中重点小学生健康体检表 (3)

汝州市庙下镇中心小学学生健康检查记录表 2015 年 10月 22 日附：小学生体质健康标准 体检时间： 2015.10.19 校医签字：沈俊霞汝州市庙下镇中心小学学生健康检查记录表 2015 年 10月 22 日附：小学生体质健康标准 体检时间： 2015.10.19 校医签字：沈俊霞汝州市庙下镇中心小学学生健康检查记录表 2015 年 10月 22 日附：小学生体质健康标准 体检时间： 2015.10.19 校医签字：沈俊霞汝州市庙下镇中心小学学生健康检查记录表 2015 年 10月 22 日附：小学生体质健康标准 体检时间： 2015.10.19 校医签字：沈俊霞汝州市庙下镇中心小学学生健康检查记录表 2015 年 10月 22 日附：小学生体质健康标准 体检时间： 2015.10.19 校医签字：沈俊霞汝州市庙下镇中心小学学生健康检查记录表 2015 年 10月 22 日附：小学生体质健康标准 体检时间： 2015.10.19 校医签字：沈俊霞汝州市庙下镇中心小学学生健康检查记录表 2015 年 10月 22 日附：小学生体质健康标准 体检时间： 2015.10.19 校医签字：沈俊霞汝州市庙下镇中心小学学生健康检查记录表 2015 年 10月 22 日附：小学生体质健康标准 体检时间： 2015.10.19 校医签字：沈俊霞汝州市庙下镇中心小学学生健康检查记录表 2015 年 10月 22 日附：小学生体质健康标准 体检时间： 2015.10.19 校医签字：沈俊霞汝州市庙下镇中心小学学生健康检查记录表 2015 年 10月 22 日附：小学生体质健康标准 体检时间： 2015.10.19 校医签字：沈俊霞汝州市庙下镇中心小学学生健康检查记录表 2015 年 10月 22 日附：小学生体质健康标准 体检时间： 2015.10.19 校医签字：沈俊霞汝州市庙下镇中心小学学生健康检查记录表 2015 年 10月 22 日附：小学生体质健康标准 体检时间： 2015.10.19 校医签字：沈俊霞。

浙江省中小学生健康体检表学校名称：姓名：出生年月：性别：民族：家庭住址：浙江省卫生厅印制健康体检项目一、既往史肝炎肺结核先天性心脏病肾炎风湿病地方病（病名）：其他（病名)：既往疾病诊断日期：年月日二、体检项目检查项目检查日期年月日年月日年月日年月日年月日年月日形体机能身高cm 体重kg 肺活量mL 血压mmHg 脉搏次/分医生签名内科心肺肝脾医生签名眼科视力左右沙眼结膜炎色觉医生签名检查项目检查日期年月日年月日年月日年月日年月日年月日口腔科龋齿牙周医生签名耳鼻咽喉科耳鼻扁桃体医生签名外头部科颈部胸部脊柱四肢皮肤淋巴结医生签名化验血型血红蛋白g/l蛔虫卵医生签名检查项目检查日期年月日年月日年月日年月日年月日年月日结核菌素试阴性阳性医生签名验肝功能GPT 胆红素医生签名检查结论正常需复检项目病名主检医生签名注：1."既往重要病史":过去患有本项中列出的某种疾病患者,在该病名处画"√”号，地方病应注上病名，“其他”栏亦填上病名，并说明诊断时间。

2."健康体检":在"健康检查"栏各项中,检查结果无阳性发现者可填"/";发现阳性结果者可填写病名或者阳性体征.形态、机能、视力、龋齿、血红蛋白等项，记录具体数据。

3.形态机能检查、内科、外科和化验等均留有空格，供需要增加的检查项目填写之用。

4.检查医师检查完毕应签名，以示负责。

5.《浙江省中小学生健康体检表》允许复制。

体检编号：体检日期：
姓名：性别：男☐女☐出生日期：年月日民族：生源：城市☐乡村☐身份证：
医师建议：体检单位盖章：填写说明：数值类项目直接填写结果，结论性项目参照以下内容填写，其他结论在医师建议处填写。

裸眼视力：使用标准对数视力表。

屈光检测：近视、远视、其他。

结膜炎：有、无。

沙眼：无、可疑、有沙。

视力验光：根据电脑验光结果填写球镜、柱镜及轴位数值，球镜及柱镜数据需要标注±号，该项未
做不填写。

心脏：正常、异常、心脏杂音、心动过速、心动过缓、先天性心脏病术后、心律不齐。

肺、肝、脾：正常、肿大。

牙周：正常、牙结石、牙龈炎、牙周炎。

扁桃体：正常、肿大、Ⅰ度肿大、Ⅱ度肿大、Ⅲ度肿大。

牙齿：根据体检结果将乳牙【d、m、f】或恒牙【D、M、F】的对应字母在象限图中填写，并将患病牙数填写到对应位置下。

肺结核：未见异常、肺结核、其他。

头部、颈部：正常、异常。

胸部：正常、异常、鸡胸、漏斗胸、扁平胸
脊柱：正常、异常、侧弯Ⅰ度、侧弯Ⅱ度、侧弯Ⅲ度四肢：正常、异常、O型腿、并指畸形、内八字、X 型腿、关节功能受限、外伤、平足。

皮肤：正常、异常、胎记。

淋巴结、甲状腺：正常、肿大。

东楼小学学生体检表
姓名性别班级年龄
病史标志□（1无，0有）
眼
病
沙眼□（1无，0有）结膜炎□（1无，0有）心□（1正常，2其它）肺□（1正常，2其它）
肝肝□厘米，性质□（1正常，2其它）脾□厘米，性质□（1正常，2其它）
身
高
□□□厘米体重□□□千克
发
育
情
况
□（1良，2中，3差）头面部□（ 1正常，2其它）
脊
柱
四
肢
□（1正常，2其它）颈部□（1正常，2其它）
泌
尿
外
□（1正常，2其它）骨科□（1正常，2其它）
普
外
□（1正常，3其它）淋巴结
皮肤科皮
肤
□（1正常，2其它）其它：
耳鼻检查听
力
左耳□（1正常，2其它）右耳□（1正常，2其它）嗅
觉
□（1正常，2迟钝）其它
口腔科唇
腭
□（1正常，2其它）是否口吃□（1否，2是）：牙
齿齿缺失
（）□（1正常，2其它）
胸部透视。

浙江省中小学生健康体检表学校名称：
姓名：
出生年月：
性别：
民族：
家庭住址：
浙江省卫生厅印制
健康体检项目
一、既往史
肝炎肺结核先天性心脏病肾炎风湿病地方病（病名）：其他（病名)：既往疾病诊断日期：年月日
二、体检项目
注：1."既往重要病史":过去患有本项中列出的某种疾病患者,在该病名处画"√”号，地方病应注上病名，“其他”栏亦填上病名，并说明诊断时间。

2."健康体检":在"健康检查"栏各项中,检查结果无阳性发现者可填"/";发现阳性结果者可填写病名或者阳性体征.形态、机能、视力、龋齿、血红蛋白等项，记录具体数据。

3.形态机能检查、内科、外科和化验等均留有空格，供需要增加的检查项目填写之用。

4.检查医师检查完毕应签名，以示负责。

5.《浙江省中小学生健康体检表》允许复制。

小学体检编号: 中学体检编号:
山东省中小学生
健康体检表
学生姓名：
小学校名（盖章）：
小学校名（盖章）：
山东省体检办公室制
填表说明
一、填写要求
（一）《山东省中小学生健康体检表》（以下简称体检表）应使用A4纸印刷、装订。

（二）体检表要按照医学文书的要求填写，使用黑色签字笔，字体清晰，不得涂改。

（三）校方应妥善保管体检表，并将此作为学生档案的一部分，在学生转学及升学时，将体检表转入新校。

（四）校方及体检机构要对学生个体的体检情况予以保密，未经学生及家长同意，不得公布。

二、填写说明
（一）校方应本着有序保存和方便检索的原则制定体检编号。

（二）对于学生的既往病史，每一位体检医生应认真询问并做好记录。

（三）体检表根据小学6年，初中3年的情况，将检查日期分为9年，请按照检查时间依次填写。

（四）对于“检查项目”栏各项中，检查无阳性发现可填“无”或“正常”，发现阳性结果可填写病名、阳性体征或具体数据。

（五）各地可根据具体情况对检查项目进行适当增补，增加项目填写在体检表“检查项目”中的空栏处。

（六）检查医师检查完毕应签写全名，以示负责。

（七）对体检中发现阳性体征或疾病的学生，学校应以书面形式告知学生或家长，并做好登记随访。

姓名性别民族出生年月籍贯建表时间
父母姓名家庭住
址联系电话
既往重要病史及时
间：。

中小学生健康体检表
学校名称：年级班级
姓名：性别民族学号
出生日期年月日
入学日期年月日
既往史：□肝炎□肺结核□先天性心脏病□地方病□过敏史□其它
安徽省教育厅Array
安徽省卫生厅
注：1、“既往史”：曾患有本项目中列出的某种疾病，在病名处画“√”，地方病、过敏史、“其它”写上病名。

2、检查无阳性发现者可填“/”,发现阳性结果填写病名或阳性特征。

3、“*”小学，初中入学新生必须项目。

“**”寄宿制学生必要时到符
合规定的医疗机构进行的体检项目。

广大青少年身心健康、体魄强健、意志坚强、充满活力，是一个民族旺盛生命力的体现，是社会文明进步的标志，是国家综合实力的重要方面。

希望学生们走向操场、走进大自然、走到阳光下，形成体育锻炼的热潮，养成良好的体育锻炼习惯和健康的生活方式，以强健的身体为中华民族的伟大复兴而努力学习。

编号【】
小学生健康体检表
学号学校班级
照
姓名性别年纪监护人
片
既往病史（此栏由班主任照实填写）
病史标记□（ 1无， 0 有）
裸眼
右□. □左□．□
眼视力
检查者：科
眼病沙眼
□（1 无，0 有）结膜炎□（1 无， 0 有）
血压
内心
□（1 正常， 2 其余）肺□（1 正常， 2 其余）
科
肝肝□厘米，性质□（ 1 正常， 2 其余）脾脾
□厘米，性质□（ 1 正常， 2 其
它）
身高
□□□ 厘米体重□□□ 千克
发育
□（1 良，2 中，3 差）头面部□（1 正常， 2 其余）状况
脊柱
□（1 正常， 2 其余）颈部□（1 正常， 2 其余）四肢
泌尿
□（1 正常， 2 其余）骨科□（1 正常， 2 其余）外
普外□（ 1 正常， 3 其余）淋奉承
皮肤
皮肤□（1 正常， 2 其余）其余
科
耳鼻听力左耳
□（1 正常， 2 其余）右耳□（1 正常， 2 其余）
检查
嗅觉
□（1 正常， 2 愚钝）其余
唇腭
□（1 正常， 2 其余）能否口吃□（1 否， 2 是）检查者：口腔
科
牙齿
齿缺失（ + ）□（1正常，2其余）其余
检查者：
检查者：
检查者：
检查者：
胸部透视检查者：
实验室检查结核菌素试验：肝功能：谷丙转氨酶（）、胆红素（）检查者：。

附件3
编号：
云南省学生预防性健康检查用表
学校名称：班级：建表时间：年月日
学生姓名：性别：民族：出生日期：年月日
父亲姓名：母亲姓名：
家庭住址：
既往史：肝炎肺结核先天性心脏病肾炎风湿热地方病（病名）：其它（病名）
既往疾病诊断日期：年月日
“其它”写上病名，并注明诊断日期。

1、在“健康检查”表中各项检查结果无阳性发现者：脊柱、睾丸填写正常；心、
肺、沙眼、牙周病填写（—）；肝脾填写未触及；色觉填写正常。

发现阳性体征者填写可疑阳性体征。

形态、生理机能、视力、龋
齿、血红蛋白等项记录具体数据。

2、加测项目：小学一年级加测睾丸、初一及其以上加测血压；初一和高一加测色觉；小学、初中新生必查结核菌素试验；肝功能（谷丙转氨酶、胆红素）为寄宿制学生必要时到符合规定医疗机构进行的体检项目。

3、龋齿：在对应象限填写患龋牙位和代码：窝沟部龋齿记为01、光滑面龋齿记为02、已充填牙有龋记为03、已充填牙无龋记为0
4、龋失牙记为0
5、其它原因失牙记为06.
4、不测项目处打“/”，以示区分漏项。

5、如果记录出现错误，不得涂擦，应用两条横线划去错误，在同格右上角写上正确值，并加盖更改人的印章或签名，以示负责。