事故致因理论之轨迹交叉理论

事故致因原理一、事故频发倾向理论事故频发倾向是指个别容易发生事故的稳定的个人的内在倾向。

事故频发倾向者的存在是工业事故发生的主要原因，即少数具有事故频发倾向的工人是事故频发倾向者，他们的存在是工业事故发生的原因。

如果企业中减少了事故频发倾向者，就可以减少工业事故。

因此，人员选择就成了预防事故的重要措施，通过严格的生理、心理检验，从众多的求职人员中选择身体、智力、性格特征及动作特征等方面优秀的人才就业，而把企业中的所谓事故频发倾向者解雇。

二、事故因果连锁理论1.海因里希事故因果连锁理论海因里希将事故连锁过程影响的因素概括为 5 个：遗传及社会环境→人的缺点→人的不安全行为或物的不安全状态→事故→伤害。

海因里希认为，企业安全工作的中心就是防止人的不安全行为，消除机械的或物质的不安全状态，中断事故连锁的进程而避免事故的发生。

它和事故频发倾向理论一样，把大多数工业事故的责任都归因于人的不安全行为，过于绝对化和简单化。

2.现代因果连锁理论博德事故因果连锁理论管理失误→个人原因→不安全行为→事故→伤亡1）控制不足-管理：事故因果连锁中一个最重要的因素是安全管理。

安全管理中的控制是指损失控制，包括对人的不安全行为和物的不安全状态的控制。

它是安全管理工作的核心。

2）基本原因一起源论：基本原因包括个人原因及与工作有关的原因。

3）直接原因征兆：不安全行为和不安全状态是事故的直接原因，这点是最重要的、必须加以追究的原因。

4）事故一接触5）受伤一损坏一损失日本北川彻三认为事故的基本原因应该包括 3 个方面：1、管理原因。

企业领导者不够重视安全，作业标准不明确，维修保养制度方面的缺陷，人员安排不当，职工积极性不高等管理上的缺陷。

2、学校教育原因。

小学、中学、大学等教育机构的安全教育不充分。

3、社会或历史原因。

社会安全观念落后，安全法规或安全管理、监督机构不完备等。

间接原因有4 个：1、技术原因。

机械、装置、建筑物等的设计、建造、维护等技术方面的缺陷。

轨迹交叉论事故模型间接原因1. 引言大家好，今天咱们聊聊一个听起来有点复杂，但其实挺有意思的话题——轨迹交叉论。

这可不是个什么高深的学术名词，其实它跟我们的日常生活息息相关。

想想看，咱们每天开车、骑车、走路，总会遇到各种交通情况，有时就像是在演一出“你追我赶”的大戏。

可一不小心，这戏就变成了悲剧，真是让人心痛。

我们今天就来揭开轨迹交叉的神秘面纱，看看这些看似简单的交叉背后，隐藏着多少间接原因。

2. 轨迹交叉的基本概念2.1 交叉的定义首先，得给大家普及一下，什么是轨迹交叉。

简单来说，就是当两条或多条行进路线相遇时，可能会发生冲突。

就像你和朋友在街角不期而遇，结果你俩都想往同一个方向走，难免得停下来问“你先走还是我先走”。

可如果你们两个人不小心都加了速，嘿，那就麻烦了！同样，交通中的这种交叉，也可能导致事故的发生。

2.2 事故的间接原因再说到事故的间接原因，哦，真是一言难尽。

你可能会想，发生事故就是因为驾驶员失误嘛，其实不然。

这里面可有一肚子的故事。

比如，天气突然变坏、路况差，甚至是旁边那家新开的奶茶店吸引了司机的注意力，结果就酿成了“惨剧”。

所以呀，有时候，事故并不是一瞬间的错误，而是多个因素交织在一起的结果。

3. 具体案例分析3.1 案例一：雨天的诡异就拿雨天来说吧，大家都知道下雨天行车难，那可是“开车如履薄冰”啊！路滑、视线差，司机们就像是走在刀尖上。

你想，开车的那位大哥本来就有点心浮气躁，结果这时候又碰上了个路口交叉，急刹车的时候，车轮子打滑，哎哟，真是一场“车祸”的大戏。

可你知道吗？这场戏的背后，可能还有更深层的原因，比如气象预报不准确、交通标志模糊，甚至是一些老司机忽视了“雨天安全”这条老生常谈的原则。

3.2 案例二：手机的诱惑再看看那个手机的诱惑，咳咳，咱们可不能否认，现在有多少人边开车边玩手机。

就算是个小通知，司机一看，心里就像有只小鹿在乱撞，手一抖，方向盘就偏了。

没想到这一偏，就正好撞上了另一辆车。

事故致因理论事故致因理论是从大量典型事故的本质原因中所分析、提炼出的事故机理和事故模型。

这些机理和模型反映了事故发生的规律性，能够为事故原因的定性、定量分析及事故的预防，提供科学依据。

一、事故因果连锁理论（一）海因里希事故因果连锁理论事故因果连锁理论最早由海因里希（Heinrich ）提出，又称海因里希模型或多米诺骨牌理论。

该理论的核心思想是：伤亡事故的发生不是一个孤立的事件，而是一系列原因事件相继发生的结果，即伤害与各原因相互之间具有连锁关系。

海因里希将事故因果连锁过程包括以下五个因素。

海因里希的多米诺骨牌理论认为伤亡事故的发生是一连串事件按一定顺序互为因果依次发生。

这些事件可以用5块多米诺骨牌来形象地描述，如果第一块骨牌倒下（即第一个原因出现），则发生连锁反应，后面的骨牌会相继被碰倒（相继发生）。

该理论积极的意义在于，如果移去因果连锁中的任一块骨牌，则连锁被破坏，事故过程被中止。

海因里希认为，企业安全工作的中心就是要移去中间的骨牌一一防止人的不安全行为或消除物的不安全状态，从而中断事故连锁的进程，避免伤害的发生。

海因里希的理论对事故致因连锁关系的描述过于绝对化、简单化。

事实上，各个骨牌（因素）之间的连锁关系是复杂的、随机的。

前面的牌倒下，后面的牌不一定倒下。

事故并一定造成伤害，不安全行为或不安全状态也并不一定造成事故。

尽管如此，海因里希的理论促进了事故致因理论的发展，成为事故研究科学化的先导，具有重要的历史地位。

（二）现代因果连锁理论1.博德事故因果连锁理论在海因里希的事故因果连锁中，把遗传和社会环境看作事故的根本原因，表现出了它的时代局限性。

尽管遗传因素和人成长的社会环境对人员的行为有一定的影响，却不是影响人员行为的主要因素。

在企业中，若管理者能充分发挥管理控制技能，则可以有效控制人的不安全行为、物的不安全状态。

博德（Frank Brind ）在海因里希事故因果连锁理论的基础上，提出了与现代安全观点更加吻合的事故因果连锁理论。

现场事故控制—根据轨迹交叉理论进行事故控制分析摘要：本文根据轨迹交叉理论，从物的不安全状态和人的不安全行为两方面着手进行事故控制分析。

物的不安全状态方面，主要从某施工现场的脚手架和施工用电两方面进行讨论，简要分析了轨迹交叉理论在其事故控制中的应用，从而提出事故控制的基本措施。

在人的不安全行为方面，简要分析了职业适应性、环境、培训教育和管理四方面的要求和措施。

关键词：轨迹交叉物的不安全状态人的不安全行为管理缺陷事故控制措施1轨迹交叉理论概述轨迹交叉理论作为事故致因理论的经典理论之一，其在安全管理工作事故控制分析中起着极其重要的作用。

轨迹交叉理论认为，在一个系统中，人的因素运动轨迹与物的因素运动轨迹的焦点就是事故发生的时间和空间，即人的不安全行为和物的不安全状态发生于同一时间、同一空间，或者说人的不安全行为和物的不安全状态相通，则将在此时间、空间发生事故。

由轨迹交叉理论的定义不难看出，控制事故发生有三个主要途径：一是控制人的不安全行为；二是控制物的不安全状态；三是防止二者运动轨迹在时空上的交叉。

下面我们结合某施工现场出现过的一些安全问题，介绍如何根据轨迹交叉理论的三个控制途径进行事故控制。

2从脚手架中分析高处坠落事故的控制措施高处坠落是建筑施工现场发生频率最高的事故，占建筑施工安全事故的45%左右，而现场高处作业绝大多数都依托脚手架进行。

脚手架上高处坠落事故的发生，主要原因在两个方面：一是脚手架的搭设不规范、防护不到位；二是人员违章操作，未正确使用安全带、自锁器等防护用品。

笔者认为，现场脚手架管理，首先由技术管理部制定总的脚手架工作程序，对脚手架的材料选择、搭设、验收、使用及维护提出相关要求。

同时，针对现场搭设的脚手架，项目部编制各类专项方案，如超过24米的高大脚手架、模板支撑脚手架等都应编制专项施工方案和安全控制措施，并针对卸料平台、布料机脚手架、小型操作架等编制统一的施工方案。

在脚手架日常使用和维护中，要求对每个脚手架进行日常巡检和每半个月一次的检查。

安全事故致因理论介绍之轨迹交叉理论一、轨迹交叉理论的提出随着生产技术的提高以及事故致因理论的发展完善，人们对人和物两种因素在事故致因中地位的认识发生了很大变化。

一方面是由于生产技术进步的同时，生产装置、生产条件不安全的问题越来越引起了人们的重视；另一方面是人们对人的因素研究的深入，能够正确地区分人的不安全行为和物的不安全状态。

约翰逊（W.g.jonson）认为，判断到底是不安全行为还是不安全状态，受研究者主观因素的影响，取决于他认识问题的深刻程度。

许多人由于缺乏有关失误方面的知识，把由于人失误造成的不安全状态看作是不安全行为。

一起伤亡事故的发生，除了人的不安全行为之外，一定存在着某种不安全状态，并且不安全状态对事故发生作用更大些。

斯奇巴（Skiba）提出，生产操作人员与机械设备两种因素都对事故的发生有影响，并且机械设备的危险状态对事故的发生作用更大些，只有当两种因素同时出现，才能发生事故。

上述理论被称为轨迹交叉理论，该理论主要观点是，在事故发展进程中，人的因素运动轨迹与物的因素运动轨迹的交点就是事故发生的时间和空间，既人的不安全行为和物的不安全状态发生于同一时间、同一空间或者说人的不安全行为与物的不安全状态相通，则将在此时间、此空间发生事故。

轨迹交叉理论作为一种事故致因理论，强调人的因素和物的因素在事故致因中占有同样重要的地位。

按造该理论，可以通过避免人与物两种因素运动轨迹交叉，即避免人的不安全行为和物的不安全状态同时、同地出现，来预防事故的发生。

二、轨迹交叉理论作用原理轨迹交叉理论将事故的发生发展过程描述为：基本原因→间接原因→直接原因→事故→伤害。

从事故发展运动的角度，这样的过程被形容为事故致因因素导致事故的运动轨迹，具体包括人的因素运动轨迹和物的因素运动轨迹。

1、1、人的因素运动轨迹人的不安全行为基于生理、心理、环境、行为几个方面而产生：⑴生理、先天身心缺陷；⑵社会环境、企业管理上的缺陷；⑶后天的心理缺陷；⑷视、听、嗅、味、触等感官能量分配上的差异；⑸行为失误。

6个常见事故致因原理（一）事故频发倾向理论（二）事故因果连锁理论（三）能量意外释放理论（四）轨迹交叉理论（五）系统安全理论（六）综合原因论（一）事故频发倾向理论少数具有事故频发倾向的工人是事故频发倾向者，他们的存在是工业事故发生的原因。

如果企业中减少了事故频发倾向者，就可以减少工业事故。

通过严格的生理、心理检验，从众多的求职人员中选择各方面优秀的人才就业，而把企业中的所谓事故频发倾向者解雇。

（二）事故因果连锁理论1.海因里希事故因果连锁理论遗传及社会环境→人的缺点→人的不安全行为或物的不安全状态→事故→伤害。

2.现代因果连锁理论博德（Frank Bird）在海因里希事故因果连锁理论的基础上，提出了现代事故因果连锁理论。

（三）能量意外释放理论1.能量意外释放理论概述1）能量意外释放理论的提出人受伤害的原因只能是某种能量的转移。

能量逆流于人体造成伤害分为两类：第一类是由于施加了局部或全身性损伤阈值的能量引起的；第二类是由影响了局部或全身性能量交换引起的，主要指中毒窒息和冻伤。

3.事故防范对策（1）用安全的能源代替不安全的能源；（2）限制能量；（3）防止能量蓄积；（4）控制能量释放；（5）延缓释放能量；（6）开辟释放能量的渠道；（7）设置屏蔽设施；（8）在人、物与能源之间设置屏障，在时间或空间上把能量与人隔离；（9）提高防护标准；（10）改变工艺流程；（11）修复或急救。

（四）轨迹交叉理论1.轨迹交叉理论的提出人的不安全行为和物的不安全状态发生于同一时间、同一空间，或者说人的不安全行为与物的不安全状态相遇，则将在此时间、空间发生事故。

轨迹交叉理论作为一种事故致因理论，强调人的因素和物的因素在事故致因中占有同样重要的地位。

2.轨迹交叉理论作用原理事故的发生发展过程：基本原因→间接原因→直接原因→事故→伤害。

1）人的因素运动轨迹人的不安全行为基于生理、心理、环境、行为等方面而产生。

（1）生理、先天身心缺陷。

事故致因理论是指探索事故发生及预防规律，阐明事故发生机理，防止事故发生的理论。

事故致因理论是用来阐明事故的成因、始末过程和事故后果，以便对事故现象的发生、发展进行明确的分析。

事故致因理论的出现，已有80年历史，是从最早的单因素理论发展到不断增多的复杂因素的系统理论。

早在1919年格林伍德和1926年纽伯尔德，都曾认为事故在人群中并非随机地分布，某些人比其他人更易发生事故，因此，就用某种方法将有事故倾向的工人与其他人区别开来。

这种理论的缺点是过分夸大了人的性格特点在事故中的作用，而且不能解释何以在同等危险暴露情况下，人们受伤害的概率并非都不相等。

1939年法默和凯姆伯斯又重复提出：一个有事故倾向的人具有较高的事故率，而与工作任务、生活环境和经历等无关。

1951年阿布斯和克利克的研究指出，个别人的事故率具有明显的不稳定性，对具有事故倾向的个性类型的量度界限也难于测定。

广泛的批评使这一单一因素理论——具有事故倾向的素质论，被排出事故致因理论的地位。

1971年邵合赛克尔主张将事故倾向素质论仅供工种考选的参考。

他只着意于多发事故，而丝毫无意涉及人的个性。

淘汰“多发事故人”是受泰勒的科学管理理论的影响。

1936年，海因里希提出了应用多米诺骨牌原理研究人身受到伤害的五个顺序过程，即伤亡事故顺序五因素。

1953年，巴尔将上述骨牌原理发展为“事件链”理论，认为事故的前级诸致因因素是一系列事件的链锁，一环生一环，一环套一环。

链的末端是事件后果——事敌和损失。

1961年，美国的沃森提出了以逻辑分析中的演绎分析法和逻辑电路的逻辑门形式绘制事故模型。

由于火箭技术发展的需要，系统安全工程应运而生。

美国在1962年4月首次公开了“空军弹道导弹系统安全工程”的说明书。

1965年，kolodner在安全性定量化的论文中在沃森的基础上系统地介绍了故障树分析(FTA)；同年Recht也介绍了PTA和FM&E(故障类型和影响)。

轨迹交叉理论一、轨迹交叉理论的提出随着生产技术的提高以及事故致因理论的发展完善，人们对人和物两种因素在事故致因中地位的认识发生了很大变化。

一方面是由于生产技术进步的同时，生产装置、生产条件不安全的问题越来越引起了人们的重视；另一方面是人们对人的因素研究的深入，能够正确地区分人的不安全行为和物的不安全状态。

约翰逊（W.g.jonson）认为，判断到底是不安全行为还是不安全状态，受研究者主观因素的影响，取决于他认识问题的深刻程度。

许多人由于缺乏有关失误方面的知识，把由于人失误造成的不安全状态看作是不安全行为。

一起伤亡事故的发生，除了人的不安全行为之外，一定存在着某种不安全状态，并且不安全状态对事故发生作用更大些。

斯奇巴（Skiba）提出，生产操作人员与机械设备两种因素都对事故的发生有影响，并且机械设备的危险状态对事故的发生作用更大些，只有当两种因素同时出现，才能发生事故。

上述理论被称为轨迹交叉理论，该理论主要观点是，在事故发展进程中，人的因素运动轨迹与物的因素运动轨迹的交点就是事故发生的时间和空间，既人的不安全行为和物的不安全状态发生于同一时间、同一空间或者说人的不安全行为与物的不安全状态相通，则将在此时间、此空间发生事故。

轨迹交叉理论作为一种事故致因理论，强调人的因素和物的因素在事故致因中占有同样重要的地位。

按造该理论，可以通过避免人与物两种因素运动轨迹交叉，即避免人的不安全行为和物的不安全状态同时、同地出现，来预防事故的发生。

二、轨迹交叉理论作用原理轨迹交叉理论将事故的发生发展过程描述为：基本原因→间接原因→直接原因→事故→伤害。

从事故发展运动的角度，这样的过程被形容为事故致因因素导致事故的运动轨迹，具体包括人的因素运动轨迹和物的因素运动轨迹。

1、人的因素运动轨迹人的不安全行为基于生理、心理、环境、行为几个方面而产生：⑴生理、先天身心缺陷；⑴社会环境、企业管理上的缺陷；⑴后天的心理缺陷；⑴视、听、嗅、味、触等感官能量分配上的差异；⑴行为失误。

事故致因理论范围和分类事故致因理论范围和分类事故致因理论是研究事故发生原因和预防措施的重要理论体系。

以下是常见的事故致因理论及其分类：1.事故因果论事故因果论是一种通过分析事故原因及其因果关系来预防事故的理论。

该理论认为事故的发生是由一系列因果关系导致的，包括人、机、环等多个因素。

通过对这些因素进行分析，可以找到事故的根源，从而采取有效的预防措施。

2.轨迹交叉论轨迹交叉论是一种研究事故发生机理的理论，它关注的是人的不安全行为和物的不安全状态在时间上的交叉点。

该理论认为事故是由于人的不安全行为与物的不安全状态在时间上的重叠导致的。

通过避免这种交叉，可以预防事故的发生。

3.能量意外释放论能量意外释放论是一种从能量转换和传递的角度研究事故原因的理论。

该理论认为事故是由于能量在传递或转换过程中失去控制而导致的。

在事故发生前，往往存在高能量物质或过程，如果失去控制，将会导致伤害或破坏。

因此，该理论的核心是控制和减缓能量的释放。

4.事故多米诺骨牌模型事故多米诺骨牌模型是一种将事故发生原因分解为多个因素的理论模型。

该模型认为事故是由一系列因素连锁反应导致的，类似于多米诺骨牌的倒塌。

这些因素包括人的不安全行为、物的不安全状态、环境不良等因素。

只有当每个因素都得到解决，才能有效地预防事故的发生。

5.扰动起源论扰动起源论是一种研究事故起源的理论，它关注的是导致事故发生的初始扰动因素。

该理论认为事故是由于某些微小的扰动因素导致的，这些因素可能在事故发生前就已经存在，或者是在事故发生过程中产生的。

通过对这些扰动因素进行分析和预防，可以避免事故的发生。

6.人类失误论人类失误论是一种研究人在操作中失误原因的理论。

该理论认为事故是由于人的失误导致的，包括判断错误、操作不当、反应迟钝等因素。

通过对人的行为和心理进行分析，可以找到失误的原因，并采取措施来减少或避免人的失误导致的事故。

7.安全系统理论安全系统理论是一种研究如何设计和实施安全系统的理论。

轨迹交叉理论分析国航“4·15”空难轨迹交叉理论是一种从事故的直接和间接原因出发研究事故致因的理论。

该理论主要观点是，在事故发展进程中，人的因素运动轨迹与物的因素运动轨迹的交点就是事故发生的时间和空间，既人的不安全行为和物的不安全状态发生于同一时间、同一空间或者说人的不安全行为与物的不安全状态相通，则将在此时间、此空间发生事故。

轨迹交叉理论作为一种事故致因理论，强调人的因素和物的因素在事故致因中占有同样重要的地位。

按照该理论，可以通过避免人与物两种因素运动轨迹交叉，即避免人的不安全行为和物的不安全状态同时、同地出现，来预防事故的发生。

下面为运用轨迹交叉理论对国航“4·15”空难进行分析的内容：事故：2002年4月15日上午北京时间10点25分，国航CA129航班在韩国釜山金海国际机场附近撞山坠毁。

机上共有166名乘客和机组人员，仅有39人生还。

致害物：雨、雾。

起因物：恶劣的天气。

不安全状态：1）当地由于火山的缘故天气变化较大，且容易出现大雾云雨天气，造成能见度降低，直接影响飞行员的目视分辨地面地形和跑道视程的能力；2）编号为B-2552的波音767飞机（即国航CA129航班）于1985年投入使用，飞机比较陈旧。

一位曾经乘坐过该飞机的机务人员称“飞机老得不能再老了”；3）釜山机场“净空条件”不友好，即机场附近地形并非平原；4）当时釜山机场天气恶劣，不符合波音767飞机反向着陆条件。

受害人：乘坐该飞机的乘客及机组人员，空难伤亡人员的家属。

肇事人：管制员、机组人员。

不安全行为：1.管制员盲目指挥1）航班起飞前两个小时，北京机场空中交通服务室就发出767机型的飞行计划，但釜山机场管制员一直到飞机欲降落时，仍一再向机组询问是什么机型。

这是造成指挥错误的根本原因。

2）航班起飞前两个小时，北京机场空中交通服务室就发出767机型的飞行计划，但釜山机场管制员一直到飞机欲降落时，仍一再向机组询问是什么机型。