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卵巢性索间质肿瘤的MRI表现及研究进展发布时间：2021-12-30T06:16:08.515Z 来源：《医师在线》2021年8月16期作者：陈宜刚张慧[导读]陈宜刚张慧（南京梅山医院放射科；江苏南京210041）摘要：卵巢性索间质肿瘤（SCSTs）是一组不同于上皮源性肿瘤的少见异质性肿瘤，约占所有卵巢肿瘤的7%[1]。
发病年龄比较广泛，大多数病例为惰性且生长缓慢，但少数病例具有侵袭性，并且具有致命的临床病程[2]，因此术前通过影像学检查明确肿瘤性质、准确诊断对治疗方案及减少患者焦虑有很大帮助，尤其是未生育的患者。
现本文旨在探讨性索间质肿瘤的最新分类、常见性索间质肿瘤的典型MRI表现及其研究进展，以提高诊断正确率。
关键词：卵巢性索间质肿瘤；MRI；病理组织；诊断1.卵巢性索间质肿瘤1.1性索间质肿瘤分类2014年世界卫生组织（WHO）对性索间质肿瘤的分类进行修订，将SCSTs按来源细胞分为三大类：源自卵巢间质细胞的纯间质肿瘤，源自性索的纯性索肿瘤以及混合性索间质肿瘤[3]。
1.2临床表现患者可出现与激素相关的临床症状，例如颗粒细胞和卵泡膜细胞形成的肿瘤通常是高雌激素性的，根据不同年龄可表现为不同症状，儿童多为性早熟，成人则多表现为异常子宫出血、子宫内膜增生和子宫内膜癌；而包含睾丸细胞的支持细胞瘤和间质细胞瘤通常是高雄激素性的，可能出现女性男性化，如多毛症、月经不调、女性脂肪分布减少和声音嘶哑。
但是，许多肿瘤是无功能的。
2.MRI表现2.1 纯间质细胞瘤纤维瘤（Fibromas）是由梭形细胞组成的最常见的性索间质肿瘤。
好发年龄>30岁，平均年龄48岁。
肿瘤较小时一般无症状，但随之增大可有腹部不适或扭转时出现急性腹痛等症状。
纤维瘤可与Meigs综合征或基底细胞痣（Gorlin）综合征相关。
CA125增高的Meigs综合征患者容易被误诊为卵巢癌[4-5]，尤其是包裹性积液，更易误诊（图1）。
与基底细胞痣相关的纤维瘤发病年龄比较年轻，大多数为双侧多发病变，并伴有钙化[6]。
罕见类型卵巢性索-间质肿瘤1例【摘要】卵巢性索-间质肿瘤来源于原始性腺中的性索及间质细胞组织，占卵巢肿瘤的4.3%~6%，此类卵巢肿瘤分类复杂，形态多样。
但少部分卵巢性索－间质肿瘤具有不常见的形态学特点，导致诊断和鉴别诊断困难。
我院近日就诊一位患者，其临床特征及部分免疫组化与卵巢微囊性间质肿瘤极其相似，但又具不同。
现具体病例报告如下。
【关键词】卵巢微囊性间质肿瘤；囊性；非典型；罕见1临床资料患者阿建秀，女，43岁，无明显诱因出现腰背部剧烈疼痛，无放射痛。
偶有腹痛，伴腹胀，无恶心、呕吐，无尿频、尿急及尿不尽感，无发热、气促、心悸等不适。
近期体重下降约2 kg。
腹部彩超提示：1、盆腔巨大囊实性包块（性质待查）伴大量腹水。
入院后行妇科检查：盆腔内可触及直径约10cm的包块，至平脐，质中等，活动可，轻压痛。
子宫及双附件触诊不满意。
完善相关检查后，行右卵巢切除术+左附件切除术+后腹膜包块切除术。
术中见腹腔内约十余个大小不等囊性包块，多腔，腔内含褐色液体或黄色液体，互相包裹、粘连，与子宫、腹壁、盆壁粘连，子宫饱满，右卵巢结构不清，右侧输卵管及左侧附件未见异常。
术后病检结果示：考虑性索-间质肿瘤。
生物学行为为交界性或未定肿瘤。
送检囊实性肿瘤，镜下大部分区域为短梭形细胞构成之片巢状结构，伴广泛粘液变瘤细胞温和，未见核分裂像。
免疫组化结果示：CD56(-),CgA(-),CK20(-),CK7(-),CK-P(-),HE(-),Ki-67(+<1%),Syn(-),TG(-),TTF-1(-),calretintin(-),CD10(-),CD99(-),Inhibin-a(+),Vimentin(-)。
未定性。
结合查阅的文献及相关资料，现做具体讨论此患者的诊断。
2讨论患者入院后，为进一步诊断，予行腹穿，见褐色液体，似陈旧性出血，术中见腹腔内约十余个大小不等囊性包块，多腔，腔内含褐色液体或黄色液体，互相包裹、粘连，与子宫、腹壁、盆壁粘连。
卵巢性索间质肿瘤的临床特点与治疗 【摘 要】目的： 本文结合国内外研究对卵巢性 索间质肿瘤的临床特点与治疗进行全面概述，包括肿 瘤的组织学类型、发生率、发病年龄、临床分期、转 移与复发、治疗及预后等，并就卵泡膜性索间质肿瘤 的最新手术治疗原则等进行探讨和讨论。
【关键词】卵巢性索间质肿瘤；临床特点；治疗 【中图分类号】 R737.31 【文献标识码】 A 【文 章编号】 1005-0019（2018）04--01 卵巢性索间质肿瘤来源于特异性性腺间质，包括 颗粒细胞瘤、卵巢细胞瘤及少见的睾丸母细胞瘤和罕 见的类脂质细胞瘤，是一组有分泌性激素功能的较少 见的卵巢肿瘤。约占卵巢肿瘤的 5%〜7%[1]。前二者 均能分泌雌激素，临床表现颇为相似，但其生物学行 为、治疗原则和预后等却不尽相同，甚至迥然有别。 本文对卵巢性索间质肿瘤的临床特点与治疗原则等问 题进行探讨。 1 临床特点
1.1 组织学类型及发生率 卵巢性索间质细胞肿 瘤临床
上一般分为颗粒细胞瘤、卵泡膜细胞瘤、支持 细胞瘤、间质细胞瘤、颗粒细胞 -卵泡膜细胞瘤、支持 -间质细胞瘤、两性母细胞瘤。 临床最常见的是卵泡膜 细胞瘤，颗粒细胞瘤。 其他组织类型的肿瘤比较罕见。 卵巢肿瘤的性索间质肿瘤的发病率居卵巢肿瘤第三 位，占整个卵巢肿瘤 3%-5%。与文献报告的 4.6%和 6%接近[2] 。
1.2 发病年龄 文献报告此肿瘤患者以 45-55 岁最 平
均年龄为 53岁。多为经产妇， 大部分有多胎 1.3 临床症状及并发症 颗粒细胞瘤与卵泡膜细 胞瘤的
临床表现颇为相似，其共同点有： （ 1）腹部或 盆腔包块，多为无意中发现，发生率 100%；（2）体 内雌激素水平增高所引起的内分泌紊乱症状，包括月 经失调、 月经过多及不规则阴道流血， 发生率 64.3%； （3）消化道症状：包括腹胀、食欲减退、消瘦等，发 生率 27.9%；（4）腹痛、腹部胀大及腹水，腹水最多 为 1500ml ，多为淡黄色澄清液体， 肿瘤破裂可出现血 性腹水；（ 5）原发性不孕，发生率约 7.2%。 1.4 发生部位及大体病理 文献报告， 颗粒细胞瘤 多
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第二十八章 卵巢性索－间质肿瘤 (Sex cord-stromal tumors of the ovary) 刘爱军、赵澄泉 (Chengquan Zhao)、王昀、郑文新 (Wenxin Zheng)
内容 第一节 简介 一、组织发生 二、发生频率和临床意义 三、分类及肿瘤的一般特征 四、免疫组化在卵巢性索-间质肿瘤中的应用 第二节 粒层细胞-间质细胞肿瘤 一、卵泡膜－纤维组织肿瘤 （一）纤维瘤、富细胞纤维瘤、纤维肉瘤 （二）卵泡膜瘤 （三）伴少量性索成分的间质瘤 （四）硬化性间质瘤 （五）印戒细胞间质瘤 （六）微囊性间质瘤 二、粒层细胞瘤 （一）成年型粒层细胞瘤 （二）幼年型粒层细胞瘤 （三）粒层细胞瘤的鉴别诊断 第三节 支持细胞－间质细胞肿瘤 一、Sertoli-Leydig细胞瘤 二、Sertoli细胞瘤 三、间质－Leydig细胞瘤 第四节 混合性或未分类的性索－间质肿瘤 一、环状小管性索瘤 二、两性母细胞瘤 三、不能分类的性索－间质肿瘤 第五节 类固醇细胞肿瘤 一、间质黄体瘤 二、Leydig细胞瘤 三、非特异性类固醇细胞瘤 第28章 刘爱军等
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第一节 简介 卵巢性索-间质肿瘤(Sex cord-stromal tumor，SCST)是一组由分化程度不等的粒层细胞、卵泡膜细胞、支持细胞(Sertoli cell)、间质细胞(Leydig cell)、纤维细胞及其各种黄素化细胞等性腺间质成分单一或混合构成的肿瘤。
一、组织发生 “性索”引自胚胎学术语。人胚胎第5周时，两侧的尿生殖嵴被其中央出现的纵沟分为内侧的生殖腺嵴和外侧的中肾嵴，第6周时，生殖腺嵴表面上皮长入其下方的间充质，形成不规则的上皮细胞索，即初级性索(primary sex cord)，同时，卵黄囊内胚层内的原始生殖细胞沿着后肠的背系膜迁入初级性索，形成性腺。性腺的分化决定于胚细胞是否含有Y染色体。Y染色体短臂上有编码睾丸决定因子(testis determining factor，TDF)的性别决定区(sex determinning region of the Y，SRY)。第7周时，若有TDF诱导，则性腺向睾丸分化。增生的初级性索在性腺外周呈放射状排列，以后形成曲细精管和睾丸网；性索周围的性腺间充质则逐渐分化出特殊的性腺间质：睾丸间质细胞(Leydig细胞)。若缺乏TDF的诱导，第8周后性腺初级性索逐渐萎缩，成为髓质索，并随着胚胎发育成熟，形成卵巢网；初级性索退化的同时，性腺表面又形成新的细胞索，即次级性索(secondary sex cord)，也称皮质索(cordical cord)，并逐渐分隔为许多孤立的细胞团，以后发育成包围单个生殖细胞的卵泡细胞(即粒层细胞)。性索周围的性腺间充质则逐渐分化出特殊的性腺间质：卵泡膜细胞。卵巢胚胎发育的复杂性决定了卵巢性索-间质肿瘤往往有多向分化，并且各种类型分化程度不等，形态多样，因此分类也比较复杂（见本节三）。
二、发生频率和临床意义 虽卵巢性索-间质肿瘤（SCST）仅占全部原发性卵巢肿瘤的5%～10%，但它们是临床最常见的可伴有内分泌功能的卵巢肿瘤。各类卵巢SCSTs所占比例在不同国家、地区或医院可略有不同，其中卵泡膜/纤维细胞类肿瘤最为常见，其次为粒层细胞瘤。解放军总医院1990年6月-2010年5月20年间3398例卵巢肿瘤中，SCSTs为236例，占6.9%。本组资料中把各种卵泡膜瘤、纤维瘤及纤维肉瘤等划为一组，包括偶然发现或与其它肿瘤伴发的较小的纤维瘤均统计在内。结果显示，半数以上(65％)为卵泡膜/纤维细胞类肿瘤，而粒层细胞瘤所占的比例为28％ (图28-1)。卵巢性索-间质肿瘤的生物学行为和临床经过一般呈良性第28章 刘爱军等 - - 3
或低度恶性。如：纤维瘤、卵泡膜瘤、硬化性间质瘤等属于良性肿瘤；粒层细胞瘤多数具有晚期复发的特点，属于低度恶性肿瘤；支持-间质细胞瘤恶性程度依据其分化程度而定，高分化的支持-间质细胞瘤几乎都是良性的, 而中、低分化者属于低度恶性，预后远好于卵巢上皮性癌。
图28-1 卵巢性索-间质肿瘤各类型比例图 三、分类及肿瘤的一般特征 卵巢SCSTs的分类见表28-1。其中，最多见向卵巢性索-间质分化，少部分为向睾丸性索-间质分化，极少病例则可有“两性”分化。譬如：若向卵巢性索间质分化，则形成粒层细胞瘤、卵泡膜瘤、硬化性间质瘤等；若向睾丸性索间质分化，则形成支持-间质细胞瘤；若、双向分化，则形成两性母细胞瘤等；若向单纯的间质细胞分化，则可形成类固醇细胞肿瘤。还有一些肿瘤，分化较差，难以确定其具体类型，则归入未分类的性索-间质肿瘤。研究提示, 无论向卵巢性索间质分化，还是向睾丸性索间质分化，卵巢SCSTs的发生均与SRY基因无关，而是来源于正常染色体核型的女性的原始或未分化的性腺间质。部分SCSTs可具有分泌类固醇激素的功能，所以也被称为卵巢功能性肿瘤，但其内分泌特性复杂多样，形态与功能表现并不完全一致，患者可出现雌激素或雄激素分泌紊乱症状。这些内分泌症状有的是由肿瘤细胞本身分泌的性激素造成的，有的则为反应性的卵巢间质细胞分泌所致。 有些SCSTs与一些特殊的综合征或其他肿瘤相关，例如Meigs’或Gorlin综合征（纤维瘤），Ollier’s病或Maffucci’s综合征（粒层-卵泡膜细胞瘤），Peutz-Jeghers综合征或宫颈微偏腺癌（环管状性索瘤）。
表28-1 卵巢性索-间质肿瘤的分类 粒层-间质细胞肿瘤(卵巢型性索间质分化) 1.粒层细胞瘤 (1)成年型 (2)幼年型 2.卵泡膜-纤维组织肿瘤 (1)纤维瘤、富细胞纤维瘤 (2)纤维肉瘤 (3)卵泡膜瘤 (4)伴少量性索成分间质瘤 (5)硬化性间质肿瘤 第28章 刘爱军等 - - 4
(6)印戒细胞样间质瘤 (7)微囊性间质瘤 支持-间质细胞肿瘤(睾丸型性索间质分化) 1.支持-莱迪细胞瘤(男性母细胞瘤) 高分化、中分化、低分化 伴异源性成分的亚型 2.支持细胞瘤 3.间质-莱迪细胞瘤 混合性或未分类的性索-间质肿瘤(两性性索分化) 1.环管状性索瘤 2.两性母细胞瘤 3.未分类 类固醇细胞分化 1.间质黄体瘤 2.莱迪细胞瘤 3.非特异类固醇细胞瘤
四、免疫组化在卵巢性索-间质肿瘤中的应用 卵巢肿瘤种类繁多，分类复杂，包括上皮性肿瘤、性索-间质肿瘤、生殖细胞肿瘤、来源未定肿瘤及转移性肿瘤等几大类，肿瘤的种类可多达100多种，居全身器官之首。虽大多可以根据形态学做出正确的诊断和分类，但仍有许多需要借助免疫组织化学染色的帮助来做出诊断及鉴别。以下小结临床常用的几种抗体，用于SCSTs的诊断及其与其它卵巢肿瘤的鉴别诊断（表28-2）[1,2]。 （一） CK7，EMA 这两种标记物在卵巢上皮性肿瘤呈阳性表达，但绝大多数SCSTs为阴性，尤其是EMA，所以EMA是区分性索-间质肿瘤与原发或转移的上皮性肿瘤最有用的抗体之一。 （二） Calretinin Calretinin是29kD钙结合蛋白，广泛用于标记间皮细胞和间皮瘤，也常用来协助诊断SCSTs[3,4]，其阳性率和染色强度在不同类SCSTs间可有差别。类固醇细胞肿瘤和Sertoli-Leydig细胞瘤中的Leydig细胞成分Calretinin染色几乎全部阳性，约90-100%粒层细胞瘤和一半的支持细胞瘤为阳性，部分纤维瘤和纤维/卵泡膜瘤局部可呈不同强度的Calretinin染色阳性。但卵巢上皮性肿瘤为阴性。 （三） 抑制素 抑制素为32kD异二聚体糖蛋白类激素，参与垂体-性腺反馈系统的调节。临床免疫组化一般用的是抗抑制素A的单克隆抗体。抑制素是SCSTs一个敏感的和相对特异的标记第28章 刘爱军等 - - 5
[4-6]，60-100%的粒层细胞瘤、支持细胞瘤、和类固醇细胞瘤抑制素阳性。值得注意的是，几乎所有的黄素化卵泡膜和Leydig细胞抑制素都强阳性，也就是说任何肿瘤只要含有这些细胞成分抑制素都可阳性。比如，尽管上皮性肿瘤的上皮细胞为阴性，但其间质细胞若有黄素化卵泡膜细胞就可阳性。 （四） WT1 WT1是Wilms’瘤基因产物，可在卵巢表面上皮、包涵体囊肿上皮和绝大多数浆液细胞肿瘤表达。最近研究表明WT1可表达于除类固醇细胞瘤和Sertoli-Leydig细胞瘤中的Leydig细胞成分外的其他绝大多数SCSTs（包括纤维瘤/卵泡膜细胞瘤）[7]。绝大多数宫内膜样癌和类癌WT1阴性，所以WT1可帮助区分性索细胞瘤和子宫内膜样癌及类癌。 （五） CD99 CD99是32kD单链糖蛋白，曾认为是粒层细胞瘤较特异和敏感的标记物。但根据本章作者工作和研究经验，认为CD99诊断SCST的敏感性和特异性均较差，其实用价值小。 （六） SF1（Steroidogenic factor 1，类固醇生长因子1） SF1是一涉及到性腺发育和类固醇生成多个基因的转录因子。SF1是SCSTs最敏感的标记。几大类性索-间质肿瘤（粒层细胞瘤、支持细胞瘤、Sertoli-Leydig细胞瘤、类固醇细胞瘤、纤维/卵泡膜瘤）SF1均阳性，而所有子宫内膜样肿瘤、类癌SF1为阴性[8]。 （七） Melan-A（也称 MART-1） 大多数类固醇肿瘤和Sertoli-Leydig细胞瘤的Leydig细胞成分Melan-A阳性，个别报道部分粒层细胞瘤也可以Melan-A阳性，而其他性索-间质肿瘤阴性[9]。 （八） Chromogranin A（CgA）和Synaptophysin（Syn） 类癌与粒层细胞瘤和支持细胞瘤形态学上具有一定相似性，可造成诊断困难。CgA和Syn类癌阳性，而性索-间质细胞瘤阴性。CgA特异性高于Syn，CD56的特异性最差。 虽然有许多免疫标记物可供选择，但我们通常用几种抗体组合辅助诊断，其中最常用的是inhibin 和 calretinin。在它们二者之中，总的来说，inhibin的特异性较高而敏感性较差，calretinin的敏感性较高而特异性较差。CD99无论是敏感性还是特异性都不高。 表28-2总结了上述几种与SCSTs诊断相关的免疫组化标记物。
