铁道劳动安全卫生与环保２０１０年第３７卷２期
文章编号：１００３—１１９７（２０１０）０２—００５９—０３
事故轨迹交叉理论在某企业一起典型
工伤事故分析中的应用
杨彦。余金祷
（南车戚墅堰机车车辆工艺研究所有限公司，江苏常州 ２１３０１１）
摘要： 用事故轨迹交叉论理论对某机械加工企业 发生的一起典型工伤事故进行了原因分析、制定纠正及 预防措施。通过企业实践，杜绝了此类事故的发生，说明 事故轨迹交叉论对于指导事故的预防与控制，进行事故 原因调查等工作，都是一种极为有效的方法，值得在安全 管理实际工作中广泛推广。 关键词： 安全管理；事故；工伤；事故致因理论 中图分类号：Ｘ９２８ 文献标识码：Ｂ
１事故简要经过
２００６年７月２１日５时３５分左右，某企业夜
班员工郭某在更换加工中心丝锥时，不慎将
ＰＯＷＥＲ ＵＰ ＴＥＳＴＡＲＴ误当作ＴＯＯＬ ＲＥＬＥＡＳＥ按
钮触动，从而造成机床换刀臂快速打到左手食指， 造成郭某左手食指骨折。
２事故过程重现
按正常操作规程，操作人员卸刀时应该用左
手扶住刀柄，右手按机床内部的ＴＯＯＬ ＲＥＬＥＡＳＥ
黑色按钮（如图１所示）释放刀柄。
卸下刀具后，应先按住ＴＯＯＬ ＲＥＬＥＡＳＥ按
钮，将新刀具装入，然后释放ＴＯＯＬ ＲＥＬＥＡＳＥ按
钮，换刀完毕。
由于在此前维修更换此机床主轴皮带时，维
修人员不慎将此机床ＴＯＯＬ ＲＥＬＥＡＳＥ按钮损坏，
导致ＴＯＯＬ ＲＥＬＥＡＳＥ按钮失去控制功能。但国
内买不到配件，且维修人员认为机床操作面板上
的ＴＯＯＬ ＲＥＬＥＡＳＥ按钮（如图２所示）具有同样
图１ ＴＯＯＬ ＲＥＬＥＡＳＥ黑色按钮
收稿日期：２０１０￣１．１４；修订日期：２０１０￣３．１０ 的功能，因此没有及时对此按钮进行维修。 作者简介：杨彦（１９８２一），湖北十堰人，助理工程师，硕士，从 事企业环境／职业健康安全体系管理。
５９ 铁道劳动安全卫生与环保２０１０年第３７卷２期
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. 论述事故致因理论的基本内容
一、事故频发倾向论
1、事故频发倾向
事故频发倾向是指个别人容易发生事故的、稳定的、个人的内在倾向。
2、事故遭遇倾向
事故遭遇倾向是指某些人员在某些生产作业条件下容易发生事故的倾向。
理解： 事故频发倾向侧重于容易发生事故的个人；事故遭遇倾向在关注到个人在事故中的定位的同时，也认为事故与生产作业条件有关。事故频发倾向的优点是在事故的预防中能从人出发，但同时这也是它的局限性，它忽略了人与生产环境的统一；事故遭遇倾向就注意到了这点，但是，许多研究结果表明，事故频发倾向者并不存在，因此，事故频发倾向论事实上已被排除在事故致因理论当代论坛之外。但是在生活中，有的人的性格品行还是在一定程度上决定了他工作的责任心和细心程度，个别粗心乃至工作态度随便的人，还是容易在工作时发生事故。所以，我觉得这一理论有一定的科学性。
二、事故因果论
1、因果继承原则
事故现象的发生与其原因存在着必然的因果关系。“因”与“果”有继承性，因果是多层次相继发生。事故原因有直接原因和间接原因。直接原因有物与人的原因。间接原因有技术、教育、精神、管理、社会及历史原因。
2、事故因果类型
（1）集中型 ：几个原因各自独立共同导致某一事故发生，即多种原因在同一时序共同造成一个事故后果 .
. （2）连锁型 ：某一原因要素促成下一个要素发生，下一要素再形成更下一要素发生，因果相继发生的事故
（3）复合型 ：某些因果连锁，又有一系列原因集中、复合组成伤亡后果
3、起因物和施害物
起因物：造成事故现象起源的机械、装置、天然或人工物件、环境物等
施害物：直接造成事故而加害于人的物质
4、事故因果连锁论
伤害事故的发生不是一个孤立的事件，尽管伤害的发生可能发生的某个瞬间，却是一系列互为因果的原因事件相继发生的结果。在事故因果连锁论中，以事故为中心，事故的结果是伤害，事故的原因包括三个层次：直接原因、间接原因、基本原因。
1、事故频发倾向论：
事故频发倾向论包括事故频发倾向与事故遭遇倾向，事故频发倾向是指个别人容易发生事故的，稳定的，个人的内在倾向。事故遭遇倾向是指某些人员在某些生产作业条件下容易发生事故的倾向，事故遭遇倾向不是把事故的责任简单的说成是人的疏忽，而更注重机械，物质的危险性质，在事故致因中的重要地位是事故频发倾向的修正。
2、海因里希事故因果连锁理论：
海因里希是最早提出事故因果连锁理论的，他用该理论阐明导致伤亡事故的各种因素之间，以及这些因素与伤害之间的关系。该理论的核心思想是：伤亡事故不是一个鼓励的事件而是一系列原因事件相继发生的结果。即伤害与各原因相互之间具有连锁关系，包括5个因素：遗传及社会环境、人的缺点、人的不安全行为或物的不安全状态、事故、伤害。
3、博德事故因果连锁理论：
博德在海因里希事故因果连锁的基础上反映现代安全观点的事故因果连锁理论，该理论阐明导致伤亡事故的各种因素之间，以及这些因素与伤害之间的关系。该理论认为，尽管遗传及社会环境对人员有一定的影响，却不是主要因素，在企业中如果管理者能充分发挥管理机能中的控制机能，则可有效的控制人的不安全行为，物的不安全状态。有五种因素：A本质原因—管理缺陷B基本原因—个人及工作条件C直接原因－不安全行为和不安全状态D事故E损失
4、亚当斯事故因果连锁理论：
亚当斯提出了与博德的事故因果连锁理论相似的模型，该理论阐明导致伤亡事故的各种因素之间，以及这些因素与伤害之间的关系。其核心思想在于对现场失误的背后原因进行了深入的研究，它清楚的验证了在事故过程中实施干预的概念以及推行安全方案在阻断损伤过程与预防损伤中的有效作用。包括5种因素：管理体制、管理失误、现场失误、事故、损失或伤害。
5、北川彻三事故因果连锁理论：
北川彻三在海因里希的基础上提出了新的事故因果连锁理论，该理论阐明导致伤亡事故的各种因素之间，以及这些因素与伤害之间的关系。其理论包括五个因素：A基本原因－管理原因、学校教育原因、社会或历史原因B间接原因－技术原因、教育原因身体原因、精神原因C直接原因－不安全行为、不安全状态D事故E伤害。在该理论中基本原因中的各个因素已超出了企业工作的范围，本理论突出教育，综合利用可能的科学技术达到预防伤害事故发生的目的。
第１４卷 ２００ ７年 第１期 ３月 安全与环境工程 Ｓａｆｅｔｙ ａｎｄ Ｅｎｖｉｒｏｎｍｅｎｔａｌ Ｅｎｇｉｎｅｅｒｉｎｇ Ｖｏ１．１４ ＮＯ．１ Ｍｍｒ． ２００７
群死群伤火灾事故成因分析 轨迹交叉论分析吉林省辽源 市中心
杨 玲，李 季 医院“１ ２．１５＂特大火灾
（中国人民武装警察部队学院训练部，河北廊坊０６５０００） 摘 要：运用轨迹交叉论分析了吉林省辽源市中心医院“１２．１５”特大火灾，指出事故的直接原因为人的不安全行为 和物的不安全状态，间接原因为管理缺陷，并分析了基础原因，同时根据轨迹交叉论模型，提出了防止事故发生的 措施，对指导消防监督管理工作的有效进行具有重要意义。 关键词：轨迹交叉论；人的不安全行为；物的不安全状态；预防措施 中图分类号：Ｘ９２８ 文献标识码：Ａ 文章编号：１６７１－１５５６（２００７）０１—００９８—０３
Ａｎａｌｙｓｉｓ ｏｆ ｔｈｅ Ｃａｕｓｅｓ ｏｆ Ｃａｓｕａｌｔｙ Ｕｓｉｎｇ ｔｈｅ‘‘Ｔｒａｃｋ—－ｃｒｏｓｓ Ｔｈｅｏｒｙ’’ｔｏ Ａｎａｌｙｚｅ ｔｈｅ Ｃａｕｓｅ ｏｆ‘‘１２．１５’’ Ｆｉｒｅ Ｃａｓｕａｌｔｙ ｉｎ Ｃｅｎｔｒａｌ Ｈｏｓｐｉｔａｌ ｏｆ Ｌｉａｏｙｕａｎ Ｃｉｔｙ，Ｊｉｌｉｎ Ｐｒｏｖｉｎｃｅ ＹＡＮＧ Ｌｉｎｇ，ＬＩ Ｊｉ （Ｄｅｐａｒｔｍｅｎｔ ｏｆ Ｆｉｒｅ Ｅｎｇｉｎｅｅｒｉｎｇ，Ｃｈｉｎｅｓｅ Ａｃａｄｅｍｙ ｏｆ Ｐｅｏｐｌｅ’Ｓ Ａｒｍｅｄ Ｐｏｌｉｃｅ Ｆｏｒｃｅ， Ｌａｎｇｆａｎｇ ０６５０００，Ｃｈｉｎａ） Ａｂｓｔｒａｃｔ：Ｂａｓｅｄ ｏｎ“ｔｈｅ ｔｒａｃｋ—ｃｒｏｓｓ ｔｈｅｏｒｙ”，ｔｈｉｓ ｐａｐｅｒ ａｎａｌｙｓｅｓ ｔｈｅ“１２．１５’’ｆｉｒｅ ｃａｓｕａｌｔｙ ｉｎ ｔｈｅ Ｃｅｎｔｒａｌ Ｈｏｓｐｉｔａｌ ｏｆ Ｌｉａｏｙｕａｎ Ｃｉｔｙ，Ｌｉａｏｎｉｎｇ Ｐｒｏｖｉｎｃｅ．Ｔｈｅｎ ｉｔ ｐｏｉｎｔｓ ｏｕｔ ｔｈａｔ ｔｈｅ ｄｉｒｅｃｔ ｃａｕｓｅｓ ｏｆ ｔｈｅ ａｃｃｉｄｅｎｔ ｗｅｒｅ ｔｈｅ ｕｎｓａｆｅ ｂｅｈａｖｉｏｒ ｏｆ ｐｅｏｐｌｅ ａｎｄ ｔｈｅ ｕｎｓａｆｅ ｃｏｎｄｉｔｉｏｎ ｏｆ ｍａｔｅｒｉａｌｓ ａｎｄ ｔｈａｔ ｔｈｅ ｉｎｄｉｒｅｃｔ ｃａｕｓｅｓ ｗｅｒｅ ｔｈｅ ｄｅｆｅｃｔｓ ｉｎ ｍａｎａｇｅｍｅｎｔ．Ｉｔ ａｎａｌｙｓｅｓ ｔｈｅ ｂａｓｉｃ ｃａｕｓｅｓ ａｎｄ，ａｃｃｏｒｄｉｎｇ ｔｏ ｔｈｅ ｔｒａｃｋ—ｃｒｏｓｓ ｔｈｅｏｒｙ，ｐｕｔｓ ｆｏｒ— ｗａｒｄ ｔｈｅ ｐｒｅｖｅｎｔｉｏｎ ｍｅａｓｕｒｅｓ ａｇａｉｎｓｔ ｔｈｅ ａｃｃｉｄｅｎｔ ｗｈｉｃｈ ｗｉｌｌ ｈａｖｅ ｇｒｅａｔ ｓｉｇｎｉｆｉｃａｎｃｅ ｆｏｒ ｔｈｅ ｓｕｐｅｒｖｉｓｉｏｎ ａｎｄ ｍａｎａｇｅｍｅｎｔ ｏｆ ｆｉｒｅ ｐｒｏｔｅｃｔｉｏｎ． Ｋｅｙ ｗｏｒｄｓ：ｔｒａｃｋ－ｃｒｏｓｓ ｔｈｅｏｒｙ￣ｔｈｅ ｐｅｏｐｌｅ Ｓ ｕｎｓａｆｅ ｂｅｈａｖｉｏｒｓ；ｕｎｓａｆｅ ｃｏｎｄｉｔｉｏｎ ｏｆ ｔｈｉｎｇｓ；ｍｅａｓｕｒｅｄ
