重症肺炎
【概述】肺炎是严重危害人类健康的一种疾病，占感染性疾病中死亡率之首，在人类总死亡率中排第5~6位。重症肺炎除具有肺炎常见呼吸系统症状外, 尚有呼吸衰竭和其他系统明显受累的表现, 既可发生于社区获得性肺炎(community -acquired pneumonia, CAP),亦可发生于医院获得性肺炎(hospital acquired pneumonia, HAP)。在HAP中以重症监护病房(intensive care unit ,ICU)内获得的肺炎、呼吸机相关肺炎(ventilator associated pneumonia ,VAP)和健康护理( 医疗) 相关性肺炎(health care–associated pneumonia ,HCAP)更为常见。免疫抑制宿主发生的肺炎亦常包括其中。重症肺炎死亡率高，在过去的几十年中已成为一个独立的临床综合征，在流行病学、风险因素和结局方面有其独特的特征，需要一个独特的临床处理路径和初始的抗生素治疗。重症肺炎患者可从ICU综合治疗中获益。临床各科都可能会遇到重症肺炎患者。在急诊科门诊最常遇到的是社区获得性重症肺炎。本章重点介绍重症社区获得性肺炎。对重症院内获得性肺炎只做简要介绍。
【诊断】首先需明确肺炎的诊断。CAP 是指在医院外罹患的感染性肺实质(含肺泡壁即广义上的肺间质) 炎症,包括具有明确潜伏期的病原体感染而在入院后平均潜伏期内发病的肺炎。简单地讲,是住院48 小时以内及住院前出现的肺部炎症。CAP 临床诊断依据包括: ①新近出现的咳嗽、咳痰,或原有呼吸道疾病症状加重,并出现脓性痰; 伴或不伴胸痛。②发热。③肺实变体征和(或) 湿性啰音。④WBC > 10 ×109 / L 或< 4 ×109 / L ,伴或不伴核左移。⑤胸部X 线检查示片状、斑片状浸润性阴影或间质性改变,伴或不伴胸腔积液。以上1～4 项中任何一项加第5 项,并除外肺结核、肺部肿瘤、非感染性肺间质性疾病、肺水肿、肺不张、肺栓塞、肺嗜酸性粒细胞浸润症、肺血管炎等,可建立临床诊断。
重症肺炎通常被认为是需要收入ICU的肺炎。关于重症肺炎尚未有公认的定义。在中华医学会呼吸病学分会公布的CAP 诊断和治疗指南中将下列症征列为重症肺炎
的表现: ①意识障碍; ②呼吸频率>30次/min ③PaO
2<60mmHg, 氧合指数( PaO
2
/FiO
2
)
<300, 需行机械通气治疗; ④血压<90/60mmHg;⑤胸片显示双侧或多肺叶受累, 或入院48h内病变扩大≥50%; ⑥少尿: 尿量<20mL/h, 或<80mL/4h,或急性肾功能衰竭需要透析治疗。HAP 中晚发性发病( 入院>5d、机械通气>4d) 和存在高危因素者, 即使不完全符合重症肺炎规定标准, 亦视为重症。
美国胸科学会(ATS) 2001年对重症肺炎的诊断标准：主要诊断标准①需要机械通气; ②入院48h 内肺部病变扩大≥50%; ③少尿( 每日<400mL) 或非慢性肾衰患者血清肌酐>177μmol/L( 2mg/dl) 。次要标准: ①呼吸频率>30 次/min;②
PaO2/FiO2<250 ③病变累及双肺或多肺叶;④收缩压＜12kPa( 90mmHg) ; ⑤舒张压<8kPa( 60mmHg) , 符合1 条主要标准或2 条次要标准即可诊断为重症肺炎。
2007年ATS 和美国感染病学会( IDSA) 制订了新的《社区获得性肺炎治疗指南》，对重症社区获得性肺炎的诊断标准进行了新的修正。主要标准：①需要创伤性机械通气②需要应用升压药物的脓毒性血症休克。次要标准包括：①呼吸频
率>30 次/min; ②氧合指数( PaO2/FiO2) <250, ③多肺叶受累,④意识障碍⑤尿毒症（BUN>20 mg/dL）⑥白细胞减少症（WBC计数＜4×109 /L）⑦血小板减少症（血小板计数＜100×109/L）⑧体温降低（中心体温＜36℃）⑨低血压需要液体复苏。符合1条主要标准，或至少3项次要标准可诊断。
重症医院获得性肺炎（SHAP）的定义与SCAP相近。2005 年ATS 和美国感染病学会( IDSA) 制订了《成人HAP, VAP, HCAP 处理指南》。指南中界定了HCAP 的病人范围: 在90d 内因急性感染曾住院≥2d; 居住在医疗护理机构; 最近接受过静脉抗生素治疗、化疗或者30d 内有感染伤口治疗; 住过一家医院或进行过透析治疗。因为HCAP患者往往需要应用针对多重耐药(MDR)病原菌的抗菌药物治疗，故将其列入HAP 和VAP 的范畴内。
【临床表现】重症肺炎可急性起病，部分病人除了发热、咳嗽、咳痰、呼吸困难等呼吸系统症状外，可在短时间内出现意识障碍、休克、肾功能不全、肝功能不全等其他系统表现。少部分病人甚至可没有典型的呼吸系统症状，容易引起误诊。也可起病时较轻，病情逐步恶化，最终达到重症肺炎的标准。在急诊门诊遇到的主要是重症CAP患者，部分是HCAP患者。重症CAP的最常见的致病病原体有：肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌、军团菌、革兰氏阴性杆菌、流感嗜血杆菌等，其临床表现简述如下：
⑴肺炎链球菌为重症CAP最常见的病原体，占30%~70%。呼吸系统防御功能损伤（酒精中毒、抽搐和昏迷）可是咽喉部大量含有肺炎链球菌的分泌物吸入到下呼吸道。病毒感染和吸烟可造成纤毛运动受损，导致局部防御功能下降。充血性心衰也为细菌性肺炎的先兆因素。脾切除或脾功能亢进的病人可发生暴发性的肺炎链球菌肺炎。多发性骨髓瘤、低丙种球蛋白血症或慢性淋巴细胞白血病等疾病均为肺炎链球菌感染的重要危险因素。典型的肺炎链球菌肺炎表现为肺实变、寒战，体温大于39.4℃，多汗和胸膜痛疼，多见于原先健康的年轻人。而老年人中肺炎链球菌的临床表现隐匿，常缺乏典型的临床症状和体征。典型的肺炎链球菌肺炎的胸部Ⅹ线表现为肺叶、肺段的实变。肺叶、肺段的实变的病人易合并菌血症。肺炎链球菌合并菌血症的死亡率为30%~70%，比无菌血症者高9倍。
⑵金葡菌肺炎为重症CAP的一个重要病原体。在流行性感冒时期，CAP中金葡菌的发生率可高达25%，约50%的病例有某种基础疾病的存在。呼吸困难和低氧血症较普遍，死亡率为64%。胸部Ⅹ线检查常见密度增高的实变影。常出现空腔，可见肺气囊，病变变化较快，常伴发肺脓肿和脓胸。MRSA（耐甲氧西林金葡菌）为CAP中较少见的病原菌，但一旦明确诊断，则应选用万古霉素治疗。
⑶革兰氏阴性菌CAP 重症CAP中革兰氏阴性菌感染约占20%,病原菌包括肺炎克雷白杆菌、不动感菌属、变形杆菌和沙雷菌属等。肺炎克雷白杆菌所致的CAP约占1%~5%，但其临床过程较为危重。易发生于酗酒者、慢性呼吸系统疾病病人和衰弱者，表现为明显的中毒症状。胸部X线的典型表现为右上叶的浓密浸润阴影、边缘清楚，早期可有脓肿的形成。死亡率高达40%~50%。
⑷非典型病原体在CAP中非典型病原体所致者占3%~40%。大多数研究显示肺炎支原体在非典型病原体所致CAP中占首位，在成人中占2%~30%，肺炎衣原体占
6%~22%，嗜肺军团菌占2%~15%。但是肺炎衣原体感染所致的CAP，其临床表现相对较轻，死亡率较低。肺炎衣原体可表现为咽痛、声嘶、头痛等重要的非肺部症状，其
他可有鼻窦炎、气道反应性疾病及脓胸。肺炎衣原体可与其他病原菌发生共同感染，特别是肺炎链球菌。老年人肺炎衣原体肺炎的症状较重，有时可为致死性的。肺炎衣原体培养、DNA检测、PCR、血清学（微荧光免疫抗体检测）可提示肺炎衣原体感染的存在。军团菌肺炎占重症CAP病例的12%~23%，仅次于肺炎链球菌，多见于男性、年迈、体衰和抽烟者，原患有心肺疾病、糖尿病和肾功能衰竭者患军团菌肺炎的危险性增加。军团菌肺炎的潜伏期为2~10天。病人有短暂的不适、发热、寒战和间断的干咳。肌痛常很明显，胸痛的发生率为33%,呼吸困难为60%。胃肠道症状表现显著，恶心和腹痛多见，33%的病人有腹泻。不少病人还有肺外症状，急性的精神神志变化、急性肾功能衰竭和黄疸等。偶有横纹肌炎、心肌炎、心包炎、肾小球肾炎、血栓性血小板减少性紫癜。50%的病例有低钠血症，此项检查有助于军团菌肺炎的诊断和鉴别诊断。军团菌肺炎的胸部Ⅹ线表现特征为肺泡型、斑片状、肺叶或肺段状分布或弥漫性肺浸润。有时难以与ARDS区别。胸腔积液相对较多。此外，20%~40%的病人可发生进行性呼吸衰竭，约15%以上的病例需机械通气。
⑸流感嗜血杆菌肺炎约占CAP病例的8%~20%，老年人和COPD病人常为高危人群。流感嗜血杆菌肺炎发病前多有上呼吸道感染的病史，起病可急可慢，急性发病者有发热、咳嗽、咳痰。COPD病人起病较为缓慢，表现为原有的咳嗽症状加重。婴幼儿肺炎多较急重，临床上有高热、惊厥、呼吸急促和紫绀，有时发生呼吸衰竭。听诊可闻及散在的或局限的干、湿性罗音，但大片实变体征者少见。胸部X线表现为支气管肺炎，约1/4呈肺叶或肺段实变影，很少有肺脓肿或脓胸形成。
[6]卡氏孢子虫肺炎（PCP） PCP仅发生于细胞免疫缺陷的病人，但PCP仍是一种重要的肺炎，特别是HIV感染的病人。PCP常常是诊断AIDS的依据。PCP的临床特征性表现有干咳、发热和在几周内逐渐进展的呼吸困难。病人肺部症状出现的平均时间为4周，PCP相对进展缓慢可区别于普通细菌性肺炎。PCP的试验室检查异常包括：淋巴细胞减少，CD4淋巴细胞减少，低氧血症，胸部X线片显示双侧间质浸润，有高度特征的“毛玻璃”样表现。但30%的胸片可无明显异常。PCP为唯一有假阴性胸片表现的肺炎。
【辅助检查】
1.病原学：
⑴诊断方法包括血培养、痰革兰氏染色和培养、血清学检查、胸水培养、支气管吸出物培养、或肺炎链球菌和军团菌抗原的快速诊断技术。此外，可以考虑侵入性检查，包括经皮肺穿刺活检、经过防污染毛刷（PSB）经过支气管镜检查或支气管肺泡灌洗（BAL）。
①血培养一般在发热初期采集，如已用抗菌药物治疗，则在下次用药前采集。采样以无菌法静脉穿刺，防止污染。成人每次10~20ml，婴儿和儿童0.5~5ml。血液置于无菌培养瓶中送检。24小时内采血标本3次，并在不同部位采集可提高血培养的阳性率。
在大规模的非选择性的因CAP住院的病人中，抗生素治疗前的血细菌培养阳性率为5%-14%，最常见的结果为肺炎球菌。假阳性的结果，常为凝固酶阴性的葡萄球菌。
抗生素治疗后血培养的阳性率减半，所以血标本应在抗生素应用前采集。但如果有菌血症高危因素存在时，初始抗生素治疗后血培养的阳性率仍高达15%。因重症肺炎有菌血症高危因素存在，病原菌极可能是金葡菌、铜绿假单胞菌和其他革兰氏
阴性杆菌，这几种细菌培养的阳性率高，重症肺炎时每一位病人都应行血培养，这对指导抗生素的应用有很高的价值。另外，细菌清除能力低的病人（如脾切除的病人）、慢性肝病的病人、白细胞减少的病人也易于有菌血症，也应积极行血培养。
②痰液细菌培养嘱病人先行漱口，并指导或辅助病人深咳嗽，留取脓性痰送检。约40%病人无痰，可经气管吸引术或支气管镜吸引获得标本。标本收集在无菌容器中。痰量的要求，普通细菌＞1ml,真菌和寄生虫3~5ml, 分支杆菌5~10ml。标本要尽快送检，不得超过2小时。延迟将减少葡萄球菌、肺炎链球菌以及革兰氏阴性杆菌的检出率。在培养前必须先挑出脓性部分涂片作革兰氏染色，低倍镜下观察，判断标本是否合格。镜检鳞状上皮＞10个/低倍视野就判断为不合格痰，即标本很可能来自口咽部而非下呼吸道。多核细胞数量对判断痰液标本是否合格意义不大，但是纤毛柱状上皮和肺泡巨噬细胞的出现提示来自下呼吸道的可能性大。
痰液细菌培养的阳性率各异，受各种因素的影响很大。痰液培养阳性时需排除污染和细菌定植。与痰涂片细菌是否一致、定量培养和多次培养有一定价值。在气管插管后立即采取的标本不考虑细菌定植。痰液培养结果阴性也并不意味着无意义：合格的痰标本分离不出金葡菌或革兰氏阴性杆菌就是排除这些病原菌感染的强有力的证据。革兰氏染色阴性和培养阴性应停止针对金葡菌感染的治疗。
③痰涂片染色痰液涂片革兰氏染色可有助于初始的经验性抗生素治疗，其最大优点是可以在短时间内得到结果并根据染色的结果选用针对革兰氏阳性或阴性细菌的抗生素；涂片细菌阳性时常常预示着痰培养阳性；涂片细菌与培养出的细菌一致时，可证实随后的痰培养出的细菌为致病菌。结核感染时抗酸染色阳性。真菌感染时痰涂片可多次查到霉菌或菌丝。痰液涂片在油镜检查时见到典型的肺炎链球菌或流感嗜血杆菌有诊断价值。
④其他在军团菌的流行地区或有近期2周旅行的病人，除了常规的培养外，需要用缓冲碳酵母浸膏作军团菌的培养。尿抗原检查可用肺炎球菌和军团菌的检测。对于成人肺炎球菌肺炎的研究表明敏感性50%-80%，特异性90%，不受抗生素使用的影响。对军团菌的检测，在发病的第一天就可阳性，并持续数周，但血清型1以外的血清型引起的感染常被漏诊。快速流感病毒抗原检测阳性可考虑抗病毒治疗。肺活检组织细菌培养、病理及特殊染色是诊断肺炎的金标准。
⑵细菌学监测结果（通常细菌、非典型病原体）诊断意义的判定如下：
1）确定
①血或胸液培养到病原菌
②经纤维支气管镜或人工气道吸引的标本培养到病原菌浓度≥105cfu/ml(半定量培养＋＋)、支气管肺泡灌洗液（BALF）标本≥104cfu/ml(半定量培养＋~＋＋)、防污染毛刷样本（PSB）或防污染BAL标本103cfu/ml(半定量培养＋)。
③呼吸道标本培养到肺炎支原体或血清抗体滴度呈4倍以上提高；
④血清肺炎衣原体抗体滴度呈4倍或4倍以上提高；
⑤血清中军团菌直接荧光抗体阳性且抗体滴度4倍升高，或尿中抗原检测为阳性可诊断军团菌；
⑥从诱生痰液或支气管肺泡灌洗液中发现卡氏肺孢子虫；
⑦血清或尿的肺炎链球菌抗原测定阳性；
⑧痰中分离出结核分枝杆菌。
2）有意义
①合格痰标本培养优势菌中度以上生长（≥＋＋＋）；
②合格痰标本少量生长，但与涂片镜检结果一致（肺炎链球菌、流感杆菌、卡他莫拉菌）；
③入院3天内多次培养到相同细菌；
④血清肺炎衣原体抗体滴度≥1：32
⑤血清中嗜肺军团菌试管凝聚试验抗体滴度一次高达1：320或间接荧光试验≥1：320或4倍增高达1：128。
3）无意义
①痰培养有上呼吸道正常菌群的细菌（如草绿色链球菌、表皮葡萄球菌、非致病奈瑟菌、类白喉杆菌等）；
②痰培养为多种病原菌少量生长。
2.影像学检查影像学检查是诊断肺炎的重要指标，也是判断重症肺炎的重要指标之一。肺炎的影像学表现：片状、斑片状浸润性阴影或间质性改变,伴或不伴胸腔积液。影像学出现多叶或双肺改变、或入院48h内病变扩大≥50%，提示为重症肺炎。由于表现具有多样性，特异性较差。但影像改变仍对相关病原菌具有一定的提示意义（见表1）。
表1 肺炎常见的X线表现和相关病原菌
X线表现相关病原菌
肺叶或肺段实变肺炎链球菌、肺炎克雷白杆菌、流感嗜血杆菌
其他革兰氏阴性杆菌
有空洞的浸润影（多个时）金黄色葡萄球菌、结核菌、革兰氏
阴性杆菌
浸润影加胸腔积液肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌、厌氧菌、革兰
氏阴性杆菌、化脓性链球菌
多种形态的浸润影肺炎支原体、病毒、军团菌
（斑片状或条索状）
弥漫性间质浸润影军团菌、病毒、卡氏肺孢子虫
3.血常规和痰液检查细菌性肺炎血白细胞计数多增高，中性粒细胞多在80%以上，并有核左移;年老体弱及免疫力低下者的白细胞计数常不增高，但中性粒细胞的比率仍高。痰呈黄色、黄绿色或黄褐色脓性混浊痰，痰中白细胞显著增多，常成堆存在，多为脓细胞。病毒性肺炎白细胞计数一般正常，也可稍高或偏低。继发细菌感染时白细胞总数和中性粒细胞可增高。痰涂片所见的白细胞以单核细胞为主；痰培养常无致病菌生长；如痰白细胞核内出现包涵体，则提示病毒感染。在重症肺炎时可因骨髓抑制出现白细胞减少症（WBC计数＜4×109 /L）或血小板减少症（血小板计数＜100×109 /L）。二者均提示预后不良，是诊断重症肺炎的2个次要标准。在感染控制、病程好转后可恢复。
4.血气分析：肺炎时由于发热、胸痛或病人焦虑可出现呼吸次数加快，病人可
降低。重症肺炎时由于通气-血流比例失调、肺内分流增出现呼吸性碱中毒，PaCO
2
加、弥散功能异常等可出现严重的低氧血症，PaO
小于60mmHg,出现I型呼吸衰竭。
2
痰液过多致气道堵塞、呼吸浅慢或停止、以往有COPD时可表现为Ⅱ型呼吸衰竭，PaO2
>50mmHg。
降低，小于60mmHg,并伴有PaCO
2
5.其他检查：可有血沉增快、C-反应蛋白升高、血清碱性磷酸酶积分改变等提示细菌感染的变化。肾功能不全时可有尿改变及血清尿素氮、肌酐升高，尿量<20mL/h, 或<80mL/4h、血清肌酐>177μmol/L( 2mg/dl) BUN>20 mg/dL可提示为重症肺炎。另外也可有肝功能异常；由于病人进食差、消耗增加，常可有低蛋白血症存在。心肌损害可有心肌酶的增高及心电图的改变。
【鉴别诊断】重症肺炎可以表现不典型，而许多非肺炎的疾病的表现可类似典
型肺炎，鉴别诊断具有重要意义。
1.表现不典型的重症肺炎的鉴别：
⑴脑炎或脑膜炎等：老年人的重症肺炎可无典型的肺炎表现，可无咳嗽，甚至无发热，仅表现为意识障碍，如谵妄、淡漠或昏迷。易被误诊为脑炎或脑膜脑炎。胸片应作为常规检查，以明确是否肺炎、是否有肺部并发症。早期的粟粒性肺结核、部分卡氏孢子虫肺炎胸片可正常，应提高警惕，仔细除外。脑CT、脑脊液检查也是必须的，出现异常支持脑炎、脑膜炎的诊断。但结核性脑膜炎常有肺结核存在，脑隐球菌感染常有肺部隐球菌感染，应引起注意。病人有头痛、呕吐时也可误诊为脑血管病，脑CT检查可助鉴别。
⑵急腹症：肺炎累及膈胸膜可引起上腹痛，易被误诊为急性胆囊炎、急性胰腺炎、消化性溃疡等。病情重时才就诊检查可出现淀粉酶升高、肝功损害、黄疸、麻痹性肠梗阻等，使鉴别更困难。对于多系统损害病人应警惕重症肺炎，胸片检查必不可少。
2.同肺炎表现相似的疾病的鉴别：
⑴肺栓塞：有发热的肺栓塞因有胸痛、多发肺部阴影、呼吸困难、低氧血症、白细胞增高等很容易误诊为重症肺炎。诊断要点关键在于对有肺栓塞高危因素的病人提高警惕，对有下肢深静脉血栓形成、卧床、手术后病人应行心脏超声肺动脉压估测、CT肺动脉造影、肺通气-灌注扫描等明确诊断。
⑵风湿性疾病引起的肺病变：如皮肌炎、SLE、类风湿关节炎、血管炎等，有时全身表现不明显，影像表现同肺炎不能区别。有关抗体检测或组织活检病理有助于鉴别。
⑶肿瘤：肺肿瘤、淋巴瘤、白血病肺浸润等都可表现为发热、肺浸润影，必要时行病理、骨髓细胞学等检查。
⑷过敏性肺炎：急性病人在吸入大量抗原4~12小时后出现胸闷、、呼吸困难和干咳，并伴有发热、寒战、乏力、头痛和躯体痛等全身症状。双肺可闻及湿罗音，部分可有哮鸣音和紫绀。双肺小结节影或者斑片状浸润影。血气分析可有低氧血症。吸入激发试验有助诊断。抗原接触史对诊断具有重要意义。
【治疗】判断病情对治疗极为重要。判断病情的轻重有不同的方法，比较简便有效的是CURB-65评分。由意识障碍（confusion）、尿素氮升高（BUN ＞20 mg/dL)、呼吸频率加快（respiratory rate＞30 breaths/min）、低血压（blood pressure ＜90/60 mmHg),和年龄大于 65 岁5条组成，每条评1分。评分为0分，1分，2分时30天的死亡率分别为0.7%, 2.1%, 9.2%。当评分为3分，4分，5分时30天死亡率分别为
14.5%, 40%, 57%。临床符合重症肺炎的标准，也提示病情重，需在ICU病房监护下治疗。一些研究表明，在住院后24~48小时才转到ICU的CAP病人死亡率和致残率高于那些直接收住ICU的CAP病人。相反地，不能从ICU治疗中直接获益的病人被收入ICU，资源也常可被不适当占用。判断CAP的严重程度，确定那些病人需要入住ICU仍旧是一个问题。但强调应动态评估病情：急性肺炎是病情发展变化较快的疾病，特别是起病的初期和应用抗生素治疗后。应分别在入院时、入院前24小时内、在疾病过程中（24小时后）对病情进行评估。重症肺炎的死亡率居高不下，有人认为对重症肺炎重视程度应等同于心肌梗死、脑卒中。
重症肺炎的治疗包括抗菌药物治疗、呼吸支持、营养支持、加强痰液引流、以及免疫调节、防治多器官系统功能衰竭等。重症肺炎易出现多器官系统功能衰竭，有效的抗生素初始治疗是治疗的核心，可预防出现多器官系统功能衰竭。
1.抗生素的治疗
（1）社区获得性肺炎的抗生素治疗第一次抗生素应在急诊科留取细菌培养标本后尽早给预。制定早期经验性抗生素治疗方案必须根据总的流行病学类型来制定，即基本的抗生素的初始方案应该根据具体病人的风险因素来进行调整，然后再根据微生物学调查结果调整：
1）在肺炎链球菌的耐药率低（<5%）的地区，常规抗生素治疗应包括以下联合治疗：二代头孢菌素（如头孢呋辛）或氨基青霉素加β内酰胺酶抑制剂加红霉素，或者选用三代头孢菌素（如头孢噻肟或头孢三嗪）。
2）当在特殊合并情况时，这种抗生素的基本方案应做相应调整
①对于存在肺脏合并症，如COPD或支气管扩张的病人，治疗中应包括GNEB或铜绿假单胞菌。四代头孢菌素如头孢吡肟和头孢匹罗可以覆盖这些病原体，也能覆盖青霉素耐药性肺炎链球菌，而且，联合用红霉素时，是这种情况下的合理选择。如果高度怀疑铜绿假单胞菌感染，应考虑给预抗假单胞菌的联合治疗，如β内酰胺类（头孢他定、头孢吡肟、亚胺培南）和加氨基糖苷类（最好是妥布霉素或阿米卡星）加红霉素或用一种β内酰胺类加环丙沙星（或曲伐沙星）。
②对于长期卧床病人，存在吸入性肺炎的风险，尤其是那些神经系统病变的病人，抗生素治疗应覆盖金黄色葡萄球菌和厌氧菌。此时不应选用二代头孢菌素，而应选择氨基青霉素加β内酰胺酶抑制剂或克林霉素。另外亚胺培南也有效。
③当存在特殊病原体的风险因素时，也应考虑修改抗生素的基本方案：先前的抗生素治疗超过48小时，应考虑GNEB感染。对于从护理院收入的老年病人，治疗也应覆盖GNEB。应选择三代头孢菌素，而不是二代头孢菌素。尤其是在青霉素和头孢菌素耐药率高的地区更是如此。另外，四代头孢菌素也是不错的选择。在军团菌发病率高的地区，应考虑加用利福平。在冬春季节，当由流感病毒引起的肺炎较多时，应考虑到金黄色葡萄球菌感染，因此应使用二代头孢菌素或氯唑西林。
④如果已知当地的微生物类型和易感性，应根据这些类型另外调整抗生素用药。
3）2007年ATS建议需ICU住院的CAP病人的治疗：
①一种β内酰胺类（头孢噻肟, 头孢曲松, 或氨苄西林/舒巴坦）加阿奇霉素或一种氟喹诺酮。对青霉素过敏的病人，推荐呼吸喹诺酮类和氨曲南。
②对假单胞菌感染，用一种抗球菌、抗假单胞菌β- 内酰胺类（哌拉西林-他唑巴坦, 头孢吡肟，亚胺培南, 或美罗培南）加环丙沙星或左氧氟沙星（750mg
/d）或以上的β- 内酰胺类加氨基糖苷类和阿奇霉素，或以上的β- 内酰胺类加一种氨基糖苷类和抗肺炎球菌的氟喹诺酮类（对青霉素过敏的病人，可用氨曲南替换以上的β- 内酰胺类）。
③如果考虑CA-MRSA 加万古霉素或利奈唑烷。
（2）医院获得性肺炎的抗生素治疗
初始经验性治疗选择抗菌素要根据HAP患者的分组,一组为住院后早发的、没有MDR 病原体感染危险因素者, 其可能的病原体包括肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、甲氧西林敏感金黄色葡萄球菌(M SSA )、敏感的肠杆菌科阴性杆菌(大肠杆菌、肺炎克雷伯杆菌、变形杆菌和沙雷杆菌) , 可分别选用头孢曲松、左氧沙星(或莫西沙星、环丙沙星)、氨苄西林/舒巴坦、艾他培南治疗; 另一组则为晚发的、有MDR 感染的危险因素者, 其可能病原体包括PA、产超广谱B内酰胺酶(ESBLs) 的肺炎克雷伯杆菌、不动杆菌属、MRSA、军团菌, 怀疑为前三者, 可选用具有抗绿脓活性的头孢菌素(头孢吡肟、头孢他啶) , 或具有抗绿脓活性的碳青霉烯类(亚胺培南或美洛培南) , 或β-内酰胺类/β-内酰胺酶抑制剂(哌拉西林/他唑巴坦)+ 具有抗绿脓活性的氟喹诺酮类(环丙沙星或左氧沙星) 或氨基糖甙类(丁胺卡那、庆大霉素、妥布霉素) 联合治疗, 后两者可分别选用利奈唑烷或万古霉素、大环内脂类或氟喹诺酮类治疗。重度HA P 常见病原体包括铜绿假单胞菌、不动杆菌、肺炎克雷伯杆菌、肠杆菌科细菌和MRSA。怀疑这些病原体感染者, 在初始治疗时应联合用药, 具体使用哪一种抗生素应依据当地或本单位的抗生素敏感性情况、药物的副作用、患者过去两周内用药情况等因素综合考虑, 尽量不选择已经使用过的抗生素。治疗中要尽可能增加对不同病原体的覆盖, 联合应用碳青霉烯类、阿米卡星和万古霉素是覆盖面最广的用药方案。如果要覆盖ICU 内引起VA P 最常见的两种病原体PA 和MRSA , 需联合应用万古霉素、一种碳青霉烯类和一种氟喹诺酮类, 这种方案可覆盖90% 以上的病原体。如果患者是在应用抗生素治疗其他部位感染期间发生了HA P, 经验性选药应选择另一种不同类型的抗生素。
（3）对抗生素疗效的评估和处理
如果微生物培养结果证实为耐药菌或是没有预计到的病原体感染, 并且患者对治疗没有反应, 则应对已选择的抗生素进行调整。如果培养结果与预计的MDR 病原体不符, 也不是铜绿假单胞菌或不动杆菌感染, 或细菌对更窄谱抗生素敏感, 则应降阶梯或选用窄谱抗生素治疗。初始治疗有效时, 通常在治疗48～72h 后临床有改善, 不应调整用药。如治疗没有反应, 且病情恶化较快, 则要调整抗生素, 增加对病原体的覆盖面, 等待培养结果和其他诊断数据。治疗3d 后临床情况没有改善, 可认为治疗无效, 应对病情重新评估: 对病原体的估计是否错误, 是否系耐药病原体, 诊断是否有误, 是否为非感染因素所致, 有无肺外感染的证据(肺不张、肺栓塞、ARDS、肺出血症、基础疾病、肿瘤) , 是否出现了并发症(肺脓肿、机会菌感染, 药物热等)。影像学检查有助于发现治疗失败的原因, 侧卧位X线胸片、超声、肺CT 能发现可能的胸腔积液, 除外肺脓肿等。对于低血压、需液体复苏的重症CAP病人需要警惕隐性肾上腺功能不全。
2.其他治疗
（1）机械通气：
机械通气用于治疗严重低氧血症通过吸氧不能改善者。在需要机械通气的重症肺炎
中，严重低氧血症的主要病理生理机制是存在肺内分流和通气-血流比例失调，通气-血流比值降低。轻到中度肺炎的病人分流量达到心输出量的10%以上，低通气-血流比值的区域达到血流量的10%以上。需要机械通气的病人，肺内分流量和低通气-血流比值的区域都达到心输出量的50%。死腔增加到肺泡通气量的60%。平均肺动脉压可能轻到中度增高（到35mmHg）。这些气体交换障碍，部分原因是由于精氨酸等舒血管性代谢产物的释放，部分地抵消了缺氧性肺血管的收缩。对不需要立即插管的低氧血症或呼吸窘迫病人，可试用NIV（无创通气）。在COPD病人可减少25%的插管需要。咳痰无力、痰多限制了NIV的应用。在最初的1~2小时内，呼吸次数、氧合未改善，PaCO
2
未下降，需及时改用有创通气。对需要插管的病人，延长NIV时间会增加不良结局。NIV对ARDS没有益处，而双肺肺泡浸润的CAP病人与ARDS几乎不能鉴别。
对于有严重低氧血症的病人(PaO
2/FiO
2
＜150)也不适合NIV。因此，对PaO
2
/FiO
2
＜
150、双肺肺泡浸润病人应及时插管，行有创通气。对双侧弥漫性肺炎和ARDS应低潮
气量通气（6ml/kg理想体重）。经供氧和机械通气仍难以缓解的严重或难治的低氧血症，临床上对于单侧肺炎，调整病人体位到“健侧肺向下”，通过使通气好的区域增加血流量，可以使PaO
2
平均增加10~15mmHg。同样的道理，对于病变主要位于双肺背部的病人可进行俯卧位通气。
（2）抗炎药物：给予抗炎药物，环氧合酶抑制剂，如阿斯匹林和消炎痛，可以逆转对缺氧性肺血管收缩的部分抵消作用。接受消炎痛治疗的病人，有一半病人的PaO2明显改善，但也有研究显示阿斯匹林可以轻度改善肺内分流，而动脉氧合作用没有明显变化。因此这类抗炎药物改善低氧血症的作用仍无定论。
（3）前列腺素雾化吸入：低剂量的前列腺素雾化吸入，可以允许肺内通气-血流比值正常的肺泡区的血管舒张，表明可以减少肺内分流和肺动脉高压，而不会引起心
输出量的变化，因此，可以使PaO
2
平均增加20mmHg 。
（4）氧化亚氮（NO）：主要在成人呼吸窘迫的病人中研究了吸入少量NO的作用。吸入少量NO可引起选择性的肺动脉血管扩张，以及通过减少肺内分流，可改善动脉氧合作用。在一项对单侧重症肺炎的初步研究中，NO表现出良好效果，使PaO2平均增加20mmHg。但不论是雾化前列腺素还是雾化NO，都需要研究更多的例数、远期效应和这种方法对重症肺炎的结局的影响。
（5）免疫调节（粒细胞集落刺激因子）：这种治疗的原理是通过增强多形核白细胞的肺内趋化以及其对细菌病原体的杀菌活性，调节免疫反应。用G-CSF治疗重症肺炎和败血症病人，在降低死亡率和器官衰竭方面都有良好效果趋势。在最近一项关于中性粒细胞减少重症肺炎病人的单相研究中，当用G-CSF75~600μg/d 的剂量，联合适当的抗生素治疗时，G-CSF治疗是安全的。
（6）重组活化蛋白C （rhAPC）：对于死亡危险性高的患者(APACHEⅡ≥25分、感染导致多器官功能衰竭、感染性休克或感染导致的急性呼吸窘迫综合征)推荐使用, 出血性疾病不是使用rhAPC的绝对禁忌证。治疗费用高使其应用受到限制。
（7）感染性休克的治疗补充血容量，以维持收缩压90~100mmHg，脉压差大于
30mmHg，尿量大于30ml/h,中心静脉压4.4~7.4mmHg; 应用血管活性药物，如多巴胺、间羟胺、去甲肾上腺素和山莨菪碱；糖皮质激素在病情重、经补液升压药治疗血压不恢复者，可在应用适合抗生素的基础上使用氢化可的松100~200mg或地塞米松
5~10mg静滴，病情好转后停药；纠正水、电解质和酸碱平衡紊乱；纠正心力衰竭。
（8）肾功能不全：避免应用肾毒性药物，行血液透析等治疗。
重症肺炎的诊断和治疗 肺炎是严重危害人类健康的一种疾病，重症肺炎起病迅速，多器官损害，促使病情迅速惡化，导致患者死亡。本文分析了重症肺炎的诊断以及治疗办法。 标签：重症肺炎；诊断；治疗 肺炎是严重危害人类健康的一种疾病，占感染性疾病中死亡率之首，在人类总死亡率中排第5～6位。肺炎是临床常见的一种感染性疾病，重症肺炎是死亡率最高的。给予有效的治疗重症肺炎即成了医务工作者急需解决的问题。重症肺炎有肺炎常见呼吸系统症状、呼吸衰竭和其他系统明显受累的表现，本文着重分析了重症肺炎的诊断以及治疗办法。 1 鉴别诊断 重症肺炎可以表现不典型，而许多非肺炎的疾病的表现可类似典型肺炎，鉴别诊断具有重要意义。 A.表现不典型的重症肺炎的鉴别。 （1）脑炎或脑膜炎等：可无咳嗽，无发热，可无典型的肺炎表现，只表现为意识不清，如不认识亲人、缺乏亲情、冷漠或昏迷，这就是老年人的重症肺炎表现。有时被误诊为脑膜脑炎或脑炎。要确诊是否肺炎、是否有肺部并发症要以胸片作为常规检查。应提高警惕比如早期的粟粒性肺结核、部分卡氏孢子虫肺炎胸片可正常。脑炎、脑膜炎的诊断是以脑CT、脑脊液检查出现异常。但脑隐球菌感染常有肺部隐球菌感染，结核性脑膜炎常有肺结核存在，应引起注意。 （2）急腹症：被误诊为急性胰腺炎、急性胆囊炎、消化性溃疡等通常有肺炎累及膈胸膜可引起上腹痛症状。出现淀粉酶升高、肝功损害、黄疸、麻痹性肠梗阻等才就诊检查时病情就特别严重，鉴别起来就更困难。应警惕重症肺炎关于多系统损害病人，必须进行胸片检查。 B.同肺炎表现相似的疾病的鉴别： （1）肺栓塞：有时误诊为重症肺炎，比如有发热的肺栓塞因有多发肺部阴影、胸痛、低氧血症、呼吸困难、白细胞增高等。诊断关键提高警惕那些对有肺栓塞高危因素的病人，应行心脏超声肺动脉压估测、肺通气-灌注扫描、CT肺动脉造影等明确诊断须对有下肢深静脉血栓形成、手术后病人、卧床。 （2）风湿性疾病引起的肺病变：如SLE、皮肌炎、血管炎、类风湿关节炎等，全身有时表现不明显，肺炎同影像表现不能区别。有关抗体检测或组织活检病理有助于鉴别。
重症肺炎的诊断标准及治疗最新版本 200mmHg;④收缩压<90mmHg或需要血管活性药物维持 血压;⑤需要机械通气。对于这些表现之一或多者的患者，应 该考虑收入ICU治疗。 治疗】重症肺炎治疗应该包括抗生素治疗和支持性治疗。抗生素治疗应该在24小时内开始，以覆盖常见的CAP病原体 为目标。支持性治疗包括氧疗、机械通气、液体管理、营养支持等。对于需要机械通气的患者，应该考虑早期应用低 tidal volume 的通气策略，以减少肺损伤和死亡率。对于休克的患者，应该积极纠正液体缺失和维持血压。对于营养不良的患者，应该早期开始肠内营养支持。 预防】预防重症肺炎的措施包括加强个人卫生，避免接触感染源，加强免疫力等。在医院内，应该加强感染控制措施，包括手卫生、使用抗生素的合理性和规范性等。对于需要机械通气的患者，应该注意呼吸机相关肺炎的预防措施，包括口腔护理、机械通气管路的清洁和更换等。 结论】重症肺炎是一种严重的疾病，需要早期诊断和治疗。抗生素治疗和支持性治疗是治疗的基础，预防措施包括个人卫
生和医院感染控制措施。对于需要机械通气的患者，应该注意呼吸机相关肺炎的预防措施。 重症肺炎的诊断标准包括：①需要机械通气；②入院48 小时内肺部病变扩大超过50%；③少尿（每日尿量小于400 毫升）或非慢性肾衰患者血清肌酐大于177微摩尔/升（2毫克/分升）。次要标准包括：①呼吸频率大于30次/分钟；②动 脉氧分压/吸入氧浓度比小于250；③病变累及双肺或多肺叶； ④收缩压小于12千帕（90毫米汞柱）；⑤舒张压小于8千帕（60毫米汞柱）。符合1条主要标准或2条次要标准即可诊 断为重症肺炎。对于HAP中晚发性发病（入院超过5天、机 械通气超过4天）和存在高危因素者，即使不完全符合重症肺炎规定标准，也应视为重症。 美国胸科学会（ATS）在2001年制定了重症肺炎的诊断 标准。主要标准包括：①需要机械通气；②入院48小时内肺 部病变扩大超过50%；③少尿（每日尿量小于400毫升）或 非慢性肾衰患者血清肌酐大于177微摩尔/升（2毫克/分升）。次要标准包括：①呼吸频率大于30次/分钟；②动脉氧分压/ 吸入氧浓度比小于250；③病变累及双肺或多肺叶；④收缩压 小于12千帕（90毫米汞柱）；⑤舒张压小于8千帕（60毫米
重症肺炎的诊治进展 重症肺炎是指肺部感染严重造成炎症和损伤，导致呼吸困难、氧饱和度下降等症状的一种严重疾病。近几年来，由冠状病毒引发的重症肺炎（COVID-19）疫情爆发，使得人们对于重症肺炎的诊治进展更加关注。 一、诊断 首先，要明确重症肺炎的诊断标准。目前常用的诊断标准包括患者有明显的呼吸困难、胸部影像学显示肺部炎症、血液分析显示血红蛋白氧合指数下降等。此外，鉴别诊断也非常重要，因为有些其他肺部疾病可能与重症肺炎表现相似，例如肺栓塞、肺不张等。 为了更准确地诊断重症肺炎，临床上还可以利用核酸检测、血清学检测以及呼吸道样本检测病原体，辅助诊断病因。特别是在COVID-19疫情中，检测新冠病毒核酸已变得非常重要。 二、治疗 重症肺炎的治疗需采用综合策略，包括支持治疗、抗病原体治疗和其他辅助治疗。 1. 支持治疗：支持治疗是重症肺炎的基础，旨在维持患者的生命体征稳定。这包括提供足够的氧气以保证血氧饱和度，必要时进行机械通气以维持呼吸功能，以及监测患者的呼吸道压力和肺活量等指标。
2. 抗病原体治疗：根据病原体的类型，医生会选择适当的抗生素或抗病毒药物进行治疗。对于COVID-19，已经开发出一些特异性的抗病毒药物，并在临床应用中取得了一定的疗效。 3. 其他辅助治疗：针对重症肺炎患者的并发症，还可以采用其他辅助治疗措施。例如，对于肺炎引起的氧合障碍，可以采用呼气末正压通气（PEEP）等方法帮助通气。 随着科技的进步，越来越多新的治疗方法和技术在重症肺炎的诊治中得以应用。例如，细胞因子疗法、免疫调节疗法、干细胞治疗等新兴的治疗手段，正在为患者提供更为有效的治疗选择。 三、预后评估 在治疗过程中，预后评估也非常重要，它可以帮助医生判断患者的病情发展趋势，以及制定合理的治疗方案。 目前，常用的预后评估指标包括临床指标（如血氧饱和度、呼吸频率等）、实验室指标（如C反应蛋白、白细胞计数等）以及影像学指标（如胸部CT扫描结果等）。这些指标可以根据患者情况进行定期监测，以及时发现并调整治疗计划。 此外，一些新的预后评估方法也在不断发展中。例如，一些研究表明，通过检测生物标志物（如血浆中的炎症因子）可以预测重症肺炎的疾病严重程度和预后。 总结起来，重症肺炎的诊治在不断取得进展。通过明确诊断标准、采用科学合理的治疗方法，并结合预后评估，可以更好地提高重症肺
重症肺炎 重症肺炎又称中毒性肺炎或暴发性肺炎，是由各种病原体所致肺实质性炎症，造成严重菌血症或毒血症进而引起血压下降、休克、神志模糊、烦躁不安、谵妄和昏迷。 一.病因重症肺炎最常见的致病菌为肺炎双球菌，其次为化脓性链球菌、金黄色葡萄球菌、绿脓杆菌、流感嗜血杆菌、厌氧菌等，还有少见的病毒，如流感病毒、鼻病毒等，这些病原体所分泌的内毒素造成血管舒缩功能障碍，并引起神经反射调节异常，引起中毒性血液循环障碍，导致周围循环衰竭，引起血压下降，并发休克，造成细胞损伤和重要脏器功能损害。 二.诊断 (一)呼吸系统表现：起病急骤，进展快，早期主要为寒战高热，体温在39～40℃，呈稽留热，伴咳嗽、咳痰、咯血、胸痛、呼吸困难，常有紫绀，肺部语颤增强，叩诊浊音，可闻及支气管呼吸音及湿啰音。 (二)休克表现：在发病24～72小时内，也有在24小时内突然出现血压下降，血压低于10.7/6.67kPa(80/50mmHg)或测不出，伴有四肢厥冷、面色苍白、出汗、口唇发绀、神志模糊、烦躁不安、嗜睡、昏迷、尿少或无尿。 (三)其他临床表现：可出现心率增快、心律紊乱、奔马律等心肌损害表现;有恶心、呕吐、腹痛、腹泻、乏力等胃肠道表现，严重者出现水和电解质紊乱如低钠、低钾，以及代谢性酸中毒和呼吸性酸中毒。老年患者体温可以轻度升高或低于正常。 (四)血常规：血白细胞高达10×109/L～20×109/L，中性粒细胞占80%以上，有核左移，并且出现中毒颗粒和核变性，甚至可有类白血病反应。 (五)X线表现：早期表现为肺纹理增多，或局限性一个肺段的淡薄、较均匀阴影，以后迅速发展为肺段、肺叶炎症。不同类型的肺炎有不同的X线表现，应注意区别。 (六)痰液检查：使用抗生素前应当争取做痰培养，一般连续送3次。留痰时应注意晨起漱口、刷牙、用力咳嗽，使深部支气管的分泌物能够咳出，以保证痰的质量。咳出的痰应立即送检，不应超过2小时。 (七)动脉血气分析：由于肺部广泛炎症引起通气与血流比例失调，血气分析主要表现为动脉低氧血症和代谢性酸中毒，过度通气的患者可以出现呼吸性碱中毒，肺部病变进展迅速，造成通气量下降者也可出现呼吸性酸中毒。 三.病情判断 临床上凡出现以下表现，提示病情危重： (一)全身中毒症状重，表现持续高热，呈稽留热，体温39～40℃，起病急，寒战高热，胸痛，呼吸困难，紫绀。 (二)在24小时之内，出现休克表现。 (三)合并有心肌损害的表现，心率增快，心律紊乱，奔马律。 (四)查血白细胞增高，有类白血病反应。 (五)血气分析示有呼吸性酸中毒和代谢性酸中毒。 四.诊断标准 重症肺炎通常被认为是需要收入ICU的肺炎。
重症肺炎患者临床表现及治疗科普 在感染性疾病中重症肺炎较为常见，主要是因细菌、病毒、真菌、支原体等 病原菌感染造成，病死率极高，达到30%-50%。肺炎的严重性取决于局部炎症程度、肺部炎症的播散和全身炎症反应程度，如肺炎患者出现严重低氧血症或急性 呼吸衰竭需要通气支持，或者出现低血压、休克等循环衰竭表现和其他器官功能 障碍可认定为重症肺炎。重症肺炎病情进展迅速，严重时可引起全身各个器官功 能衰竭，对患者生命构成巨大威胁。因此，了解疾病临床表现，早期发现并实施 合理的治疗，对疾病控制具有积极作用。以下对重症肺炎患者临床表现和治疗方 法进行科普。 一、重症肺炎病因 重症肺炎是一种因感染性因素和非感染性因素所引起的疾病，其中感染性因 素主要有支原体、肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌、病毒等，非感染性因素主要是 化学、过敏、尿毒症等。疾病症状较为严重，如高热，体温大于39℃，咳嗽，呼 吸功能障碍，具体表现为吸气不足、呼气费力，更为严重时会造成全身器官衰竭，对生命构成巨大威胁。不同类型肺炎其病因不同，其中细菌性肺炎，细菌数目多，毒性大、宿主呼吸道局部或全身免疫力损伤时，会发生细菌性肺炎。真菌性肺炎 主要是呼吸道受到真菌侵袭引起，如长期气管插管、广谱抗生素长期应用等。病 毒性肺炎多数是因飞沫吸入、气道分泌物或排泄物、患者接触等感染病毒性肺炎。艾滋病患者由于身体免疫系统被破坏，导致免疫功能缺陷，失去防御能力，容易 发生感染引起重症肺炎。慢阻肺患者因为气道和肺部炎症反应，大量产生炎性介质，产生较多分泌粘液，从而阻塞气道，为细菌定植和繁提供了有力条件，容易 发生重症肺炎。 二、重症肺炎的临床表现 肺炎作为一种常见、高发性肺部疾病，是由感染病原体而造成的间质性炎症 疾病，通常多见于儿童、成年人，春冬为高发季，尤其是气候骤变时，发病风险
重症肺炎的诊断规范标准及治疗重症肺炎是一种严重危险的呼吸道感染疾病，由于新型冠状病毒（COVID-19）的大规模传播，对其诊断和治疗的规范标准变得尤为重要。本文旨在讨论重症肺炎的诊断规范标准以及常用的治疗方法。 一、诊断标准 重症肺炎的诊断主要依赖于临床表现、影像学检查和实验室检测。以下是重症肺炎的诊断标准： 临床表现： 1. 发热：持续体温超过38°C； 2. 咳嗽：常干咳，逐渐转化为有痰咳嗽； 3. 呼吸困难：呼吸急促，伴有胸痛或胸闷感； 4. 其他症状：乏力、肌肉疼痛、头痛等。 影像学检查： 1. 胸部X线：肺实变，浸润灶； 2. CT扫描：多发磨玻璃样密度影，小叶间隔增厚。 实验室检测： 1. SARS-CoV-2核酸检测：采用RT-PCR法检测呼吸道样本。 二、治疗方法
重症肺炎的治疗目标是减轻症状、控制病情恶化、防止并发症的发生。以下是常用的治疗方法： 1. 对症治疗： - 肺炎症状缓解：使用解热药物如布洛芬或对乙酰氨基酚等，可缓解发热、肌肉疼痛等不适症状； - 咳嗽抑制：可使用镇咳药物如可待因； - 氧疗：给予低流量氧疗，维持动脉氧分压在60-65mmHg。 2. 抗病毒治疗： - 利托那韦/利托那韦韦布韦：这是目前治疗COVID-19的首选抗病毒药物，通过抑制病毒蛋白酶的活性，从而减少病毒复制。 3. 免疫调节治疗： - 糖皮质激素：对于重症肺炎患者，可适量应用糖皮质激素，例如甲泼尼龙，以减轻炎症反应。 4. 支持性治疗： - 液体管理：保持适当的水平，避免液体过负荷； - 机械通气：对于存在呼吸衰竭的患者，机械通气是必要的； - 营养支持：确保充足的营养摄入，维持患者的营养平衡。
XXXX医院 新冠感染重症肺炎诊疗规范（2023） “保健康、防重症”是新阶段新冠病毒感染救治的工作目标，重症肺炎的成功治疗是降低并发症和病死率的关键。本规范旨在为临床诊治提供决策依据。急诊科分流早期预警评分（TREWS）,改良早期预警评分（MEWS）、快速急诊内科评分（REMS）是预测IeU入住和死亡可参考的关键指标。 一、重型患者抗病毒治疗 1、奈玛特韦/利托那韦片（PaXIOVid）：适用人群为发病5天以内的成人和青少年（12-17岁,体重24Okg）Q 2、阿兹夫定：适用人群为发病5天以内的成人。用法：5mg阿兹夫定（5片），每天1次，连续服用7天,最多14天。 3、单克隆抗体：安巴韦单抗/罗米司韦单抗注射液用于治疗轻型和普通型且伴有进展为重型高风险因素的成人和青少年（12-17岁，体重24Okg）患者。 4、静注COV1.DT9特异性人免疫球蛋白：可在病程早期用于有高危因素、病毒载量较高、病情进展较快的患者。 5.康复者恢复期血浆：重型C0VID-19患者可以从早期输注高滴度恢复期血浆中获益Q可在病程早期用于有高危因素、病毒载量较高、病情进展较快的患者。 二、免疫治疗和抗凝治疗的适用对象 1、免疫治疗一一糖皮质激素。对于氧合指标进行性恶化、影像学进展迅
速、机体炎症反应过度激活状杰的重型和危重型患者，酌情短期内（不超过10 日）使用糖皮质激素。 2、免疫治疗一一白介素-6受体阻滞剂（托珠单抗）。对于重型、危重型且实验室检测I1.-6水平升高者可试用。 3、抗凝治疗。用于具有重症高危因素、病情进展较快的普通型、重型、危重型患者，无禁忌证情况下可给予治疗剂量的低分子肝素或普通肝素Q发生血栓栓塞事件时，按照相应指南进行治疗。 三、临床表现 （一）成人临床表现 大约80%的新冠病毒感染病例是轻度和自限性的，主要影响上呼吸道，肺受累有限。早期症状包括疲劳、发热、干咳、肌痛和嗅觉丧失；非典型症状包括寒战、胃肠道不适和神经系统改变。重型感染症状包括呼吸急促、呼吸困难、低氧血症、心血管并发症和广泛的肺部疾病Q危重型感染症状包括呼吸衰竭、脓毒性休克、多系统器官功能障碍等，常伴有急性呼吸窘迫综合征（ARDS）和 弥散性血管内凝血病（DIC） o （二）儿童临床表现 儿童感染最常见的症状是发烧，其次是咳嗽、流涕和喉咙痛，其他常见症状有头痛、腹泻、呕吐、乏力、肌痛、呼吸急促、心动过速、皮疹等。儿童重型和危重型发病率低于成人，但与成人相比，儿童的上呼吸道相对较狭窄，更容易出现类似喉气管支气管炎（简称croup）的严重临床表现，典型特征为突然发作的“犬吠样咳嗽”、吸气性喘鸣，严 重者出现呼吸困难等喉梗阻表现，危及生命Q极少数患儿感染后会出现
重症肺炎病种诊疗规范 （2019年版） 一、适用对象 第一诊断为重症肺炎（ICD-10：J18.903） 二、诊断依据 根据《实用重症医学》的诊断和疗效标准（刘大为主编，人民卫生出版社，2017年，第2版） 诊断标准： 首先患者诊断肺炎，具备下述前4项中任何1项加上第5项，并除外肺结核、肺部肿瘤、感染性肺间质性疾病、肺肿、肺不张、肺栓塞、肺嗜酸性粒细胞浸润症、肺支气管炎等即可诊断肺炎。包括：①新近出现的咳嗽、咯痰或原有呼吸道症状加重，出现脓性痰，伴或不伴胸痛；②发热；③肺实变体征和(或)湿性啰音；④外周白细胞计数(WBC)>10×109/L或<4×109/L，伴或不伴核左移；⑤胸部影像学检查显新出现斑片状浸润性阴影或间质性改变，伴或不伴胸腔积液。 在肺炎基础上符合下列1项主要标准或≥3项次要标准者可诊断为重症肺炎 主要标准：①气管插管需要机械通气；②感染性休克积极液体复苏后仍需要血管活性药物。 次要标准:①呼吸频率≥30次/min；②Pa02/Fi02≤250mmHg；③多肺叶浸润;④意识障碍和(或)定向障碍；⑤尿素氮≥20 mg/dL；⑥白细胞减少症(WBC<4×109/L)；⑦血小板减少症(PLT<100×109/L)； ⑧体温降低(体温<36℃) ⑨低血压需要液体复苏。 三、治疗方案的选择 根据《实用重症医学》诊断和疗效标准（刘大为主编，人民卫生出版社，2017年，第2版），中国急诊重症肺炎临床实践专家共识（中国急救医学，2016年2月第36卷第2期）。 四、计划住院天数为20天内 五、计划住院总费用为15万元内 六、住院期间检查项目
1.必需的检查项目 （1）血常规、痰涂片及培养、血培养、胸腔积液培养、肺泡灌洗液培养、非典型病原体筛查、呼吸道病毒筛查、降钙素原、G试验、GM试验、NT-proBNP、动脉血气分析、尿常规、大便常规+隐血； （2）肝肾功能、心肌酶谱、电解质、DIC全项； （3）X线胸片、心电图、腹部超声、心脏超声、肺部超声、肾脏彩超； （4）肺部CT。 2.根据患者情况可选择的检查项目：痰液抗酸染色、肺内及肺外结核的检测、病毒核酸检测、血沉、自身免疫性抗体、肺部CTA、肺活检、双下肢血管彩超、肌电图、颅脑CT、外周血T淋巴细胞亚群等。 七、治疗方案与药物选择 1.支持对症治疗： 重症肺炎患者应即给予恰当的经验性初始抗菌药物治疗，给予抗菌药物治疗前留取病原学检测标本。根据临床和流病学基础，抗菌药物案应尽量覆盖可能的致病菌。在重症肺炎致病菌未能明确时，推荐广谱抗菌药物治疗。 1.1.抗菌药物种类选择的原则 SCAP及SHAP病原学的特殊性CAP：如肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、金黄色葡萄球菌、军团菌、G-杆菌。对于免疫缺陷患者及特殊流行病学史/旅游史的患者需注意病毒、真菌及特殊致病菌感染。 HCAP、HAP、迟发型VAP：多为多重耐药菌株，如铜绿假单胞菌、不动杆菌、肠杆菌属(肺炎克雷伯、大肠杆菌)及金黄色葡萄球菌。我国流行病学的特征：2015年国内CAP指南指出，需要收住ICU的SCAP患者中，肺炎链球菌仍是最常见的病原体。青壮年、基础疾病患者：肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌、流感病毒、腺病毒、军团菌。年龄(年龄>65岁)或有基础疾病患者：肺炎链球菌、军团菌、肺炎克雷伯菌等肠杆菌科菌、金黄色葡萄球菌、厌氧菌、流感病毒、RSV病毒。有结构性肺病患者：铜绿假单胞菌、肺炎链球菌、军团菌、肺炎克雷伯菌等肠杆菌科菌、金黄色葡萄球菌、厌氧菌、流感病毒、RSV病毒。
重症肺炎诊疗常规 随着新型冠状病毒的爆发，重症肺炎成为了全球范围内的关注焦点。为了更好地诊断和治疗重症肺炎，医疗界制定了一系列的诊疗常规。 本文将详细介绍重症肺炎的诊疗常规，以帮助读者更好地了解和应对 这一疾病。 一、症状评估和初步筛查 对于疑似重症肺炎患者，医生将首先进行症状评估和初步筛查。常 见的症状有发热、咳嗽、乏力、呼吸困难等，重症肺炎也可能伴随肺 部感染的其他症状，如胸痛、咳痰等。医生会询问患者的既往病史、 接触史以及最近是否有出行等情况，以作为初步判断依据。 二、辅助检查 1. 实验室检查 实验室检查是重症肺炎诊疗中不可或缺的一环。通常包括血常规、 血生化、炎症指标（如C-反应蛋白和血沉）、凝血功能等，这些检查 能够提供疾病发展的提示和评估患者的病情。 2. 影像学检查 影像学检查是确诊重症肺炎的关键步骤之一。常用的影像学检查方 法有X射线胸片和CT扫描。X射线胸片能够初步评估肺部病变情况，而CT扫描则更为敏感，可以提供更详细的肺部影像信息。 三、临床分型与病情评估
重症肺炎的临床分型有助于医生对患者的病情进行评估和诊断。常见的分型方法包括重型肺炎、危重型肺炎以及需要重症监护的严重肺炎。基于病情的评估，医生可以制定相应的治疗方案。 四、治疗原则 重症肺炎的治疗原则主要包括以下几个方面： 1. 支持性治疗 支持性治疗是重症肺炎治疗中必不可少的一环。这包括维持患者的呼吸功能、水电解质平衡、营养支持等方面。此外，由于重症肺炎可能引起器官功能损害，还需进行心血管支持和肾脏支持等治疗。 2. 抗病毒治疗 针对病原体的抗病毒治疗是重症肺炎治疗的重要手段之一。在新型冠状病毒爆发之后，医疗界积极开展了针对该病毒的药物研发工作，如抗病毒药物和疫苗的研制。然而，目前仍缺乏特效药物，治疗多以对症治疗为主。 3. 对症治疗 对症治疗是缓解患者症状和改善生活质量的重要措施。根据患者的病情，可能会采用退热剂、镇痛剂、咳嗽药等药物，并给予相应的护理和康复训练。 五、预防和控制
重症肺炎治疗指南，三分钟带您了解 重症肺炎是一种严重的呼吸系统感染疾病，其严重性和传染性备受关注。它 由病毒、细菌或其他微生物引起，可导致严重的呼吸困难、肺功能衰竭甚至危及 生命。面对重症肺炎这一严峻形势，制定科学、全面的治疗指南显得尤为重要。 治疗指南是基于临床经验和科学研究的指导性文件，旨在帮助医务人员在诊断和 治疗过程中做出明智的决策，提供最佳的护理和治疗方案。 本篇科普文章将带您了解重症肺炎治疗指南的重要性和目的，从而激发您对 了解重症肺炎治疗的兴趣。通过深入了解治疗指南，您将能够更好地理解重症肺 炎的治疗原则、临床特征以及如何预防并处理其并发症。让我们一起探索这个关 乎生命健康的重要议题吧！ 1、重症肺炎到底是什么？ 重症肺炎是一种严重的呼吸系统感染疾病，主要影响肺部，并可波及全身。 它通常由病毒、细菌或其他微生物引起，其中最常见的病原体包括流感病毒、冠 状病毒、肺炎球菌等。重症肺炎与普通肺炎相比，病情更为严重，需要更积极的 治疗和监护。 重症肺炎是一种严重的肺部感染，容易混淆的是它不仅仅限于新冠病毒引起。它可以由多种病原体引发，包括病毒（如流感病毒、呼吸道合胞病毒）、细菌 （如肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌）和其他微生物（如真菌、原虫）。 根据统计数据，重症肺炎的发病率和死亡率较高。特别是对于年龄较大、免 疫系统功能受损、患有基础疾病（如糖尿病、慢性肺病、心脏病等）的人群，更 容易受到重症肺炎的影响。此外，长期暴露于有害物质（如烟草烟雾、空气污染物）和生活方式不健康（如缺乏锻炼、营养不良）也增加了患重症肺炎的风险。 了解重症肺炎的定义、病因以及其传染性和危害性，有助于我们更好地认识 该疾病，并采取预防和控制措施，以保护自己和他人的健康。
重症肺炎诊断及治疗流程 重症肺炎，又称为重型肺炎，是一种严重的呼吸系统感染疾病，其 病情严重且进展迅速。由于近期爆发的新型冠状病毒引起的疫情，重 症肺炎备受关注，为了更好地应对这一疾病，以下是关于重症肺炎的 诊断与治疗流程的介绍。 一、重症肺炎的诊断 1. 临床症状判断：重症肺炎患者通常会出现高热、呼吸困难、咳嗽、胸痛等症状。对于疑似病例，需进行详细的临床症状询问和体格检查，以初步判断是否存在病毒感染。 2. 影像学检查：重症肺炎患者通常会出现肺实变或肺脓肿等影像学 表现。常规的X线胸片和CT扫描是常用的影像学检查手段，可以帮 助医生明确诊断。 3. 实验室检查：对于疑似的重症肺炎患者，实验室检查是必不可少的，其中包括血常规、呼吸道标本的病原学检测、血气分析、炎症指 标等。这些检查有助于评估疾病的严重程度和确定治疗方案。 4. 病原学检测：重症肺炎通常由细菌、病毒、真菌或寄生虫等引起。病原学检测可以通过痰液、血液、尿液等样本进行，以确定感染的病 原体，从而指导治疗。 二、重症肺炎的治疗流程
1. 对症支持治疗：重症肺炎患者需要获得充分的休息和营养，保持 水电解质平衡，并且给予足够的液体支持。此外，辅助呼吸支持也是 治疗重症肺炎的重要措施，包括给予氧疗、机械通气等。 2. 抗感染治疗：由于重症肺炎往往是由感染引起的，抗感染治疗是 非常重要的一步。根据病原学检测结果和药物敏感性，选择适当的抗 生素或抗病毒药物进行治疗。重症肺炎可能涉及多种病原体，因此联 合用药或根据病原体变化调整治疗方案也是常见的做法。 3. 控制病情和并发症：重症肺炎治疗过程中，需要注意监测病情的 变化，包括体温、呼吸频率、心率等指标。积极预防和控制并发症的 发生，如呼吸衰竭、心力衰竭、脓胸等。 4. 对高危人群的特殊处理：对于年龄大、免疫力低下的患者，如老 年人、孕妇等，需要给予特殊的关注和治疗。同时，家庭隔离和密切 接触者的隔离措施也是非常重要的，以减少疾病的传播风险。 5. 康复阶段的管理：在病情好转后，对于重症肺炎患者的康复管理 也是非常重要的。包括对肺部功能进行评估和监测、平衡饮食、适度 的运动，以及必要的药物治疗等。 综上所述，重症肺炎的诊断与治疗流程是基于全面的临床症状判断、影像学检查、实验室检查以及病原学检测等。对于治疗重症肺炎，既 要进行对症支持治疗，又要进行抗感染治疗，并且需要注意控制病情 和并发症的发生。对于高危人群和康复阶段的管理也需要特别关注。 通过科学合理的治疗流程和综合治疗手段，我们有信心应对重症肺炎 这一严峻的挑战。
小儿肺炎重症功能以及治疗 孩子的免疫力自然是不如大人的，所以生病的几率也大些。有时候还会引发重症，例如小儿重症肺炎的症状，这里小编介绍小儿肺炎重症治疗。 小儿肺炎重症功能主治 活血化瘀，强儿利尿。主治小儿重症肺炎。 小儿肺炎重症偏方组成 人参3克，麦冬、丹参、桃仁、红花各6克，五味子2克。 小儿肺炎重症用法用量 每日1剂，水煎浓缩至30毫升，频服。新生儿每2日1剂，连用3天。 小儿肺炎重症病例验证 用此方辅助治疗小儿重症肺炎106例，均收到了较好疗效。 小儿重症肺炎诊断标准 主要标准 需要有创机械通气;感染性休克需要血管收缩剂治疗。 小儿肺炎重症次要标准 呼吸频率≥30次/分;氧合指数(PaO2/FiO2)≤250;多肺叶浸润;④意识障碍/定向障碍;氮质血症(BUN≥20mg/dl);血细胞减少(WBC<4.0×109/L)医学|教育网搜集整理;血小板减少(血小板<10.0×109/L);低体温(T<36℃);低血压，需要强力的液体复苏。符合1项主要标准或3项次要标准以上者可诊断为重症肺炎，考虑收入ICU 治疗。 小儿肺炎重症治疗方法 1.保持气道通畅 注意体位，防止反流窒息，雾化吸痰。 2.吸氧和呼吸支持 病情轻可直接采用鼻导管、头罩、面罩等方式给氧;存在明显低氧血症且常规氧疗无效时应及时应用NCPAP(鼻塞正压通气)。出现Ⅱ型
呼衰时应根据血气监测结果及时应用气管插管机械通气。 3.纠正水、电解质紊乱和酸碱失衡 呼吸性酸中毒时，禁用碱性溶液，避免CO2积聚，加重呼吸性酸中毒。严重代谢性酸中毒时，可以考虑应用碱性液。乳酸酸中毒(血乳酸>4mmol/L)时，提示组织灌注不足，病情危重，慎用碳酸氢钠。 4.退热处理 6月以上患儿，体温>38.5℃，4小时内未用降温药物，可给予赖氨匹林10——20mg/kg静脉推注。小于6月者，可予布洛芬或对乙酰氨基酚口服降温。同时辅以物理降温，如枕部冷敷、温水擦浴。
重症肺炎 疾病概述 重症肺炎又称中毒性肺炎或暴发性肺炎，是由各种病原体所致肺实质性炎症，造成严重菌血症或毒血症，进而引起血压下降、休克、神志模糊、烦躁不安、谵望和昏迷。除具有肺炎常见呼吸系统症状外, 尚有呼吸衰竭和其他系统明显受累的表现, 分为社区获得性肺炎和医院获得性肺炎。 诊断要点 1.临床表现： （一）全身表现：大多出现发热，一般为急性发热，热型可谓稽留热或弛张热，伴或不伴畏寒、寒战；身体衰弱者可仅表现为低热或不发热。其他的可有全身不适、头痛、肌肉酸痛等，病情严重者可有甚至障碍或精神异常。 （二）呼吸系统表现 肺炎所致典型临床表现为：咳嗽、咳痰，咳黄脓痰、白粘痰、铁锈色痰；胸痛；气短、呼吸困难、发绀；双肺渗出性改变。 （三）肺外表现： SIRS、Sepsis、MODS。 2.辅助检查 （1）病原学： ①痰、气道分泌物涂片革兰氏染色作为常规的检查手段。 ②痰培养尽可能在抗生素治疗前留取痰液进行检查。 ③血培养采血2-3次，每次不少于20ml，必要时重复进行，对于感染性休克患者，应在入院1小时内，抗生素应用前留取血培养。 ④军团菌检查血清抗体≥1:256或呈4被增长有临床意义。 ⑤非典型病原体的血清学检查支原体抗体滴度升高≥1:32或前后呈4倍升高者。 ⑥真菌血清学检查 1-3-β葡聚糖检查。 （2）影像学检查影像学检查是诊断肺炎的重要指标，也是判断重症肺炎的重要指标之一。肺炎的影像学表现：片状、斑片状浸润性阴影或间质性改变,伴或不伴胸腔积液。影像学出现多叶或双肺改变、或入院48h内病变扩大≥50%，提示为重症肺炎。 （3）血常规和痰液检查细菌性肺炎血白细胞计数多增高，中性粒细胞多在80%以上，并有核左移;少部分患者白细胞计数可呈下降。 （4）血气分析：协助判定缺氧程度及呼吸衰竭分型。
重症肺炎的诊断标准及治疗 重症肺炎 【诊断】首先要明确肺炎的诊断。Cap指院外肺实质（包括肺泡壁，即广义的肺间质）的感染性炎症，包括病原体感染引起的肺炎，潜伏期明确，入院后平均潜伏期内。简言之，在住院48小时内和住院前为肺部炎症。cap的临床诊断依据包括：① 近期咳嗽、咳痰， 或原发性呼吸道疾病症状加重，痰脓；有或没有胸痛。② 发烧③ 肺部实变和/或湿罗音 的迹象。④白细胞>10×109/L或<4×109/L，有或无核左移。⑤ 胸部X线检查显示有或无胸腔积液的斑片状或斑片状浸润阴影或间质改变。除肺结核、肺肿瘤、非传染性肺间质疾病、肺水肿、肺不张、肺栓塞、肺嗜酸性粒细胞浸润、肺血管炎等外，上述第1-4项加第 5项中的任何一项均可建立临床诊断。 重症肺炎通常被认为是需要收入icu的肺炎。关于重症肺炎尚未有公认的定义。在中 华医学会呼吸病学分会公布的cap诊断和治疗指南中将下列症征列为重症肺炎的表现:① 意识障碍;②呼吸频率>30次/min③pao2<60mmhg,氧合指数(pao2/fio2)<300,需行机械通气治疗;④血压<90/60mmhg;⑤胸片显示双侧或多肺叶受累,或入院48h内病变扩大≥50%;⑥ 少尿:尿量<20ml/h,或<80ml/4h,或急性肾功能衰竭需要透析治疗。hap中晚发性发病(入院>5d、机械通气>4d)和存在高危因素者,即使不完全符合重症肺炎规定标准,亦视为重症。 2001年美国胸科学会（ATS）制定的重症肺炎诊断标准：主要诊断标准① 需要机械通风；② 肺部病变的扩大≥ 50%在入院后48小时内；③ 少尿（<400ml/天）或非慢性肾功 能衰竭患者的血清肌酐>177μmol/l（2mg/dl）。次要标准：① 呼吸频率>30次/分钟；② PaO 2/FIO 2<250③ 双肺或多叶病变；④ 收缩压<12kpa（90mmHg）；⑤ 如果舒张压 <8KPa（60mmhg）符合一个主要标准或两个次要标准，则可诊断为重症肺炎。 2021年ats和美国感染病学会(idsa)制订了新的《社区获得性肺炎治疗指南》，对重症社区获得性肺炎的诊断标准进行了新的修正。主要标准：①需要创伤性机械通气②需要 应用升压药物的脓毒性血症休克。次要标准包括：①呼吸频率>30次/min;②氧合指数 (pao2/fio2)<250,③多肺叶受累,④意识障碍⑤尿毒症（bun>20mg/dl）⑥白细胞减少症（wbc计数＜4×109/l）⑦血小板减少症（血小板计数＜100×109/l）⑧体温降低（中心 体温＜36℃）⑨低血压需要液体复苏。符合1条主要标准，或至少3项次要标准可诊断。 重症医院获得性肺炎（shap）的定义与SCAP相似。2022，ATS和美国传染病学会（IDSA）制定了成人HAP、VAP和HCAP的治疗指南。该指南定义了HCAP患者的范围：90 天内因急性感染住院2天以上；生活在医疗机构；近期接受静脉抗生素治疗、化疗或30 天内治疗感染伤口；住在医院或接受过透析治疗。由于HCAP患者通常需要接受抗多药耐 药（MDR）病原体的抗生素治疗，因此他们被纳入HAP和VAP的范畴。 【临床表现】重症肺炎可急性起病，部分病人除了发热、咳嗽、咳痰、呼吸困难等呼 吸系统症状外，可在短时间内出现意识障碍、休克、肾功能不全、肝功能不全等其他系统
重症肺炎 【概述】肺炎是严重危害人类健康的一种疾病，占感染性疾病中死亡率之首，在人类总死亡率中排第5~6位。重症肺炎除具有肺炎常见呼吸系统症状外, 尚有呼吸衰竭和其他系统明显受累的表现, 既可发生于社区获得性肺炎(community -acquired pneumonia, CAP),亦可发生于医院获得性肺炎(hospital acquired pneumonia, HAP)。在HAP中以重症监护病房(intensive care unit ,ICU)内获得的肺炎、呼吸机相关肺炎(ventilator associated pneumonia ,VAP)和健康护理( 医疗) 相关性肺炎(health care–associated pneumonia ,HCAP)更为常见。免疫抑制宿主发生的肺炎亦常包括其中。重症肺炎死亡率高，在过去的几十年中已成为一个独立的临床综合征，在流行病学、风险因素和结局方面有其独特的特征，需要一个独特的临床处理路径和初始的抗生素治疗。重症肺炎患者可从ICU综合治疗中获益。临床各科都可能会遇到重症肺炎患者。在急诊科门诊最常遇到的是社区获得性重症肺炎。本章重点介绍重症社区获得性肺炎。对重症院内获得性肺炎只做简要介绍。 【诊断】首先需明确肺炎的诊断。CAP 是指在医院外罹患的感染性肺实质(含肺泡壁即广义上的肺间质) 炎症,包括具有明确潜伏期的病原体感染而在入院后平均潜伏期内发病的肺炎。简单地讲,是住院48 小时以内及住院前出现的肺部炎症。CAP 临床诊断依据包括: ①新近出现的咳嗽、咳痰,或原有呼吸道疾病症状加重,并出现脓性痰; 伴或不伴胸痛。②发热。③肺实变体征和(或) 湿性啰音。④WBC > 10 ×109 / L 或< 4 ×109 / L ,伴或不伴核左移。⑤胸部X 线检查示片状、斑片状浸润性阴影或间质性改变,伴或不伴胸腔积液。以上1～4 项中任何一项加第5 项,并除外肺结核、肺部肿瘤、非感染性肺间质性疾病、肺水肿、肺不张、肺栓塞、肺嗜酸性粒细胞浸润症、肺血管炎等,可建立临床诊断。 重症肺炎通常被认为是需要收入ICU的肺炎。关于重症肺炎尚未有公认的定义。在中华医学会呼吸病学分会公布的CAP 诊断和治疗指南中将下列症征列为重症肺炎 的表现: ①意识障碍; ②呼吸频率>30次/min ③PaO 2<60mmHg, 氧合指数( PaO 2 /FiO 2 ) <300, 需行机械通气治疗; ④血压<90/60mmHg;⑤胸片显示双侧或多肺叶受累, 或入院48h内病变扩大≥50%; ⑥少尿: 尿量<20mL/h, 或<80mL/4h,或急性肾功能衰竭需要透析治疗。HAP 中晚发性发病( 入院>5d、机械通气>4d) 和存在高危因素者, 即使不完全符合重症肺炎规定标准, 亦视为重症。 美国胸科学会(ATS) 2001年对重症肺炎的诊断标准：主要诊断标准①需要机械通气; ②入院48h 内肺部病变扩大≥50%; ③少尿( 每日<400mL) 或非慢性肾衰患者血清肌酐>177μmol/L( 2mg/dl) 。次要标准: ①呼吸频率>30 次/min;② PaO2/FiO2<250 ③病变累及双肺或多肺叶;④收缩压＜12kPa( 90mmHg) ; ⑤舒张压<8kPa( 60mmHg) , 符合1 条主要标准或2 条次要标准即可诊断为重症肺炎。 2007年ATS 和美国感染病学会( IDSA) 制订了新的《社区获得性肺炎治疗指南》，对重症社区获得性肺炎的诊断标准进行了新的修正。主要标准：①需要创伤性机械通气②需要应用升压药物的脓毒性血症休克。次要标准包括：①呼吸频