请根据所申请开展的医疗新技术研究项目具体情况编写和更改（范本中的楷体字、黑体字为书写知情同意书应保留的语言，空格下划线及其它字体部分为申报者根据所申请开展的医疗新技术研究项目具体情况来填写的部分）知情同意书尊敬的患者：我们将邀请您参加一项新技术治疗研究（或临床治疗研究）。在您决定是否参加这项研究之前，请尽可能仔细阅读以下内容，它可以帮助您了解该项新技术治疗研

免除知情同意签字申请表项目名称申请专业主要研究者申办单位组长单位注: 对于批准的免除知情同意书面签字，伦理委员会一般要求研究者向受试者提供书面的研究告知信息并获得口头知情同意。1.研究属于以下类别之一：□签署的知情同意书会对受试者的隐私构成不正当的威胁；联系受试者真实身份和研究的唯一记录是知情同意文件，并且主要风险就来自于受试者身份或个人隐私的泄露。请说明：

免除知情同意书申请免除知情同意书申请表1最小风险(Minimal Risk ):指试验中预期风险的可能性和程度不大于日常生活、或进行常规体格检查或心理测试的风险。研究承诺：本研究项目不涉及个人隐私和商业利益，样本及相关信息仅用于本项目研究。项目负责人签名_______________ 日期

知情同意书尊敬的病友:您现在所患疾病是××××××，且（如有额外标准，请说明，例如：已经服用××药物××年以上），我们邀请您参加一项临床研究。参加这项研究完全是您自主的选择。本知情同意书将提供给您一些信息，请您仔细阅读，并慎重做出是否参加本想研究的决定。如有任何关于本项研究的疑问，您可以请您的医生或研究人员给予解释。您可以和家人及朋友讨论，以帮助您决定是否自

附件1浙江省医院麻醉知情同意书患者姓名：性别：年龄：床号：住院号：1麻醉选择：全麻□、全麻加□、硬膜外□、硬膜外加□、腰麻□、骶麻□、颈丛□、臂丛□、其他□___________ 根据手术治疗和诊断检查的需要，患者需进行麻醉。麻醉和麻醉操作一般是安全的，但由于个体差异，虽然在麻醉前已经采取力所能及的预防措施，也有可能发生麻醉意外和并发症。现告知如下，包括但不

版本号：版本日期：________知情同意书研究名称：项目负责人：电话：申办者:（申办者的名字，若为本院医生自己发起的则写为“中山大学附属第一医院”，若为厂家发起的则写为“厂家名称”）。在您决定是否参加这项研究之前，请尽可能仔细阅读以下内容。它可以帮助您了解该项研究以及为何要进行这项研究，研究的程序和期限，参加研究后可能给您带来的益处、风险和不适。如果您愿意

豁免知情同意申请项目名称：__________________项目负责人:_________________申请类别：（请勾选）□申请免除知情同意•利用以往临床诊疗中获得的病历/生物标本的研究□申请免除知情同意•研究病历/生物标本的二次利用□申请免除知情同意签字•签了字的知情同意书会对受试者的隐私构成不正当的威胁，联系受试者真实身份和研究的唯一记录是知情同意

编号：SHSY-IEC-BG/04.03/04.0免除知情同意书审查工作表一、利用以往临床诊疗中获得的病历/生物标本的研究，申请免除知情同意适用性判断➢本项研究为：利用以往临床诊疗中获得的病历/生物标本的观察性研究：口是，口否审查要素1.研究目的是重要的：口是，口否2.研究对受试者的风险不大于最小风险：口是，口否3.免除知情同意不会对受试者的权利和健康产生不

知情同意书尊敬的病友:您现在所患疾病是××××××，且（如有额外标准，请说明，例如：已经服用××药物××年以上），我们邀请您参加一项临床研究。参加这项研究完全是您自主的选择。本知情同意书将提供给您一些信息，请您仔细阅读，并慎重做出是否参加本想研究的决定。如有任何关于本项研究的疑问，您可以请您的医生或研究人员给予解释。您可以和家人及朋友讨论，以帮助您决定是否自

知情同意书范本医疗新技术项目情况介绍（1）研究背景和研究目的（本研究的目的是为了评价检查或治疗方法治疗病的有效性和安全性，其研究结果将用于新技术的临床推广或应用或证实）（2）目标疾病的常规治疗（或检查诊断）方法及特点介绍（3）关于此项临床（或新技术）研究背景资料（包括研究概况、预期参加受试者人数、是否已通过伦理委员会审核及研究目的、主要研究内容、过程与期限、

知情同意书模板我们将要开展一项（研究题目），因您患有（疾病名称）（或：因您患有（疾病名称）并将接受（治疗名称）），且您的具体情况符合该研究的入组条件，因此，我们想邀请您参加该项研究。本知情同意书将向您介绍本研究的目的、步骤、获益、风险、不便以及您的权益等，请仔细阅读后慎重做出是否参加研究的决定。当研究者向您说明和讨论知情同意书时，您可以随时提问并让他/她向您

知情同意书模板知情同意书分为两部分。第一部分患者须知内容包括：1. 项目的介绍项目名称、研究者、申办者、撰写版本号或日期。声明受试者参加的项目是一个试验性研究工作。阐明研究的目的。描述试验的过程。说明研究中受试者将参与的时间和期限。随访的次数和过程。入选标准/排除标准。说明分组情况，阐明受试者可能分配至安慰剂组。2. 研究人员资历3. 说明参与本研究可能带来

知情同意书学生：### 学号：20160000，本学期仅剩*门课，上课时间：每周#至每周#，因课程不多，学生申请没课期间不住校，没课期间住在_____,具体地址：_______家长知情且同意，学生不住校期间，家长保证每天与学生视频或者电话联系，保证学生安全，所产生的一切后果由学生本人和家长自行承担。家长联系电话：学生联系电话：家长签名：学生签名：日期：

那曲县人民医院终止妊娠申请及知情同意书床号_________ 住院号 __________ 姓名___________ 目前诊断___________ , 因计划外怀孕、死胎、畸胎、妊娠合并症、其它（）等原因需要终止妊娠，拟采取的引产方法雷凡奴尔羊膜腔注射、药物引产、催产素引产、剖宫取胎，其它（）。因该医疗措施有可能发生以下情况及风险，故需医患双方理解、同意

豁免知情同意申请项目名称：项目负责人:申请类别：（请勾选）□申请免除知情同意•利用以往临床诊疗中获得的病历 /生物标本的研究□申请免除知情同意•研究病历/生物标本的二次利用□申请免除知情同意签字•签了字的知情同意书会对受试者的隐私构成不正当的威胁，联系受试者真实身份和研究的唯一记录是知情同意文件，并且主要风险就来自于受试者身份或个人隐私的泄露□申请免除知情同

免除知情同意书申请表免除知情同意书申请表1最小风险（Minimal Risk）：指试验中预期风险的可能性和程度不大于日常生活、或进行常规体格检查或心理测试的风险。研究承诺：本研究项目不涉及个人隐私和商业利益，样本及相关信息仅用于本项目研究。项目负责人签名日期

福建医科大学附属第一医院医学伦理委员会药械临床试验分会文件编号：IEC-AFSQ-014-2.0免除知情同意书申请表1

免除知情同意签字申请表申请人签名日期1最小风险（Minimal Risk）：指试验中预期风险的可能性和程度不大于日常生活、或进行常规体格检查或心理测试的风险。

知情同意书模板我们将要开展一项（研究题目），因您患有（疾病名称）（或：因您患有（疾病名称）并将接受（治疗名称）），且您的具体情况符合该研究的入组条件，因此，我们想邀请您参加该项研究。本知情同意书将向您介绍本研究的目的、步骤、获益、风险、不便以及您的权益等，请仔细阅读后慎重做出是否参加研究的决定。当研究者向您说明和讨论知情同意书时，您可以随时提问并让他/她向您

知情同意书范本新技术名称：型号规格：项目负责人：技术分类：XXX您将进行一项生物医学新技术操作，下列各项记述了本技术的背景、目的、方法、操作过程中给您带来的益处和可能产生的风险或者不便以及您的权益等，请您在务必仔细阅读。本知情同意书提供的信息可以帮助您决定是否参加此项操作，如有任何疑问请向操作人员或者项目负责人提问，以确保您充分理解有关的内容。您是否参加是自