二级医院医疗质量与安全综合检查表

医院医疗质量与安全综合检查表 重点要求 检查方法与检查内容 扣分依据 实得分 （一）依法执业，巩固并持续改进基础医疗和护理质量，落实病人安全目标，保证医疗服务的安全性和有效性（585分）

1.严格贯彻执行医疗卫生管理法律、法规、规章和诊疗护理规范、常规，做到依法执业，行为规范。依法查处违反《执业医师法》、《医疗机构管理条例》、《医师外出会诊管理暂行规定》的行为并予以公示。（25分） 1.1 （5分） 医疗机构是否按照医疗机构执业许可证登记内容执业，如诊疗科目、床位数、法人等，发现1处不符合要求扣2分； 1.2 （5分） 实地访查有无可疑科室承包或与企业合作项目，发现1处扣5分；

1.3 （5分） 实地检查医疗机构及科室命名是否规范，“中心”等命名是否经过审批，发现1处不符合要求扣2分；

1.4 （5分） 是否聘用未取得《医师执业证书》或《护士执业证书》人员独立从事诊疗、护理执业活动，抽查一个病区，发现1人扣1分；

1.5 （5分） 是否按照《医师外出会诊管理规定》建立相关管理制度并落实，发现1例违规行为扣2分； 1

重点要求 检查方法与检查内容 扣分依据 实得分 2.加大医院院长管理责任。医院院长和副院长减少临床专业技术服务，以主要精力加强和改善医院管理、维护公益性质。（20分） 2.1 （10分） 医院重视“医疗质量万里行”和“医院管理年”活动，有组织机构（2分）、实施细则方案（2分），并组织实施（2分），召开了动员会（2分），有办公场地（2分）。 2.2 （5分） 检查有无院领导定期研究医疗质量工作制度，未建立制度扣5分；

2.3 （5分） 查阅2009年元月以来院长办公会记录，每季度以医疗质量工作为主题的院长办公会次数，少于1次扣2分；

3.全面推行医院院务公开制度，向社会公开相关信息，接受群众监督，听取群众意见；结合医师定期考核，建立医院及其医务人员违法违规行为公示制度。（20分） 3.1 （5分） 有无医院院务公开制度； 3.2 （5分） 有无向社会公开相关信息的措施； 3.3 （5分） 有无《医师定期考核管理办法》落实措施，检查医师定期考核表； 3.4 （5分） 是否建立了医务人员违法违规行为公示制度。 以上各项无制度或措施扣5分。 2

重点要求 检查方法与检查内容 扣分依据 实得分 4.健全医院规章制度和人员岗位责任制度，严格落实医疗质量和医疗安全制度。做到人人知晓，落实到位。其中，对病历管理要重点加强运行病历的实时监控与管理。（60分） 4.1 （10分） 是否建立完善的医院规章制度和岗位职责，检查医院管理部门并抽查医院2个临床科室，核实有无相关规章制度（5分）；医院及科室有无重要岗位职责（医疗管理、护理管理、医院感染、物价管理等）并落实（5分）； 4.2 （10分） 随机考核医疗科室负责人、护士长（各2名）对医疗核心制度的掌握情况，每人至少考核3项。不了解或基本不掌握，每人扣2.5分。

4.3 （25分） 检查2009年5月以后10份出院病历、10份运行病历，其中死亡病历>5份，手术病历>10份，检查病历中各项制度落实情况（15分）；选取1例死亡（疑难）病例，组织进行死亡病例讨论，旁听讨论情况（10分）；

4.4 （15分） 检查内科、外科各1个病区的护理工作制度执行情况：包括分级护理制度、查对制度、交接班制度、护理差错报告和管理制度以及护理记录的规范与管理。发现1处不符合要求扣3分。 3

重点要求 检查方法与检查内容 扣分依据 实得分 5.根据医院的功能任务，合理配备医务人员。加强医院管理人员法律法规和管理知识培训，对医师按照《医师定期考核管理办法》严格考核，强化医务人员“三基三严”训练。（35分）

5.1 （5分） 抽查2个科室，医师数量和配臵是否合理，发现1处不合理扣2分； 5.2 （10分） 检查医院护理管理体系：根据医院的功能任务设臵护理管理组织体系（3分）；设臵护理质量管理委员会进行护理质量管理，有质量监控记录（4分）；制定并实施护士的在职培训计划（3分）； 5.3 （10分） 检查护士人力资源配臵：病房床位与护士比≥1:0.4（2.5分）；ICU床位与护士比1:2.5-3，CCU为≥1:1.5（2.5分）。病房有加床或者床位使用率≥120%，是否按实际床位与护士比进行人力配臵（2.5分）；合同护士与正式编制护士是否同工同酬（2.5分）； 5.4 （10分） 查阅医生“三基三严”训练制度、措施及训练记录，无制度、措施扣10分，未落实扣5分；

6.坚持公立医院公益性质，坚持合理检查、合理用药、因病施治。严格控制，规范使用高值耗材和贵重药品。（20分）

6.1 （20分） 抽查20份病历，检查诊疗常规落实情况，重点检查：检查项目是否合理，诊断是否及时、准确，治疗方案是否合理，高值耗材和贵重药品使用是否合理，发现1处不合理扣2分； 4

重点要求 检查方法与检查内容 扣分依据 实得分 7.执行《处方管理办法》，加强处方规范化管理，实行按药品通用名处方，开展处方点评工作，登记并通报不合理处方。严格执行《抗菌药物临床应用指导原则》、《卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知》（卫办医政发„2009‟38号），开展抗菌药物临床应用和细菌耐药监测，提高抗菌药物临床合理应用水平。培养临床药师，实施临床用药监控，加强药品不良反应与药害事故的监测与报告。（100分） 抽查2009年5月1日之后出具的100份门诊处方（其中使用抗菌药物的处方不少于50份），检查： 7.1.1 （5分） 医院有无贯彻《处方管理办法》的具体措施； 7.1.2 （5分） 处方是否符合处方标准（3分）；书写是否符合规范（2分）； 7.1.3 （5分） 处方是否使用药品通用名，发现1处不符合规定扣2.5分； 7.1.4 （15分）分析抽查的100份处方，发现1处用药不合理扣1分； 7.1.5 （5分） 药师是否按照操作规程调剂处方药品（3分），调剂处方是否做到“四查十对”（2分）； 7.1.6 （10分）医疗机构是否按照药品通用名称购进药品（2分）；同一通用名称药品的品种，增加的剂型或规格是否合理（2分），是否经过审批（2分），注射剂型和口服剂型是否超过2种（2分），处方组成类同的复方制剂是否为1～2种（2分）； 7.1.7（10分） 查阅资料，医疗机构是否建立处方点评制度（2分）并进行药物用量动态监测（3分）；是否对处方实施超常预警（2分）；是否对不合理用药进行干预（3分）。 7.2.1 （15分） 抽查25份病历（其中外科手术后患者病历不少于15份，I类切口手术后患者病历不少于10份），对照《抗菌药物临床应用指导原则》和《卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知》，检查抗菌药物应用合理性，发现1处不合理扣2分； 7.2.2 （5分） 是否开展抗菌药物临床应用（2分）和细菌耐药监测（2分）；是否建立抗菌药物临床应用和细菌耐药预警机制（1分）； 7.2.3 （5分）是否按照《抗菌药物临床应用指导原则》建立健全抗菌药物分级管理制度，明确各级医师使用抗菌药物的权限； 7.3 （5分） 药学部门主要负责人是否药学专业技术人员； 7.4.1 （3分） 有无临床药师（2分），检查其职责落实情况（1分）； 7.4.2 （2分） 药品不良反应与药害事故监测（1分）与报告（1分）落实情况； 7.5 （10分） 是否建立毒、麻、精、放等特殊药品的安全管理制度，是否能够保障合理用药，发现1处不符合规定扣2.5分。 5

重点要求 检查方法与检查内容 扣分依据 实得分 8.在临床护理工作中贯穿“以病人为中心”的服务理念，正确实施治疗和护理措施，密切观察患者病情变化，为患者提供基本生活护理服务，提供康复和健康指导，保障患者安全和护理工作质量。（65分） 8.1 （20分） 护理质量安全：抽查1-2个病区，检查病房的护理岗位职责、护理常规和护理技术操作规程及落实情况（5分）；检查病房护士对患者病情的掌握情况和护理措施的落实情况（5分）；检查护士对患者入院、出院、用药、治疗、特殊检查、围手术期等是否提供规范服务（5分）；检查护士对危重患者的护理情况（5分）；

8.2 （40分） 检查护士的基本操作技术：内科（10分）、外科（10分）、重症监护病房（10分）和急诊科（10分）分别进行抽考；

8.3 （5分） 检查医院是否存在护工从事护士工作现象，发现1处扣2.5分。 6

重点要求 检查方法与检查内容 扣分依据 实得分 9.贯彻落实《医疗技术临床应用管理办法》，加强医疗技术和人员资格准入，维护患者安全；建立手术分级管理制度，实施动态管理；加强对特殊诊疗技术的临床应用管理。（115分） 9.1（20分） 有无本机构医疗技术准入管理制度（10分），是否建立医疗技术管理档案（5分）；是否建立本机构第一类医疗技术目录并开展技术审核（5分）； 9.2（45分）是否组织对本机构已经开展的医疗技术进行全面梳理（10分）；是否已经开展第二类、医疗技术临床应用第三方审核的准备和申请工作（10分）；是否停止违规开展以下3类医疗技术：一是尚不成熟或存在较多伦理问题的；二是须由卫生行政部门准入方可临床应用的；三是未取得相关诊疗科目的。（25分）发现1处扣5分；

9.3（30分）有无建立手术分级管理制度，并制定具体实施细则和管理办法（10分），是否按照手术分级管理制度对医师进行准入和动态管理（10分）；开展四类手术是否在当地卫生行政部门备案（10分）；

9.4（10分）有无建立医疗技术风险预警机制，制定和完善医疗技术损害处臵预案并组织实施。（10分）；

9.5（10分）特殊诊疗项目准入：人工关节臵换、心血管介入治疗等特殊诊疗项目是否取得省级以上卫生行政部门批准，未取得擅自开展不计分。