编号：中小学生健康体检表学校名称：年级班级姓名：性别民族学号出生日期年月日家庭地址：福鼎市医院制一、既往史：□无□肝炎□肺结核□先天性心脏病□地方病□过敏史□其它既往疾病诊断日期：年月日二、体检项目注：１、“既往史”：曾患有本项目中列出的某种疾病，在病名处画“√”，地方病、过敏史、在“其它”写上病名，并填写诊断时间。２、检查无阳性发现者可填“／”，发现阳性结

中小学生健康体检表学校名称：____________________ 年级班级_______ 身份证号码：□□□□□□□□□□□□□□□□□□学校名称：____________________ 年级班级_______

编号【】小学生健康体检表姓名学校班级学号性别年龄监护人病史标志□（1无，0有）既往病史（此栏由班主任如实填写）眼科裸眼视力右左检查者：眼病沙眼□（1无，0有）结膜炎□（1无，0有）内科血压检查者：心□（1正常，2其它）肺□（1正常，2其它）肝肝□厘米，性质□（1正常，2其它）脾脾□厘米，性质□（1正常，2其它）身高厘米体重千克检查者：发育情况□（1良，2中，

中小学生健康体检表学校名称：年级班级姓名：性别民族学号出生日期年月日入学日期年月日既往史：□肝炎□肺结核□先天性心脏病□地方病□过敏史□其它安徽省教育厅监制安徽省卫生厅铜陵市显化小学学生体检表注：１、“既往史”：曾患有本项目中列出的某种疾病，在病名处画“√”，地方病、过敏史、“其它”写上病名。２、检查无阳性发现者可填“／”，发现阳性结果填写病名或阳性特征。３

编号：中小学生健康体检表学校名称：年级班级姓名：性别民族学号出生日期年月日家庭地址：福鼎市医院制一、既往史：□无□肝炎□肺结核□先天性心脏病□地方病□过敏史□其它既往疾病诊断日期：年月日二、体检项目注：１、“既往史”：曾患有本项目中列出的某种疾病，在病名处画“√”，地方病、过敏史、在“其它”写上病名，并填写诊断时间。２、检查无阳性发现者可填“／”，发现阳性结

中小学学生健康检查表学号：学校名称：班级：建表日期：年月日学生姓名：性别：民族：出生：年月日家庭住址：既往重要病史：肺炎脑结核先天性心脏病肾炎风湿病地方病（病名）：其它（病名）：既往疾病诊断日期：年月日检查项目检查日期年月日年月日年月日年月日年月日年月日形态机能身高，cm 体重，kg 胸围，cm 肺活量，mL 血压，脉搏，(次/医生签名内外科心肺肝脾皮肤四肢

中小学生健康体检表学校名称：年级班级姓名：性别民族学号出生日期年月日入学日期年月日既往史：□肝炎□肺结核□先天性心脏病□地方病□过敏史□其它安徽省教育厅监制安徽省卫生厅铜陵市显化小学学生体检表地方病、过敏史、“其它”写上病名。２、检查无阳性发现者可填“／”，发现阳性结果填写病名或阳性特征。３、“*”小学、初中入学新生必检项目。“**”寄宿制学生必要时到符合规

.精品.编号【】小学生健康体检表检查医院：检查时间：

中小学生健康体检表学校名称：年级班级姓名：性别：民族学号出生日期：年月日入学日期：年月日既往史：□肝炎□肺结核□先天性心脏病□地方病□过敏史□其它安徽省教育厅监制安徽省卫生厅注：１、“既往史”：曾患有本项目中列出的某种疾病，在病名处画“√”，地方病、过敏史、“其它”写上病名。２、检查无阳性发现者可填“／”，发现阳性结果填写病名或阳性特征。３、“*”小学、初中

中小学生健康体检表学校名称：年级班级姓名：性别民族学号出生日期年月日入学日期年月日既往史：□肝炎□肺结核□先天性心脏病□地方病□过敏史□其它安徽省卫生厅注：1、“既往史”：曾患有本项目中列出的某种疾病，在病名处画“√”，地方病、过敏史、“其它”写上病名。2、检查无阳性发现者可填“/”,发现阳性结果填写病名或阳性特征。3、“*”小学，初中入学新生必须项目。“*

健康体检表2 照片学号学校班级姓名性别年龄监护人病史标志□（1无，0有）既往病史（此栏由班主任如实填写）眼科裸眼视力右□.□左□．□检查者：眼病沙眼□（1无，0有）结膜炎□（1无，0有）内科血压检查者：心□（1正常，2其它）肺□（1正常，2其它）肝肝□厘米，性质□（1正常，2其它）脾脾□厘米，性质□（1正常，2其它）身高□□□厘米体重□□□千克检查者：发育情

附件3编号：云南省学生预防性健康检查用表学校名称：班级：建表时间：年月日学生姓名：性别：民族：出生日期：年月日父亲姓名：母亲姓名：家庭住址：既往史：肝炎肺结核先天性心脏病肾炎风湿热地方病（病名）：其它（病名）既往疾病诊断日期：年月日“其它”写上病名，并注明诊断日期。1、在“健康检查”表中各项检查结果无阳性发现者：脊柱、睾丸填写正常；心、肺、沙眼、牙周病填写（

中小学生健康体检表Last revision on 21 December 2020中小学生健康体检表学校名称：年级班级姓名：性别民族学号出生日期年月日入学日期年月日既往史：□肝炎□肺结核□先天性心脏病□地方病□过敏史□其它注：1、“既往史”：曾患有本项目中列出的某种疾病，在病名处画“√”，地方病、过敏史、“其它”写上病名。2、检查无阳性发现者可填“/”,发

浙江省中小学生健康体检表学校名称：姓名：出生年月：性别：民族：家庭住址：浙江省卫生厅印制健康体检项目一、既往史：肝炎肺结核先天性心脏病肾炎风湿病地方病（病名）：其他（病名）：既往疾病诊断日期：年月日二、体检项目：1.“既往重要病史”：过去患有本项中列出的某种疾病患者，在该病名处画“√”号，地方病应注上病名，“其他”栏亦填上病名，并应说明诊断时间。2.“健康检

编号【】中学生健康体检表

编号【】小学生健康体检表照片学号学校班级姓名性别年龄监护人病史标志□（1无，0有）既往病史（此栏由班主任如实填写）眼科裸眼视力右□.□左□．□检查者：眼病沙眼□（1无，0有）结膜炎□（1无，0有）内科血压检查者：心□（1正常，2其它）肺□（1正常，2其它）肝肝□厘米，性质□（1正常，2其它）脾脾□厘米，性质□（1正常，2其它）身高□□□厘米体重□□□千克检查

编号【】小学生健康体检表模版照片学号学校班级姓名性别年龄监护人病史标志□（1无，0有）既往病史（此栏由班主任如实填写）眼科裸眼视力右□.□左□．□检查者：眼病沙眼□（1无，0有）结膜炎□（1无，0有）内科血压检查者：心□（1正常，2其它）肺□（1正常，2其它）肝肝□厘米，性质□（1正常，2其它）脾脾□厘米，性质□（1正常，2其它）身高□□□厘米体重□□□千克

中小学生健康体检表学校名称：年级班级姓名：性别民族学号出生日期年月日入学日期年月日既往史：□肝炎□肺结核□先天性心脏病□地方病□过敏史□其它安徽省卫生厅注：1、“既往史”：曾患有本项目中列出的某种疾病，在病名处画“√”，地方病、过敏史、“其它”写上病名。2、检查无阳性发现者可填“/”,发现阳性结果填写病名或阳性特征。3、“*”小学，初中入学新生必须项目。“*

中小学生健康体检表学校名称：年级班级姓名：性别民族学号出生日期年月日入学日期年月日既往史：□肝炎□肺结核□先天性心脏病□地方病□过敏史□其它安徽省教育厅Array安徽省卫生厅注：1、“既往史”：曾患有本项目中列出的某种疾病，在病名处画“√”，地方病、过敏史、“其它”写上病名。2、检查无阳性发现者可填“/”,发现阳性结果填写病名或阳性特征。3、“*”小学，初中

小学体检编号: 中学体检编号:山东省中小学生健康体检表学生姓名：小学校名（盖章）：小学校名（盖章）：山东省体检办公室制填表说明一、填写要求（一）《山东省中小学生健康体检表》（以下简称体检表）应使用A4纸印刷、装订。（二）体检表要按照医学文书的要求填写，使用黑色签字笔，字体清晰，不得涂改。（三）校方应妥善保管体检表，并将此作为学生档案的一部分，在学生转学及升学