事故致因理论之轨迹交叉论

轨迹交叉理论的应用案例分析一．轨迹交叉理论：人的因素运动轨迹与物的因素运动轨迹的交点就是事故发生的时间和空间，既人的不安全行为和物的不安全状态发生于同一时间、同一空间或者说人的不安全行为与物的不安全状态相通，则将在此时间、此空间发生事故，即当人的不安全行为和物的不安全状态在各自的发展过程中（轨迹），在一定时间、空间上发生了接触（交叉），能量转移入人体时，伤害事故就会发生。

二：轨迹交叉理论的作用原理：基本原因→间接原因→直接原因→事故→伤害。

人的因素运动轨迹通常是由于人的生理、心理、行为、和环境等几个方面产生的：生理：缺陷，后天的能力缺失等心理：心理缺陷，心理疾病等行为：不正确的操作、行为等（以上三方面对于人的不安全状态进行分析）环境：自然环境、社会环境、企业管理、机器设备等（对物、人的不安全状体进行分析）三．案例：湖南长沙浏阳碧溪烟花制造有限公司“12·4”重大爆炸事故2019年12月4日，在湖南省浏阳市碧溪烟花制造有限公司石下工区，工人在用箩筐搬运烟花半成品时出现不符合规范的抛甩动作，由于摩擦发生爆炸，进而引起周围存放的大量成品、半成品继而发生爆炸，最终造成13人死亡、13人受伤住院治疗，直接经济损失1944.6万元。

四．结合轨迹交叉理论进行如下分析：1.对人的不安全状态分析：A.行为不规范，工人在将盛装半成品的塑料筐拿出工房时出现抛甩动作，因摩擦撞击引起药饼爆炸。

B.管理粗放，没有严格的安全行为规范化，以及搬运时对工人的监督。

C.心理上对于安全的认知有缺陷，对于行为的规范与不规范，以及可能造成的后果不予重视。

D.工作环境人员超量。

2.对物的不安全状态分析：A.烟花半成品直接装在箩筐，没有充分的安全存放条件，移动时烟花半成品易与箩筐壁摩擦。

B.产品超大规格、超大药量（超GB10631规定的爆竹最大允许药量20倍以上）。

C.擅自改变工房为存储仓库堆积烟花成品、半成品，一旦遇到明火、高温、爆炸易发生连续爆炸。

编订：__________________审核：__________________单位：__________________轨迹交叉理论Deploy The Objectives, Requirements And Methods To Make The Personnel In The Organization Operate According To The Established Standards And Reach The Expected Level.Word格式 / 完整 / 可编辑文件编号：KG-AO-7763-46轨迹交叉理论使用备注：本文档可用在日常工作场景，通过对目的、要求、方式、方法、进度等进行具体的部署，从而使得组织内人员按照既定标准、规范的要求进行操作，使日常工作或活动达到预期的水平。

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一、轨迹交叉理论的提出随着生产技术的提高以及事故致因理论的发展完善，人们对人和物两种因素在事故致因中地位的认识发生了很大变化。

一方面是由于生产技术进步的同时，生产装置、生产条件不安全的问题越来越引起了人们的重视；另一方面是人们对人的因素研究的深入，能够正确地区分人的不安全行为和物的不安全状态。

约翰逊（W.g.jonson）认为，判断到底是不安全行为还是不安全状态，受研究者主观因素的影响，取决于他认识问题的深刻程度。

许多人由于缺乏有关失误方面的知识，把由于人失误造成的不安全状态看作是不安全行为。

一起伤亡事故的发生，除了人的不安全行为之外，一定存在着某种不安全状态，并且不安全状态对事故发生作用更大些。

斯奇巴（Skiba）提出，生产操作人员与机械设备两种因素都对事故的发生有影响，并且机械设备的危险状态对事故的发生作用更大些，只有当两种因素同时出现，才能发生事故。

上述理论被称为轨迹交叉理论，该理论主要观点是，在事故发展进程中，人的因素运动轨迹与物的因素运动轨迹的交点就是事故发生的时间和空间，既人的不安全行为和物的不安全状态发生于同一时间、同一空间或者说人的不安全行为与物的不安全状态相通，则将在此时间、此空间发生事故。

编号：SM-ZD-86166 轨迹交叉理论Organize enterprise safety management planning, guidance, inspection and decision-making, ensure the safety status, and unify the overall plan objectives编制：____________________审核：____________________时间：____________________本文档下载后可任意修改轨迹交叉理论简介：该安全管理资料适用于安全管理工作中组织实施企业安全管理规划、指导、检查和决策等事项，保证生产中的人、物、环境因素处于最佳安全状态，从而使整体计划目标统一，行动协调，过程有条不紊。

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一、轨迹交叉理论的提出随着生产技术的提高以及事故致因理论的发展完善，人们对人和物两种因素在事故致因中地位的认识发生了很大变化。

一方面是由于生产技术进步的同时，生产装置、生产条件不安全的问题越来越引起了人们的重视；另一方面是人们对人的因素研究的深入，能够正确地区分人的不安全行为和物的不安全状态。

约翰逊（W.g.jonson）认为，判断到底是不安全行为还是不安全状态，受研究者主观因素的影响，取决于他认识问题的深刻程度。

许多人由于缺乏有关失误方面的知识，把由于人失误造成的不安全状态看作是不安全行为。

一起伤亡事故的发生，除了人的不安全行为之外，一定存在着某种不安全状态，并且不安全状态对事故发生作用更大些。

斯奇巴（Skiba）提出，生产操作人员与机械设备两种因素都对事故的发生有影响，并且机械设备的危险状态对事故的发生作用更大些，只有当两种因素同时出现，才能发生事故。

上述理论被称为轨迹交叉理论，该理论主要观点是，在事故发展进程中，人的因素运动轨迹与物的因素运动轨迹的交点就是事故发生的时间和空间，既人的不安全行为和物的不安全状态发生于同一时间、同一空间或者说人的不安全行为与物的不安全状态相通，则将在此时间、此空间发生事故。

现场事故控制—根据轨迹交叉理论进行事故控制分析摘要：本文根据轨迹交叉理论，从物的不安全状态和人的不安全行为两方面着手进行事故控制分析。

物的不安全状态方面，主要从某施工现场的脚手架和施工用电两方面进行讨论，简要分析了轨迹交叉理论在其事故控制中的应用，从而提出事故控制的基本措施。

在人的不安全行为方面，简要分析了职业适应性、环境、培训教育和管理四方面的要求和措施。

关键词：轨迹交叉物的不安全状态人的不安全行为管理缺陷事故控制措施1轨迹交叉理论概述轨迹交叉理论作为事故致因理论的经典理论之一，其在安全管理工作事故控制分析中起着极其重要的作用。

轨迹交叉理论认为，在一个系统中，人的因素运动轨迹与物的因素运动轨迹的焦点就是事故发生的时间和空间，即人的不安全行为和物的不安全状态发生于同一时间、同一空间，或者说人的不安全行为和物的不安全状态相通，则将在此时间、空间发生事故。

由轨迹交叉理论的定义不难看出，控制事故发生有三个主要途径：一是控制人的不安全行为；二是控制物的不安全状态；三是防止二者运动轨迹在时空上的交叉。

下面我们结合某施工现场出现过的一些安全问题，介绍如何根据轨迹交叉理论的三个控制途径进行事故控制。

2从脚手架中分析高处坠落事故的控制措施高处坠落是建筑施工现场发生频率最高的事故，占建筑施工安全事故的45%左右，而现场高处作业绝大多数都依托脚手架进行。

脚手架上高处坠落事故的发生，主要原因在两个方面：一是脚手架的搭设不规范、防护不到位；二是人员违章操作，未正确使用安全带、自锁器等防护用品。

笔者认为，现场脚手架管理，首先由技术管理部制定总的脚手架工作程序，对脚手架的材料选择、搭设、验收、使用及维护提出相关要求。

同时，针对现场搭设的脚手架，项目部编制各类专项方案，如超过24米的高大脚手架、模板支撑脚手架等都应编制专项施工方案和安全控制措施，并针对卸料平台、布料机脚手架、小型操作架等编制统一的施工方案。

在脚手架日常使用和维护中，要求对每个脚手架进行日常巡检和每半个月一次的检查。

安全事故致因理论介绍之轨迹交叉理论一、轨迹交叉理论的提出随着生产技术的提高以及事故致因理论的发展完善，人们对人和物两种因素在事故致因中地位的认识发生了很大变化。

一方面是由于生产技术进步的同时，生产装置、生产条件不安全的问题越来越引起了人们的重视；另一方面是人们对人的因素研究的深入，能够正确地区分人的不安全行为和物的不安全状态。

约翰逊（W.g.jonson）认为，判断到底是不安全行为还是不安全状态，受研究者主观因素的影响，取决于他认识问题的深刻程度。

许多人由于缺乏有关失误方面的知识，把由于人失误造成的不安全状态看作是不安全行为。

一起伤亡事故的发生，除了人的不安全行为之外，一定存在着某种不安全状态，并且不安全状态对事故发生作用更大些。

斯奇巴（Skiba）提出，生产操作人员与机械设备两种因素都对事故的发生有影响，并且机械设备的危险状态对事故的发生作用更大些，只有当两种因素同时出现，才能发生事故。

上述理论被称为轨迹交叉理论，该理论主要观点是，在事故发展进程中，人的因素运动轨迹与物的因素运动轨迹的交点就是事故发生的时间和空间，既人的不安全行为和物的不安全状态发生于同一时间、同一空间或者说人的不安全行为与物的不安全状态相通，则将在此时间、此空间发生事故。

轨迹交叉理论作为一种事故致因理论，强调人的因素和物的因素在事故致因中占有同样重要的地位。

按造该理论，可以通过避免人与物两种因素运动轨迹交叉，即避免人的不安全行为和物的不安全状态同时、同地出现，来预防事故的发生。

二、轨迹交叉理论作用原理轨迹交叉理论将事故的发生发展过程描述为：基本原因→间接原因→直接原因→事故→伤害。

从事故发展运动的角度，这样的过程被形容为事故致因因素导致事故的运动轨迹，具体包括人的因素运动轨迹和物的因素运动轨迹。

1、1、人的因素运动轨迹人的不安全行为基于生理、心理、环境、行为几个方面而产生：⑴生理、先天身心缺陷；⑵社会环境、企业管理上的缺陷；⑶后天的心理缺陷；⑷视、听、嗅、味、触等感官能量分配上的差异；⑸行为失误。

事故致因理论是指探索事故发生及预防规律，阐明事故发生机理，防止事故发生的理论。

事故致因理论是用来阐明事故的成因、始末过程和事故后果，以便对事故现象的发生、发展进行明确的分析。

事故致因理论的出现，已有80年历史，是从最早的单因素理论发展到不断增多的复杂因素的系统理论。

早在1919年格林伍德和1926年纽伯尔德，都曾认为事故在人群中并非随机地分布，某些人比其他人更易发生事故，因此，就用某种方法将有事故倾向的工人与其他人区别开来。

这种理论的缺点是过分夸大了人的性格特点在事故中的作用，而且不能解释何以在同等危险暴露情况下，人们受伤害的概率并非都不相等。

1939年法默和凯姆伯斯又重复提出：一个有事故倾向的人具有较高的事故率，而与工作任务、生活环境和经历等无关。

1951年阿布斯和克利克的研究指出，个别人的事故率具有明显的不稳定性，对具有事故倾向的个性类型的量度界限也难于测定。

广泛的批评使这一单一因素理论——具有事故倾向的素质论，被排出事故致因理论的地位。

1971年邵合赛克尔主张将事故倾向素质论仅供工种考选的参考。

他只着意于多发事故，而丝毫无意涉及人的个性。

淘汰“多发事故人”是受泰勒的科学管理理论的影响。

1936年，海因里希提出了应用多米诺骨牌原理研究人身受到伤害的五个顺序过程，即伤亡事故顺序五因素。

1953年，巴尔将上述骨牌原理发展为“事件链”理论，认为事故的前级诸致因因素是一系列事件的链锁，一环生一环，一环套一环。

链的末端是事件后果——事敌和损失。

1961年，美国的沃森提出了以逻辑分析中的演绎分析法和逻辑电路的逻辑门形式绘制事故模型。

由于火箭技术发展的需要，系统安全工程应运而生。

美国在1962年4月首次公开了“空军弹道导弹系统安全工程”的说明书。

1965年，kolodner在安全性定量化的论文中在沃森的基础上系统地介绍了故障树分析(FTA)；同年Recht也介绍了PTA和FM&E(故障类型和影响)。

轨迹交叉理论一、轨迹交叉理论的提出随着生产技术的提高以及事故致因理论的发展完善，人们对人和物两种因素在事故致因中地位的认识发生了很大变化。

一方面是由于生产技术进步的同时，生产装置、生产条件不安全的问题越来越引起了人们的重视；另一方面是人们对人的因素研究的深入，能够正确地区分人的不安全行为和物的不安全状态。

约翰逊（W.g.jonson）认为，判断到底是不安全行为还是不安全状态，受研究者主观因素的影响，取决于他认识问题的深刻程度。

许多人由于缺乏有关失误方面的知识，把由于人失误造成的不安全状态看作是不安全行为。

一起伤亡事故的发生，除了人的不安全行为之外，一定存在着某种不安全状态，并且不安全状态对事故发生作用更大些。

斯奇巴（Skiba）提出，生产操作人员与机械设备两种因素都对事故的发生有影响，并且机械设备的危险状态对事故的发生作用更大些，只有当两种因素同时出现，才能发生事故。

上述理论被称为轨迹交叉理论，该理论主要观点是，在事故发展进程中，人的因素运动轨迹与物的因素运动轨迹的交点就是事故发生的时间和空间，既人的不安全行为和物的不安全状态发生于同一时间、同一空间或者说人的不安全行为与物的不安全状态相通，则将在此时间、此空间发生事故。

轨迹交叉理论作为一种事故致因理论，强调人的因素和物的因素在事故致因中占有同样重要的地位。

按造该理论，可以通过避免人与物两种因素运动轨迹交叉，即避免人的不安全行为和物的不安全状态同时、同地出现，来预防事故的发生。

二、轨迹交叉理论作用原理轨迹交叉理论将事故的发生发展过程描述为：基本原因→间接原因→直接原因→事故→伤害。

从事故发展运动的角度，这样的过程被形容为事故致因因素导致事故的运动轨迹，具体包括人的因素运动轨迹和物的因素运动轨迹。

1、人的因素运动轨迹人的不安全行为基于生理、心理、环境、行为几个方面而产生：⑴生理、先天身心缺陷；⑴社会环境、企业管理上的缺陷；⑴后天的心理缺陷；⑴视、听、嗅、味、触等感官能量分配上的差异；⑴行为失误。

事故轨迹交叉论★ 人的因素运动轨迹人的不安全行为基于生理、心理、环境、行为几个方面而产生：①生理、先天身心缺陷；②社会环境、企业管理上的缺陷；③后天的心理缺陷；④视、听、嗅、味、触等感官能量分配上的差异；⑤行为失误。

★ 物的因素运动轨迹在物的因素运动轨迹中，在生产过程各阶段都可能产生不安全状态：①设计上的缺陷，如用材不当，强度计算错误、结构完整性差等；②制造、工艺流程上的缺陷；③维修保养上的缺陷，降低了可靠性；④使用上的缺陷；⑤作业场所环境上的缺陷。

在生产过程中，人的因素运动轨迹按其①→②→③→④→⑤的方向顺序进行，物的因素运动轨迹也按其①→②→③→④→⑤的方向进行。

人、物两轨迹相交的时间与地点，就是发生伤亡事故“时空”，也就导致了事故的发生。

理论启示★轨迹交叉理论强调人的因素和物的因素在事故致因中占有同样重要的地位。

按照该理论可以通过避免人与物两种运动轨迹交叉，即避免人的不安全行为和物的不完全状态同时空出现，来预防事故的发生。

★若是排除了机械设备或处理危险物质过程中的隐患，消除了人为失误，则事故系列的连锁中断，两系列运动轨迹不能相交，危险就不会出现，即可达到安全生产。

★安全装置，特别是失效安全系统的作用就是“砍断”物的连锁系列。

即使人的不安全行为等缺陷已经展现，如无安全生产经验，缺乏安全知识，或全都违章误操作，也可因备有安全闭锁装置，可完全避免伤亡事故的发生。

这样，第一连锁系列（人的因素）尽管已经展开，但第二连锁系列（物的因素）却已中断，也不能发生伤亡事故。

失效安全系统只适用于有机械设备的“人物”系统，只好退一步对职工采取积极的个体防护，这称之为第二位的安全保护系统。

管理分享在实际工作中，运用轨迹交叉论可以从以下几个方面来预防事故。

★防止人、物运动轨迹的时空交叉：如，防止能量逸散、隔离、屏蔽，改变能量释放途径等。

防止时间交叉：如，对容器内有毒有害物质进行清洗，人和物都在同一空间内，但占用空间的时间不同。

应用事故轨迹交叉理论积极预防建筑生产安全事故摘要：事故致因轨迹交叉理论认为生产安全事故之所以能够发生，除了人的不安全行为外，一定存在着某种不安全条件（即物的不安全状态）。

本文应用事故致因轨迹交叉理论，提出预防建筑生产安全事故“三控制三切断” 的对策和措施，预防和减少建筑生产安全事故的发生，促进经济发展。

关键词：轨迹交叉论建筑安全管理对策建筑生产安全事故发生的原因按事故致因轨迹交叉理论，归纳起来可分为两大类：一是人的不安全行为，二是物的不安全状态。

建筑施工现场是由人和物在动态状况下进行生产作业的，人的不安全行为、物的不安全状态随时可能产生和出现，若两种不安全行为的运动轨迹交叉，极易发生建筑施工现场常见的“五大伤害”，导致建筑生产安全事故居高不下，屡禁不止，对当前经济建设和构建和谐社会造成极大危害。

为此，各级政府监督部门、各建筑企业、各项目部，科学地运用建筑安全事故致因轨迹交叉理论，积极预防和控制建筑施工现场人的不安全行为、物的不安全状态及其运动轨迹的时空交叉，定能有效地防止和减少建筑生产安全事故的发生，切实保障人民群众生命和财产安全。

一、事故轨迹交叉理论基本观点和事故模型事故轨迹交叉理论基本观点是在一个系统中（如建筑施工现场），人的不安全行为和物的不安全状态形成过程中，一旦发生时间和空间的运动轨迹交叉，就会引发生产安全事故。

即事故是由于人的不安全行为（或失误）和物的不安全状态（或故障）两大因素作用的结果。

建筑施工现场由于管理制度不健全、责任不落实，违章指挥、违章作业、违反劳动纪律等不良行为以及施工机械设备、各类施工机工具、周边环境存在重大隐患，当人、物不安全因素运动轨迹发生时空交叉，必然会发生建筑生产安全事故。

国家住房和城乡建设部在通报2010年第一季度全国建筑生产安全事故中，施工现场发生的高处坠落、触电、物体打击、机械和起重伤害、坍塌等“五大伤害”占到事故总起数的91.36%。

通过事故原因分析，基本都是施工现场的人、物两大不安全因素的运动轨迹交叉引发的。

事故致因理论范围和分类事故致因理论范围和分类事故致因理论是研究事故发生原因和预防措施的重要理论体系。

以下是常见的事故致因理论及其分类：1.事故因果论事故因果论是一种通过分析事故原因及其因果关系来预防事故的理论。

该理论认为事故的发生是由一系列因果关系导致的，包括人、机、环等多个因素。

通过对这些因素进行分析，可以找到事故的根源，从而采取有效的预防措施。

2.轨迹交叉论轨迹交叉论是一种研究事故发生机理的理论，它关注的是人的不安全行为和物的不安全状态在时间上的交叉点。

该理论认为事故是由于人的不安全行为与物的不安全状态在时间上的重叠导致的。

通过避免这种交叉，可以预防事故的发生。

3.能量意外释放论能量意外释放论是一种从能量转换和传递的角度研究事故原因的理论。

该理论认为事故是由于能量在传递或转换过程中失去控制而导致的。

在事故发生前，往往存在高能量物质或过程，如果失去控制，将会导致伤害或破坏。

因此，该理论的核心是控制和减缓能量的释放。

4.事故多米诺骨牌模型事故多米诺骨牌模型是一种将事故发生原因分解为多个因素的理论模型。

该模型认为事故是由一系列因素连锁反应导致的，类似于多米诺骨牌的倒塌。

这些因素包括人的不安全行为、物的不安全状态、环境不良等因素。

只有当每个因素都得到解决，才能有效地预防事故的发生。

5.扰动起源论扰动起源论是一种研究事故起源的理论，它关注的是导致事故发生的初始扰动因素。

该理论认为事故是由于某些微小的扰动因素导致的，这些因素可能在事故发生前就已经存在，或者是在事故发生过程中产生的。

通过对这些扰动因素进行分析和预防，可以避免事故的发生。

6.人类失误论人类失误论是一种研究人在操作中失误原因的理论。

该理论认为事故是由于人的失误导致的，包括判断错误、操作不当、反应迟钝等因素。

通过对人的行为和心理进行分析，可以找到失误的原因，并采取措施来减少或避免人的失误导致的事故。

7.安全系统理论安全系统理论是一种研究如何设计和实施安全系统的理论。

轨迹交叉理论分析国航“4·15”空难轨迹交叉理论是一种从事故的直接和间接原因出发研究事故致因的理论。

该理论主要观点是，在事故发展进程中，人的因素运动轨迹与物的因素运动轨迹的交点就是事故发生的时间和空间，既人的不安全行为和物的不安全状态发生于同一时间、同一空间或者说人的不安全行为与物的不安全状态相通，则将在此时间、此空间发生事故。

轨迹交叉理论作为一种事故致因理论，强调人的因素和物的因素在事故致因中占有同样重要的地位。

按照该理论，可以通过避免人与物两种因素运动轨迹交叉，即避免人的不安全行为和物的不安全状态同时、同地出现，来预防事故的发生。

下面为运用轨迹交叉理论对国航“4·15”空难进行分析的内容：事故：2002年4月15日上午北京时间10点25分，国航CA129航班在韩国釜山金海国际机场附近撞山坠毁。

机上共有166名乘客和机组人员，仅有39人生还。

致害物：雨、雾。

起因物：恶劣的天气。

不安全状态：1）当地由于火山的缘故天气变化较大，且容易出现大雾云雨天气，造成能见度降低，直接影响飞行员的目视分辨地面地形和跑道视程的能力；2）编号为B-2552的波音767飞机（即国航CA129航班）于1985年投入使用，飞机比较陈旧。

一位曾经乘坐过该飞机的机务人员称“飞机老得不能再老了”；3）釜山机场“净空条件”不友好，即机场附近地形并非平原；4）当时釜山机场天气恶劣，不符合波音767飞机反向着陆条件。

受害人：乘坐该飞机的乘客及机组人员，空难伤亡人员的家属。

肇事人：管制员、机组人员。

不安全行为：1.管制员盲目指挥1）航班起飞前两个小时，北京机场空中交通服务室就发出767机型的飞行计划，但釜山机场管制员一直到飞机欲降落时，仍一再向机组询问是什么机型。

这是造成指挥错误的根本原因。

2）航班起飞前两个小时，北京机场空中交通服务室就发出767机型的飞行计划，但釜山机场管制员一直到飞机欲降落时，仍一再向机组询问是什么机型。