轨迹交叉论
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题目:选择一种事故致因理论模型,谈谈你对该理论的理解,并举例说明如何应用该事故致因理论进行事故分析和事故预防。
不少于800字。
轨迹交叉论一、对轨迹交叉论的理解1、轨迹交叉论强调人的不安全行为和物的不安全状态相互作用的事故致因理论。
2、轨迹交叉论把人、物两系列看成两条事件链,两链的交叉点就是发生事故的“时空”。
在通常情况下,企业的安全管理不善与安全教育缺失,导致机器设备缺乏维护、检修以及及时更新,或者生产工人缺乏安全教育,从而出现物的不安全状态和人的不安全腥味。
后者有起因物引发施害物再与人的行动轨迹相交,构成了事故。
如下图所示;3、导致伤亡事故的事件链是可以砍断的。
首先,若加强安全教育和技术训练,进行科学的安全管理,从生理、心理和操作技能上控制不安全行为的产生,就是砍断了导致伤亡事故发生的人这方面的事件链。
其次,加强设备管理,提高机械设备的可靠性,增设安全装置、保险装置和信号装置以及自控安全闭锁设施,就是控制设备的不安全状态,砍断了设备方面的事件链。
关于物质的安全放置、安全储运、机动车的安全行驶等亦是控制物的不安全状态。
二、案例分析德国高铁事故1、事故基本情况:1998年6月3日,德国城际快车ICE884次发生重大脱轨事故,造成12节车厢全部脱轨损毁,101人死亡、88人受重伤。
2、事故起因(1)物的不安全状态当ICE列车运行距公路跨线桥约6公里时,第一节拖车的3轮对的轮箍发生破裂,列车继续以200公里/ 小时的速度运行,轮箍断裂并拥塞在高速动轮的轮对中,剧烈的摩擦发出刺耳的轰隆声,最终导致列车在经过道岔时脱轨。
轮箍设计ICE列车的车轮原本是以单铸铁制造一体成型,但是有严重车身震荡与噪音问题;所以,后来改以在车轮外由一层20毫米的橡胶包着,外面再套上一个相对较薄的金属车轮,也就是所谓的弹性车轮。
但是,弹性车轮原本是设计使用在速度较慢的列车上的。
因此,弹性车轮的表面上未必能看到其出现金属疲劳形成的微细裂缝。
编订:__________________审核:__________________单位:__________________轨迹交叉理论Deploy The Objectives, Requirements And Methods To Make The Personnel In The Organization Operate According To The Established Standards And Reach The Expected Level.Word格式 / 完整 / 可编辑文件编号:KG-AO-7763-46轨迹交叉理论使用备注:本文档可用在日常工作场景,通过对目的、要求、方式、方法、进度等进行具体的部署,从而使得组织内人员按照既定标准、规范的要求进行操作,使日常工作或活动达到预期的水平。
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一、轨迹交叉理论的提出随着生产技术的提高以及事故致因理论的发展完善,人们对人和物两种因素在事故致因中地位的认识发生了很大变化。
一方面是由于生产技术进步的同时,生产装置、生产条件不安全的问题越来越引起了人们的重视;另一方面是人们对人的因素研究的深入,能够正确地区分人的不安全行为和物的不安全状态。
约翰逊(W.g.jonson)认为,判断到底是不安全行为还是不安全状态,受研究者主观因素的影响,取决于他认识问题的深刻程度。
许多人由于缺乏有关失误方面的知识,把由于人失误造成的不安全状态看作是不安全行为。
一起伤亡事故的发生,除了人的不安全行为之外,一定存在着某种不安全状态,并且不安全状态对事故发生作用更大些。
斯奇巴(Skiba)提出,生产操作人员与机械设备两种因素都对事故的发生有影响,并且机械设备的危险状态对事故的发生作用更大些,只有当两种因素同时出现,才能发生事故。
上述理论被称为轨迹交叉理论,该理论主要观点是,在事故发展进程中,人的因素运动轨迹与物的因素运动轨迹的交点就是事故发生的时间和空间,既人的不安全行为和物的不安全状态发生于同一时间、同一空间或者说人的不安全行为与物的不安全状态相通,则将在此时间、此空间发生事故。
轨迹交叉论事故模型生产现场包含着来自人和物两方面的多种隐患,为确保安全作业,就必须分析和查清隐患,并加以消除,将事故消灭在发生之前,做到预防为主。
人的不安全动作和机械或物质危害是人一机两方共系(两个方面共存于一个系统)中能量逆流的两系列,其轨迹交叉点就会构成事故。
环境和管理条件也决定着人的原因和物的原因能否构成伤亡后果。
参看图2-18、2-19在多数情况下,由于企业管理不善,使工人缺乏教育和训练或者机械设备缺乏维护、检修以及安全装置不完备,导致了人的不安全行动或物的不安全状态。
值得注意的是,人与物两因素又互为因果,如有时是设备的不安全状态导致人的不安全行动,而人的不安全行动又会促进设备出现不安全状态。
例如,人接近转动机器部位进行作业,有被机器夹住的危险,这属于不安全行动;又如在冲压作业中,如果拆除安全装置(不安全行动),那么设备就要处于不安全状态,有压断手指的可能性。
构成伤亡事故的人与物两大连锁系列中,人的失误占绝对地位,纵然伤亡事故完全来自机械或物质的危害,但机械还是由人设计和操纵的,物质也是由人支配的。
当然,自然界的地震、洪水等天然灾害又当别论。
据美国50年代统计,在75,OOO件伤亡事故中天灾占2%,即98%是可以预防的。
在可防止的全部事故中,从人的系列分析,由于人的不安全动作造成的事故占88%,与不安全动作无关的只占12%;从物的系列分析,属于机械不安全状态和物质危害所造成的事故占78%。
日本1969年制造业歇工八天以上的事故中,因人不安全行动产生的占96%:因机械物质不安全状态产生的占91%。
日本1977年时制造工业歇工四天以上的104,638件事故统计表明,从人的系列分析,属于不安全行动为98,910件占94.5%,不属于不安全行动的只占5.5%;从物的不安全状态分析,由于物的不安全状态而发生的事故为87,317件占83.5%,不属于不安全状态的占16.5%。
在人的连锁系列中,不安全行动是基于生理、心理、动作几个方面而产生的,后者又取决于遗传、社会环境。
编号:SM-ZD-86166 轨迹交叉理论Organize enterprise safety management planning, guidance, inspection and decision-making, ensure the safety status, and unify the overall plan objectives编制:____________________审核:____________________时间:____________________本文档下载后可任意修改轨迹交叉理论简介:该安全管理资料适用于安全管理工作中组织实施企业安全管理规划、指导、检查和决策等事项,保证生产中的人、物、环境因素处于最佳安全状态,从而使整体计划目标统一,行动协调,过程有条不紊。
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一、轨迹交叉理论的提出随着生产技术的提高以及事故致因理论的发展完善,人们对人和物两种因素在事故致因中地位的认识发生了很大变化。
一方面是由于生产技术进步的同时,生产装置、生产条件不安全的问题越来越引起了人们的重视;另一方面是人们对人的因素研究的深入,能够正确地区分人的不安全行为和物的不安全状态。
约翰逊(W.g.jonson)认为,判断到底是不安全行为还是不安全状态,受研究者主观因素的影响,取决于他认识问题的深刻程度。
许多人由于缺乏有关失误方面的知识,把由于人失误造成的不安全状态看作是不安全行为。
一起伤亡事故的发生,除了人的不安全行为之外,一定存在着某种不安全状态,并且不安全状态对事故发生作用更大些。
斯奇巴(Skiba)提出,生产操作人员与机械设备两种因素都对事故的发生有影响,并且机械设备的危险状态对事故的发生作用更大些,只有当两种因素同时出现,才能发生事故。
上述理论被称为轨迹交叉理论,该理论主要观点是,在事故发展进程中,人的因素运动轨迹与物的因素运动轨迹的交点就是事故发生的时间和空间,既人的不安全行为和物的不安全状态发生于同一时间、同一空间或者说人的不安全行为与物的不安全状态相通,则将在此时间、此空间发生事故。
轨迹交叉论事故模型间接原因1. 引言大家好,今天咱们聊聊一个听起来有点复杂,但其实挺有意思的话题——轨迹交叉论。
这可不是个什么高深的学术名词,其实它跟我们的日常生活息息相关。
想想看,咱们每天开车、骑车、走路,总会遇到各种交通情况,有时就像是在演一出“你追我赶”的大戏。
可一不小心,这戏就变成了悲剧,真是让人心痛。
我们今天就来揭开轨迹交叉的神秘面纱,看看这些看似简单的交叉背后,隐藏着多少间接原因。
2. 轨迹交叉的基本概念2.1 交叉的定义首先,得给大家普及一下,什么是轨迹交叉。
简单来说,就是当两条或多条行进路线相遇时,可能会发生冲突。
就像你和朋友在街角不期而遇,结果你俩都想往同一个方向走,难免得停下来问“你先走还是我先走”。
可如果你们两个人不小心都加了速,嘿,那就麻烦了!同样,交通中的这种交叉,也可能导致事故的发生。
2.2 事故的间接原因再说到事故的间接原因,哦,真是一言难尽。
你可能会想,发生事故就是因为驾驶员失误嘛,其实不然。
这里面可有一肚子的故事。
比如,天气突然变坏、路况差,甚至是旁边那家新开的奶茶店吸引了司机的注意力,结果就酿成了“惨剧”。
所以呀,有时候,事故并不是一瞬间的错误,而是多个因素交织在一起的结果。
3. 具体案例分析3.1 案例一:雨天的诡异就拿雨天来说吧,大家都知道下雨天行车难,那可是“开车如履薄冰”啊!路滑、视线差,司机们就像是走在刀尖上。
你想,开车的那位大哥本来就有点心浮气躁,结果这时候又碰上了个路口交叉,急刹车的时候,车轮子打滑,哎哟,真是一场“车祸”的大戏。
可你知道吗?这场戏的背后,可能还有更深层的原因,比如气象预报不准确、交通标志模糊,甚至是一些老司机忽视了“雨天安全”这条老生常谈的原则。
3.2 案例二:手机的诱惑再看看那个手机的诱惑,咳咳,咱们可不能否认,现在有多少人边开车边玩手机。
就算是个小通知,司机一看,心里就像有只小鹿在乱撞,手一抖,方向盘就偏了。
没想到这一偏,就正好撞上了另一辆车。
轨迹交叉论轨迹交叉论认为,在一个系统中,人的不安全行为和物的不安全状态的形成过程中,一旦发生时间和空间的运动轨迹交叉,就会造成事故。
按照轨迹交叉论,描绘的事故模型如图1所示。
??图1 轨迹交叉论人的不安全行为或物的不安全状态是引起工业伤害事故的直接原因。
关于人的不安全行为和物的不安全状态在事故致因中地位的认识,是事故致因理论中的一个重要问题。
?海因里希作过研究,事故的主要原因或者是由于人的不安全行为,或者是由于物的不安全状态,没有一起事故是由于人的不安全行为及物的不安全状态共同引起的。
(见图2)于是,他得出的结论是,几乎所有的工业伤害事故都是由于人的不安全行为造成的。
图2 事故的直接原因后来,海因里希的这种观点受到了许多研究者的批判。
根据日本的统计资料。
1969年机械制造业的休工10天以上的伤害事故中,96%的事故与人的不安全行为有关,91%的事故与物的不安全状态有关;1977年机械制造业的休工4天以上的104638件伤害事故中,与人的不安全行为无关的只占5.5%,与物的不安全状态无关的只占16.5%。
这些统计数字表明,大多数工业伤害事故的发生,既由于人的不安全行为,也由于物的不安全状态?随着事故致因理论的逐步深入,越来越多的人认识到,一起工业事故之所以能够发生,除了人的不安全行为之外,一定存在着某种不安全条件。
斯奇巴(Skiba)指出,生产操作人员与机械设备两种因素都对事故的发生有影响,并且机械设备的危险状态对事故的发生作用更大些。
他认为,只有当两种因素同时出现时,才能发生事故。
实践证明,消除生产作业中物的不安全状态,可以大幅度地减少伤害事故的发生。
例如,美国铁路车辆安装自动连接器之前,每年都有数百名铁路工人死于车辆连结作业事故中。
铁路部门的负责人把事故的责任归因于工人的错误或不注意。
后来,根据政府法令的要求,把所有铁路车辆都装上了自动连接器,结果车辆连接作业中的死亡事故大大地减少了。
?根据轨迹交叉论的观点,消除人的不安全行为可以避免事故。
轨迹交叉论事故模型间接原因1. 引言大家好,今天咱们聊聊一个看起来有点复杂但其实很有趣的话题——轨迹交叉论在事故模型中的间接原因。
听起来是不是有点拗口?别担心,我会用最简单易懂的语言带大家一探究竟。
想象一下,我们生活中那些看似巧合的事故,背后往往隐藏着一些咱们平时没注意到的间接原因。
就像在电影里常常看到的那种巧合,虽然表面上看着意外,但其实有一大堆看不见的线在背后交织在一起。
2. 轨迹交叉论的基本概念2.1 什么是轨迹交叉论?首先,轨迹交叉论这东西听起来就像是一门高深的学问,其实简单来说,就是各种不同的“轨迹”在某个时刻交叉碰撞,从而引发事故。
别着急,举个简单的例子,比如说你在大街上走路,突然一辆车从巷子里拐出来,结果你们俩正好在路口撞上了。
这就是两个轨迹的交叉碰撞,而这场面往往不是单纯的偶然,它背后有着一连串的因果关系。
2.2 为什么要研究间接原因?研究这些间接原因,就像是在侦探小说里找线索。
表面上的事故原因往往只是冰山一角,真正的原因可能藏在看不见的地方。
比如说,车撞了人,我们都知道车速太快或者司机没注意了。
但实际上,可能因为前一天的雨水把路面弄滑了,或者交通信号灯出了问题,这些都是间接原因。
就像我们在玩拼图一样,找出每一块看似无关的拼图,最终才能拼出完整的画面。
3. 间接原因的具体表现3.1 交通设施的问题说到交通设施,真的是我们生活中的一个大问题。
想象一下,那些掉落的交通标志、没维护好的红绿灯,简直就是事故的“隐形推手”。
比如说,红绿灯如果出现故障,司机就可能因为没有明确的信号指示而出现判断错误,结果就发生了碰撞。
再说说那些“万年不换”的交通标志,可能早就该更换的标志已经模糊不清,这样的情况多了,也就是事故的隐形推手。
3.2 环境因素的影响再聊聊环境因素,这个东西就像是万事万物的“大自然”。
突然间的一场大雨,或者偶尔刮的那几阵风,都能让人们的行车和行走变得不那么顺利。
就像那种突然“冒出来”的大水坑,虽然看起来是个小问题,但它的影响却可能是巨大的。
事故致因理论是指探索事故发生及预防规律,阐明事故发生机理,防止事故发生的理论。
事故致因理论是用来阐明事故的成因、始末过程和事故后果,以便对事故现象的发生、发展进行明确的分析。
事故致因理论的出现,已有80年历史,是从最早的单因素理论发展到不断增多的复杂因素的系统理论。
早在1919年格林伍德和1926年纽伯尔德,都曾认为事故在人群中并非随机地分布,某些人比其他人更易发生事故,因此,就用某种方法将有事故倾向的工人与其他人区别开来。
这种理论的缺点是过分夸大了人的性格特点在事故中的作用,而且不能解释何以在同等危险暴露情况下,人们受伤害的概率并非都不相等。
1939年法默和凯姆伯斯又重复提出:一个有事故倾向的人具有较高的事故率,而与工作任务、生活环境和经历等无关。
1951年阿布斯和克利克的研究指出,个别人的事故率具有明显的不稳定性,对具有事故倾向的个性类型的量度界限也难于测定。
广泛的批评使这一单一因素理论——具有事故倾向的素质论,被排出事故致因理论的地位。
1971年邵合赛克尔主张将事故倾向素质论仅供工种考选的参考。
他只着意于多发事故,而丝毫无意涉及人的个性。
淘汰“多发事故人”是受泰勒的科学管理理论的影响。
1936年,海因里希提出了应用多米诺骨牌原理研究人身受到伤害的五个顺序过程,即伤亡事故顺序五因素。
1953年,巴尔将上述骨牌原理发展为“事件链”理论,认为事故的前级诸致因因素是一系列事件的链锁,一环生一环,一环套一环。
链的末端是事件后果——事敌和损失。
1961年,美国的沃森提出了以逻辑分析中的演绎分析法和逻辑电路的逻辑门形式绘制事故模型。
由于火箭技术发展的需要,系统安全工程应运而生。
美国在1962年4月首次公开了“空军弹道导弹系统安全工程”的说明书。
1965年,kolodner在安全性定量化的论文中在沃森的基础上系统地介绍了故障树分析(FTA);同年Recht也介绍了PTA和FM&E(故障类型和影响)。
事故轨迹交叉论★ 人的因素运动轨迹人的不安全行为基于生理、心理、环境、行为几个方面而产生:①生理、先天身心缺陷;②社会环境、企业管理上的缺陷;③后天的心理缺陷;④视、听、嗅、味、触等感官能量分配上的差异;⑤行为失误。
★ 物的因素运动轨迹在物的因素运动轨迹中,在生产过程各阶段都可能产生不安全状态:①设计上的缺陷,如用材不当,强度计算错误、结构完整性差等;②制造、工艺流程上的缺陷;③维修保养上的缺陷,降低了可靠性;④使用上的缺陷;⑤作业场所环境上的缺陷。
在生产过程中,人的因素运动轨迹按其①→②→③→④→⑤的方向顺序进行,物的因素运动轨迹也按其①→②→③→④→⑤的方向进行。
人、物两轨迹相交的时间与地点,就是发生伤亡事故“时空”,也就导致了事故的发生。
理论启示★轨迹交叉理论强调人的因素和物的因素在事故致因中占有同样重要的地位。
按照该理论可以通过避免人与物两种运动轨迹交叉,即避免人的不安全行为和物的不完全状态同时空出现,来预防事故的发生。
★若是排除了机械设备或处理危险物质过程中的隐患,消除了人为失误,则事故系列的连锁中断,两系列运动轨迹不能相交,危险就不会出现,即可达到安全生产。
★安全装置,特别是失效安全系统的作用就是“砍断”物的连锁系列。
即使人的不安全行为等缺陷已经展现,如无安全生产经验,缺乏安全知识,或全都违章误操作,也可因备有安全闭锁装置,可完全避免伤亡事故的发生。
这样,第一连锁系列(人的因素)尽管已经展开,但第二连锁系列(物的因素)却已中断,也不能发生伤亡事故。
失效安全系统只适用于有机械设备的“人物”系统,只好退一步对职工采取积极的个体防护,这称之为第二位的安全保护系统。
管理分享在实际工作中,运用轨迹交叉论可以从以下几个方面来预防事故。
★防止人、物运动轨迹的时空交叉:如,防止能量逸散、隔离、屏蔽,改变能量释放途径等。
防止时间交叉:如,对容器内有毒有害物质进行清洗,人和物都在同一空间内,但占用空间的时间不同。
軌跡交叉論出自 MBA智库百科(/)(重定向自事故轨迹交叉论)[編輯]軌跡交叉論簡介軌跡交叉論是一種從事故的直接和間接原因出發研究事故致因的理論。
其基本思想是傷害事故是許多相互關聯的事件順序發展的結果。
這些事件可分為人和物(包括環境)兩個發展系列。
當人的不安全行為和物的不安全狀態在各自發展過程中,在一定時間、空間發生了接觸,使能量逆流於人體時,傷害事故就會發生。
而人的不安全行為和物的不安全狀態之所以產生和發展,又是受多種因素作用的結果。
軌跡交又論的事故模型如圖1所示。
軌跡交叉論是強調人的不安全行為和物的不安全狀態相互作用的事故致因理論。
在系統中人的不安全行為是一種人為失誤;物的不安全狀態多為機械故障和物的不安全放置;人與物兩系統一旦發生時間和空間上的軌跡交叉就會造成事故。
軌跡交叉論把人、物兩系列看成兩條事件鏈,兩鏈的交叉點就是發生事故的“時空”。
在多數情況下,由於企業安全管理不善,使工人缺乏安全教育和訓練,或者機械設備缺乏維護、檢修以及安全裝置不完善,導致了人的不安全行為或者物的不安全狀態。
後者有起因物引發施害物再與人的行動軌跡相交,構成了事故。
若加強安全教育和技術訓練,進行科學的安全管理,從生理、心理和操作技能上控制不安全行為的產生,就是砍斷了導致傷亡事故發生的人這方面的事件鏈。
加強設備管理,提高機械設備的可靠性,增設安全裝置、保險裝置和信號裝置以及自控安全閉鎖設施,就是控制設備的不安全狀態,砍斷了設備方面的事件鏈。
關於物質的安全放置、安全儲運、機動車的安全行駛等亦是控制物的不安全狀態。
[編輯]軌跡交叉論的評價[1]軌跡交叉論反映了絕大多數事故的情況。
統計數字表明,80%以上的事故既與人不安全行為有關,也與物的不安全狀態有關,因而從這個角度來看、如果我們採取相應措施,控制人的不安全行為或物的不安全狀態二者之一,避免二者在某個時間、空間上的交叉,就會在相當大的程度上控制事故的發生。
這不失為一種極好的預防事故的思路,而且安全成本也會得到相應的降低。
事故致因理论范围和分类事故致因理论范围和分类事故致因理论是研究事故发生原因和预防措施的重要理论体系。
以下是常见的事故致因理论及其分类:1.事故因果论事故因果论是一种通过分析事故原因及其因果关系来预防事故的理论。
该理论认为事故的发生是由一系列因果关系导致的,包括人、机、环等多个因素。
通过对这些因素进行分析,可以找到事故的根源,从而采取有效的预防措施。
2.轨迹交叉论轨迹交叉论是一种研究事故发生机理的理论,它关注的是人的不安全行为和物的不安全状态在时间上的交叉点。
该理论认为事故是由于人的不安全行为与物的不安全状态在时间上的重叠导致的。
通过避免这种交叉,可以预防事故的发生。
3.能量意外释放论能量意外释放论是一种从能量转换和传递的角度研究事故原因的理论。
该理论认为事故是由于能量在传递或转换过程中失去控制而导致的。
在事故发生前,往往存在高能量物质或过程,如果失去控制,将会导致伤害或破坏。
因此,该理论的核心是控制和减缓能量的释放。
4.事故多米诺骨牌模型事故多米诺骨牌模型是一种将事故发生原因分解为多个因素的理论模型。
该模型认为事故是由一系列因素连锁反应导致的,类似于多米诺骨牌的倒塌。
这些因素包括人的不安全行为、物的不安全状态、环境不良等因素。
只有当每个因素都得到解决,才能有效地预防事故的发生。
5.扰动起源论扰动起源论是一种研究事故起源的理论,它关注的是导致事故发生的初始扰动因素。
该理论认为事故是由于某些微小的扰动因素导致的,这些因素可能在事故发生前就已经存在,或者是在事故发生过程中产生的。
通过对这些扰动因素进行分析和预防,可以避免事故的发生。
6.人类失误论人类失误论是一种研究人在操作中失误原因的理论。
该理论认为事故是由于人的失误导致的,包括判断错误、操作不当、反应迟钝等因素。
通过对人的行为和心理进行分析,可以找到失误的原因,并采取措施来减少或避免人的失误导致的事故。
7.安全系统理论安全系统理论是一种研究如何设计和实施安全系统的理论。
浅谈“轨迹交叉理论”在一起事故中应用1 引言我们每天都面临着各种各样的安全隐患,如若不重视,就会使安全事故发生的概率大大增加。
而轨迹交叉理论反映了绝大多数事故的情况,在日常生活中,只有少数的安全事故是由于人的不安全行为或状态造成的,绝大部分的事故是由于人—机—环三者相互影响,最终导致事故发生。
了解“轨迹交叉理论”在一起事故中的应用,能明确的弄清楚在生产过程中到底是哪个环节出了问题才会导致安全事故的发生。
从而更好地做好预防措施,减少事故发生的概率,使我们的日常生产生活更加的安全,也能让生活更加舒适安心。
2 轨迹交叉理论2.1 轨迹交叉理论的定义随着生产技术的提高以及事故致因理论的发展完善,人们对人和物两种因素在事故致因中地位的认识发生了很大变化。
一方面是由于生产技术进步的同时,生产装置、生产条件不安全的问题越来越引起了人们的重视;另一方面是人们对人的因素研究的深入,能够正确地区分人的不安全行为和物的不安全状态。
因此,在事故发展进程中,人的因素运动轨迹与物的因素运动轨迹的交点就是事故发生的时间和空间,既人的不安全行为和物的不安全状态发生于同一时间、同一空间或者说人的不安全行为与物的不安全状态相通,则将在此时间、此空间发生事故。
轨迹交叉理论作为一种事故致因理论,强调人的因素和物的因素在事故致因中占有同样重要的地位。
按照该理论,可以通过避免人与物两种因素运动轨迹交叉,即避免人的不安全行为和物的不安全状态同时、同地出现,来预防事故的发生。
2.2 轨迹交叉理论的基本思想轨迹交叉理论的基本思想是:伤害事故是许多相互联系的时间顺序发展的结果。
这些事件概括起来不外乎人—机—环这个系统。
当人的不安全行为和物的不安全状态在各自的发展过程中(轨迹),在一定时间、空间上发生了接触(交叉),能量转移入人体时,伤害事故就会发生。
而人的不安全行为和物的不安全状态之所以发生和发展,又是受多种因素作用的结果。
2.3 轨迹交叉理论的作用原理轨迹交叉理论的作用原理:基本原因→间接原因→直接原因→事故→伤害。
轨迹交叉论轨迹交叉论认为,在一个系统中,人的不安全行为和物的不安全状态的形成过程中,一旦发生时间和空间的运动轨迹交叉,就会造成事故。
按照轨迹交叉论,描绘的事故模型如图1所示。
??图1 轨迹交叉论人的不安全行为或物的不安全状态是引起工业伤害事故的直接原因。
关于人的不安全行为和物的不安全状态在事故致因中地位的认识,是事故致因理论中的一个重要问题。
?海因里希作过研究,事故的主要原因或者是由于人的不安全行为,或者是由于物的不安全状态,没有一起事故是由于人的不安全行为及物的不安全状态共同引起的。
(见图2)于是,他得出的结论是,几乎所有的工业伤害事故都是由于人的不安全行为造成的。
图2 事故的直接原因后来,海因里希的这种观点受到了许多研究者的批判。
根据日本的统计资料。
1969年机械制造业的休工10天以上的伤害事故中,96%的事故与人的不安全行为有关,91%的事故与物的不安全状态有关;1977年机械制造业的休工4天以上的104638件伤害事故中,与人的不安全行为无关的只占5.5%,与物的不安全状态无关的只占16.5%。
这些统计数字表明,大多数工业伤害事故的发生,既由于人的不安全行为,也由于物的不安全状态?随着事故致因理论的逐步深入,越来越多的人认识到,一起工业事故之所以能够发生,除了人的不安全行为之外,一定存在着某种不安全条件。
斯奇巴(Skiba)指出,生产操作人员与机械设备两种因素都对事故的发生有影响,并且机械设备的危险状态对事故的发生作用更大些。
他认为,只有当两种因素同时出现时,才能发生事故。
实践证明,消除生产作业中物的不安全状态,可以大幅度地减少伤害事故的发生。
例如,美国铁路车辆安装自动连接器之前,每年都有数百名铁路工人死于车辆连结作业事故中。
铁路部门的负责人把事故的责任归因于工人的错误或不注意。
后来,根据政府法令的要求,把所有铁路车辆都装上了自动连接器,结果车辆连接作业中的死亡事故大大地减少了。
?根据轨迹交叉论的观点,消除人的不安全行为可以避免事故。
但是应该注意到,人与机械设备不同,机器在人们规定的约束条件下运转,自由度较少;而人的行为受各自思想的支配,有较大的行为自由性。
这种行为自由性一方面使人具有搞好安全生产的能动性,另一方面也可能使人的行为偏离预定的目标,发生不安全行为。
由于人的行为受到许多因素的影响,控制人的行为是件十分困难的工作。
消除物的不安全状态也可以避免事故。
通过改进生产工艺,设置有效安全防护装置,根除生产过程中的危险条件,使得即使人员产生了不安全行为也不致酿成事故。
在安全工程中,把机械设备、物理环境等生产条件的安全称作本质安全。
在所有的安全措施中,首先应该考虑的就是实现生产过程、生产条件的本质安全。
但是,受实际的技术、经济条件等客观条件的限制,完全地杜绝生产过程中的危险因素几乎是不可能的,我们只能努力减少、控制不安全因素,使事故不容易发生。
即使在采取了工程技术措施,减少、控制了不安全因素的情况下,仍然要通过教育、训练和规章制度来规范人的行为,避免不安全行为的发生。
?在实际工作中,应用轨迹交叉论预防事故,可以从三个方面考虑:?(1)防止人、物运动轨迹的时空交叉。
按照轨迹交叉论的观点,防止和避免人和物的运动轨迹的交叉是避免事故发生的根本出路。
例如,防止能量逸散、隔离、屏蔽,改变能量释放途径,脱离受害范围,保护受害者等防止能量转移的措施,同样是防止轨迹交叉的措施。
另外,防止交叉还有另一层意思,就是防止时间交叉。
例如,容器内有毒有害物质的清洗、冲压设备的安全装置等。
人和物都在同一范围内,但占用空间的时间不同。
例如,危险设备的联锁装置;电气维修或电气作业中切断电源、挂牌、上锁、工作票制度的执行;十字路口的车辆、行人指挥灯系统等。
?(2)控制人的不安全行为。
控制人的不安全行为的目的是切断轨迹交叉中行为的形成系列。
人的不安全行为在事故形成的过程中占有主导位置,因为人是机械、设备、环境的设计者、创造者、使用者、维护者。
人的行为受多方面影响,如作业时间紧迫程度、作业条件的优劣、个人生理心理素质、安全文化素质、家庭社会影响因素等。
安全行为科学、安全人机学等对控制人的不安全行为都有较深入的研究。
概括起来,主要有如下控制措施:?①职业适应性选择。
选择合格的职工以满足职业的要求,对防止不安全行为发生有重要作用。
出于工作的类型不同,对职工的要求亦不同。
如搬运工和中央控制室操作员。
因此,在招工和职业聘用时应根据工作的特点、要求,选择适合该职业的人员,认真考虑其各方面的素质。
特别是从事特种作业的职工的选择、以及职业禁忌症的问题。
避免因职工生理、心理素质的欠缺而造成工作失误。
?②创造良好的行为环境和工作环境。
创造良好的行为环境,首先是良好的人际关系,积极向上的集体精神。
融洽和谐的同事关系、上下级关系,能使工作集体具有凝聚力,职工工作才能心情舒畅、积极主动的配合;实行民主管理,职工参与管理,能调动其积极性、创造性;关心职工生活,解决实际困难。
做好家属工作,可以促进良好的、安全的环境气氛、社会气氛。
创造良好的工作环境,就是尽一切努力消除工作环境中的有害因素。
使机械、设备、环境适合人的工作,也使人容易适应工作环境。
使工作环境真正达到安全、舒适、卫生的要求,从而减少人失误的可能性。
?③加强培训、教育,提高职工的安全素质,应包括三方面内容:文化素质、专业知识和技能、安全知识和技能。
事故的发生与这两种素质密切相关。
因此,企业安全管理除对职工的安全素质提高以外,还应注重文化知识的提高、专业知识技能的提高,密切注视文化层次低、专业技能差的人群。
坚持一切行之有效的安全教育制度、形式和方法。
如三级教育、全员教育、特殊工种教育等制度;利用影视、广播、图片宣传等形式;知识竞赛、无事故活动、事故处理坚持“四不放过”等方法。
?④严格管理。
建立健全管理组织、机构,按国家要求配备安全人员。
完善管理制度。
贯彻执行国家安全生产方针和各项法规、标准。
制订、落实企业安全生产长期规划和年度计划。
坚持第一把手负责,实行全面、全员、全过程的安全管理。
使企业形成人人管安全的气氛,才能有效防止“三违”现象的发生。
?(3)控制物的不安全状态。
控制物的不安全状态的目的是切断轨迹交叉中物的形成系列。
最根本的解决办法是创造本质安全条件,使系统在人发生失误的情况下,也不会发生事故。
在条件不允许的情况下,应尽量消除不安全因素,或采取防护措施,以削弱不安全状态的影响程度。
这就要求,在系统的设计、制造、使用等阶段,采取严格的措施,使危险被控制在允许的范围之内。
轨迹交叉论事故模型(安全管理工程)生产现场包含着来自人和物两方面的多种隐患,为确保安全作业,就必须分析和查清隐患,并加以消除,将事故消灭在发生之前,做到预防为主。
人的不安全动作和机械或物质危害是人—机“两方共系”(两个方面共存于一个系统)中能量逆流的两系列,其轨迹交叉点就会构成事故。
环境和管理条件也决定着“人的原因”和“物的原因”能否构成伤亡后果。
参看图2-18、2-19在多数情况下,由于企业管理不善,使工人缺乏教育和训练或者机械设备缺乏维护、检修以及安全装置不完备,导致了人的不安全行动或物的不安全状态。
值得注意的是,人与物两因素又互为因果,如有时是设备的不安全状态导致人的不安全行动,而人的不安全行动又会促进设备出现不安全状态。
例如,人接近转动机器部位进行作业,有被机器夹住的危险,这属于不安全行动;又如在冲压作业中,如果拆除安全装置(不安全行动),那么设备就要处于不安全状态,有压断手指的可能性。
构成伤亡事故的人与物两大连锁系列中,人的失误占绝对地位,纵然伤亡事故完全来自机械或物质的危害,但机械还是由人设计和操纵的,物质也是由人支配的。
当然,自然界的地震、洪水等天然灾害又当别论。
据美国50年代统计,在75,000件伤亡事故中天灾占2%,即98%是可以预防的。
在可防止的全部事故中,从人的系列分析,由于人的不安全动作造成的事故占88%,与不安全动作无关的只占12%;从物的系列分析,属于机械不安全状态和物质危害所造成的事故占78%。
日本1969年制造业歇工八天以上的事故中,因人不安全行动产生的占96%:因机械物质不安全状态产生的占91%。
日本1977年时制造工业歇工四天以上的104,638件事故统计表明,从人的系列分析,属于不安全行动为98,910件占94.5%,不属于不安全行动的只占5.5%;从物的不安全状态分析,由于物的不安全状态而发生的事故为87,317件占83.5%,不属于不安全状态的占16.5%。
在人的连锁系列中,不安全行动是基于生理、心理、动作几个方面而产生的,后者又取决于遗传、社会环境。
其系列展开如下:(a)生理遗传、社会环境与企业管理上的缺陷;(b)后天的心理缺陷:这是由(a)培育的结果,在“五感”(视、听、嗅、味、触)能量分配上有所差异,从而促成了人的过失:(c)因(a)→(b)而形成的有意图的行动。
人有行动的自由性,生产劳动易受环境条件所造成的心理上的影响,因而易于发生误动作。
人同机器相比,因易于自由行动,故其可靠性差。
但是,正因为人有行动自由性,才能使人具有积极研究安全生产手段的特有功能。
机械或物质的系列中,从设计开始,经过现场的种种加工程序,直到使用的整个过程中,各阶段都可能产生不安全状态。
下述连锁系列是促成事故发生的原因:(A)设计上的缺陷:设计中产生的事故隐患有材料的性质和使用条件不符,使用条件设想错误,强度计算上的错误以及结构上的缺陷。
这是设计者缺乏工程上的知识和经验所致。
(B)制造上的缺陷:包括使用材料的缺陷及加工方法、工艺和技能上的缺陷。
(C)维修、保养和使用上的缺陷:机械系统随着使用时间的延续,产生磨损、耗伤、腐蚀等故障,致使发生事故的可能性增高。
使用时超过机械的额定负荷,操作技术不熟练以及缺乏安全作业的技巧等都能导致不安全状态,增加了机械伤人的可能性。
总之,人的连锁系列随时间进程的运动轨迹,按(a)→(b)→(c)的方向线进行;物质或机械的连锁系列随时间进程的运动轨迹,按(A)→(B)→(C)的方向线进行。
人、物两系列轨迹相交的时间与地点(时空),就是发生伤亡事故的“时空”。
若是排除了机械设备或处理危险物质过程中的隐患,消除了人为疏忽,则两个连锁系列进行的方向变换,事故系列的连锁中断,两系列运动轨迹则不能相交,危险就不会出现,即可达到安全生产。
例如,对人的系列而言,加强了安全教育和技术训练,进行科学的安全管理,从生理、心理和操作上控制不安全行动的产生,就等于“砍断”了导致伤亡事故发生的人这方面的连锁。
阻止人的失误诸因素成为构成事故的系列,虽然不是不可能的,但对具有行动自由的人,硬性限制其发生事故的概率低到零,这也是不实际的,因为偶然因素难以避免。