个人健康体检表

医师执业注册健康体检表体检医院名称：体检日期：年月日'.注：1、体检医院应为二级及以上医院。2、表中内容要如实工整填写，不得涂改，不得弄虚作假。3、X线、心电图、肝功、血常规、尿常规报告单等请粘贴在本表或A4纸上。4、执业机构签署意见后，此表随注册申请材料提交注册机关。5、此表用A4纸双面印制。'.

作品编号：DG13485201600078972981创作者：玫霸*健康体检表姓名：编号：□□-□□□□□□注：1.未标注符号的项目为所有人群必填（查）项目；2. * 为有条件的地区可选择开展项目；3. *△为65岁以上老年人体检增加的必查项目；4. **如因慢性病急性发作或加重而住院/家庭病床，请特别说明。填表说明本表项目内容应参照表格内容进行，检查结果应

健康体检表

健康体检表姓名：编号：□□-□□□□□□注：1.未标注符号的项目为所有人群必填（查）项目；2. * 为有条件的地区可选择开展项目；3. *△为65岁以上老年人体检增加的必查项目；4. **如因慢性病急性发作或加重而住院/家庭病床，请特别说明。填表说明本表项目内容应参照表格内容进行，检查结果应如实填写，未进行的检查项目不填写。检查出现异常结果，应在相应项目后填

健康体检表姓名：编号□□□-□□□□□老年人生活自理能力评估表该表为自评表，根据下表中5个方面进行评估，将各方面判断评分汇总后，0～3分者为可自理； 4～8分者为轻度依赖；9～18分者为中度依赖； 19分者为不能自理。评估人：老年人中医药健康管理服务记录表姓名：编号：□□□-□□□□□

注：1、体检医院应为二级及以上医院

健康体检表健康体检表姓名：编号□□□-□□□□□填表说明1．本表用于居民首次建立健康档案以及老年人、高血压患者、2型糖尿病患者和重性精神疾病患者等的年度健康检查。2．一般状况体质指数=体重（kg）/身高的平方（m2）。老年人认知功能粗筛方法：告诉被检查者“我将要说三件物品的名称（如铅笔、卡车、书），请您立刻重复”。过1分钟后请其再次重复。如被检查者无法立即重

编号□□□ - □□□□□健康体检表姓名:1正常2异常1正常2 潮红3苍白4 发绀5黄染6色素沉着7其他1正常2黄染3充血4其他桶状胸：1否 2是呼吸音：1正常2异常罗音：1无 2干罗音3湿罗音4其他1未见异常2乳房切除3异常泌乳4乳腺包块5其他杂音：1无 2 有□ 腹 部压痛：1无2有□包块：1无2有□肝大：1无2有□ 脾大：1无2有□移动性浊音：1无 2

XXXXX 医院健康体检表日期： 年 月 日 编号： 姓名 性别 年龄 民族 贴 相 片 处籍贯 婚否职业联系方式所在单位 既往史内 科 血压 mm/Hg 发育及营养状况 医师签字:心脏 肺脏外科 身高 公分 体重公斤 四肢 医师签字:淋巴甲状腺脊柱五 官 科眼视力 右： 左： 辨色能力医师签字:咽喉嗅觉身形评估标准□ 偏胖 □ 肥胖□ 偏瘦□ 消瘦□医师签

健康体检表姓名：编号填表说明：1．本表用于老年人、高血压、2型糖尿病和严重精神障碍患者等的年度健康检查。一般居民的健康检查可参考使用，肺结核患者、孕产妇和0-6岁儿童无须填写该表。2．表中带有*号的项目，在为一般居民建立健康档案时不作为免费检查项目，不同重点人群的免费检查项目按照各专项服务规范的具体说明和要求执行。对于不同的人群，完整的健康体检表指按照相应服

健康体检表老年人生活自理能力评估表该表为自评表，根据下表中5个方面进行评估，将各方面判断评分汇总后，0～3分者为可自

新生入学健康体检表体检须知为了准确地反映您身体的真实状况，请注意以下事项：1．均应到指定医院进行体检，其它医疗单位的检查结果一律无效。2．严禁弄虚作假、冒名顶替；如隐瞒病史影响体检结果的，后果自负。3．体检表上贴近期二寸免冠照片一张，并加盖公章。4．本表第二页由受检者本人填写（用黑色签字笔或钢笔），要求字迹清楚，无涂改，病史部分要如实、逐项填齐，不能溃漏。5

健康体检表填写规范

健康体检表

健康检查表（此文档部分内容来源于网络，如有侵权请告知删除，文档可自行编辑修改内容，供参考，感谢您的配合和支持）

个人健康体检表

健康体检表姓名：编号□□□-□□□□□

健康体检表姓名：编号：□□-□□□□□□注：1.未标注符号的项目为所有人群必填（查）项目；2. * 为有条件的地区可选择开展项目；3. *△为65岁以上老年人体检增加的必查项目；4. **如因慢性病急性发作或加重而住院/家庭病床，请特别说明。填表说明本表项目内容应参照表格内容进行，检查结果应如实填写，未进行的检查项目不填写。检查出现异常结果，应在相应项目后填

健康体检表填写规范一、体检时间责任医生体检时间要求填写具体时间责任医生要求与随访医生一致二、症状(询问的是居民近2周以来的症状体征)高血压头疼、眩晕、耳鸣、心悸气短、失眠、糖尿病三多一少三、一般情况1.温度正常胰温36-37，女子高男子0.352.脉率正常60-100，脉搏与心率一致，正常填写范围60-853.呼吸频率正常成人16-20次/分，R:P=1:4