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苏州市中小学生健康体检表学校班级入学年份姓名性别民族出生日期年月日身份证号码：父亲文化程度母亲文化程度（1初中以下、2初中、3高中、4大学及以上）注:“*”小学、初中入学新生必检项目; “**”寄宿制学生必要时进行的体检项目。

中小学生健康体检表 The document was prepared on January 2, 2021中小学生健康体检表学校名称：年级班级姓名：性别民族学号出生日期年月日入学日期年月日既往史：□肝炎□肺结核□先天性心脏病□地方病□过敏史□其它画“√”，地方病、过敏史、“其它”写上病名。２、检查无阳性发现者可填“／”，发现阳性结果填写病名或阳性特征。新生

中小学学生健康检查表学号：学校名称：班级：建表日期：年月日学生姓名：性别：民族：出生：年月日家庭住址：既往重要病史：肺炎脑结核先天性心脏病肾炎风湿病地方病（病名）：其它（病名）：既往疾病诊断日期：年月日检查项目检查日期年月日年月日年月日年月日年月日年月日形态机能身高，cm 体重，kg 胸围，cm 肺活量，mL 血压，脉搏，(次/医生签名内外科心肺肝脾皮肤四肢

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健康体检表2 照片学号学校班级姓名性别年龄监护人病史标志□（1无，0有）既往病史（此栏由班主任如实填写）眼科裸眼视力右□.□左□．□检查者：眼病沙眼□（1无，0有）结膜炎□（1无，0有）内科血压检查者：心□（1正常，2其它）肺□（1正常，2其它）肝肝□厘米，性质□（1正常，2其它）脾脾□厘米，性质□（1正常，2其它）身高□□□厘米体重□□□千克检查者：发育情

中小学生健康体检表学校名称：年级班级姓名：性别民族学号出生日期年月日入学日期年月日既往史：□肝炎□肺结核□先天性心脏病□地方病□过敏史□其它xx 省教育厅监制xx 省卫生厅注：１、“既往史”：曾患有本项目中列出的某种疾病，在病名处画“√”，地方病、过敏史、“其它”写上病名。２、检查无阳性发现者可填“／”，发现阳性结果填写病名或阳性特征。３、“*”小学、初中入

编号【】中学生健康体检表

编号【】小学生健康体检表模版照片学号学校班级姓名性别年龄监护人病史标志□（1无，0有）既往病史（此栏由班主任如实填写）眼科裸眼视力右□.□左□．□检查者：眼病沙眼□（1无，0有）结膜炎□（1无，0有）内科血压检查者：心□（1正常，2其它）肺□（1正常，2其它）肝肝□厘米，性质□（1正常，2其它）脾脾□厘米，性质□（1正常，2其它）身高□□□厘米体重□□□千克

中小学生健康体检表学校名称：年级班级姓名：性别民族学号出生日期年月日入学日期年月日既往史：□肝炎□肺结核□先天性心脏病□地方病□过敏史□其它安徽省卫生厅注：1、“既往史”：曾患有本项目中列出的某种疾病，在病名处画“√”，地方病、过敏史、“其它”写上病名。2、检查无阳性发现者可填“/”,发现阳性结果填写病名或阳性特征。3、“*”小学，初中入学新生必须项目。“*

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