刺激无反应，可能将无法跟上治疗的节奏，影响治疗进行[1]。 2.接收机械通气治疗的患者氧浓度吸入应≤60%，呼气末撤机。机械通气所用器械会对肺康复治疗中运动训练的开展产生影响，若患者需要长时间呼吸支持治疗，无法撤机，将难以展开运动训练。 3.接受肺康复治疗的患者需要排除以下几点：1、缺血性心脏病：缺血性心脏病患者不宜进行肺康复治疗；2、心包填塞：患者心肌活动增强，肺康复治疗
重症肺炎病种诊疗规范 （2019年版） 一、适用对象 第一诊断为重症肺炎（ICD-10：J18.903） 二、诊断依据 根据《实用重症医学》的诊断和疗效标准（刘大为主编，人民卫生出版社，2017年，第2版） 诊断标准： 首先患者诊断肺炎，具备下述前4项中任何1项加上第5项，并除外肺结核、肺部肿瘤、感染性肺间质性疾病、肺肿、肺不张、肺栓塞、肺嗜酸性粒细胞浸润症、肺支气管炎等即可诊断肺炎。包括：①新近出现的咳嗽、咯痰或原有呼吸道症状加重，出现脓性痰，伴或不伴胸痛；②发热；③肺实变体征和(或)湿性啰音；④外周白细胞计数(WBC)>10×109/L或<4×109/L，伴或不伴核左移；⑤胸部影像学检查显新出现斑片状浸润性阴影或间质性改变，伴或不伴胸腔积液。 在肺炎基础上符合下列1项主要标准或≥3项次要标准者可诊断为重症肺炎 主要标准：①气管插管需要机械通气；②感染性休克积极液体复苏后仍需要血管活性药物。 次要标准:①呼吸频率≥30次/min；②Pa02/Fi02≤250mmHg；③多肺叶浸润;④意识障碍和(或)定向障碍；⑤尿素氮≥20 mg/dL；⑥白细胞减少症(WBC<4×109/L)；⑦血小板减少症(PLT<100×109/L)； ⑧体温降低(体温<36℃) ⑨低血压需要液体复苏。 三、治疗方案的选择 根据《实用重症医学》诊断和疗效标准（刘大为主编，人民卫生出版社，2017年，第2版），中国急诊重症肺炎临床实践专家共识（中国急救医学，2016年2月第36卷第2期）。 四、计划住院天数为20天内 五、计划住院总费用为15万元内 六、住院期间检查项目
1.必需的检查项目 （1）血常规、痰涂片及培养、血培养、胸腔积液培养、肺泡灌洗液培养、非典型病原体筛查、呼吸道病毒筛查、降钙素原、G试验、GM试验、NT-proBNP、动脉血气分析、尿常规、大便常规+隐血； （2）肝肾功能、心肌酶谱、电解质、DIC全项； （3）X线胸片、心电图、腹部超声、心脏超声、肺部超声、肾脏彩超； （4）肺部CT。 2.根据患者情况可选择的检查项目：痰液抗酸染色、肺内及肺外结核的检测、病毒核酸检测、血沉、自身免疫性抗体、肺部CTA、肺活检、双下肢血管彩超、肌电图、颅脑CT、外周血T淋巴细胞亚群等。 七、治疗方案与药物选择 1.支持对症治疗： 重症肺炎患者应即给予恰当的经验性初始抗菌药物治疗，给予抗菌药物治疗前留取病原学检测标本。根据临床和流病学基础，抗菌药物案应尽量覆盖可能的致病菌。在重症肺炎致病菌未能明确时，推荐广谱抗菌药物治疗。 1.1.抗菌药物种类选择的原则 SCAP及SHAP病原学的特殊性CAP：如肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、金黄色葡萄球菌、军团菌、G-杆菌。对于免疫缺陷患者及特殊流行病学史/旅游史的患者需注意病毒、真菌及特殊致病菌感染。 HCAP、HAP、迟发型VAP：多为多重耐药菌株，如铜绿假单胞菌、不动杆菌、肠杆菌属(肺炎克雷伯、大肠杆菌)及金黄色葡萄球菌。我国流行病学的特征：2015年国内CAP指南指出，需要收住ICU的SCAP患者中，肺炎链球菌仍是最常见的病原体。青壮年、基础疾病患者：肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌、流感病毒、腺病毒、军团菌。年龄(年龄>65岁)或有基础疾病患者：肺炎链球菌、军团菌、肺炎克雷伯菌等肠杆菌科菌、金黄色葡萄球菌、厌氧菌、流感病毒、RSV病毒。有结构性肺病患者：铜绿假单胞菌、肺炎链球菌、军团菌、肺炎克雷伯菌等肠杆菌科菌、金黄色葡萄球菌、厌氧菌、流感病毒、RSV病毒。
浅谈重症肺炎患者在临床中的康复治疗 方案 摘要：康复医学这一专业是与临床医学专业、流行病学、健康保健医药学等处于同等水平的4种医药学，是改进人类的知觉障碍、增强生活品质的医药学课程。重症肺炎疾病是呼吸内科诊疗的一种常见的疾病，肺康复治疗是康复医学的关键构成部分，对于提升病人的心肺功能，以及改进愈后水平具备积极的意义。 关键词：重症肺炎；临床中；肺康复 前言： 重症肺炎是一种呼吸内科治疗中常见疾病，据世卫组织统计表明，肺部感染在所有死因中排行第三，成为危害群众生活水平的不利影响要素。重症肺炎在医学上又被称为暴发类型肺炎或者中毒性肺炎，是肺炎产生之后进一步引发呼吸衰竭或其他的危重症病症的表现之一，大部分病人会受到各种各样病原菌感柒，造成比较严重毒血症等不良疾病的产生。并将进一步引发心搏骤停、血压值快速降低、精神晕厥、茫然、心神不宁等不良的病症，乃至威胁人身安全，在严重的情况将会发生死亡现象。重症肺炎病人伴随心力衰竭，这类心力衰竭的产生是急性呼吸艰难综合症，其死亡比例可以达到50%以上。近些年来，全世界重症肺炎的患病比例急剧升高，现阶段已变成重症医学和呼吸内科的主要研究内容。为了更好地改进重症肺炎病人初期呼吸肌疲惫、换气阻碍等，临床医学上给病人实施了许多呼吸道治疗措施和方法，但在呼吸系统治疗期内，患者必须要卧床休息，而运动能力的缺失，非常容易引发误吸、肺部不张、压疮、体位性低血压、以及心血管输出量降低等不良反应，伴随存在着较高的病死比例。为了更好地降低重症肺炎患者在治疗中发生这种后遗症的风险性，临床医学明确提出，住院治疗治疗中可以对患者开展科学、合理的肺康复治疗，并在临床医学上执行。重症肺炎病人治疗中，协同肺康复治疗的具体目标是抑止和减轻病症，降低原病发引发的各种各样功能障碍及心理状态影响，协助病人尽快地恢复个人的社会意识形态及独
危重症专护小组在ICU重症肺炎行序贯机械通气病人中的应用价 值评价(1) 近年来，新型冠状病毒引发的肺炎疫情在全球范围内蔓延，给人们的生活和健康带来 了巨大的影响。重症肺炎是疫情中最严重的表现之一，而在治疗重症肺炎患者时，机械通 气是一种重要的治疗手段。由于重症肺炎患者通常病情较为严重，需要在重症监护室（ICU）中进行治疗，因此在这种情况下，危重症专护小组的应用价值尤为重要。 危重症专护小组是一支由医护人员组成的团队，他们在重症监护室内负责协助医生进 行维护患者生命体征、疾病管理和协调医疗资源等工作。在ICU中，危重症专护小组扮演 着非常重要的角色，他们的工作直接关系到患者的生死，并且对提高医疗质量、降低医疗 事故、减少医疗资源浪费等方面都有着积极的作用。而在重症肺炎患者中应用危重症专护 小组，更可以发挥出更多的价值。 重症肺炎患者常常需要进行序贯机械通气治疗，而这项治疗对医护人员的技术要求非 常高，需要有着丰富的临床经验和专业的知识。作为危重症专护小组的一部分，他们能够 有效地进行序贯机械通气治疗，并在整个治疗过程中起到重要的作用。本文将着重从危重 症专护小组在ICU重症肺炎患者中进行序贯机械通气治疗的应用价值进行评价。 危重症专护小组在ICU重症肺炎患者中进行序贯机械通气治疗，可以降低并发症的发 生率。机械通气治疗在操作上有一定的风险，而危重症专护小组能够根据患者的病情，科 学合理地调节治疗方案，降低机械通气治疗中并发症的发生率，保证患者在治疗过程中的 安全性。 危重症专护小组在重症肺炎患者中进行序贯机械通气治疗，能够提高治疗的效率。危 重症专护小组由于具有专业的知识和丰富的临床经验，可以在治疗中快速、准确地发现患 者病情的变化，及时进行干预，提高治疗的效率，缩短患者的治疗时间，加快康复。 危重症专护小组在ICU重症肺炎患者中进行序贯机械通气治疗，对医疗资源的利用率 也有着积极的作用。危重症专护小组能够科学合理地进行治疗，降低医疗资源的浪费，保 证医疗资源的有效利用，对于医疗机构的持续发展具有积极的促进作用。
集束化措施在预防重症肺炎机械通气患者ICU获得性衰弱中的应 用效果 随着医疗技术的不断发展，重症肺炎机械通气患者在重症监护病房(ICU)中的治疗也 在不断完善。ICU获得性衰弱是重症肺炎机械通气患者常见的并发症之一，给患者的康复 带来了诸多困难。采用集束化措施来预防和减少重症肺炎机械通气患者ICU获得性衰弱的 发生，已成为临床上的一项重要工作。本文将介绍集束化措施在预防重症肺炎机械通气患 者ICU获得性衰弱中的应用效果。 一、ICU获得性衰弱的概念及危害 ICU获得性衰弱是指在ICU治疗过程中，由于机体长期处于应激状态，容易导致机体 代谢紊乱、呼吸肌功能减退、营养不良、神经肌肉功能障碍等一系列并发症，进而影响患 者的康复和预后。特别是在重症肺炎机械通气患者中，由于病情的严重和治疗手段的侵害，更容易导致ICU获得性衰弱的发生。ICU获得性衰弱不仅会延长患者的住院时间，增加医 疗费用，还可能导致多器官功能障碍综合征(MOF)的发生，甚至危及患者的生命。 集束化措施是指将多种有效的护理干预措施结合起来，形成一个“集束”，以期望通 过协同作用来提高护理效果。在预防重症肺炎机械通气患者ICU获得性衰弱中，集束化措 施的作用越来越受到重视。包括但不限于机械通气撤机评估、镇静剂的合理应用、早期康 复治疗、营养支持、预防深静脉血栓形成、心理护理等多个方面。 1. 机械通气撤机评估 集束化措施中，机械通气撤机评估是非常重要的一环。通过规范的撤机评估流程，可 以及时发现患者脱机失败的风险，并采取相应的护理干预措施。这对于减少机械通气时间、减少呼吸机相关肺炎和其他并发症的发生具有重要意义，有助于降低ICU获得性衰弱的发 生率。 2. 镇静剂的合理应用 镇静剂的过度使用是导致ICU获得性衰弱的重要原因之一，因此在集束化措施中，要 求严格按照镇静剂使用指南，根据患者的镇静剂镇静深度和时间进行评估和调整，尽可能 减少镇静剂的使用量和使用时间。 3. 早期康复治疗 早期康复治疗包括呼吸康复、功能性锻炼、肌力训练、关节活动等多个方面。这些治 疗措施可以帮助患者维持肌肉力量和功能，缓解ICU获得性衰弱的发生。 4. 营养支持
重症肺炎的中西医治疗进展 【摘要】重症肺炎是呼吸系统重症疾病，虽然临床对抗生素有着越来越深入 的研究，可是，肺炎病死率依然未见明显下降。据统计，重症肺炎病死率达50%，重症医院获得性肺炎病死率达70%。重症肺炎实施有效的治疗，才能提高救治水平。本文对中西医结合用于重症肺炎的治疗进展进行研究，以此总结，为临床治 疗提供参考。 【关键词】重症肺炎；中西医治疗；医院获得性肺炎；肺部炎症； 重症肺炎是细菌、病毒、支原体、衣原体等微生物所致肺部炎症，也是ICU 患者死亡重要原因。临床对重症肺炎诊断，主要标准：有创机械通气，感染性休 克[1]；次要标准：每分钟呼吸频率高于30次，氧合指数≤250，检测白细胞减少 ＜4.0×109L-1，多肺段浸润，意识/定向改变等，符合任一主标准或3个次标准， 都可以确诊重症肺炎。重症肺炎受发病环境、场所差异可以分成社区获得性肺炎（SCAP）、重症医院获得性肺炎（SHAP）[2]。临床研究发现[3]，重症肺炎在西医治疗同时配合中医治疗，可以明显提升疗效，本文对中西医结合的治疗进展进行综述，分析如下。 1.西医用于重症肺炎的治疗研究 重症肺炎是细菌、病毒、支原体、衣原体等微生物感染引起肺部炎症，是局 部感染扩散成全身性感染，表现出多器官功能障碍综合征，西医的治疗可以分成 抗感染、免疫调节、全身多器官支持的治疗方向，具体分析如下。 1.1抗感染。重症肺炎给予抗感染治疗具有重要作用，使用抗生素前留取细 菌学检查，抗生素按早期、联合和降阶梯的应用原则，按指南规定选择β-内酰 胺类药、大环内酯类药、喹诺酮类药等抗生素。临床检测发现患者青霉素过敏， 可以选择喹诺酮类药、氨曲南等；如果检测出受铜绿假单胞菌感染，可以选择抗 铜绿假单胞菌联合环丙沙星、β-内酰胺类药治疗；如果检测出受耐甲氧西林金
重症肺炎患者肺康复治疗的研究进展 摘要：重症肺炎又被称为中毒性肺炎或者爆发性的肺炎，当患者出现该种 疾病时，其神经系统主要会表现出精神萎靡、嗜睡、烦躁等的现象，严重的情况 下患者还会出现意识障碍、昏迷、晕厥以及脑疝等的现象，对于年纪较小的患者 还可能出现呼吸性衰竭死亡的现象。同时，患者的循环系统也会受到很大的影响，此时患者的脉搏会变的更加的微弱、心音低钝、心率加快等，严重的情况下还可 能出现休克、皮肤晦暗湿冷以及尿量减少血压下降等的现象。除了对患者进行常 规的治疗以外，肺康复治疗对患者也有重要的意义。因此，本文主要对重症肺炎 患者肺康复治疗的方式展开一定的研究。 关键词：重症肺炎患者；肺康复治疗；研究进展 引言 重症肺炎的出现一定程度上会加剧患者死亡的风险，并且对这肺炎患病率的 不断升高，患者的生存质量会出现明显的下降，且会对患者的精神、经济以及社 会带来一定的压力，为了有效的降低和缓解肺炎疾病的出现，在对患者进行常规 治疗的基础上，还需对患者进行一定的肺康复治疗，进而提升患者回归社会的能 力以及患者自主生存的能力。在对重症肺炎患者进行肺康复治疗的过程中，主要 通过对患者的运动、呼吸、排痰等的方面进行一定的训练，并给予患者一定的影 响支持，进而达到改变患者现状的效果。以下为主要的康复方式：1. 对重症肺炎患者的运动训练研究进展 在对给类患者进行运动训练的过程中，主要对其丝质的肌力、主动抬头、关节、主动活动、放松等进行训练，将这部分训练的方式分为主动与被动两种。由 于重症肺炎患者在早期入院期间，需要长时间通过机械帮助的方式进行通气治疗，此时患者的意识存在一定的障碍，但根据不同患者的病情，其意识障碍的情况也 存在一定的差异。因此，在患者接受早期的训练时，护理人员主要是对患者的肌
老年重症肺炎临床特点及诊治进展 肺炎是指终末气道、肺泡、肺间质的炎症。由于老年病人多种基础疾病、免疫防御能力下降、黏膜纤毛清除系统受损等原因都导致老年人发展为重症肺炎( severe pneumonia，SP)的可能性要远远大于其他任何年龄组。目前临床检验手段不断发展、抗菌药物的治疗效果日趋进步， 但随着我国老龄化的人口的发展，老年重症肺炎发病率和死亡率仍然很高。本文将综述导致 老年SP的危险因素、临床特点以及相关诊治进展，以利于SP高危组老年病人的早期识别、 早期诊断和早期评估，为临床制定合理、有效的治疗方案提供科学指导依据。 1 老年SP的特点 老年重症肺炎发病快，病情进展迅速，据统计该病病人的病死率可高达20%～50%，而且这 一数字还在不断的增加。老年 SP 病人的肺泡毛细血管内膜受损、通透性增强，导致肺水肿的发生、通气血流比例失调，进而出现低氧血症、高碳酸血症，最终引起呼吸衰竭、急性呼吸 窘迫综合征、多器官功能衰竭、感染性休克等严重并发症的发生，严重威胁老年病人的健康。 2 SP 的危险因素 早期识别出危险因素，尽早筛选出高风险病人，对于提高病人的存活率都至关重要。病人是 否发生 SP 主要取决于宿主与病原菌这两个因素。 2.1 宿主危险因素 高龄、身体基础状态差、免疫功能低下、吞咽困难、使用侵入性机械通气等；合并慢性阻塞 性肺疾病、痴呆、心血管疾病、糖尿病、慢性肝肾疾病、癌症等基础疾病；高血钾、低血钙、低血磷、低血镁、脑钠肽前体水平升高、血清前白蛋白水平降低、血肌酐水平升高等。 2.2 病原菌 军团菌感染、多重病原菌感染、耐甲氧西林金黄色葡萄球菌感染、耐碳青霉烯类鲍曼不动杆 菌感染、多重耐药鲍曼不动杆菌感染等。 3 SP 诊断 3.1 老年SP的诊断标准 目前关于老年 SP 的诊断尚无定论，临床工作中常采用美国感染疾病学会/美国胸科学会于2007年发表的成人社区获得性肺炎(CAP)指南中的 SP 标准，年龄＞65周岁且符合其中1项主 要标准或者至少3项次要标准可以诊断为老年SP。 3.2 老年 SP的辅助检查 病因学检查包括痰液细菌培养、血和胸腔穿刺液培养、经纤维支气管镜或人工气道吸引所得 分泌物检查、支气管肺泡灌洗检查等；影像学检查包括X线、CT检查，对诊断与排除SP 有 重要价值。由于 SP 的老年病人常并发多种基础疾病，病情复杂，综合全面的检查对于老年 SP 病人是很有必要的。综合全面的检查更有利于了解老年人的全身状况，判断其他器官损害 程度，以便于治疗计划的拟定，给予病人全面有效的治疗。SP是多种心血管事件发生的主要诱因之一，尤其对于有心血管基础疾病的老年SP病人，心功能的检查必不可少。 3.3 SP 的诊断 临床工作中所遇到的病人之间差别很大，并且诊断标准中的有些数据并不能在入院初期及时 获得，临床医生应根据具体情况进行诊断。首先对于存在高危险因素的老年人，出现不明原 因咳嗽、脉搏＞100次/min、呼吸频率＞24次/min、体温超过38℃时，病人家属以及临床医
ICU重症肺炎机械通气患者综合护理干预方法及效果分析 随着新冠疫情的持续蔓延，ICU重症肺炎机械通气患者的护理工作变得尤为重要。这 些患者由于肺部病变导致呼吸困难，需要通过机械通气来辅助呼吸，这就需要护理人员采 取一系列的综合护理干预方法来帮助患者度过难关。本文将对ICU重症肺炎机械通气患者 综合护理干预方法及效果进行分析，希望能够为护理人员提供一定的参考和指导。 一、ICU重症肺炎机械通气患者的护理需求 ICU重症肺炎机械通气患者由于病情严重，需要进行机械通气来维持正常的呼吸功能。这类患者的护理需求主要包括以下几个方面： 1. 呼吸道管理：机械通气需要保持呼吸道通畅，避免呼吸机相关性肺炎和气道梗阻 等并发症的发生。 2. 氧合与通气配合：调节呼吸机参数，以达到良好的氧合和通气效果。 3. 循环支持：监测患者的循环状态，及时纠正循环功能障碍。 4. 预防并发症：密切监测患者的生命体征，及时发现并处理出现的并发症。 5. 情绪护理：帮助患者缓解焦虑和恐惧情绪，配合治疗和康复工作。 针对以上护理需求，护理人员需要制定相应的护理干预方法，以提高患者的生存率和 康复率。 1. 呼吸道管理 （1）定时翻身：定时翻身可以帮助患者排出呼吸道分泌物，预防气道梗阻。在翻身的还可以检查气管插管或气管切开管的位置是否正常，避免误位引起的并发症。 （2）口腔护理：口腔护理可以减少口咽部细菌的繁殖，降低呼吸机相关性肺炎的发生率。护理人员应该定时为患者进行口腔护理，清洁口腔，避免口腔感染。 2. 氧合与通气配合 （1）监测动脉血气：定时监测患者的动脉血气值，及时调整呼吸机参数，以保持良好的氧合和通气状态。 （2）雾化吸入：对于难以排痰的患者，可以进行雾化吸入治疗，帮助患者排痰，改善呼吸道通畅性。 3. 循环支持
ECMO成功救治重症肺炎的护理体会与经 验总结 【摘要】目的分享ECMO成功救治重症肺炎的护理体会总结。方法选取 2014年9月至2019年9月期间，20名重症肺炎患者参与了这项研究，深入研究ECMO在重症肺炎的应用；结果：比较分析两组患者的护理效果和护理满意度情况。观察组护理满意度90.0％高于对照组，观察组总有效率高于对照组。结论在患 者进行ECMO治疗期间给予针对性的护理能够加快患者康复，降低患者并发症的 产生，改善护患关系。 【关键词】重症肺炎；护理体会 体外膜氧合（ECMO）是指将患者的静脉血带出体外，并在膜氧合后将其重新 注入患者的动脉或静脉中。患者的后续治疗可以节省宝贵的时间。因此，在正确 的时间应用ECMO技术，专业的管理和协调的护理对于患者的康复至关重要。相 关护理经验总结如下。 1临床资料 1.1一般资料 在2014年9月至2019年9月期间，20名重症肺炎患者随机分为对照小组和 实验小组，各10人。实验小组男女对等。两组数据无明显差异。对于不能通过 机械辅助通气矫正的低氧血症患者，平均机械通气时间为2至5天，并且接受了 V-V ECMO模式治疗。 1.2治疗方法 ECMO设备是MAQUET提供的BIO-LINE涂层动静脉套管和ECMO套件。流动路 径还为：股静脉→离心泵→充氧器→颈内静脉。充氧器使用MAQUET生产的生物
相容性充氧器。肝素管植入后，立即对全身进行肝素抗凝治疗，并根据ACT结果（150-200 s）调整肝素泵速。 1.3护理方法 1.3.1 ECMO运行期间的观察 成人的ECMO初始流量设定范围为50〜75 ml /（kg·min）。患者的生命体征稳定后，根据患者的心肺功能逐渐降低流速。在机器操作过程中，注意观察患者的血液动力学是否稳定，如果发现异常，立即通知医生。 1.3.2生命体征的观察 （1）密切观察患者生命体征和血液动力学变化。心率维持在80次/分钟以上。严密观察血压变化，严格按照医生的指示，将血压控制在目标值范围内。（2）每2小时观察一次瞳孔变化，以防止由于全身性肝素化引起的颅内出血。（3）温度监控。定期温度监控。 1.3.3呼吸功能监测 （1）呼吸机参数调整与护理 在ECMO操作过程中，机械通气采用保护性肺通气策略，潮气量为6-8 ml / kg。吸入的氧气浓度在30％至40％之间； peep4至5cm；呼吸频率在10到12次/分钟之间。每4小时进行一次血气分析。同时，可以动态监测患者的静脉血氧饱和度（），以了解患者的血气交换和氧气利用率。 （2）做好气道护理 在患者的ECMO治疗期间，我们医院采用了肺保护性通气。呼吸机的参数应根据低压设定，以使肺部更好地休息。为防止损坏气道粘膜，应使用浅吸力。 每隔12小时监控一次安全气囊压力，以确保将患者的安全气囊压力保持在25至30 cm的范围内。加热加湿回路用于确保气道的加湿效果。 1.3.4血凝监测
重症肺炎的诊治进展 摘要】重症肺炎(severe pneumonia，SP)是一种进展性的肺部炎症，近年来在治 疗上已取得很大进展，但其发病率、死亡率仍居高不下，故对重症肺炎的早期识别、诊断和正确评估是治疗的基石。本文从重症肺炎的诊断、病情评估、疗效评 价等方面概述重症肺炎的诊治现状。 【关键词】重症肺炎；病情评估；治疗 [ 中图分类号 ]R2[ 文献标号 ]A[ 文章编号 ]2095-7165（2018）19-0342-02 重症肺炎(severe pneumonia，SP)可因不同病因、不同病原菌、在不同场合所导致 的肺组织(细支气管、肺泡、间质)炎症，有着相似或相同的病理生理过程，发展 到一定疾病阶段，引起器官功能障碍甚至危及生命。目前国内外对其尚无统一诊 断标准，现我国多采用中国2016年成人CAP指南简化诊断标准［1］:符合下列1 项主要标准或≥3项次要标准者可诊断为重症肺炎，需密切观察、积极救治，并建 议收住监护病房治疗。主要标准:①气管插管需要机械通气；②感染性休克积极 体液复苏后仍需要血管活性药物。次要标准:①呼吸频率≥30次/min； ②Pa02/Fi02≤250mmHg；③多肺叶浸润；④意识障碍和(或)定向障碍；⑤血尿 素氮≥7mmol/L；⑥低血压需要积极的液体复苏。 临床上将重症肺炎按发病环境和场所分为重症社区获得性肺炎(SCAP)和重症 医院获得性肺炎(SHAP)，流行病学调查显示SCAP患者的病死率高达50%，SHAP 患者的死亡率高达70%［4］。故对其病情正确的诊断、有效的评估及合理的治 疗尤为重要。 1判断重症肺炎诊断是否成立［2-3］ 明确区分感染和非感染，并注意与肺结核等特殊感染以及非感染病因如肺部 肿瘤、肺血管炎等相鉴别。 2评估病情的严重程度，临床常用两大评分系统包括肺炎本身严重程度评估 和脏器功能受损程度评估［2］ 2.1肺炎评分系统 目前临床最常使用的是CURB-65评分、临床肺部感染评分（CPIS）和PSI评分。其中CURB-65评分相对简单，对于不方便进行生化检测的医疗机构，可使用CRB-65评分对患者病情做出初步判断和处理。PSI评分和CPIS评分较为细致复杂，对 收入ICU患者评估的敏感度更高，更适于指导急诊留观/病房和ICU医生对重症患 者进行更为精细的诊治。 2.2 脏器功能评分系统 美国IDSA/ATS指南推荐，重症肺炎患者需要收入ICU治疗，且重症肺炎患者 多引起脏器功能不全，故亦须对重症患者进行脏器功能评估。临床使用最为广泛 的是MODS评分、SOFA评分和APACHE评分。 2.2.1多脏器功能障碍综合征(MODS)评分 MODS评分由6个脏器系统的评分组成，每个脏器系统的分值为0-4分，0分 代表脏器功能基本正常，总分为0～24分。主要指标包括:①呼吸系统:氧合指数(PaO2/Fi02);②肾脏系统:血清肌酐浓度;③肝脏系统:血清胆红素浓度;④血液系 统:PLT;⑤神经系统:格拉斯哥昏迷评分;⑥心血管系统:压力调整后心率(pressure—
危重症患者肺康复研究进展 摘要】大多数危重症患者都需要绝对卧床静养，特别是利用呼吸机进行辅助呼 吸的危重症患者。卧床之后，会不断减弱患者机能，俗称为ICU（重症监护室） 获得性无力。一旦患者形成ICU获得性无力，就算疾病转归进入普通病房，这种 状态也会长期存在。ICU获得性无力实际上就是一种神经肌肉衰退症，由诸多因 素所致，从而使得患者身体免疫抵抗力下降，加快病情进展速度。早期肺康复治 疗能够减轻危重症患者病情，延缓神经肌肉衰减速度，为患者赢得更多的救治时机。 【关键词】危重症；肺康复；ICU获得性无力；研究进展 危重症患者其病情十分凶险、危急、多变且进展快，疾病类型包括重症肺炎、多器官功能衰竭、感染性休克、呼吸衰竭以及需要机械性辅助通气的患者。 这些患者死亡风险极大，一般需要立即支持治疗，与此同时，还要予以心理安抚、营养支持。进行肺康复训练，可积极促使其疾病早期转归。高效、合理的肺康复 治疗，有利于患者早日撤机，降低VAP发生率，减轻患者治疗负担[1]。充分掌握肺康复训练对危重症患者疾病转归的重要性，安全的进行肺康复操作，已成为了 目前临床研究热点。 1 活动限制与长期卧床对危重症患者机能改变的影响 大多数危重症患者时常需要制动且卧床时间较长，这样一来，有可能会降 低肌力，使得肌肉萎缩，加重患者病情。如,70岁以上的老年人,力量耐力仅相当 于年轻时50%。研究显示,从40岁起每10年肌肉质量平均会流失5%,而到了65 岁会更加速流失,尤其是长时间卧床之后，降低速度会更快[2]。对于需要呼吸机辅助呼吸的危重症患者而言，若是并发有脏器功能障碍，滞留ICU的时间会更长， 且肌肉萎缩速度更快。肌肉活检提示患者肌肉组织坏死，且萎缩的肌肉被结缔组织、脂肪组织所替代，进而使得肌力降低。故而针对呼吸机辅助呼吸患者来讲， 肌肉萎缩之后极易增大撤机难度，甚至还会提高VAP发生率，延长患者住院治疗 时间，增大死亡率。故而，积极帮助危重症患者预防肌肉萎缩，特别是呼吸机辅 助呼吸的危重症患者，显得至关重要。 2 ICU获得性无力 ICU获得性无力高危因素与感染、血糖过高、卧床制动、多脏器功能障碍、持续炎症反应、镇静与糖皮质激素药物的应用有关[3]。目前尚未完全清楚其病理 生理机制，以肌病、神经性疾病为主要表现。女性发病率较男性更高，究其原因，可能与男性本身肌肉强相关。糖皮质激素、高血糖所致的ICU获得性无力，目前 尚存诸多争议，但是尽量少用糖皮质激素药物、合理控制患者血糖水平，这对于 临床治疗危重症患者而言是有极大的益处。肌电图是临床判断ICU获得性无力的“金标准”，对患者进行腓肠肌电传导筛查，结合患者肌力评估结果，进一步确定 患者是否需要通过肌电图予以确诊。ATS（美国胸科协会）提出了ICU获得性无 力的诊断指南，与此同时，还提出了不同诊断方法的可靠性。 3 肺康复对危重症患者机能的影响 运动直接影响着人体免疫系统，通过肾上腺信号通路，对T淋巴细胞、NK 细胞水平的提高进行不断的诱导。临床诸多报道认为运动对人体具有极大的保护 作用，但是运动对于机体的改变作用及过程十分复杂，而机体改变主要通过激素 调节、免疫功能调节、炎症因子调节来实现的。运动的组成一般包括两个方面， 即运动训练期、运动训练后恢复期，其中运动训练期中，肌力有关的因子表达水
ICU早期康复治疗的研究进展（全文） 随着重症医学的发展，危重患者的救治成功率有了明显的提高，然而调查发现虽然大部分患者能够存活，但出现长时间遗留下躯体功能及认知障碍情况[1]，严重影响患者的生活质量。部分患者在治疗过程中出现有ICU获得性衰弱（ICU acquired weakness, ICU－AW）、谵妄等，导致患者机械通气时间、住院时间延长，病死率增高[2]，增加了患者及社会经济负担。研究表明早期康复治疗可以有效预防和治疗ICU－AW [3]、谵妄等[4,5]，改善患者预后，对重症患者的康复具有重要意义。早期康复治疗在国外已经得到广泛重视，在美国康复治疗已经成为ICU患者的管理中的常规治疗手段，在西欧2000年的一项460个ICU调查显示75％受访者所在的ICU有一个专门的康复治疗师。在国内早期康复治疗的开展由于受到各种因素影响，还比较滞后，需要对早期康复治疗有更进一步的认识。本文就近年来早期康复治疗在ICU中应用进展作一综述。 1.早期康复治疗的概念 以往在危重病人的康复治疗方面由于缺乏早期康复理论知识、ICU内缺少相应设备及康复治疗师，通常危重病人需待生命体征稳定转出ICU后才能开始进行康复治疗。然而研究显示ICU－AW可以在危重患者机械通气几小时后开始出现，康复治疗太迟则会严重影响患者的预后。目前有学者提出早期康复治疗应与疾病治疗同时进行，患者进入ICU24h后即开始
评估患者能否进行康复治疗，生理功能稳定后即开始实施早期康复治疗，不需要等到准备撤除呼吸机、撤除呼吸机或转出ICU后才开始进行。Bailey [6]等研究发现急性呼吸衰竭患者入住ICU1.4天即开始早期康复治疗，可以降低再入院率及死亡率。另外研究[7,8]显示有创机械通气24－48小时内进行物理治疗和康复，是可行的，能显著改善提高早期脱机成功率。 2.ICU早期康复治疗的作用 2.1预防及治疗ICU－AW ICU－AW在ICU中很常见，且目前还没有特别有效的预防措施，其主要危险因素包括脓毒症、制动、高血糖[9]、肌肉废用、多器官功能障碍、神经肌肉阻滞剂和皮质激素等药物，其中制动是最常见因素之一。制动几乎是所有重症患者都需要面对的问题，长时间制动可导致肌肉蛋白合成减少，尤其下肢肌肉含量明显减少，同时还可导致系统性炎性反应出现，使肌肉破坏和损耗。研究显示在重症患者的治疗过程中控制模式下机械通气18小就可以导致膈肌废用性萎缩。因此ICU－AW的预防不仅必要而且时间紧迫。通过早期康复治疗锻炼能够增加肌肉力量，减少肌肉萎缩，同时还能减少氧化应激和炎症反应，从而起到预防及治疗ICU－AW的作用。Semmler A[10]等研究也显示早期康复治疗是预防ICU－AW的有效措施。
中国急诊重症肺炎临床实践专家共识 中国医师协会急诊医师分会 摘要：重症肺炎（severe pneumonia,SP）是由肺组织（细支气管、肺泡、间质）的炎症，发展到一定疾病阶段，恶化加重形成的，会引起器官功能障碍甚至危及生命。社区获得性肺炎（community-acquired pneumonia,CAP）、医院获得性肺炎（hospital-acquired pneumonia,HAP）、健康护理( 医疗) 相关性肺炎(health care-associated pneumonia, HCAP)和呼吸机相关性肺炎（Ventilator associated pneumonia,VAP）均可引起重症肺炎（severe pneumonia,SP），SP病死率高达30-50%，可导致严重的并发症，加重医疗经济负担。重症肺炎救治的首站多为急诊科，并需要呼吸、监护病房、感染、检验等临床多科室协作才能完成。随着近年来重症肺炎在病原学、病情评估和临床预后等方面研究的不断深入，为更好地指导重症肺炎的治疗，于学忠等制定了本共识，对重症肺炎处理流程的规范和分诊，急诊及入院后评估，治疗及治疗后评估等方面进行了阐述。 关键词：重症肺炎(SP);临床实践;处理流程;急诊诊治流程;社区获得性肺炎(CAP);医院获得性肺炎(HAP)
前言 因不同病因、不同病原菌、在不同场合所导致的肺组织（细支气管、肺泡、间质）的炎症，有着相似或相同的病理生理过程，发展到一定疾病阶段，均可恶化加重成为重症肺炎（severe pneumonia,SP），引起器官功能障碍甚至危及生命。 社区获得性肺炎（community-acquired pneumonia,CAP）、医院获得性肺炎（hospital-acquired pneumonia,HAP）、健康护理( 医疗) 相关性肺炎(health care-associated pneumonia, HCAP)和呼吸机相关性肺炎（Ventilator associated pneumonia,VAP）均可引起重症肺炎（severe pneumonia,SP），SP病死率高达30-50%，可导致严重的并发症，加重医疗经济负担[1-5]。重症肺炎救治的首站多为急诊科，并需要呼吸、监护病房、感染、检验等临床多科室协作才能完成。随着近年来重症肺炎在病原学、病情评估和临床预后等方面研究的不断深入，为更好地指导重症肺炎的治疗，于学忠等参考中华医学会呼吸病学分会2002年《医院获得性肺炎诊断和治疗指南（草案）》，2006年《社区获得性