超声检查诊断子宫内膜癌的临床价值
【摘要】 目的 探讨超声诊断子宫内膜癌的临床价值。方法 收集2008年1月至2009年12月在中大五院住院经手术治疗的50例子宫内膜癌患者,用超声检查,回顾性分析二维特征以及彩色多普勒血流信号特点。结果 术后经病理证实对子宫内膜癌润程度超声诊断准确率为87.5%。结果 超声检查在诊断子宫内膜癌具有较高的临床价值。
【关键词】 阴道超声;彩色多普勒超声;子宫内膜癌
子宫内膜癌是女性殖器官最常见的恶性肿瘤之一,占女性生殖系统恶性肿瘤的20%~30%[1]。80%发生于绝经前后的妇女,其病因与长期雌性激素剌激,子宫内膜增生过长,体质因素(包括肥胖,高血压,不孕或不育及绝经延迟的妇女)及遗传等因素有关,近年来发病率有上升趋势,已跃为妇科恶性肿瘤的首位。
1 资料与方法
1.1 一般资料 收集2008年1月至2009年12月在本院因不规则阴道流血及排液、下腹疼痛为主要症状就诊治疗患者,进行手术治疗的子宫内膜癌50例,年龄
38～70岁,平均52 岁,绝经前妇女17例,表现为月经紊乱伴经量增多,占34%。绝经后妇女 33例,占66%,表现为不规则阴道流血30例,占89.7%,绝经后阴道排液3例,占10.3%,所有病例均经病理诊断证实。
1.2 方法 使用百胜M5型彩色超声诊断仪及迈瑞osaoteMyLab30型彩色超声诊断仪,腹部探头频率为 3.0～7.5 MHz,阴道探头频率为4～8 MHz,采用经腹部或阴道超声检查,二维切面观察子宫大小、与周围组织关系、子宫内膜厚度内部回声、边缘是否规则,内膜与肌层的低回声晕是否连续,宫腔内病灶大小、形态、内部回声及肌层浸润深度,后选用彩色多普勒血流显像(CDFI)多切面观察病灶内血流情况,用脉冲多普勒取得频谱图后,测3个心动周期的阻力指数,取其平均值。
1.3 子宫内膜癌浸润肌层程度分为:Ia期:无肌层浸润(病变局限于子宫内膜);Ib期浅肌层浸润(浸润程度＜原肌层的1/2);Ic期:深肌层浸润(浸润程度＜原肌层的1/2);Ⅱ期:浸润肌层,宫颈,浆膜;Ⅲ期:浸润肌层,宫颈,宫旁组织;IV期:浸润肌层,宫颈,宫旁远处转移.
诊断子宫内膜癌中四维超声的运用 毛迅
【摘 要】目的：探索四维超声在子宫内膜癌超声诊断实践中的应用及其重要作用。方法：对比四维超声与其他普通超声在进行子宫内膜癌诊断时的表现。结果：使用四维超声检查子宫内膜癌的检出率要明显高于其他普通超声。结论：四维超声检查可以更加准确地诊断子宫内膜癌，使患者能够及时接受治疗，其意义重大，值得推广。
【关键词】子宫内膜癌；四维超声；诊断
引言
子宫内膜癌是一种生长在子宫内膜上的上皮性恶性肿瘤，对绝经后的中年妇女而言，是发生率极高的恶性疾病之一，每年有接近20万的新发病例，在导致女性死亡的常见疾病中位列第三，仅次于卵巢癌和宫颈癌。其发病与生活方式密切相关，主要的确诊方法是让患者进行刮宫诊断，不过，这种临床诊断方法有着很大的弊端，尤其是对更年期中的女性，如果不进行合理的研讨而直接进行盲目刮宫的话，很容易对患者的身体带来严重的损害，而且这些损害，往往是不可逆的。所以，面对子宫内膜癌的检查，我们并不能进行盲目的刮宫，但也并不是没有更为精准的方法，那就是在患者刮宫前进行超声检查。然而传统的二维、三维超声在病理形态方面并不能清晰显示，所以，四维超声检测技术是如今检查子宫内膜癌的首选办法。
1.四维超声诊断技术运用的资料与方法
1.1、一般资料
临近几年，我院诊断了许多子宫内膜癌的疑似患者，选择其中50例进行对比分析，我们发现这些疑似病患的年龄普遍为36一59岁，患者在临床上也多表现为经期出血、月经紊乱、血性分泌，更年期中月经紊乱、经量增多、经期出血、绝经后阴等症状，经相关检查诊断排除患有其它重要脏器功能衰竭等疾病，确诊为子宫内膜癌，其实这样的患者在子宫方面的具体诊断并不是特别容易，子宫内膜癌在妇科疾病中也属于恶性肿瘤。
1.2、诊断方法
所有患者都先接受传统的二维超声检查，记录前后情况，然后再进行四维超声检查，记录前后情况，将两种情况的疾病检出例数对比，同时使用彩色多普勒四维超声显像仪进行检查，使用容积探头，调成混合模式或其他模式逐一进行排查，在开始检查过程前，应先嘱咐被检查者排空膀胱，并让患者选用仰卧位后经阴道进行超声检查，此时我们先使用二维超声进行检查，再使用四维超声进行相同方法的检查，然后观察疾病检出率的各项指标，再对这两种检查进行综合分析、及其准确率进行比较，记录分析四维超声检查的影像反映的情况。对于提供的这些子宫内膜癌患者的具体资料，传统的医治方式因为射线辐射与电磁辐射会对检查患者带来不必要的危害，所以如今已经被更为先进的技术所取代，这就是四维超声诊断技术，这也正是目前诊治子宫内膜癌的最好、最准确方法。不过，即使如此，四维超声技术在治疗过程中也有着许多的弊端与缺陷，想要避免或解决四维超声诊断技术的这些弊端与缺陷，也不是不可能。其实诊断子宫内膜癌的最好方法是直接把这门技术适当合理的放在子宫病变部位，进而尽早发现病变问题，然后尽早地开出诊断证明，从而提升子宫内膜癌的诊断效率。当然，具体的诊断步骤是先使用诊断仪，对子宫内膜癌患者进行腹部检查，仪器检查前患者的膀胱要合理适度的充盈，而对于阴道已经检查过了的病患，那么此类患者就要在进行膀胱排空后，再在此基础上取其膀胱截石位，然后再对子宫内膜癌患者使用二维超声进行检查，再将具体的分析和得出的检查结果与病人的实际病情相互结合，进一步进行综合分析。最后在进行患者腹部的四维超声检查，并将上述步骤在严谨的重复一遍，进而再次对照其检查状况进行综合分析。上述的这些过程，就是四维超声诊断技术在子宫内膜癌疾病方面的应用治疗过程。 2.结果
⼦宫内膜癌超声如何诊断
⼦宫内膜癌（endometrial carcinoma）是指发⽣于⼦宫内膜的癌，⼜称宫体癌，为⼥性⽣殖道
常见三⼤恶性肿瘤之⼀，80％以上发⽣于绝经年龄妇⼥。近年发病率呈上升趋势。⼦宫内膜癌
的病因与长期雌激素刺激、⼦宫内膜腺瘤型增⽣过长、不典型增⽣过长以及遗传等因素有关。
⼦宫内膜癌⽣长较缓慢，局限在内膜的时间长，转移途径主要为直接蔓延和淋巴转移。Ⅰ期癌局
限在⼦宫内膜，Ⅱ期累及宫颈，Ⅲ期癌侵犯⼦宫浆膜和/或附件，Ⅳ期癌侵犯膀胱、直肠及远处转
移。
【病理】⼦宫内膜癌⾁眼检查分为局限型和弥漫型。 1．局限型：肿瘤仅累及部分⼦宫内膜，呈息⾁状或乳头状，灰⽩⾊、质脆，表⾯可有出⾎或溃
疡形成。病灶虽⼩，但易侵犯肌层。 2．弥漫型：肿瘤累及⼤部分甚⾄整个宫腔的内膜。癌变内膜明显增厚呈不规则的息⾁状或菜花
样隆起，灰⽩或灰黄⾊、质脆，表⾯出⾎、坏死及溃疡形成。
【临床表现】 ⼦宫内膜癌⾼发年龄为50 ~ 60岁，多数发⽣于绝经后，早期⽆明显症状，临床表
现包括不规则⼦宫出⾎、绝经后⼦宫出⾎、阴道排液、⽩带增多。晚期出现下腹痛及全⾝症
状。妇科检查早期⽆明显异常，晚期⼦宫可增⼤变形或盆腔内扪及不规则肿物。
【超声表现】 1. ⼆维超声表现
(1) ⼦宫内膜回声特点：早期病灶细⼩，仅表现为内膜少许增厚，回声均匀，⽆法与内膜增⽣过
长鉴别，需根据病史和诊断性刮宫诊断。随病情的发展，⼦宫内膜增厚，育龄妇⼥内膜厚度⼤
于12mm，绝经后妇⼥⼤于5mm，回声为局灶性或弥漫性不均匀混合性回声，增厚内膜病灶区
呈弱回声或强弱不均杂乱回声，见图9-4-1、图9-4-2。当病变累及宫颈或癌肿脱⼊宫颈管引起阻
塞时，可出现宫腔积液，表现为宫腔线分离，腔内见液性暗区及散在弱回声，见图9-4-3。 (2) ⼦宫肌层回声：当病变累及肌层时，局部内膜与肌层界限不清，局部肌层呈低⽽不均匀回
声，与周围正常肌层⽆明显界限，见图9-4-4。肌层受侵范围较⼤时，肌层增厚肥⼤，回声普遍
作者单位：545007广西柳州市，柳铁中心医院超声科子宫内膜癌超声诊断现状及新进展阮坚潘永寿【关键词】子宫内膜癌；超声；二维；三维；彩色多普勒；频谱；能量；声学造影中图分类号：R445.1R737.33文献标识码：A文章编号：1674－8182（2013）01－0086－03子宫内膜癌是子宫内膜发生的癌，是女性生殖系统常见的三大恶性肿瘤之一，占女性生殖道恶性肿瘤的20%～30%［1］。以绝经后女性发病者居多。近年来由于保健品和雌激素替代疗法的应用增多、女性平均寿命的延长，子宫内膜癌有年轻化和明显上升的趋势［2］，因此早期准确诊断子宫内膜癌已成为临床关注的焦点。目前常用的影像学检查方法主要是超声、CT、MRI等。而超声作为一种快捷、经济、无创、可重复、非侵入性的筛查手段，不仅能准确测定内膜厚度，详细显示内膜图像，对于绝经后阴道流血、排液的妇女及围绝经期不规则流血的妇女是最佳和首选的检查方法。本文就超声诊断子宫内膜癌的现状及其新进展做一综述。1子宫内膜癌的传统超声检查方法1．1经腹二维超声（two-dimensionaltransabdominalsonogra-phy，2D-TAS）1952年美国Howry和Bilss率先用B超作肝脏标本的显像后，1955年英国研究者用BP型超声诊断仪诊断肿物和妊娠子宫，从此开展了妇产科超声显像。由于子宫内膜癌早期图像无明显特异性，而且腹部超声检查常因腹壁软组织过厚，腹腔肠管气体干扰及患者膀胱的充盈程度等因素受到影响。从而使我们判断子宫内膜疾病有一定难度，准确率降低。但当病变范围超出子宫，可能侵犯宫旁组织和盆腔者，则需行经阴道和经腹部超声联合检查。以获得更完整的诊断信息。1．2经阴道二维超声（dimensionaltransvaginalsonography，2D-TVS）1983年、1984年国外学者使用B超的专用阴道探头进行阴道内超声检查，观察盆腔解剖和正常生殖器的结构。20世纪90年代中期，就有报道应用阴道超声技术鉴别宫腔内良恶性病变。由于阴道超声探头距离子宫很近，能清晰显示子宫内膜及子宫壁的层次结构，且分辨力高，使子宫内膜癌的检出率及诊断准确性得以明显提高。1．2．1经阴道二维超声表现子宫内膜癌患者的内膜层厚度和回声及其浸润程度是TVS观察的主要内容。正常情况下，绝经后子宫内膜逐渐萎缩、变薄，超声检查时呈细线状或显示不清。当子宫内膜发生病变时，其超声表现为：（1）子宫全层内膜厚度＞5mm，回声均匀或不均匀增高；（2）宫体内出现不均匀团块状高回声，形态不规则，边缘不光滑；（3）宫腔内积液。其中（1）（2）两型与子宫内膜癌关系密切，其筛查的敏感性为39．58%．特异性为85．71%［3］。大多数学者［4－5］赞同将TVS测得的内膜厚度＜5mm作为正常标准，并将经阴道超声测得内膜厚度：绝经期患者＞5mm，育龄期患者＞10mm，作为区分内膜良恶性病变临界值。Sheth等［6］报道，子宫内膜厚度＜5mm的患者病理检查为萎缩和静止的子宫内膜，其出血原因可能为老年性子宫内膜炎，无需行刮宫术，可密切随访。彭丽珊等［7］将子宫内膜厚度≥5mm作为检测子宫内膜癌的一项诊断指标，其敏感度为100%，特异度为50%，阴性预测值100%，阳性预测值19%，无1例漏诊。而内膜癌的肌层浸润深度与预后有显著相关性，因此术前正确判断子宫内膜癌的浸润深度，选择适当的治疗方式，将直接影响患者的预后。彭萍等［8］研究结果表明，术前B超检查判断子宫内膜癌肌层浸润的敏感性和特异性分别为47．8%和90．0%，符合率为82．7%。1．2．2经阴道彩色多普勒及频谱多普勒超声由于癌组织血供丰富，新生血管缺乏正常组织结构，使得病变区血管内血液呈高速低阻运行，以增加癌灶内的血液供应，最大限度满足癌组织生长。Kurjak等［9］研究发现血流阻力指数（RI）接近或＜0．4时，子宫内膜癌的内膜异常血流显示率为100%。秦佳乐等［10］发现子宫内膜癌患者内膜中存在不规则的血流是非癌的9倍。孙彤等［11］应用彩色多普勒血流检测子宫内膜癌肿瘤内血流及计测RI，结果显示46例子宫内膜癌肿瘤内血流异常检出率为91.3%（42/46），彩色血流呈条状、树枝状或星点状，肿瘤组织内部及肌层受侵犯处均可见血流分布。2子宫内膜癌的超声诊断新进展2．1经阴道能量多普勒超声（transvaginalcolordopplerenengy，TCDE）能量多普勒超声是20世纪90年代以后发展起来的一种检测血流的新技术。相对于传统彩超，能量超声作为一项新技术对内膜病变的检查有其优越性。它是以红细胞运动能量或多普勒信号强度显示为基础的一种血流成像技术，它具有角度相对非依赖性，检测低速流量血流的敏感性高等特点，因此适于观察子宫内膜癌组织中的血流分布情况。三维能量多普勒超声（3D-CPA）是一种非损伤性评价盆腔器官血液灌注状态的方法，不仅可清晰显示子宫内膜内的血管分支等血管走行的立体空间结构，而且还可以通过其血流直方图功能对子宫内膜血流进行定量分析。可以清楚地显示病变部位低速血流及血管构建和分布的变化及恶性肿瘤内血管构建和分布的变化，有助于子宫内膜良恶性病变的鉴别诊断。Epstein等［12］也发现在子宫内膜恶性病变中不规则的血流分支比良性病变更为常见。能量多普勒技术对微小血流和弯曲迂回的血流显示率较高，其显示的恶性肿瘤内不规则血流的病理基础是肿瘤内未成熟新生血管血流，这些由肿瘤诱发的新生血管多为原始血管，血管壁很薄，缺乏正常的组织结构，故血流的形态不规则，可见扭曲、折叠现象，且可伴动静脉短路。王艳艳等［13］研究显示27例子宫内膜3D-CPA多为Ⅱ级和Ⅲ级血流，共占88．98%，Ⅰ级血流者仅占11．11%。2．2经阴道三维超声（three-dimensionaltransvaginalsonogra-phy，3D-TVS）三维超声成像技术利用电子计算机将一系列按一定规律采集的二维图像信息进行重建，构成三维图像．它68中国临床研究2013年1月第26卷第1期ChineseJournalofClinicalResearch，January2013，Vo1.26，No.1能应用多角度、多切面对感兴趣区进行切割，很好地显示感兴趣区的整体空间分布，提供形象直观的三维立体图像和二维超声不能显示的冠状切面，包括两侧宫角，可全方位显示子宫内膜和宫腔，使宫腔内病变和周围组织的关系更清晰、直观，更好地显示病变的来源及范围。对于宫腔内二维超声容易忽略的较小病灶能及早发现，并可对病灶做出准确的定位。宫腔内三维超声能更准确的测量子宫内膜的厚度和体积，有利于子宫内膜癌的早期诊断，能清晰显示子宫内膜癌病变范围浸润的程度及其与肌壁的关系，对子宫内膜癌的分期提供有价值的信息［14－15］。Bonila-Musoles等［16］认为三维成像后的宫腔和内膜厚度形态比任何二维超声超声造影和宫腔镜检查更清晰更形象。Gruboeck等［17］报道以子宫内膜容积＞13ml作为诊断子宫内膜癌的标准，三维超声诊断敏感性高达100%，特异性为98.8%，阳性预测值为91.7%，并可对病灶进行重复系列定点评估。目前三维超声是唯一能测量子宫内膜容积的一种方法。侯东敏等［18］研究显示：应用3D-TVS测量子宫内膜容积值可筛查子宫内膜病变，预测子宫内膜癌。特别是预测内膜癌及癌前病变敏感性及特异性达100%和81．8%，子宫内膜癌的诊断准确率可达89．1%；对肌层浸润的诊断确诊率达77．1%。3D-TVS在子宫冠状切面，可以更好地观察宫角及宫颈部分的病变，有利于子宫内膜癌的早期诊断，3D-TVS还可显示子宫内膜癌病变范围与肌壁的关系，是否浸润肌层及浸润深度，对子宫内膜癌的分期作出更准确的诊断［18－19］。2．3阴道超声宫腔声学造影（SHG）是近年开展检查子宫内膜病变的一种无创性新方法，是在阴道超声基础上发展起来的超声子宫造影术，在常规经阴道超声检查时，经子宫颈向宫腔内缓慢注入适量生理盐水，在宫腔内形成无回声液性区域，使子宫内膜显示更清晰，更清晰显示出黏膜病变的部位、大小、形态。子宫内膜癌表现为中高回声，内膜局部增厚，内部回声不均匀，向宫腔内突出，宫腔形态欠规则或不规则，宫内膜基底宽广。Bartkowiak［20］比较了TVS、SHG，诊断性宫腔镜在宫内膜病变诊断中的准确率，发现在诊断子宫内膜局灶性病变方面，SHG与宫腔镜有非常好的一致性。但SHG检查经宫颈注入造影剂时，有可能产生并发症，其中包括感染、一过性腹痛、血管-神经反应和肿瘤细胞逆流入腹腔。因此，有学者［21］主张在造影剂中加入庆大霉素，术后常规用抗生素3d。2．4经静脉声学造影（contrastenhancedultrasound，CEUS）是将造影剂经静脉注入体内，随血流到达病灶内，增强病灶内血流的散射信号强度，借以增强病灶、组织器官的超声回声强度及多普勒信号强度，可提高超声对组织器官及病灶的细微结构分辨能力和血流信号现实的敏感性，并反映组织血流灌注状况。经静脉盆腔声学造影使用的是第2代微泡造影剂，造影剂声诺维（Sonovue）是一种血池造影剂，具有薄而柔软的磷脂外壳，可在低声压、低机械指数超声照射下振动不发生破裂而产生非线性效应，应用实时造影匹配成像（CnTI）技术或对比脉冲序列（CPS）造影技术可以剪去周围组织的信号：只选择接收造影剂回波信号，提取分布于血管内的微泡信号进行成像，显示毛细血管水平的血流灌注，可用于对组织灌注的实时观察。超声造影剂Sonovue能加大肿瘤组织与正常组织的回声差异，因而可明确显示肿瘤侵犯部位及深度，显示正常组织与肿瘤组织的界线［22］。造影时动脉早期病灶的滋养血管首先强化，随即整个病灶与肌层同步强化，静脉期病灶造影剂消退较肌层稍快，呈相对低回声，与正常组织界线较清晰，从而显示子宫内膜癌浸润肌层的深度及与周围组织的关系。由于超声造影可持续动态观察病灶内造影剂进入和消退的全过程，更能全面显示病灶的血流灌注过程，因此超声造影在一定程度上能提高其定性诊断率。超声造影可以反映癌变内部的供血情况，使得影像学观察与肿物功能相结合［23］。有人提出超声造影技术在某些方面可取代核磁共振检查。2．5宫腔超声检查是将特殊的宫腔探头经阴道、宫颈放入宫腔内进行检查，以其高频率、高分辨率显示宫腔内膜、子宫肌层、浆膜及邻近组织的病变，提高了图像的质量和分辨率，进一步提高了诊断的阳性率。自20世纪以来国外学者先后将超声探头放入子宫腔，探索检查子宫内膜病变的可行性及临床价值。有学者报道［24］，宫腔内超声和经阴道超声诊断子宫内膜癌的术后病理符合率均为75%，特别是病变向肌层浸润时，宫腔内超声可根据病变进入肌层的深度指导临床术前分期，对估计有否浅表的浸润尤其有优势。Kikuchi等报道11例术后病理诊断有肌层浸润的内膜癌患者中，有10例在术前进行宫腔内超声检查时得到正确的估计。Tsuda等报道估计肌层浸润的准确率为85%。但宫腔超声是一种宫腔内手术，有严格的适应证和禁忌证，要求有经验的医师在无菌条件下操作，对宫腔萎缩、粘连，宫颈管不能扩张、探头不能通过颈管，不能在宫腔内进行环形扫描者不能应用，且有造成内膜、肌层损伤，甚至穿孔、感染等并发症的可能，故宫腔超声其优点与局限性并存［25］。综上所述，经阴道超声检查具有无创、经济、相对准确和敏感的特点，已成为临床筛选和诊断子宫内膜癌的首选检查手段。其与一些新技术、新方法联合应用，将会进一步提高子宫内膜癌诊断的准确率。参考文献［1］常才．经阴道超声诊断学［M］．北京：科学出版社，1999：88－93．［2］ZhouFeng-zhi，ChenYi-nan，ZhangGuo-nan．Ovarianmetastasisinpatientwithendometrialcarcinoma［J］．ChinJCancerRes，2005，17（3）：230－234．［3］朱伊丽．绝经后阴道出血的超声检查筛选子宫内膜癌［J］．中国老年学杂志，1999，19（3）：185－186．［4］AmitA，WeinerZ，GanemN，etal．ThediagnosticvalueofpowerDopplermeasurementsintheendometriumofwomenwithpostmeno-pausalbleeding［J］．GynecolOncol，2000，77（2）：243－247．［5］赵蔚，张青萍，乐桂蓉．经阴道彩色多普勒超声对绝经后子宫出血疾病的诊断价值［J］．中华超声影像学杂志，1999，8（6）：336－338．［6］ShethS，HamperUM，KurmanRJ．Thickenedendometriuminthepostmenopausalwomen：sonographic-pathologiccorrelation［J］．Ra-diology，1993，187（1）：135－139．［7］彭丽珊，梁文通，陈达丽．经阴道超声对绝经后子宫内膜病变的诊断价值［J］．中华超声影像学杂志，2004，13（10）：797－798．［8］彭萍，沈铿，郎景和，等．子宫内膜癌肌层浸润深度的评估［J］．中华妇产科杂志，2002，37（11）：679．［9］KurjakA，ShalanH，SosicA，etal．Endometrialcarcinomainpostm-enopausalwomen：evaluationbytransvaginalcolorDopplerultra-sonography［J］．AmJObstetGynecol，Dec，1993，169（6）：1597－1603．［10］秦佳乐，吕卫国，谢幸．能量多普勒血流形态诊断绝经后子宫内膜癌的准确性探讨［J］．中华超声影像学杂志，2008，17（12）：1092－1094．78中国临床研究2013年1月第26卷第1期ChineseJournalofClinicalResearch，January2013，Vo1.26，No.1
