知情同意书

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知情同意书

学生：### 学号：20160000，本学期仅剩*门课，上课时间：每周#至每周#，因课程不多，学生申请没课期间不住校，没课期间住在_____,具体地址：_______家长知情且同意，学生不住校期间，家长保证每天与学生视频或者电话联系，保证学生安全，所产生的一切后果由学生本人和家长自行承担。

家长联系电话：

学生联系电话：

家长签名：

学生签名：

日期：