轨迹交叉理论(正式版)
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轨迹交叉理论的应用案例分析一.轨迹交叉理论:人的因素运动轨迹与物的因素运动轨迹的交点就是事故发生的时间和空间,既人的不安全行为和物的不安全状态发生于同一时间、同一空间或者说人的不安全行为与物的不安全状态相通,则将在此时间、此空间发生事故,即当人的不安全行为和物的不安全状态在各自的发展过程中(轨迹),在一定时间、空间上发生了接触(交叉),能量转移入人体时,伤害事故就会发生。
二:轨迹交叉理论的作用原理:基本原因→间接原因→直接原因→事故→伤害。
人的因素运动轨迹通常是由于人的生理、心理、行为、和环境等几个方面产生的:生理:缺陷,后天的能力缺失等心理:心理缺陷,心理疾病等行为:不正确的操作、行为等(以上三方面对于人的不安全状态进行分析)环境:自然环境、社会环境、企业管理、机器设备等(对物、人的不安全状体进行分析)三.案例:湖南长沙浏阳碧溪烟花制造有限公司“12·4”重大爆炸事故2019年12月4日,在湖南省浏阳市碧溪烟花制造有限公司石下工区,工人在用箩筐搬运烟花半成品时出现不符合规范的抛甩动作,由于摩擦发生爆炸,进而引起周围存放的大量成品、半成品继而发生爆炸,最终造成13人死亡、13人受伤住院治疗,直接经济损失1944.6万元。
四.结合轨迹交叉理论进行如下分析:1.对人的不安全状态分析:A.行为不规范,工人在将盛装半成品的塑料筐拿出工房时出现抛甩动作,因摩擦撞击引起药饼爆炸。
B.管理粗放,没有严格的安全行为规范化,以及搬运时对工人的监督。
C.心理上对于安全的认知有缺陷,对于行为的规范与不规范,以及可能造成的后果不予重视。
D.工作环境人员超量。
2.对物的不安全状态分析:A.烟花半成品直接装在箩筐,没有充分的安全存放条件,移动时烟花半成品易与箩筐壁摩擦。
B.产品超大规格、超大药量(超GB10631规定的爆竹最大允许药量20倍以上)。
C.擅自改变工房为存储仓库堆积烟花成品、半成品,一旦遇到明火、高温、爆炸易发生连续爆炸。
编订:__________________审核:__________________单位:__________________轨迹交叉理论Deploy The Objectives, Requirements And Methods To Make The Personnel In The Organization Operate According To The Established Standards And Reach The Expected Level.Word格式 / 完整 / 可编辑文件编号:KG-AO-7763-46轨迹交叉理论使用备注:本文档可用在日常工作场景,通过对目的、要求、方式、方法、进度等进行具体的部署,从而使得组织内人员按照既定标准、规范的要求进行操作,使日常工作或活动达到预期的水平。
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一、轨迹交叉理论的提出随着生产技术的提高以及事故致因理论的发展完善,人们对人和物两种因素在事故致因中地位的认识发生了很大变化。
一方面是由于生产技术进步的同时,生产装置、生产条件不安全的问题越来越引起了人们的重视;另一方面是人们对人的因素研究的深入,能够正确地区分人的不安全行为和物的不安全状态。
约翰逊(W.g.jonson)认为,判断到底是不安全行为还是不安全状态,受研究者主观因素的影响,取决于他认识问题的深刻程度。
许多人由于缺乏有关失误方面的知识,把由于人失误造成的不安全状态看作是不安全行为。
一起伤亡事故的发生,除了人的不安全行为之外,一定存在着某种不安全状态,并且不安全状态对事故发生作用更大些。
斯奇巴(Skiba)提出,生产操作人员与机械设备两种因素都对事故的发生有影响,并且机械设备的危险状态对事故的发生作用更大些,只有当两种因素同时出现,才能发生事故。
上述理论被称为轨迹交叉理论,该理论主要观点是,在事故发展进程中,人的因素运动轨迹与物的因素运动轨迹的交点就是事故发生的时间和空间,既人的不安全行为和物的不安全状态发生于同一时间、同一空间或者说人的不安全行为与物的不安全状态相通,则将在此时间、此空间发生事故。
编号:SM-ZD-86166 轨迹交叉理论Organize enterprise safety management planning, guidance, inspection and decision-making, ensure the safety status, and unify the overall plan objectives编制:____________________审核:____________________时间:____________________本文档下载后可任意修改轨迹交叉理论简介:该安全管理资料适用于安全管理工作中组织实施企业安全管理规划、指导、检查和决策等事项,保证生产中的人、物、环境因素处于最佳安全状态,从而使整体计划目标统一,行动协调,过程有条不紊。
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一、轨迹交叉理论的提出随着生产技术的提高以及事故致因理论的发展完善,人们对人和物两种因素在事故致因中地位的认识发生了很大变化。
一方面是由于生产技术进步的同时,生产装置、生产条件不安全的问题越来越引起了人们的重视;另一方面是人们对人的因素研究的深入,能够正确地区分人的不安全行为和物的不安全状态。
约翰逊(W.g.jonson)认为,判断到底是不安全行为还是不安全状态,受研究者主观因素的影响,取决于他认识问题的深刻程度。
许多人由于缺乏有关失误方面的知识,把由于人失误造成的不安全状态看作是不安全行为。
一起伤亡事故的发生,除了人的不安全行为之外,一定存在着某种不安全状态,并且不安全状态对事故发生作用更大些。
斯奇巴(Skiba)提出,生产操作人员与机械设备两种因素都对事故的发生有影响,并且机械设备的危险状态对事故的发生作用更大些,只有当两种因素同时出现,才能发生事故。
上述理论被称为轨迹交叉理论,该理论主要观点是,在事故发展进程中,人的因素运动轨迹与物的因素运动轨迹的交点就是事故发生的时间和空间,既人的不安全行为和物的不安全状态发生于同一时间、同一空间或者说人的不安全行为与物的不安全状态相通,则将在此时间、此空间发生事故。
一、系统安全观念▪(一)事故的时空控制理念 事故——源于运动物体的时空相交 物(机)在运动中与人时空相交;如:机械事故、顶板事故等人没入无法生存的环境。
水、火、窒息、中毒校园车祸(一)事故的时空控制理念1、轨迹交叉理论主要观点:在事故发展进程中,人的因素运动轨迹与物的因素运动轨迹的交点就是事故发生的时间和空间。
既人的不安全行为和物的不安全状态发生于同一时间、同一空间,则将在此时间、此空间发生事故。
强调人的因素和物的因素在事故致因中占有同样重要的地位。
(一)事故的时空控制理念1、轨迹交叉理论主要观点:在事故发展进程中,人的因素运动轨迹与物的因素运动轨迹的交点就是事故发生的时间和空间。
既人的不安全行为和物的不安全状态发生于同一时间、同一空间,则将在此时间、此空间发生事故。
强调:在事故致因中,人的因素和物的因素占有同样重要的地位。
预防事故的方法:避免人与物两种因素运动轨迹交叉。
防止轨迹交叉:时空控制!2、时间和空间论述时间维度空间维度时间控制空间控制(1)空间维度yx二维空间例图:路人行走例图:轮船航海xyz三维空间例图:飞机航行(2)时间维度人的一生(3)时空维度在时间轴上,每一个点都有一个三维空间3、如何进行时空轨迹交叉控制?----以铁路道口的时空控制说明两车相撞同一时间同一空间铁路道口的时空控制铁路道口的时空控制(1)警示----无人值守道口红路灯红灯停绿灯行黄灯等警示牌(1)警示----无人值守道口无视警示▪视频1:火车撞车车撞人▪视频2:不停不看(2)警示+行为提示一停二看三通过▪无视警示,发生事故:例小孩上学▪失误,发生事故:(3)有人看守----起落杆(3)有人看守----起落杆(3)有人看守----起落杆失效违规视频: 栏杆放下了,车在中间阿根廷火车撞汽车(3)有人看守----自动护栏(3)有人看守----自动护栏失效(3)有人看守----自动护栏失效北京五道口行人横跨栏杆以上全是时间控制:空间平面交叉,时间错开(4)空间控制----立交桥空间错开,立体交叉,不用控制时间,这才是本质安全。
事故致因理论事故致因理论是从大量典型事故的本质原因中所分析、提炼出的事故机理和事故模型。
这些机理和模型反映了事故发生的规律性,能够为事故原因的定性、定量分析及事故的预防,提供科学依据。
一、事故因果连锁理论(一)海因里希事故因果连锁理论事故因果连锁理论最早由海因里希(Heinrich)提出,又称海因里希模型或多米诺骨牌理论。
该理论的核心思想是:伤亡事故的发生不是一个孤立的事件,而是一系列原因事件相继发生的结果,即伤害与各原因相互之间具有连锁关系。
海因里希将事故因果连锁过程包括以下五个因素。
海因里希的多米诺骨牌理论认为伤亡事故的发生是一连串事件按一定顺序互为因果依次发生。
这些事件可以用5块多米诺骨牌来形象地描述,如果第一块骨牌倒下(即第一个原因出现),则发生连锁反应,后面的骨牌会相继被碰倒(相继发生)。
该理论积极的意义在于,如果移去因果连锁中的任一块骨牌,则连锁被破坏,事故过程被中止。
海因里希认为,企业安全工作的中心就是要移去中间的骨牌——防止人的不安全行为或消除物的不安全状态,从而中断事故连锁的进程,避免伤害的发生。
海因里希的理论对事故致因连锁关系的描述过于绝对化、简单化。
事实上,各个骨牌(因素)之间的连锁关系是复杂的、随机的。
前面的牌倒下,后面的牌不一定倒下。
事故并一定造成伤害,不安全行为或不安全状态也并不一定造成事故。
尽管如此,海因里希的理论促进了事故致因理论的发展,成为事故研究科学化的先导,具有重要的历史地位。
(二)现代因果连锁理论1.博德事故因果连锁理论在海因里希的事故因果连锁中,把遗传和社会环境看作事故的根本原因,表现出了它的时代局限性。
尽管遗传因素和人成长的社会环境对人员的行为有一定的影响,却不是影响人员行为的主要因素。
在企业中,若管理者能充分发挥管理控制技能,则可以有效控制人的不安全行为、物的不安全状态。
博德(Frank Brind)在海因里希事故因果连锁理论的基础上,提出了与现代安全观点更加吻合的事故因果连锁理论。
应用事故轨迹交叉理论积极预防建筑生产安全事故况星尧【摘要】事故轨迹交叉理论认为生产安全事故之所以发生,除了人的不安全行为外,还存在着某种不安全条件(即物的不安全状态).应用事故轨迹交叉理论,提出预防建筑生产安全事故"三控制三切断"的对策与措施,预防和减少建筑生产安全事故的发生,促进经济发展.【期刊名称】《重庆科技学院学报(社会科学版)》【年(卷),期】2011(000)010【总页数】3页(P60-62)【关键词】轨迹交叉论;建筑安全;管理;对策【作者】况星尧【作者单位】重庆市涪陵区建管处(重庆涪陵408000)【正文语种】中文【中图分类】X928.03建筑生产安全事故发生的原因按事故轨迹交叉理论,归纳起来大致可以分为两大类:一是人的不安全行为,二是物的不安全状态。
建筑施工现场是人和物在动态状况下进行的生产作业场所,人的不安全行为或物的不安全状态随时可能产生和出现,若两种不安全因素的运动轨迹交叉,极易发生建筑施工现场常见的“五大伤害”,导致建筑生产安全事故居高不下,屡禁不止,对当前我国经济建设和构建和谐社会造成极大危害。
为此,各级政府监督部门、各工程建设项目参建单位,应科学地运用事故轨迹交叉理论,积极预防和控制建筑施工过程中人的不安全行为、物的不安全状态及其运动轨迹的时空交叉,有效防止和减少建筑生产安全事故的发生,切实保障人民群众生命和财产安全。
轨迹交叉论是人、物合一归因理论,着重强调人的不安全行为和物的不安全状态相互作用的事故致因理论。
其基本观点是,在一个系统中(如某个建筑施工现场),人的不安全行为和物的不安全状态形成过程中,一旦发生时间和空间的运动轨迹交叉,就会造成事故。
即事故是由于人的不安全行为(或失误)和物的不安全状态(或故障)两大不安全因素作用的结果。
建筑施工现场由于管理制度不健全,企业各方主体责任不落实,违章指挥、违章作业、违反劳动纪律等不良行为以及各类施工机械设备、施工机具、周边环境等存在重大隐患,当人、物两大不安全因素运动轨迹时空交叉,必然会发生建筑生产安全事故。
轨迹交叉论轨迹交叉论认为,在一个系统中,人的不安全行为和物的不安全状态的形成过程中,一旦发生时间和空间的运动轨迹交叉,就会造成事故。
按照轨迹交叉论,描绘的事故模型如图1所示。
?人与物两系列形成事故的系统图1 轨迹交叉论人的不安全行为或物的不安全状态是引起工业伤害事故的直接原因。
关于人的不安全行为和物的不安全状态在事故致因中地位的认识,是事故致因理论中的一个重要问题。
?海因里希作过研究,事故的主要原因或者是由于人的不安全行为,或者是由于物的不安全状态,没有一起事故是由于人的不安全行为及物的不安全状态共同引起的。
(见图2)于是,他得出的结论是,几乎所有的工业伤害事故都是由于人的不安全行为造成的。
图2 事故的直接原因后来,海因里希的这种观点受到了许多研究者的批判。
根据日本的统计资料。
1969年机械制造业的休工10天以上的伤害事故中,96%的事故与人的不安全行为有关,91%的事故与物的不安全状态有关;1977年机械制造业的休工4天以上的104638件伤害事故中,与人的不安全行为无关的只占5.5%,与物的不安全状态无关的只占16.5%。
这些统计数字表明,大多数工业伤害事故的发生,既由于人的不安全行为,也由于物的不安全状态。
?随着事故致因理论的逐步深入,越来越多的人认识到,一起工业事故之所以能够发生,除了人的不安全行为之外,一定存在着某种不安全条件。
斯奇巴(Skiba)指出,生产操作人员与机械设备两种因素都对事故的发生有影响,并且机械设备的危险状态对事故的发生作用更大些。
他认为,只有当两种因素同时出现时,才能发生事故。
实践证明,消除生产作业中物的不安全状态,可以大幅度地减少伤害事故的发生。
例如,美国铁路车辆安装自动连接器之前,每年都有数百名铁路工人死于车辆连结作业事故中。
铁路部门的负责人把事故的责任归因于工人的错误或不注意。
后来,根据政府法令的要求,把所有铁路车辆都装上了自动连接器,结果车辆连接作业中的死亡事故大大地减少了。
轨迹交叉论事故模型生产现场包含着来自人和物两方面的多种隐患,为了进一步确保安全作业,就必须分析和查清隐患,并加以消除,将事故消灭在发生之前,做到预防为主。
人的不安全动作和机械或物质危害是人―机“两方共系”(两个方面共存于一个系统)中能量逆流的两系列,其轨迹交叉点就会构成事故。
环境和管理条件也决定着“人的原因”和“物的原因”能否构成伤亡后果。
参看图2-18、2-19在多数情况下,由于企业管理不善,使工人缺乏教育和训练或者机械设备缺乏维护、检测、修理以及安全装置不完备,导致了人的不安全行动或物的不安全状态。
值得注意的是,人与物两因素又互为因果,如有时是设备的不安全状态导致人的不安全行动,而人的不安全行动又会促进设备出现不安全状态。
例如,人接近转动机器部位进行作业,有被机器夹住的危险,这属于不安全行动;又如在冲压作业中,如果拆除安全装置(不安全行动),那么设备就要处于不安全状态,有压断手指的可能性。
构成伤亡事故的人与物两大连锁系列中,人的失误占绝对地位,纵然伤亡事故完全来自机械或物质的危害,但机械还是由人设计和操纵的,物质也是由人支配的。
当然,自然界的地震、洪水等天然灾害又当别论。
据美国50年代统计,在75,000件伤亡事故中天灾占2%,即98%是可以预防的。
在可防止的全部事故中,从人的系列分析,由于人的不安全动作造成的事故占88%,与不安全动作无关的只占12%;从物的系列分析,属于机械不安全状态和物质危害所造成的事故占78%。
日本1969年制造业歇工八天以上的事故中,因人不安全行动产生的占96%:因机械物质不安全状态产生的占91%。
日本1977年时制造工业歇工四天以上的104,638件事故统计表明,从人的系列分析,属于不安全行动为98,910件占94.5%,不属于不安全行动的只占5.5%;从物的不安全状态分析,由于物的不安全状态而发生的事故为87,317件占83.5%,不属于不安全状态的占16.5%。
安全事故致因理论介绍之轨迹交叉理论一、轨迹交叉理论的提出随着生产技术的提高以及事故致因理论的发展完善,人们对人和物两种因素在事故致因中地位的认识发生了很大变化。
一方面是由于生产技术进步的同时,生产装置、生产条件不安全的问题越来越引起了人们的重视;另一方面是人们对人的因素研究的深入,能够正确地区分人的不安全行为和物的不安全状态。
约翰逊(W.g.jonson)认为,判断到底是不安全行为还是不安全状态,受研究者主观因素的影响,取决于他认识问题的深刻程度。
许多人由于缺乏有关失误方面的知识,把由于人失误造成的不安全状态看作是不安全行为。
一起伤亡事故的发生,除了人的不安全行为之外,一定存在着某种不安全状态,并且不安全状态对事故发生作用更大些。
斯奇巴(Skiba)提出,生产操作人员与机械设备两种因素都对事故的发生有影响,并且机械设备的危险状态对事故的发生作用更大些,只有当两种因素同时出现,才能发生事故。
上述理论被称为轨迹交叉理论,该理论主要观点是,在事故发展进程中,人的因素运动轨迹与物的因素运动轨迹的交点就是事故发生的时间和空间,既人的不安全行为和物的不安全状态发生于同一时间、同一空间或者说人的不安全行为与物的不安全状态相通,则将在此时间、此空间发生事故。
轨迹交叉理论作为一种事故致因理论,强调人的因素和物的因素在事故致因中占有同样重要的地位。
按造该理论,可以通过避免人与物两种因素运动轨迹交叉,即避免人的不安全行为和物的不安全状态同时、同地出现,来预防事故的发生。
二、轨迹交叉理论作用原理轨迹交叉理论将事故的发生发展过程描述为:基本原因→间接原因→直接原因→事故→伤害。
从事故发展运动的角度,这样的过程被形容为事故致因因素导致事故的运动轨迹,具体包括人的因素运动轨迹和物的因素运动轨迹。
1、1、人的因素运动轨迹人的不安全行为基于生理、心理、环境、行为几个方面而产生:⑴生理、先天身心缺陷;⑵社会环境、企业管理上的缺陷;⑶后天的心理缺陷;⑷视、听、嗅、味、触等感官能量分配上的差异;⑸行为失误。
事故致因理论是指探索事故发生及预防规律,阐明事故发生机理,防止事故发生的理论。
事故致因理论是用来阐明事故的成因、始末过程和事故后果,以便对事故现象的发生、发展进行明确的分析。
事故致因理论的出现,已有80年历史,是从最早的单因素理论发展到不断增多的复杂因素的系统理论。
早在1919年格林伍德和1926年纽伯尔德,都曾认为事故在人群中并非随机地分布,某些人比其他人更易发生事故,因此,就用某种方法将有事故倾向的工人与其他人区别开来。
这种理论的缺点是过分夸大了人的性格特点在事故中的作用,而且不能解释何以在同等危险暴露情况下,人们受伤害的概率并非都不相等。
1939年法默和凯姆伯斯又重复提出:一个有事故倾向的人具有较高的事故率,而与工作任务、生活环境和经历等无关。
1951年阿布斯和克利克的研究指出,个别人的事故率具有明显的不稳定性,对具有事故倾向的个性类型的量度界限也难于测定。
广泛的批评使这一单一因素理论——具有事故倾向的素质论,被排出事故致因理论的地位。
1971年邵合赛克尔主张将事故倾向素质论仅供工种考选的参考。
他只着意于多发事故,而丝毫无意涉及人的个性。
淘汰“多发事故人”是受泰勒的科学管理理论的影响。
1936年,海因里希提出了应用多米诺骨牌原理研究人身受到伤害的五个顺序过程,即伤亡事故顺序五因素。
1953年,巴尔将上述骨牌原理发展为“事件链”理论,认为事故的前级诸致因因素是一系列事件的链锁,一环生一环,一环套一环。
链的末端是事件后果——事敌和损失。
1961年,美国的沃森提出了以逻辑分析中的演绎分析法和逻辑电路的逻辑门形式绘制事故模型。
由于火箭技术发展的需要,系统安全工程应运而生。
美国在1962年4月首次公开了“空军弹道导弹系统安全工程”的说明书。
1965年,kolodner在安全性定量化的论文中在沃森的基础上系统地介绍了故障树分析(FTA);同年Recht也介绍了PTA和FM&E(故障类型和影响)。
轨迹交叉理论一、轨迹交叉理论的提出随着生产技术的提高以及事故致因理论的发展完善,人们对人和物两种因素在事故致因中地位的认识发生了很大变化。
一方面是由于生产技术进步的同时,生产装置、生产条件不安全的问题越来越引起了人们的重视;另一方面是人们对人的因素研究的深入,能够正确地区分人的不安全行为和物的不安全状态。
约翰逊(W.g.jonson)认为,判断到底是不安全行为还是不安全状态,受研究者主观因素的影响,取决于他认识问题的深刻程度。
许多人由于缺乏有关失误方面的知识,把由于人失误造成的不安全状态看作是不安全行为。
一起伤亡事故的发生,除了人的不安全行为之外,一定存在着某种不安全状态,并且不安全状态对事故发生作用更大些。
斯奇巴(Skiba)提出,生产操作人员与机械设备两种因素都对事故的发生有影响,并且机械设备的危险状态对事故的发生作用更大些,只有当两种因素同时出现,才能发生事故。
上述理论被称为轨迹交叉理论,该理论主要观点是,在事故发展进程中,人的因素运动轨迹与物的因素运动轨迹的交点就是事故发生的时间和空间,既人的不安全行为和物的不安全状态发生于同一时间、同一空间或者说人的不安全行为与物的不安全状态相通,则将在此时间、此空间发生事故。
轨迹交叉理论作为一种事故致因理论,强调人的因素和物的因素在事故致因中占有同样重要的地位。
按造该理论,可以通过避免人与物两种因素运动轨迹交叉,即避免人的不安全行为和物的不安全状态同时、同地出现,来预防事故的发生。
二、轨迹交叉理论作用原理轨迹交叉理论将事故的发生发展过程描述为:基本原因→间接原因→直接原因→事故→伤害。
从事故发展运动的角度,这样的过程被形容为事故致因因素导致事故的运动轨迹,具体包括人的因素运动轨迹和物的因素运动轨迹。
1、人的因素运动轨迹人的不安全行为基于生理、心理、环境、行为几个方面而产生:⑴生理、先天身心缺陷;⑴社会环境、企业管理上的缺陷;⑴后天的心理缺陷;⑴视、听、嗅、味、触等感官能量分配上的差异;⑴行为失误。
轨道交叉理论
一、主要观点
在事故发展进程中,人的因素运动轨迹与物的因素运动轨迹的交点就是事故发生的时间和空间,即人的不安全行为和物的不安全状态发生于同一时间、同一空间,或者说人的不安全行为与物的不安全状态相遇,则将在此时间、空间发生事故。
二、性质
作为一种事故致因理论,强调人的因素和物的因素在事故致因中占有同样重要的地位。
按照该理论,可以通过避免人与物两种因素运动轨迹交叉,即避免人的不安全行为和物的不安全状态同时、同地出现,来预防事故的发生。
1)人的因素运动轨迹
(1)生理、先天身心缺陷。
(如耳聋)
(2)社会环境、企业管理上的缺陷。
(如小黑安全意识淡薄,发现是企业没给小黑做培训)
(3)后天的心理缺陷。
(4)视、听、嗅、味、触等感官能量分配.上的差异。
(5)行为失误。
2)物的因素运动轨迹
(1)设计上的缺陷。
(2)制造、工艺流程上的缺陷。
(3)维修保养上的缺陷,降低了可靠性。
(4)使用上的缺陷。
(5)作业场所环境上的缺陷。
浅谈“轨迹交叉理论”在一起事故中应用1 引言我们每天都面临着各种各样的安全隐患,如若不重视,就会使安全事故发生的概率大大增加。
而轨迹交叉理论反映了绝大多数事故的情况,在日常生活中,只有少数的安全事故是由于人的不安全行为或状态造成的,绝大部分的事故是由于人—机—环三者相互影响,最终导致事故发生。
了解“轨迹交叉理论”在一起事故中的应用,能明确的弄清楚在生产过程中到底是哪个环节出了问题才会导致安全事故的发生。
从而更好地做好预防措施,减少事故发生的概率,使我们的日常生产生活更加的安全,也能让生活更加舒适安心。
2 轨迹交叉理论2.1 轨迹交叉理论的定义随着生产技术的提高以及事故致因理论的发展完善,人们对人和物两种因素在事故致因中地位的认识发生了很大变化。
一方面是由于生产技术进步的同时,生产装置、生产条件不安全的问题越来越引起了人们的重视;另一方面是人们对人的因素研究的深入,能够正确地区分人的不安全行为和物的不安全状态。
因此,在事故发展进程中,人的因素运动轨迹与物的因素运动轨迹的交点就是事故发生的时间和空间,既人的不安全行为和物的不安全状态发生于同一时间、同一空间或者说人的不安全行为与物的不安全状态相通,则将在此时间、此空间发生事故。
轨迹交叉理论作为一种事故致因理论,强调人的因素和物的因素在事故致因中占有同样重要的地位。
按照该理论,可以通过避免人与物两种因素运动轨迹交叉,即避免人的不安全行为和物的不安全状态同时、同地出现,来预防事故的发生。
2.2 轨迹交叉理论的基本思想轨迹交叉理论的基本思想是:伤害事故是许多相互联系的时间顺序发展的结果。
这些事件概括起来不外乎人—机—环这个系统。
当人的不安全行为和物的不安全状态在各自的发展过程中(轨迹),在一定时间、空间上发生了接触(交叉),能量转移入人体时,伤害事故就会发生。
而人的不安全行为和物的不安全状态之所以发生和发展,又是受多种因素作用的结果。
2.3 轨迹交叉理论的作用原理轨迹交叉理论的作用原理:基本原因→间接原因→直接原因→事故→伤害。
轨迹交叉理论分析国航“4·15”空难轨迹交叉理论是一种从事故的直接和间接原因出发研究事故致因的理论。
该理论主要观点是,在事故发展进程中,人的因素运动轨迹与物的因素运动轨迹的交点就是事故发生的时间和空间,既人的不安全行为和物的不安全状态发生于同一时间、同一空间或者说人的不安全行为与物的不安全状态相通,则将在此时间、此空间发生事故。
轨迹交叉理论作为一种事故致因理论,强调人的因素和物的因素在事故致因中占有同样重要的地位。
按照该理论,可以通过避免人与物两种因素运动轨迹交叉,即避免人的不安全行为和物的不安全状态同时、同地出现,来预防事故的发生。
下面为运用轨迹交叉理论对国航“4·15”空难进行分析的内容:事故:2002年4月15日上午北京时间10点25分,国航CA129航班在韩国釜山金海国际机场附近撞山坠毁。
机上共有166名乘客和机组人员,仅有39人生还。
致害物:雨、雾。
起因物:恶劣的天气。
不安全状态:1)当地由于火山的缘故天气变化较大,且容易出现大雾云雨天气,造成能见度降低,直接影响飞行员的目视分辨地面地形和跑道视程的能力;2)编号为B-2552的波音767飞机(即国航CA129航班)于1985年投入使用,飞机比较陈旧。
一位曾经乘坐过该飞机的机务人员称“飞机老得不能再老了”;3)釜山机场“净空条件”不友好,即机场附近地形并非平原;4)当时釜山机场天气恶劣,不符合波音767飞机反向着陆条件。
受害人:乘坐该飞机的乘客及机组人员,空难伤亡人员的家属。
肇事人:管制员、机组人员。
不安全行为:1.管制员盲目指挥1)航班起飞前两个小时,北京机场空中交通服务室就发出767机型的飞行计划,但釜山机场管制员一直到飞机欲降落时,仍一再向机组询问是什么机型。
这是造成指挥错误的根本原因。
2)航班起飞前两个小时,北京机场空中交通服务室就发出767机型的飞行计划,但釜山机场管制员一直到飞机欲降落时,仍一再向机组询问是什么机型。
文件编号:TP-AR-L6021
In Terms Of Organization Management, It Is Necessary To Form A Certain Guiding And Planning Executable Plan, So As To Help Decision-Makers To Carry Out Better Production And Management From Multiple Perspectives.
(示范文本)
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轨迹交叉理论(正式版)
轨迹交叉理论(正式版)
使用注意:该安全管理资料可用在组织/机构/单位管理上,形成一定的具有指导性,规划性的可执行计划,从而实现多角度地帮助决策人员进行更好的生产与管理。
材料内容可根据实际情况作相应修改,请在使用时认真阅读。
一、轨迹交叉理论的提出
随着生产技术的提高以及事故致因理论的发展完
善,人们对人和物两种因素在事故致因中地位的认识
发生了很大变化。
一方面是由于生产技术进步的同
时,生产装置、生产条件不安全的问题越来越引起了
人们的重视;另一方面是人们对人的因素研究的深
入,能够正确地区分人的不安全行为和物的不安全状
态。
约翰逊(W.g.jonson)认为,判断到底是不安全
行为还是不安全状态,受研究者主观因素的影响,取决于他认识问题的深刻程度。
许多人由于缺乏有关失误方面的知识,把由于人失误造成的不安全状态看作是不安全行为。
一起伤亡事故的发生,除了人的不安全行为之外,一定存在着某种不安全状态,并且不安全状态对事故发生作用更大些。
斯奇巴(Skiba)提出,生产操作人员与机械设备两种因素都对事故的发生有影响,并且机械设备的危险状态对事故的发生作用更大些,只有当两种因素同时出现,才能发生事故。
上述理论被称为轨迹交叉理论,该理论主要观点是,在事故发展进程中,人的因素运动轨迹与物的因素运动轨迹的交点就是事故发生的时间和空间,既人
的不安全行为和物的不安全状态发生于同一时间、同一空间或者说人的不安全行为与物的不安全状态相通,则将在此时间、此空间发生事故。
轨迹交叉理论作为一种事故致因理论,强调人的因素和物的因素在事故致因中占有同样重要的地位。
按造该理论,可以通过避免人与物两种因素运动轨迹交叉,即避免人的不安全行为和物的不安全状态同时、同地出现,来预防事故的发生。
二、轨迹交叉理论作用原理
轨迹交叉理论将事故的发生发展过程描述为:基本原因→间接原因→直接原因→事故→伤害。
从事故发展运动的角度,这样的过程被形容为事故致因因素
导致事故的运动轨迹,具体包括人的因素运动轨迹和物的因素运动轨迹。
1、人的因素运动轨迹
人的不安全行为基于生理、心理、环境、行为几个方面而产生:
⑴生理、先天身心缺陷;
⑵社会环境、企业管理上的缺陷;
⑶后天的心理缺陷;
⑷视、听、嗅、味、触等感官能量分配上的差
异;
⑸行为失误。
2、物的因素运动轨迹
在物的因素运动轨迹中,在生产过程各阶段都可能产生不安全状态:
⑴设计上的缺陷,如用材不当,强度计算错误、结构完整性差、采矿方法不适应矿床围岩性质等;
⑵制造、工艺流程上的缺陷;
⑶维修保养上的缺陷,降低了可靠性;
⑷使用上的缺陷;
⑸作业场所环境上的缺陷。
在生产过程中,人的因素运动轨迹按其⑴→⑵→⑶→⑷→⑸的方向顺序进行,物的因素运动轨迹按其⑴→⑵→⑶→⑷→⑸的方向进行。
人、物两轨迹相交的时间与地点,就是发生伤亡事故“时空”,也就导致了事故的发生。
值得注意的是,许多情况下人与物又互为因果。
例如,有时物的不安全状态诱发了人的不安全行为,而人的不安全行为又促进了物的不安全状态的发展或导致新的不安全状态出现。
因而,实际的事故并非简单地按照上述的人、物两条轨迹进行,而是呈现非常复杂的因果关系。
若设法排除机械设备或处理危险物质过程中的隐患或者消除人为失误和不安全行为,使两事件链连锁中断,则两系列运动轨迹不能相交,危险就不能出现,就可避免事故发生。
对人的因素而言,强调工种考核,加强安全教育和技术培训,进行科学的安全管理,从生理、心理和操作管理上控制人的不安全行为的产生,就等于砍断了事故产生的人的因素轨迹。
但是,对自由度很大且身心性格气质差异较大的人是难以控制的,偶然失误很难避免。
在多数情况下,由于企业管理不善,使工人缺乏教育和训练或者机械设备缺乏维护检修以及安全装置
不完备,导致了人的不安全行为或物的不安全状态。
轨迹交叉理论突出强调的是砍断物的事件链,提倡采用可靠性高、结构完整性强的系统和设备,大力推广保险系统、防护系统和信号系统及高度自动化和遥控装置。
这样,即使人为失误,构成人的因素⑴→⑸系列,也会因安全闭锁等可靠性高的安全系统的作用,控制住物的因素⑴→⑸系列的发展,可完全避免伤亡事故的发生。
一些领导和管理人员总是错误地把一切伤亡事故归咎于操作人员“违章作业”;实际上,人的不安全行为也是由于教育培训不足等管理欠缺造成的。
管理的重点应放在控制物的不安全状态上,即消除“起因物”,当然就不会出现“施害物”,“砍断”物的因
素运动轨迹,使人与物的轨迹不相交叉,事故即可避免。
实践证明,消除生产作业中物的不安全状态,可以大幅度地减少伤亡事故的发生。
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