医院获得性肺炎诊断和治疗指南
医院获得性肺炎诊断和治疗指南(草案)
(中华医学会呼吸病学分会)
医院获得性肺炎(Hospital Acquired Pneumonia, HAP) 亦称医院内肺炎(Nosocomical Pneumonia, NP)，是指患者入院时不存在、也不处感染潜伏期，而于入院48 h后在医院(包括老年护理院、康复院)内发生的肺炎。国际上多数报道HAP发病率0.5%~1.0%，在西方国家居医院感染的第2~4位；ICU内发病率15%~20%，其中接受机械通气患者高达18%~60%，病死率超过50%。我国HAP发病率1.3%~3.4%，是第一位的医院内感染(占29.5%)。HAP在病原学、流行病学和临床诊治上与CAP有显著不同。本指南从HAP的特点出发，并在一定程度上融入一些医院感染预防与控制的理论与实践，对临床处理提供指导，以期提高HAP的诊断水平，促进抗生素合理应用，减少耐药菌的产生和传播，改善预后，减少发病。
1 HAP的临床诊断依据
同CAP。但临床表现、实验室和影像学所见对HAP的诊断特异性甚低，尤其应注意排除肺不张、心力衰竭和肺水肿、基础疾病肺侵犯、药物性肺损伤、肺栓塞和ARDS等。粒细胞缺乏、严重脱水患者并发HAP 时X线检查可以阴性，卡氏肺孢子虫肺炎有10%~20%患者X线检查完全正常。
2 HAP的病原学诊断
与CAP的要求与步骤相同。必须特别强调：准确的病原学诊断对HAP 处理的重要性甚过CAP。HAP患者除呼吸道标本外常规作血培养2次。呼吸道分泌物细菌培养尤需重视半定量培养。HAP特别是机械通气患者的痰标本(包括下呼吸道标本)病原学检查存在的问题不是假阴性，而是假阳性。培养结果意义的判断需参考细菌浓度。此外，呼吸道分泌物分离到的表皮葡萄球菌、除奴卡菌外的其他革兰阳性细菌、除流感嗜血杆菌外的嗜血杆菌属细菌、微球菌、肠球菌、念珠菌属和厌氧菌临床意义不明确。在免疫损害宿主应重视特殊病原体(真菌、卡氏肺孢子虫、分支杆菌、病毒)的检查。为减少上呼吸道菌群污染，在选择性病例应采用侵袭性下呼吸道防污染采样技术。在ICU内HAP患者应进行连续性病原学和耐药性监测，指导临床治疗。
不动杆菌、金黄色葡萄球菌、铜绿假单胞菌、沙雷菌、肠杆菌属细菌、军团杆菌、真菌、流感病毒、呼吸道合胞病毒和结核杆菌可以引起HAP的暴发性发病，尤应注意监测、追溯感染源、制定有效控制措施。
3 HAP病情严重程度的评价
3.1 危险因素：
(1)宿主：老年人、慢性肺部疾病或其它基础疾病、恶性肿瘤、免疫受损、昏迷、吸入、近期呼吸道感染等。
(2)医源性：长期住院特别是久住ICU、人工气道和机械通气、长期经鼻留置胃管、胸腹部手术、先期抗生素治疗、糖皮质激素、细胞毒药物和免疫抑制剂、H2-受体阻滞剂和制酸剂应用者。
(3)危险因素与病原学分布的相关性：金黄色葡萄球菌：昏迷、头部创伤、近期流感病毒感染、糖尿病、肾衰竭。铜绿假单胞菌：长期住ICU、长期应用糖皮质激素、先期抗生素应用、支气管扩张症、粒细胞缺乏、晚期AIDS。军团菌：应用糖皮质激素、地方性或流行性因素。厌氧菌：腹部手术、可见的吸入。
3.2病情严重性评价：
轻、中症：一般状态较好，早发性发病(入院≤5天、机械通气≤4天)，无高危因素，生命体征稳定，器官功能无明显异常。
重症：同CAP。晚发性发病(入院>5天、机械通气>4天)和存在高危因素者，即使不完全符合重症肺炎规定标准，亦视为重症。
4 HAP的抗菌治疗
4.1 经验性治疗：
(1)轻、中症HAP：
常见病原体：肠杆菌科细菌、流感嗜血杆菌、肺炎链球菌、甲氧西林敏感金黄色葡萄球菌(MSSA)等。
抗菌药物选择：第二、三代头孢菌素(不必包括具有抗假单孢菌活性者)、β内酰胺类/β内酰胺酶抑制剂；青霉素过敏者选用氟喹诺酮类或克林霉素联合大环内酯类。
(2)重症HAP：
常见病原体：铜绿假单胞菌、耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA)、不动杆菌、肠杆菌属细菌、厌氧菌。
抗菌药物选择：喹诺酮类或氨基糖苷类联合下列药物之一：抗假单胞
菌β内酰胺类如头孢他啶、头孢哌酮、哌拉西林、替卡西林、美洛西林等；广谱β内酰胺类/β内酰胺酶抑制剂(替卡西林/克拉维酸、头孢哌酮/舒巴坦钠、哌拉西林/他佐巴坦)；碳青霉烯类(如亚胺培南)；必要时联合万古霉素(针对MRSA)；当估计真菌感染可能性大时应选用有效抗真菌药物。
4.2 抗病原微生物治疗：
(1)金黄色葡萄球菌(MSSA)首选：苯唑西林或氯唑西林单用或联合利福平、庆大霉素；替代：头孢唑啉或头孢呋辛、克林霉素、复方磺胺甲噁唑、氟喹诺酮类。MRSA首选：(去甲)万古霉素单用或联合利福平或奈替米星：替代(须经体外药敏试验)：氟喹诺酮类、碳青霉烯类或壁霉素。
(2)肠杆菌科(大肠杆菌、克雷伯杆菌、变形杆菌、肠杆菌属等)首选：第二、三代头孢菌素联合氨基糖苷类(参考药敏试验可以单用)。替代：氟喹诺酮类、氨曲南、亚胺培南、β内酰胺类/β内酰胺酶抑制剂。
(3)流感嗜血杆菌：首选：第二、三代头孢菌素、新大环内酯类、复方磺胺甲噁唑、氟喹诺酮类。替代：β内酰胺类/β内酰胺酶抑制剂(氨苄西林/舒巴坦钠、阿莫西林/克拉维酸)。
(4)铜绿假单胞菌：首选：氨基糖苷类、抗假单胞菌β内酰胺类(如哌拉西林/他佐巴坦、替卡西林/克拉维酸、美洛西林、头孢他啶、头孢哌酮/舒巴坦钠等)及氟喹诺酮类。替代：氨基糖苷类联合氨曲南、亚胺培南。
(5)不动杆菌：首选：亚胺培南或氟喹诺酮类联合阿米卡星或头孢他
啶、头孢哌酮/舒巴坦钠。
(6)军团杆菌首选：红霉素或联合利福平、环丙沙星、左氧氟沙星。替代：新大环内酯类联合利福平、多西环素联合利福平、氧氟沙星。
(7)厌氧菌：首选：青霉素联合甲硝唑、克林霉素、β内酰胺类/β内酰胺酶抑制剂。替代：替硝唑、氨苄西林、阿莫西林、头孢西丁。
(8)真菌：首选：氟康唑，酵母菌(新型隐球菌)、酵母样菌(念珠菌属)和组织胞浆菌大多对氟康唑敏感。两性霉素B抗菌谱最广，活性最强，但不良反应重，当感染严重或上述药物无效时可选用。替代：5-氟胞嘧啶(念珠菌、隐球菌)；咪康唑(芽生菌属、组织胞浆菌属、隐球菌属、部分念珠菌)；伊曲康唑(曲菌、念珠菌、隐球菌等)。
(9)巨细胞病毒：首选：更昔洛韦单用或联合静脉用免疫球蛋白(IVIG)、或巨细胞病毒高免疫球蛋白。替代：磷甲酸钠。
(10)卡氏肺孢子虫：首选：复方磺胺甲噁唑，其中SMZ 100 mg.kg-1.d-1、TMP 20 mg.kg-1.d-1，口服或静脉滴注，q6 h。替代：戊烷脒2~4 mg.kg-1.d-1，肌注；氨苯砜，100 mg/d联合TMP 20 mg.kg-1.d-1，口服，q6 h。
4.3 疗程：应个体化。其长短取决于感染的病原体、严重程度、基础疾病及临床治疗反应等。以下是一般的建议疗程。
流感嗜血杆菌10~14天，肠杆菌科细菌、不动杆菌14~21天，铜绿假单胞菌21~28天，金黄色葡萄球菌21~28天，其中MRSA可适当延长疗程。卡氏肺孢子虫14~21天，军团菌、支原体及衣原体14~21天。
5 HAP抗菌治疗评价和处理
5.1 HAP抗菌治疗无效常见原因：
(1)诊断不可靠：非感染性原因、病原学诊断不明或评估错误。
(2)病原体清除困难：耐药、呼吸道药物浓度不足(药物或解剖因素)、感染的肺外扩散、呼吸机有关污染源持续存在、宿主免疫防御机制损害。
(3)二重感染或肺外扩散。
(4)因药物不良反应，用药受限。
(5)系统性炎症反应被激发，肺损伤甚至多器官功能衰竭。
5.2 处理：
(1)确立可靠病原学诊断，参考药敏或血药浓度等相关测定，慎重和周密地制定或调整治疗方案。
(2)消除污染源，防止交叉感染。
(3)防止其他可能引发或加重肺损伤的因素。
6 HAP的预防
6.1 患者取半坐位以减少吸入危险性。
6.2 诊疗器械特别是呼吸治疗器械严格消毒、灭菌，切实执行无菌操作制度。医护人员洗手是减少和防止交叉感染的最简便和有效措施之一。
6.3 尽可能缩短人工气道留置和机械通气时间。减少鼻胃插管和缩短留置时间。尽量避免或减少使用H2-受体阻滞剂和抗酸剂，或以硫糖铝取代之。
6.4.选择性胃肠道脱污染和口咽部脱污染预防HAP有待进一步研究，
目前不提倡使用。避免呼吸道局部应用抗生素。
医院获得性肺炎诊断和治疗指南 医院获得性肺炎诊断和治疗指南(草案) (中华医学会呼吸病学分会) 医院获得性肺炎(Hospital Acquired Pneumonia, HAP) 亦称医院内肺炎(Nosocomical Pneumonia, NP)，是指患者入院时不存在、也不处感染潜伏期，而于入院48 h后在医院(包括老年护理院、康复院)内发生的肺炎。国际上多数报道HAP发病率0.5%~1.0%，在西方国家居医院感染的第2~4位；ICU内发病率15%~20%，其中接受机械通气患者高达18%~60%，病死率超过50%。我国HAP发病率1.3%~3.4%，是第一位的医院内感染(占29.5%)。HAP在病原学、流行病学和临床诊治上与CAP有显著不同。本指南从HAP的特点出发，并在一定程度上融入一些医院感染预防与控制的理论与实践，对临床处理提供指导，以期提高HAP的诊断水平，促进抗生素合理应用，减少耐药菌的产生和传播，改善预后，减少发病。 1 HAP的临床诊断依据 同CAP。但临床表现、实验室和影像学所见对HAP的诊断特异性甚低，尤其应注意排除肺不张、心力衰竭和肺水肿、基础疾病肺侵犯、药物性肺损伤、肺栓塞和ARDS等。粒细胞缺乏、严重脱水患者并发HAP 时X线检查可以阴性，卡氏肺孢子虫肺炎有10%~20%患者X线检查完全正常。
2 HAP的病原学诊断 与CAP的要求与步骤相同。必须特别强调：准确的病原学诊断对HAP 处理的重要性甚过CAP。HAP患者除呼吸道标本外常规作血培养2次。呼吸道分泌物细菌培养尤需重视半定量培养。HAP特别是机械通气患者的痰标本(包括下呼吸道标本)病原学检查存在的问题不是假阴性，而是假阳性。培养结果意义的判断需参考细菌浓度。此外，呼吸道分泌物分离到的表皮葡萄球菌、除奴卡菌外的其他革兰阳性细菌、除流感嗜血杆菌外的嗜血杆菌属细菌、微球菌、肠球菌、念珠菌属和厌氧菌临床意义不明确。在免疫损害宿主应重视特殊病原体(真菌、卡氏肺孢子虫、分支杆菌、病毒)的检查。为减少上呼吸道菌群污染，在选择性病例应采用侵袭性下呼吸道防污染采样技术。在ICU内HAP患者应进行连续性病原学和耐药性监测，指导临床治疗。 不动杆菌、金黄色葡萄球菌、铜绿假单胞菌、沙雷菌、肠杆菌属细菌、军团杆菌、真菌、流感病毒、呼吸道合胞病毒和结核杆菌可以引起HAP的暴发性发病，尤应注意监测、追溯感染源、制定有效控制措施。 3 HAP病情严重程度的评价 3.1 危险因素： (1)宿主：老年人、慢性肺部疾病或其它基础疾病、恶性肿瘤、免疫受损、昏迷、吸入、近期呼吸道感染等。 (2)医源性：长期住院特别是久住ICU、人工气道和机械通气、长期经鼻留置胃管、胸腹部手术、先期抗生素治疗、糖皮质激素、细胞毒药物和免疫抑制剂、H2-受体阻滞剂和制酸剂应用者。
社区获得性肺炎诊断和治疗指南 一、定义 社区获得性肺炎(community acquired pneumonia, CAP)是指在医院外罹患的感染性肺实质(含肺泡壁即广义上的肺间质)炎症，包括具有明确潜伏期的病原体感染而在入院后平均潜伏期内发病的肺炎。 二、CAP的临床诊断依据 1．新近出现的咳嗽、咳痰，或原有呼吸道疾病症状加重，并出现脓性痰；伴或不伴胸痛。 2．发热。 3．肺实变体征和(或)湿性罗音。 4．WBC>10×109/L或<4×109/L，伴或不伴核左移。 5．胸部X线检查显示片状、斑片状浸润性阴影或间质性改变，伴或不伴胸腔积液。 以上1～4项中任何一款加第5项，并除外肺结核、肺部肿瘤、非感染性肺间质性疾病、肺水肿、肺不张、肺栓塞、肺嗜酸性粒细胞浸润症、肺血管炎等，可建立临床诊断。 三、CAP的病原学诊断 1．病原体检测标本和方法：见表。 2．痰细菌学检查标本的采集、送检和实验室处理： 痰是最方便和无创伤性病原学诊断标本，但咳痰易遭口咽部细菌污染。因此痰标本质量好坏、送检及时与否、实验室质控如何，直接影响细菌的分离率和结果解释，必须加以规范。（1）采集：须在抗生素治疗前采集标本。嘱病人先行嗽口，并指导或辅助病人深咳嗽，留取脓性痰送检。无痰病人检查分支杆菌和卡氏肺孢子虫可用高渗盐水雾化吸入导痰。真菌和分支杆菌检查应收集3次清晨痰标本；对于通常细菌，要先将标本进行细胞学筛选，1次即可。（2）送检：尽快送检，不得超过2h。延迟送检或待处理标本应置于4℃保存(疑为肺炎链球菌感染不在此列)，保存标本应在24h内处理。（3）实验室处理：挑取脓性部分涂片作革兰染色，镜检筛选合格标本(鳞状上皮细胞<10个/低倍视野、多核白细胞>25个/低倍视野，或二者比例<12.5)。以合格标本接种于血琼脂平板和巧克力平板两种培养基，必要时加用选择性培养基或其他培养基。用标准4区划线法接种作半定量培养。涂片油镜检查见到典型形态肺炎链球菌或流感嗜血杆菌有诊断价值。 表社区获得性肺炎主要病原体检测标本和方法 病原体标本来源显微镜检查培养血清学其他 需氧菌和兼性厌氧菌咳痰、下呼吸道 采样、血液、胸 液、活检 革兰染色+- 厌氧菌下呼吸道采样、 胸液 革兰染色+(厌氧) - 分支杆菌咳痰、导痰、下 呼吸道采样、支 气管冲洗液或 BALF、活检 萋-尼染色+意义待确定PPD、组织病理 军团菌属咳痰、肺活检、 胸液、下呼吸道 采样，血清FA(嗜肺军团 菌) +I FA，EIA尿抗原
社区获得性肺炎诊断和治疗指南社区获得性肺炎（Community-acquired pneumonia，CAP)是指 在社区中获得的肺炎，包括不住院和住院的肺炎患者。CAP是常 见的一种传染病，对于常见病危重症病和特殊人群肺炎的特定诊 断和治疗是十分重要的。 一. 诊断 CAP的诊断主要基于以下三个方面： （一）临床表现。一般来说CAP患者表现为呼吸困难、咳嗽、发热等，身体出现不适症状。如果出现这些症状，需要及时就医，排除CAP的可能。 （二）影像学检查。胸部X线检查是CAP的基本检查手段。 对于需要住院治疗的CAP患者可以选择CT检查。影像学检查可 以更加准确地了解肺部的情况。
（三）病原学检查。痰液和血清病原学检查可以对CAP的病 原体进行鉴定，对于特殊人群的CAP患者，如HIV感染者等，有 必要进行特定病原体检查。 二. 治疗 CAP的治疗主要包括药物治疗和支持治疗。 （一）药物治疗。药物治疗主要是抗生素治疗，抗生素需要选 择具有广谱抗菌作用的抗生素，常用的有大环内酯类、β-内酰胺 类等。对于特殊人群和重症患者，需要针对性地进行抗生素治疗。 （二）支持治疗。支持治疗主要包括氧疗、维持水电解质平衡、营养支持等。对于有痰液潴留的患者，需要进行有效的吸痰治疗。重症CAP患者需要进行严密的监测和抗感染治疗。 三. 注意事项 （一）对于患者的治疗应该进行个体化处理，选择合适的抗生 素和治疗细节。
（二）对于长期接受抗菌药物治疗的患者需要注意肝肾功能的 变化和药物不良反应的出现。 （三）对于特殊人群的CAP患者，如孕妇、老年人等，头孢 菌素、大环内酯类等药物需要谨慎使用，注意用药的剂量和时长。 总之，对于CAP的治疗需要综合考虑患者的年龄、病情和人 体抗菌能力等多方面因素，对于重症患者和特殊人群的CAP患者，应当选择合适的治疗措施，加强监护，及时干预。
肺炎诊疗指南 【概述】 肺炎(pneumonia) 是指不同的病原体或其它因素(如吸入羊水、动植物油和过敏反响等)所致的肺部炎症，是婴幼儿时期重要的常见病、多发病。四季均可发病，尤以冬春气温骤变季节多见。依据病因分为细菌性、病毒性、支原体、真菌性、吸入性、过敏性肺炎；按病理特点分为支气管肺炎、大叶性肺炎和间质性肺炎；按病程长短又可分为急性(病程＜1 月)、迁延性(1~3 月)、慢性(＞3 月)肺炎；按感染发生地点分为：社区获得性肺炎(community acquired pneumonia, CAP)和院内获得性肺炎(hospital acquired pneumonia, HAP)。 支气管肺炎是小儿时期最常见的肺炎，以婴幼儿多见，全年均可发病，以冬、春严寒季节多发。病原以病毒和细菌为主，引起不同年龄肺炎的病原不同，肺炎链球菌是最常见的细菌病原，近年随着侵入性检查与操作的增加，广谱抗生素的大量使用，耐药细菌性肺炎有增加趋势，呼吸道合胞病毒是最常见的病毒病原体。 【病史要点】 1、询问发热、咳嗽、气急、青紫的发生，进展和加剧过程，了解发热程度、热型，咳嗽轻重，有无痰响和进食呛咳。
2、询问病后精神、食欲转变。有无烦躁、呻吟、萎靡、 嗜睡和惊厥。进食削减程度，有无呕吐、腹泻。 3、院外诊断、重要检查和治疗状况，特别是所用抗生 素种类及疗程。 4、病前有无上呼吸道感染和麻疹、百日咳、流感等传 染病史。有无呼吸道传染病接触史。 【体检要点】 1、测定体温、呼吸、脉搏。留意养分发育状况，精神 和神志状态。 2、呼吸困难状况，有无喘憋、呻吟、鼻扇，点头呼吸 和吸气性“三凹征”，有无口周、甲床青紫，面色青灰或苍白。尚须留意有无呼吸节律特别，尤其是小婴儿。 3、肺部有无中细湿罗音、捻发音，分布和密集程度。 严峻病例留意呼吸音降低，管状呼吸音，语音(哭声)震颤增加，叩诊发浊等融合实变体征。 4、留意心音强弱、心率和心律。有无腹胀，肝脏大小(叩上、下界)、质地及压痛，脾脏大小。 5、留意有无皮肤化脓感染灶、脓胸及脓气胸并发症体 征(提示金葡菌感染)。 【关心检查】 1、外周血检查：细菌性肺炎白细胞总数、中性粒细胞 以及 C 反响蛋白(CRP)显著增高，甚至可消灭核左移，胞浆
社区获得性肺炎诊断和治疗指南 社区获得性肺炎，简称CAP，指在社区环境下获得的肺炎，其病原体可以是细菌、病毒、真菌或其他微生物。社区获得性肺炎是一种常见的肺部感染性疾病，常见于秋冬季节，患病人群包括老年人、儿童、免疫力低下者和患有慢性疾病的人群。正确的诊断和治疗非常重要，下面将为大家介绍社区获得性肺炎的诊断和治疗指南。 诊断 社区获得性肺炎诊断的关键在于症状和体征的综合分析。以下是常见的社区获 得性肺炎体征和症状： •发热 •咳嗽 •咳痰 •胸痛 •呼吸急促或浅快 •嘶哑声 •干性或有痰的喉咙疼痛 •肌肉疼痛和疲劳感 除此之外，年龄、基础疾病史、身体状况和既往治疗史等也会对诊断造成影响。 如果你怀疑患有社区获得性肺炎，需要进行以下检查： 1.胸片或CT扫描：用于检查肺部有没有炎症。 2.血液化验：包括血常规、C-反应蛋白和葡萄糖等生化指标，帮助医生 评估病情。 3.痰液分析和培养：用于确定病原体的种类。 4.呼吸道病原体核酸检测：用于检查是否为病毒感染。 治疗 社区获得性肺炎的治疗原则包括抗感染治疗、支持治疗、纠正水、电解质紊乱 和照顾患者的需要。下面是社区获得性肺炎治疗的具体步骤： 1. 选择合适的药物 1.对于轻度社区获得性肺炎，通常选择口服抗生素治疗，如青霉素类药 物、大环内酯类抗生素和味素类药物等。 2.对于重度社区获得性肺炎，通常使用静脉注射抗生素治疗，如前列腺 素、头孢菌素、氨苄西林-克拉维酸等。
3.对于病毒性肺炎，目前缺乏特定的治疗方法，主要采用对症治疗方法， 如补液、维持患者通气、对高热采用物理降温等。 2. 控制症状 1.对于疼痛严重的患者，可以使用止痛药。 2.对于呼吸困难的患者，可以使用呼吸支持治疗或吸氧治疗。 3.对于高热的患者，可以使用物理降温或药物降温方法。 3. 加强饮食 补充营养和水分是患者恢复的关键。患者应该多喝水、多吃高蛋白、高维生素 食品，并避免油腻和辛辣食物。 4. 动员患者主动进行运动 适当的运动可以帮助患者恢复身体，增强身体抵抗力。患者可以进行一些家庭 疗法，如深呼吸、肺活量锻炼等。 对于社区获得性肺炎，早期的诊断和治疗非常重要。在治疗方面，要根据患者 的具体情况来选用药物，并且加强患者的营养和运动，帮助患者尽快康复。当然，在日常生活中，预防社区获得性肺炎也非常重要，例如保持良好的环境卫生、勤洗手、避免吸烟等。
社区获得性肺炎诊断和治疗指南(草案) (中华医学会呼吸病学分会) 社区获得性肺炎(community acquired pneumonia, CAP)是指在医院外罹患的感染性肺实质(含肺泡壁即广义上的肺间质)炎症，包括具有明确潜伏期的病原体感染而在入院后平均潜伏期内发病的肺炎。当今抗生素时代，CAP仍然是威胁人群健康的重要疾病，特别是由于社会人口老龄化、免疫损害宿主增加、病原体变迁和抗生素耐药率上升，CAP面临许多新问题。制定本指南旨在指导临床建立可靠诊断，全面评价病情和确定处理方针，避免经验性治疗的用药混乱，减少抗生素选择压力，防止耐药，改善预后，节约医药卫生资源。 1、CAP的临床诊断依据 1.1 新近出现的咳嗽、咳痰，或原有呼吸道疾病症状加重，并出现脓性痰；伴或不伴胸痛。 1.2 发热。 1.3 肺实变体征和(或)湿性罗音。 1.4 WBC>10×109/L或<4×109/L，伴或不伴核左移。 1.5 胸部X线检查显示片状、斑片状浸润性阴影或间质性改变，伴或不伴胸腔积液。 以上1～4项中任何一款加第5项，并除外肺结核、肺部肿瘤、非感染性肺间质性疾病、肺水肿、肺不张、肺栓塞、肺嗜酸性粒细胞浸润症、肺血管炎等，可建立临床诊断。 2、CAP的病原学诊断 2.1 病原体检测标本和方法：见表1。
2.2 痰细菌学检查标本的采集、送检和实验室处理： 痰是最方便和无创伤性病原学诊断标本，但咳痰易遭口咽部细菌污染。因此痰标本质量好坏、送检及时与否、实验室质控如何，直接影响细菌的分离率和结果解释，必须加以规范。 2.2.1 采集：须在抗生素治疗前采集标本。嘱病人先行嗽口，并指导或辅助病人深咳嗽，留取脓性痰送检。无痰病人检查分支杆菌和卡氏肺孢子虫可用高渗盐水雾化吸入导痰。真菌和分支杆菌检查应收集3次清晨痰标本；对于通常细菌，要先将标本进行细胞学筛选，1次即可。 表1 社区获得性肺炎主要病原体检测标本和方法
医院获得性肺炎诊疗指南 【临床表现】 （一）急性起病为主，久病住院、ICU病房、烧伤区、高龄、气管插管、使用人工呼吸机，糖尿病患者、接受免疫 治疗、器官移植后、肺部有基础疾病，长期使用抗菌 药物等患者易发生。 （二）肺炎的表现不典型，咳嗽咳痰为基本症状。 （三）全身症状及肺外症状：发热最常见。重症患者可并发ALI/ARDS以及合并左心衰竭、肺栓塞等。 【辅助检查】 （一）胸部X线：除病毒性（常无实质性阴影外）有炎性浸润阴影。 （二）痰、胸水、血液检查①痰涂片镜检：鳞状上皮细胞＜10个/低倍视野，白细胞25个/低倍视野或两者比例 ＜1：2．5为合格痰标本，②痰定量培养：病原菌浓 度≥10C／ml（特殊菌除外）。③胸水、血液，肺泡灌 洗液等培养可检出病原菌。
（三）白细胞总数不一定升高但核左移，伴败血症者血培养阳性。 【诊断要点】 （一）新出现或进展性肺部浸润性病变。 （二）发热大于等于38℃。 （三）近期出现的咳嗽咳痰，或原有呼吸道症状加重，并出现农田，伴或不伴胸痛。 （四）体检发现肺实变体征或出现湿性罗音。 （五）WBC＞10．0xl09/L，中性粒细胞百分比增高，伴或不伴核左移。 诊断标准：1+2-5中任何1条。 【治疗原则】 （一）及时开始经验性抗菌治疗。 （二）区别早发与晚发及有无MDR危险因素正确选择抗菌药物。 （三）尽早将经验性治疗转为针对性治疗。 （四）结合临床正确评价呼吸道标本所分离病原体的
临床意义。 （五）必须考虑患者免疫状态。 （六）按照抗菌药物的药动学/药效学原则选择药物及给药方案。 （七）按照感染病原菌和治疗反应确定抗菌药物治疗的合理疗程。
社区获得性肺炎中医诊疗指南 社区获得性肺炎（Community-Acquired Pneumonia，CAP）是指患者在社区环境中感染细菌、病毒等病原体导致的肺部炎症。常见症状包括咳嗽、咳痰、发热、呼吸困难等。中医认为，社区获得性肺炎属于“咳嗽”、“痰饮”、“肺痈”等范畴，治疗需根据患者的证候进行辨证施治。本文将为中医诊疗社区获得性肺炎提供指南。 根据西医检查结果，对社区获得性肺炎进行中医辨证分析，一般可分为以下证型： 风寒束肺：患者咳嗽、咳痰、发热，痰液稀薄，舌苔薄白，脉浮紧。风热犯肺：患者咳嗽、咳痰、发热，痰液黏稠，舌苔薄黄，脉浮数。痰热壅肺：患者咳嗽、咳痰、发热，痰液黄稠，舌苔黄腻，脉滑数。肺气阴虚：患者咳嗽、咳痰、呼吸困难，舌质红，苔少，脉细数。 根据不同证型，可以采用以下中药治疗社区获得性肺炎： 风寒束肺：治以疏风散寒、宣肺止咳，可使用麻黄汤、桂枝汤等方剂，药物包括麻黄、桂枝、杏仁、甘草等。
风热犯肺：治以疏风散热、宣肺止咳，可使用银翘散、桑菊饮等方剂，药物包括银花、连翘、桑叶、菊花等。 痰热壅肺：治以清热化痰、止咳平喘，可使用麻杏石甘汤、清金化痰汤等方剂，药物包括麻黄、杏仁、石膏、甘草、黄芩、胆南星等。 肺气阴虚：治以益气养阴、润肺止咳，可使用生脉饮、沙参麦冬汤等方剂，药物包括人参、麦冬、五味子、沙参、玉竹等。 针灸治疗社区获得性肺炎的常用手法和穴位包括： 针刺：取肺俞、合谷、尺泽等穴位，采用泻法或平补平泻法，每日1次，连续5-7天。 艾灸：取足三里、脾俞、肾俞等穴位，采用温和灸或隔姜灸，每日 1-2次，连续3-5天。 推拿治疗社区获得性肺炎的常用手法和穴位包括： 推拿：取肺俞、膻中、曲池等穴位，采用揉法、推法、摩法等手法，每日1次，连续5-7天。 拔罐：取大椎、肺俞、肾俞等穴位，采用留罐法或走罐法，每日1次，连续3-5天。
医院获得性肺炎临床诊疗指南 【概述】 医院获得性肺炎( hospital acquired pneumonla，HAP)亦称医院内肺炎( nosocomical pneumonia，NP)，是指患者入院时不存在、也不处于感染潜伏期，而于人院48小时后在医院（包括老年护理院或康复院）内发生的肺炎，包括医院内获得感染而于出院后48小时内发生的肺炎。呼吸机相关肺炎(ventilattor-associated pneumonia，VAP)是指建立人工气道（气管插管／切开）同时接受机械通气24小时后或停用机械通气和拔除人工气道48小时内发生的肺炎，是NP -种常见而严重的类型。 【临床表现】 1．急性起病，发热、咳嗽、脓痰常见，但不少患者可被基础疾病掩盖，或因免疫功能差、机体反应削弱致使起病隐匿，可仅表现为精神委靡或呼吸频率增加，在机械通气患者可表现为需要加大吸氧浓度或出现气道阻力上升。重症NP 患者可并发急性肺损伤和ARDS、左心衰竭、肺栓塞等。 2．查体可有肺湿性哕音甚至实变体征，视病变范围和类型而定。胸部X线可呈现新的或进展性肺泡浸润甚至
实变，范围大小不等，严重者可出现组织坏死和多个小脓腔形成。部分患者X线检查可呈阴性。 【诊断要点】 X线显示新出现或进展性肺部浸润性病变合并以下之一者：①发热>38°C，②近期出现咳嗽、咳痰，或原有呼吸道症状加重，并出现脓痰，伴或不伴胸痛；③肺部实变体征和或湿哕音；④WBC>10×l09/L伴或不伴核左移。在排除其他基础疾病如肺不张、心力衰竭和肺水肿、药物性肺损伤、肺栓塞和ARDS后可做出临床诊断。 出现以下任何一项者，应认为是重症NP:①需入住ICU;②呼吸衰竭需机械通气或Fi()2>35%才能维持Sa02 >90%；③X线示病变迅速进展，累及多肺叶或空洞形成；④严重脓毒症伴低血压和（或）器官功能障碍的证据（休克：收缩压<90mmHg或舒张压<60mmHg，需要应用血管活性药物>4小时；肾功能损害：尿量<20ml/h除外其他原因），急性肾衰竭需要透析。晚发NP和VAP大多为多重耐药菌感染，在处理上不论其是否达到重症标准，一般亦按重症处理。【治疗方案及原则】 1.尽早进行病原学检查，进行呼吸道分泌物细菌的定量培养，并常规做血培养。经验性抗菌治疗无效者可选择性通
社区获得性肺炎临床诊疗指南 【概述】 社区获得性肺炎指在医院外环境中由于微生物入侵引起的肺部炎症，包括在社区受感染而处于潜伏期，因其他原因住院后发病者。 虽然抗微生物化学治疗、支持治疗和重症监护不断进步，但是CPA仍然是一种高发病率和高病死率的疾病。影响CPA发病和预后因素很多，临床病情轻重差别很大。认真评价这些因素和病情严重程度是决定最初治疗及是否住院的基本依据。我国幅员辽阔，各地情况存在差距，在CPA处理上应结合当地细菌耐药监测资料和可利用的卫生资源状况作出选择，但其基本要点和程序必须遵循。 【临床表现】 1．CAP大多呈急性起病，但可以因病原体、宿主免疫状态和并发症、年龄等不同而有差异。 2．咳嗽是最常见症状，大多伴有咳痰；常有呼吸困难，胸痛的发生率随年龄增长而减少；而呼吸加快的发生
率随增龄而增加；咯血在CAP并不少见。免疫低下宿主肺炎的临床表现受免疫损害类型及其程度等因素影响，如中性粒细胞减少者肺部炎症反应受抑，呼吸道症状很少或缺如。 3．全身症状绝大多数有发热和寒战，但随年龄增长而减少。部分患者出现高热。乏力很常见，其他常见症状有出汗、头痛、肌肉酸痛、厌食。相对少见症状有咽痛、恶心、呕吐、腹泻等。老人肺炎呼吸道症状少,而以精神不振、神志改变、活动能力下降和心血管方面改变为主。 4．体征常呈热性病容，重者有呼吸急促、发绀。典型者胸部检查可有患侧呼吸运动减弱、触觉语颤增强、叩诊浊音、听诊闻及支气管呼吸音或支气管肺泡呼吸音，可有湿啰音。如果病变累及胸膜可闻及胸膜摩擦音，出现胸腔积液则有相应体征。注意胸部体征常随病变范围、实变程度、累及胸膜与否等情况而异。心率通常加快，如并发中毒性心肌病变则可出现心音低钝、奔马律、心律失常和
社区获得性肺炎诊断和治疗指南 中华医学会呼吸病学分会 社区获得性肺炎(community-acquired pneumonia,CAP)是指在医院外罹患的感染性肺实质(含肺泡壁，即广义上的肺间质)炎症，包括具有明确潜伏期的病原体感染而在入院后潜伏期内发病的肺炎。CAP是威胁人类健康的常见感染性疾病之一，其致病原的组成和耐药特性在不同国家、不同地区之间存在着明显差异，而且随着时间的推移而不断变迁。近年来，由于社会人口的老龄化、免疫损害宿主增加、病原体变迁和抗生素耐药率上升等原因，CAP 的诊治面临许多新问题。最近，中华医学会呼吸病学分会完成了两项较大样本的全国性CAP 流行病学调查，在此基础上，结合国外CAP诊治方面的最新研究进展，对2019年制定的《社区获得性肺炎诊断和治疗指南(草案))进行了适当修改，旨在指导临床建立可靠的诊断，全面评估病情，确定处理方针，改善预后，尽量避免不恰当的经验性治疗，减少抗生素选择的压力，延缓耐药，节约医药卫生资源。 一、CAP的临床诊断依据 1.新近出现的咳嗽、咳痰或原有呼吸道疾病症状加重，并出现脓性痰，伴或不伴胸痛。 2.发热。 3.肺实变体征和(或)闻及湿性啰音。 4.WBC>10×109/L或<4×109/L，伴或不伴细胞核左移。 5.胸部X线检查显示片状、斑片状浸润性阴影或间质性改变，伴或不伴胸腔积液。 以上1～4项中任何1项加第5项，并除外肺结核、肺部肿瘤、非感染性肺间质性疾病、肺水肿、肺不张、肺栓塞、肺嗜酸性粒细胞浸润症及肺血管炎等后，可建立临床诊断。 二、CAP的病原学诊断 1.病原体检测标本和方法：见表1。 表1 社区获得性肺炎主要病原体检测标本和方法 病原体标本来源显微镜检查培养血清学其他 需氧菌和兼性厌氧 菌痰液、经纤维支气管镜或人工气道吸 引的下呼吸道标本、BALF、经PSB 采集的下呼吸道标本、血液、胸腔积 液、肺活肺活检标本、尿液 革兰染色+ － 免疫层析法检测肺 炎链球菌抗原（针对 成人肺炎链球菌感 染的快速诊断方法） 厌氧菌经纤维支气管镜或人工气道吸引的 下呼吸道标本、BALF、经PSB采集的 下呼吸道标本、血液、胸腔积液 革兰染色+ － 分枝杆菌痰液、经纤维支气管镜或人工气道吸 引的下呼吸道标本、BALF、经PSB 采集的下呼吸道标本、肺活检标本 萋尼染色+ + PPD试验、组织病理 军团菌属痰液、肺活检标本、胸腔积液、经纤 维支气管镜或人工气道吸引的下呼 吸道标本、BALF、经PSB采集的下呼 吸道标本、双份血清、尿液 FA(嗜肺军团 菌) + IFA、EIA 尿抗原（主要针对嗜 肺军团菌Ⅰ型) 衣原体属鼻咽拭子、双份血清－+(有条 件时) 肺炎衣原体 MIF、CF、EIA 鼻咽拭子的PCR仅限 于临床研究 支原体属鼻咽拭子、双份血清－+(有条 件时) 颗粒凝集、EIA、CF 鼻咽拭子的PCR仅限 于临床研究
社区获得性肺炎与医院获得性肺炎指南 社区获得性肺炎和医院获得性肺炎是两种常见的肺部感染，尽管两 者可能在症状和治疗上有所不同，但都需要及时的诊断和治疗以减少 并发症的风险。本文将为您详细介绍社区获得性肺炎和医院获得性肺 炎的定义、病因、症状、诊断和治疗方法。 一、社区获得性肺炎 社区获得性肺炎是指在社区环境中获得的肺部感染。其最常见的病 原体是细菌，如肺炎链球菌、流感嗜血杆菌等。病因主要包括空气中 的病原体感染、自身免疫力下降等。社区获得性肺炎的症状包括咳嗽、呼吸急促、胸痛、发热等。诊断常通过临床症状、体格检查和影像学 结果进行确认。治疗则需依靠抗生素来控制病原体的感染。 为了预防社区获得性肺炎的发生，个人应加强个人卫生习惯，如勤 洗手、保持室内通风等。疫苗接种也是预防社区获得性肺炎的有效手段，如23价肺炎球菌疫苗和流感疫苗等。 二、医院获得性肺炎 医院获得性肺炎是指在入院后48小时内发生的肺部感染。这种类 型的肺炎常由多种病原体引起，其中以细菌最为常见，如铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯菌等。医院获得性肺炎的病因主要包括院内感染、免 疫力低下等。症状与社区获得性肺炎相似，但患者通常存在其他疾病 或正在接受治疗。诊断常依靠临床症状、病原学检查以及影像学结果 进行确认。治疗则需要选用更广谱的抗生素，并且治疗时间一般较长。
为了预防医院获得性肺炎的发生，医院应加强感染控制措施，如有 条件的患者应单独住院，定期进行手卫生培训等。对于高危患者，应 考虑使用预防性抗生素。此外，医院也应提高抗生素的合理使用率， 避免滥用和误用。 三、如何区分社区获得性肺炎和医院获得性肺炎 在实际临床中，有时很难准确区分社区获得性肺炎和医院获得性肺炎。因此，临床医生往往会根据患者的相关信息来进行判断。这些信 息包括患者住院时间、是否接受过抗生素治疗、是否存在其他慢性疾 病等。对于无法确定类型的肺炎，需要通过痰液、血液或呼吸道标本 进行病原学检查来明确诊断。 四、肺炎的治疗和护理 不论是社区获得性肺炎还是医院获得性肺炎，治疗的关键在于早期 的诊断和适当的治疗。抗生素是治疗肺炎的主要药物，但根据不同病 原体的不同敏感性，选择合适的抗生素非常重要。在治疗期间，患者 需要休息、充足的水分摄入和良好的营养，以增强免疫力。 同时，对于危重患者或存在并发症的患者，可能需要进行氧疗、人 工呼吸机辅助通气等治疗措施。护理人员应密切观察患者的病情变化，包括体温、呼吸频率、氧饱和度等指标，并及时向医生报告。 综上所述，社区获得性肺炎和医院获得性肺炎虽然有所区别，但均 需要及时的诊断和治疗。个人和医疗机构应加强预防措施，减少肺炎 的发生，特别是对于易感人群和住院患者来说更加重要。通过正确的
社区获得性肺炎诊疗指南 【临床表现】 1.大多数起病前常有上呼吸道感染史，常有受寒、劳累诱因，老年人肺炎或有肺或全身基础疾病的肺炎起病隐匿、表现不典型。 2．咳嗽、咯痰：早期为干咳，渐转有痰，痰多脓性，咯血少见，肺炎链球菌肺炎为铁锈色痰。 3．全身症状：绝大多数有发热和寒战，随年龄增长而减少。部分患者高热。乏力很常见。头痛、肌肉酸痛，出汗或有恶心，呕吐，厌食，腹胀，腹泻，重症患者可有嗜睡、意识障碍、惊厥等。 【体格检查】 1．急性病容，呼吸浅速，可有鼻翼扇动。不同程度的紫绀和心动过速。重症可出现感染性休克。 2．早期胸部无异常体征或仅湿罗音，随疾病发展出现患侧呼吸运动减弱，叩诊浊音、呼吸音降低、管状音和湿性
罗音。如累及胸膜可闻及胸膜摩擦音。并发中毒性心肌病可心音低钝、奔马律、心律失常和周围循环衰竭。老年人心动过速较常见。军团菌病和动物源性非典型病原体肺炎可有相对缓脉。 【辅助检查】 （一）血白细胞总数和中性粒细胞多升高。 （二）痰涂片镜检及培养有助病原诊断。 （三）胸部X线检查：多表现为肺部浸润性病变，呈云雾状、片状或斑片状阴影。充分实变时可见支气管充气征。不同病原体所致肺炎X线可以有不同表现。 【诊断标准】 （一）新近出现的咳嗽，咳痰，或在原有咳嗽、咯痰的基础上症状加重，出现脓性痰。 （二）发热大于等于38℃。 （三）体检发现肺实变体征或出现湿性罗音。 （四）WBC＞10．0xl09/L，中性粒细胞百分比增高，伴或不伴核左移。
（五）胸片新出现或进展性肺部浸润性病变。 以上1、2、3，4任一种情况加上5可诊断为肺炎。【治疗原则】 一、及时经验性抗菌治疗 先经验治疗，对可能的病原菌选择敏感抗生素，2～3大后视病情，必要时改换抗生素，并依病原菌选药。 一、重视病情评估和病原学检查 二、初始治疗要求覆盖CAP最常见病原体。 三、轻中度CAP提倡门诊治疗。 四、抗菌治疗疗程视病原体决定。 五、支持治疗。
136.《中国成人医院获得性肺炎与呼吸机相关性肺炎诊断和治疗指南（2018年版）》要点 医院获得性肺炎（HAP）与呼吸机相关性肺炎（VAP）是我国最常见的医院获得性感染，诊断和治疗比较困难，病死率高。 一、定义 HAP是指患者住院期间没有接受有创机械通气、未处于病原感染的潜伏期，而于入院48h后新发生的肺炎。VAP是指气管插管或气管切开患者接受机械通气48h后发生的肺炎，机械通气撤机、拔管后48h 内出现的肺炎也属于VAP范畴。目前欧美国家对于HAP/VAP的定义仍然存在争议，我们仍然认为VAP是HAP的特殊类型。因病情加重而接受气管插管和机械通气治疗的HAP患者任然属于HAP，但其处理方式与VAP相似。接受无创通气治疗的住院患者发生的肺炎仍归于狭义的HAP范围。 二、流行病学 HAP/VAP属于医院获得性感染，我国大规模的医院感染横断面调查结果显示，住院患者中医院获得性感染的发生率为 3.22%～5.22%，其中医院获得性下呼吸道感染为1.76%～1.94%。中国13家大型教学医院的HAP临床调查结果显示，在呼吸科病房与呼吸重症监护病房（RICU）中HAP的平均发生率为1.4%，其中RICU为15.3%，普通病房为0.9%。 三、危险因素和发病机制
（一）危险因素 主要危险因素见表2。患者往往因多种因素同时存在或混杂，导致HAP/VAP的发生、发展。 表2 医院获得性肺炎与呼吸机相关性肺炎发生的危险因素 宿主自身因素 高龄/误吸/基础疾病(慢性肺部疾病、糖尿病、恶性肿瘤、心功能不全等)/免疫功能受损/ 意识障碍、精神状态失常/颅脑等严重创伤/电解质紊乱、贫血、营养不良或低蛋白血症/ 长期卧床、肥胖、吸烟、酗酒等 医疗环境因素 ICU滞留时间、有创机械通气时间/ 侵袭性操作，特别是呼吸道侵袭性操作/应用提高胃液pH值的药物（H2-受体阻滞剂、质子泵抑制剂）/应用镇静剂、麻醉药物/ 头颈部、胸部或上腹部手术/留置胃管/平卧位/ 交叉感染（呼吸器械及手污染） （二）发病机制 HAP和VAP的共同发病机制是病原体到达支气管远端和肺泡，突破宿主的防御机制，从而在肺部繁殖并引起侵袭性损害。 四、病原学 （一）病原谱
医院获得性肺炎临床诊疗指南 性肺炎临床诊疗指南是指针对性肺炎的临床诊断和治疗提出的一系列指导原则和方法。本文将介绍一个医院获得性肺炎临床诊疗指南，内容包括定义、流行病学特点、病原学、诊断、治疗和预防等方面。 一、定义 获得性肺炎是指发生在医院中、住院72小时后才出现的肺炎，除外社区获得性肺炎和机会性肺炎。 二、流行病学特点 获得性肺炎的发生率逐年增加，特别是在老年患者中更为常见。患者一般有基础疾病，如慢性肺疾病、免疫功能低下等。常见的病原体包括细菌、病毒和真菌。 三、病原学 1.细菌感染：最常见的细菌感染病原体为肺炎链球菌、呼吸道病毒、大肠杆菌和金黄色葡萄球菌。 2.病毒感染：呼吸道合胞病毒、鼻病毒、流感病毒等。 3.真菌感染：念珠菌属、曲霉属等。 四、诊断 1.临床表现：发热、咳嗽、咳痰等。 2.影像学检查：胸部X线或CT扫描可以显示肺部病变。 3.实验室检查：痰涂片、血培养等。
五、治疗 治疗获得性肺炎的基本原则是早期、准确、全面的抗感染治疗。 1.目标抗生素治疗：根据患者的病原学资料和耐药性，选择敏感的抗生素进行治疗。 2.支持治疗：包括氧疗、补液，维持水电解质平衡等。 3.对症治疗：针对患者的临床症状，可以使用退热药、止咳药等。 六、预防 预防获得性肺炎的关键是控制感染源，改善医院内部的卫生环境和医疗操作规范。 1.患者隔离：对于可能存在传染性的患者，应采取相应的隔离措施。 2.医院环境清洁：保持医疗设施的清洁，定期进行消毒和清洁工作。 3.医护人员培训：加强医护人员的感染控制知识培训，提高他们的卫生意识。 七、治疗效果评估与随访 治疗过程中应对患者的疗效进行及时评估，包括体温、症状、实验室检查等指标的变化。随访的目的是观察患者是否发生并发症或复发，并及时调整治疗方案。 八、临床路径管理 为了提高治疗效果和降低医疗总费用，可以在临床路径中制定获得性肺炎的诊疗方案，确保患者能够及时得到规范化的治疗和护理。