医疗质量安全检查表

有医疗质量管理和持续改进方案，并组织实施。

相应条款：4．2．1．1 有医疗质量管理和持续改进实施方案及相配套制度、考核标准、考核办法、质量指标、持续改进措施。

【C】 1办法、质量指标。

2．有医疗质量管理考【B】符合“C”，并 1．落2．对方案执行、制度落实、考核结果等内容有分析、【A】符合“B”，并4．2．1．2 有医疗质量关键环节、重点部门管理标准与措施。

【C】 1．有医疗质量(如危（wei）险重患者管理、围手术期管理、输血与药物管理、有创诊疗操作等。

2．有重点部门(急诊室、手术室、血液透析室、内窥镜室、导管室、重症病房、产房、新生儿病房等) 的3．有主管职能部门【B】符合“C”，并 1．相关人员相关质量管理标准及措施，并落实。

2．主管部门履行施的落实情况有定期检查、分析、反馈，有改进措施。

【A】符合“B”，并4．2．2 建立与执行医疗质量管理制度、操作规范、诊疗指南。

4．2．2．1 根据法律法规、规章规范以及相关标准，结合本院实际，制定完善的覆盖医疗全过程的质量管理规章制度，并及时更新，切实保证医疗质量。

【C】 1律法规、规章规范及相关标准，且符合本院实际。

2．有完善的，并有明确的核心制度。

【B】符合“C”，并 1．能够覆盖本院医疗全过程。

2．对制度的管理规范，对制定、审核、批准、发布、【A】符合“B”，并对制度能够4．2．2．2 执行医疗质量管理制度，重点是核心制度。

【C】 1．落实各项医疗2．有医院及科室的岗位相关制度。

3．有主管【B】符合“C”，并【A】符合“B”，并4．2．2．3 有临床技术操作规范和临床诊疗指南。

【C】 1．有各专业临床技2．对医务人员进行遵循本专业岗位相关规范和指南开展医疗工作。

【B】符合“C”，并对规【A】符合“B”，并根据医学发展和本院实际，对规范和指南及时进行。

坚持“严格要求、严密组织、严谨态度”，强化“基础理论、基本知识、基本技能”培训与考核。

4．2．3．1 坚持“严格要求、严密组织、严谨态度”，强化“基础理论、基本知识、基本技能”培训与考核。

医疗质量与安全督导检查表1(心理科临床
科室)
医疗质量与安全督导检查表1（心理科临床科室）
---
1. 前言
此检查表旨在评估心理科临床科室的医疗质量与安全情况，以促进优质的心理健康服务提供。

请仔细填写以下各项指标，并根据实际情况进行评估。

2. 检查表
2.1. 临床设施和环境
- 此科室是否符合卫生安全标准？
- 临床设施是否整洁并能提供合适的隐私？
- 是否存在必要的紧急处理设备和药品？
- 是否充足提供清洁的水源？
2.2. 人员设施和管理
- 医务人员是否持有相应的资格证书？
- 医务人员是否熟悉操作相关设备和工具？
- 科室是否有充足的人员配备？
- 是否有完善的行政管理制度？
2.3. 质量控制和安全管理
- 科室是否有明确的治疗和服务流程？
- 是否进行常规的质量控制和风险评估？
- 是否有安全事件的报告和处理制度？
- 是否有针对性的学术交流和持续教育机制？
2.4. 信息收集和隐私保护
- 是否有合适的信息收集方式和数据管理系统？
- 是否采取措施保护患者隐私？
- 是否有储存和保管信息的安全措施？
- 是否与其他科室或医疗机构共享信息时注意数据安全性？
2.5. 病历记录和文档管理
- 是否有规范的病历记录和文档管理制度？
- 病历记录是否完整、准确、及时？
- 是否有合适的病历存储和保护措施？
- 是否有病历查询和审核机制？
3. 结论
根据以上评估指标，综合评估心理科临床科室的医疗质量与安全情况。

通过本检查表的使用，可以强化管理，改善服务质量，保障患者权益。

请通过填写此表格，持续进行评估和改进。

医疗质量与安全督导检查表1(康复科临床
科室)
医疗质量与安全督导检查表1 (康复科临床科室)
1. 检查日期：________________
2. 人员信息
- 姓名：________________
- 职位：________________
- 工作单位：________________
3. 环境与设施
- 康复科临床科室的工作环境是否整洁有序？
- 康复科临床科室是否拥有必要的设施和设备？
4. 医疗质量管理
- 康复科临床科室的医疗质量管理制度是否健全？
- 医疗质量管理制度的执行情况如何？
- 是否存在医疗差错的记录？如有，请提供相关信息。

5. 医疗操作规范
- 康复科临床科室的医疗操作规范是否明确？
- 医疗操作规范的执行情况如何？
- 对于常见的康复治疗方法是否掌握？
6. 医疗安全管理
- 康复科临床科室的医疗安全管理措施是否到位？
- 是否存在医疗事故的记录？如有，请提供相关信息。

- 康复科临床科室的医疗设备是否定期维护和检修？
7. 培训与提升
- 康复科临床科室的医护人员是否接受过相应的培训？
- 医护人员的专业素养如何？
- 是否存在继续教育的记录？如有，请提供相关信息。

8. 其他问题与建议
- 是否存在其他需要督导部门关注的问题？
- 对于康复科临床科室的医疗质量与安全方面，您有什么建议？
---
以上内容仅供参考，请根据实际情况进行调整和补充。

医疗质量与安全督导检查表1(皮肤科临床
科室)
医疗质量与安全督导检查表1 (皮肤科临床科室)
一、医疗质量管理
- [ ] 患者就诊登记是否规范，是否记录基本信息、诊断和治疗方案
- [ ] 医疗记录是否规范，是否完整记录病情观察、治疗过程和效果
- [ ] 临床危急病人救治是否及时有效
- [ ] 是否按照医疗纪录核对操作执行治疗
- [ ] 是否进行多学科会诊和病例讨论
- [ ] 是否进行疾病预防与健康指导
二、医疗安全管理
- [ ] 是否按照手卫生规范和消毒操作规程进行洗手和消毒
- [ ] 使用医疗器械和设备是否合规，是否进行定期检查和维护- [ ] 是否按照医疗废物管理规定进行妥善处理
- [ ] 科室是否存在药品管理违规情况
- [ ] 是否进行安全巡视和隐患排查
三、医疗过程管理
- [ ] 是否按照临床路径和操作规程进行诊疗
- [ ] 是否进行手术风险评估和手术安全核查
- [ ] 是否按照手术规范进行手术操作，并记录手术过程
- [ ] 是否按照规定进行病理标本管理和结果报告
- [ ] 是否规范使用药品和医疗器械
以上是医疗质量与安全督导检查表1的内容，用于评估皮肤科
临床科室的医疗质量与安全管理情况。

请根据实际情况进行评估，
并记录每项内容的完成情况。

如发现问题，请及时进行整改和改进，以提高医疗质量和安全水平。

检查目录主要检查内容检查方法存在问题组织管理1.十五项核心制度掌握情况2.科室医疗质量与安全会议记录3.科室每年至少一次安全模拟演练4.科室业务学习情况1.提问科室十五项核心制度，回答至少十项2.小组召开会议，并有记录(1次/月)，内容为总结上月科室医疗活动工作存在的问题，以及需要与护理协调解决的事项3.科室年度演练记录4.科室业务学习记录医疗质量与安全疑难危重病例讨论制度1.查看科室相关讨论记录本会诊制度1.抽查会诊记录是否详细、完整。

2.提问：科间普通会诊48小时内，急诊会诊10分钟内危重患者抢救制度1.检查抢救记录本是否登记完整2.抢救器械和药品是否齐备，有无过期。

3.提问：危重抢救记录记录时间6小时内4.口头医嘱在什么情况下下达：紧急抢救5.查看科室出诊箱物品是否齐全术前讨论制度 1.随机抽查2份手术病历，查看术前讨论记录死亡病例讨论制度 1.查看科室近期死亡病例讨论登记本。

2.提问：死亡讨论应在患者死亡后2周内进行交接班制度 1.交接班记录是否完整齐全。

危急值报告制度1.查看科室危急值登记及病历中是否有危急值处理记录2.提问危急值处理流程病历管理制度1.随机查看科室运行病历4份，查看病历记录是否完整。

2.查看科室病案随访记录3.提问：入院记录记录时间24小时内首次病程记录 8小时内死亡、出院记录 24小时内手术记录 24小时内抗菌药物分级管理制度1.提问：抗菌药物的分级非限制限值、特殊2.我院现有的抗生素举例说明属于哪一类3.我院特殊使用级抗生素是头孢哌酮查房制度随机抽查4份病历；查相关制度是否落实。

相关知识在科室内随机抽查以下部分内容院感爆发、传染病上报流程、标准预防定义、手卫生定义、七步洗手法、心肺复苏步骤及要点、医疗垃圾分类。

本表一式两份，医务科留存一份，科室留存一份，入《质量与安全管理》档案盒被督导部门部门负责人意见反馈部门督导人员督导时间督导形式现场督导内容存在的问题及整改措施：上次存在的问题整改情况：检查者：科室负责人：。

医疗质量检查表检查项目1. 医院设施- 卫生环境- 病房设施- 隔离措施2. 医疗设备- 手术器械- 医疗设备维护- 检测仪器3. 医护人员- 职业资格证书- 专业素质- 随访服务4. 病案管理- 电子病历- 病案存档- 病案质量5. 治疗程序- 临床路径- 诊断与治疗准确性- 用药合理性检查标准1. 医院设施- 卫生环境：无垃圾堆积、无异味、地面清洁、床单换洗干净、洗手间清洁整洁。

- 病房设施：设施安全可靠、设备完好、照明明亮、通风良好、床位舒适。

- 隔离措施：针对传染病患者的隔离措施是否到位。

2. 医疗设备- 手术器械：器械清洁无污渍、无细菌、器械完整无损坏。

- 医疗设备维护：设备维修记录完整、设备定期维护、设备正常运行。

- 检测仪器：仪器准确度高、仪器校准及时、结果稳定可靠。

3. 医护人员- 职业资格证书：医护人员具备相应职业资格证书。

- 专业素质：医护人员具备扎实的专业知识、良好的沟通能力、高度的责任心。

- 随访服务：对患者的治疗效果进行随访，并提供必要的跟进服务。

4. 病案管理- 电子病历：电子病历记录准确、完整、规范。

- 病案存档：病案材料合理存放、保密性好、易于查阅。

- 病案质量：病案质量评价合格，符合相关规定。

5. 治疗程序- 临床路径：医疗机构按照规定的临床路径进行治疗，确保治疗程序合理。

- 诊断与治疗准确性：医疗机构对患者的诊断准确、治疗方法科学、效果显著。

- 用药合理性：医疗机构按照规定的用药原则进行用药，避免不合理用药。

检查结果及改进措施1. 医院设施：卫生环境符合标准，病房设施完好，隔离措施到位。

- 改进措施：定期对设施进行维护保养，加强卫生管理，确保环境整洁。

2. 医疗设备：手术器械清洁、完整，医疗设备维护良好，检测仪器准确可靠。

- 改进措施：建立设备维护制度，定期进行维护和校准，确保设备正常运行。

3. 医护人员：医护人员具备相应职业资格，专业素质高，提供良好的随访服务。

十八项医疗质量安全核心制度督查记录表科室：签收：检查日期:检查者：检查结果及存在问题：1、十八项医疗质量安全核心制度知晓情况资料是否齐全，必要时抽查科室2位医师18项核心制度知晓情况。

知晓率不高，抽查1名医师仅能回答9项。

2、首诊负责制度：履行首诊负责制，转科、转院流程执行到位，未推诿病人、危重病人派专人护送、书写门诊病历。

执行较好，未见首诊医生推诿病人现象，特别是对急、危重病人的检查、诊断、治疗、转科和转院等工作负责到底。

3、三级查房制度：抽查2份运行病历和住院病人：及时查房并书写查房记录、记录规范。

执行较好，各级医师按规定查房，查房内容符合要求，记录及时。

4、会诊制度/会诊记录本：院内会诊按规定时限到位、规范书写会诊单及会诊记录、邀请外院专家会诊覆行相关手续、有会诊资质。

运行病历有会诊，但记录本登记至何时？5、分级护理制度：抽查2份运行病历和住院病人，了解患者病情和生活自理能力评估情况，级别护理落实情况。

执行较好。

6、值班和交接班制度：及时交接班；对于急、危、重症、二级以上手术及特殊患者，必须做好床前交接班；有交接班记录本，要求每班有记录且书写规范（查看记录）。

执行较好，交接班记录规范。

7、疑难病例讨论制度：（1）有疑难病例讨论本；（2）参加疑难病例讨论的人员应有三级医师；（3）讨论记录是否规范（记录发言人具体意见、讨论总结意见、字迹潦草清晰、记录医师签名等）；（4）疑难病例讨论记录应另立专页，且内容应与记录本内容一致。

执行较好，疑难病例讨论本记录规范。

8、急危重患者抢救制度/危重病例讨论记录本：按危重病人抢救流程抢救病人、抢救记录在抢救结束后6小时内据实补记、口头医嘱据实补记、危重病人抢救登记本无漏登，或有登记病历中也有记录、书写病危通知书，且内容规范。

执行较好，抢救记录和医嘱及时完成，需补记的内容应在抢救后6小时内完成，医嘱与记录保持一致。

9、术前讨论制度：抽查2份运行手术的病历和住院病人，查术前进行讨论、术前讨论内容规范。

xx镇卫生院医疗质量安全检查表检查目录检查主要内容检查文档资料检查办法存在问题及整改情况一、组织机构（1）安全生产及医疗安全管理组织机构，办公人员配备，安全生产责任制分解落实情况。

健全安全组织，定期开展安全培训检查，完善相关预案。

现场检查，查阅资料（2）安全管理重点部位及设备和物品（毒麻、剧限药品）专人管理，资料齐全现场检查，查阅资料二、医疗质量二、医疗质量（1）三级医师查房制度认真执行三级医师查房制度随机抽查2个科室10份病历；查相关制度是否落实或落实有无缺陷。

（2）疑难病例讨论制度定期组织院科两级疑难病例讨论查看2个科室及医务科相关讨论记录本（3）会诊制度认真执行院内科内、科间会诊制度抽查相关记录（4）危重患者抢救制度严格执行危重患者抢救制度、工作流程、抢救记录规范、完整、及时查抢救流程、检查记录，随机抽查急诊科及2个临床科室；抢救器械和药品是否齐备，品种、数量相符。

（5）术前讨论制度严格执行术前讨论制度随机抽查5份手术病历（6）死亡病例讨论制度严格执行死亡病例讨论制度抽查3份死亡病案是否在规定时间内完成死亡病例讨论。

（7）交接班制度交接班制度交接班本交接班记录随机抽查各科室有无交接班制度；交接班记录是否完整齐全。

三、医疗安全（1）预案制度健全医疗安全防范预案、责任合同及责任追究制度查相关制度、预案、责任合同、08—09年医疗差错事故（纠纷）发生起数，调查处理情况。

（2）依法执业严格依法执业，持证上岗随机抽查4个科室持证上岗情况，并对医疗质量、安全有无持续改进措施；相关措施落实是否到位。

（3）医疗质量安全管理定期开展医疗质量安全教育培训和质量安全检查查医院质控科，随机抽查3个科室。

（4）医疗差错事故管理严格医疗差错事故登记、报告制度随机抽查3个科室及医务科登记报告情况。

（5）手术管理严格执行术前讨论和手术分级管理制度抽查2个手术科室，查是否严格执行。

四、护理质量（1）查对制度严格执行随机抽查3个科室（2）交接班制度严格执行随机抽查3个科室（3）分级护理严格执行随机抽查3个科室（4）危重患者抢救制度严格执行随机抽查3个科室（5）差错事故登记报告制度严格执行随机抽查3个科室五、院感控制（1）制度方案认真落实《医院感染管理办法》，健全工作制度、方案查资料及记录；查工作制度是否落实。