脊柱手术后脑脊液漏的治疗进展

脊柱手术脑脊液漏若处理不当可导致严重的并发症，主要 有：①感染：硬脊膜损伤后使ＣＳＦ与外界相通，是潜在的感染途 径，有造成椎管和颅内感染的危险。ＣＳＦ积存在伤口内形成良 好的细菌培养基，可出现深部感染症，主要表现为椎管内感染 和颅内感染，ＭｃＣｌｅｌｌａｎｄ等报告脊柱手术后颅内感染率为 ０．４％‘”。。治疗上加强抗感染治疗，勤换敷料，置管引流鞘内 给药能提高治愈率‘１９］。引流期间需注意患者体温变化，应用 敏感且容易透过血脑屏障的药物（如第三代头孢），防止逆行感 染导致中枢神经系统感染，适当补充白蛋白或少量血浆、电解 质，防止电解质紊乱。②低颅内压综合征瑚。：最常见的临床表 现是体位性头痛，即站立时头痛，卧位时疼痛减轻。头痛具有 搏动性，通常为双侧，也可为单侧。可为额部、额枕、全脑性或 枕部的疼痛。这是因为ＣＳＦ容量减少后，ＣＳＦ水垫的缓冲作用 减弱或消失，因重力关系脑组织下沉，使脑底部硬脑膜、动脉、 静脉和神经被压在凹凸不平的颅底骨上，特别是前后颅凹更明 显，使这些痛觉敏感结构受到刺激。ＣＳＦ容量减少后颅内静脉 结构的扩张也是引起头痛的一个重要因素。治疗上予以补充 液体，调节水电平衡。卧床休息是常规治疗方法，可采取头低 脚高位以进一步拮抗重力作用。此外，还可出现硬脊膜假性囊 肿、颅内出血‘２¨、ＣＳＦ积存在伤口内压迫局部的神经出现相应 的神经症状，如肢体麻木、疼痛等。
硬脊膜损伤是术后脑脊液漏的直接原因，保持硬脊膜完 整，仔细修补硬脊膜创伤是预防脑脊液漏发生的关键‘“。术中 一旦发现硬脊膜损伤，应积极修补，以免发生脑脊液漏。目前 关于硬脊膜损伤的修补方法有多种，但尚无一种被脊柱外科医 生普遍接受的标准手术程序一。。无论哪一种修补方法均需达 到严密的防水性，能足够耐受ＣＳＦ的压力且能尽量的减少炎 症、粘连及感染。为了临床分类处理，有学者。４。将硬脊膜损伤 分为５度，并按度选用合适方法修补。ｌ度：硬膜撕裂无缺损；２ 度：硬膜缺损小于１／４周径；３度：硬膜缺损大于１／４周径、小于 ２／４周径；４度：硬膜缺损超过２／４周径以上，但未完全缺如；５ 度：硬脊膜完全缺损。对于１度损伤可以直接用无创线缝合修 复，用６—０或７—０无创线间断或连续缝合，缝合针距＜３ ｍｍ，
手术中避免硬脊膜损伤和有效的修补硬脊膜是预防术后 脑脊液漏的关键。但由于脊柱手术的特殊性，视野显露困难， 如果硬脊膜损伤位于硬脊膜囊前方、侧方或神经根袖的位置， 则无法进行有效的修补，硬脊膜修补材料不完善，修补技术参 差不齐，甚至术中未发现明显的硬脊膜破裂１２１‘７１，脊柱术后脑 脊液漏仍时有发生。“。因此脊柱手术都应常规留置引流管，术 后每天观察引流量、引流物色泽及患者全身情况，发现问题及 时处理。对于有硬脊膜损伤者更应密切观察，如每１３引流量在 １００ ｍｌ以下，３ ｄ后可拔除引流管。如每日引流量在１００ ａｌｌ以
宜。Ｂｌａｃｋ【５ ｏ报道使用皮下脂肪组织修补硬脊膜是一种快速而 高效的方法，具体是用皮下脂肪组织覆盖撕裂的硬脊膜和所有 暴露的硬脊膜并塞进外侧隐窝，然后缝合贴紧硬脊膜，再在脂 肪组织表面喷洒生物蛋白胶。
自体组织修补硬脊膜具有可避免异物反应的优点＂Ｊ，临床 取得了良好的效果ｐ ｏ，但难以达到严密的防水性且术后易形成 瘢痕组织。随着生物医学工程技术的发展，越来越多的人工材 料应用于硬脊膜损伤的修补，它们具有很好的防水性且能耐受 脑脊液的压力。生物蛋白胶（ｆｉｂｆｉｎｄｕｅ）是普遍应用于硬脊膜 修补的人工材料。生物蛋白胶主要由粘合蛋白（含纤维蛋白原 和凝血因子Ｘ）、凝血酶、钙离子等组成。当凝血酶和粘合蛋白 混合时，纤维蛋白原肽链Ａ、Ｂ被凝血酶水解后，形成纤维蛋白 单体，该单体疏松聚合形成网状结构而将血细胞网住以发挥止 血作用，疏松聚合的纤维蛋白单体在被激活的第ＸⅢ因子、钙 离子作用下，形成稳定的多聚纤维蛋白原纤维，再进一步聚合 成强力的纤维蛋白丝网，直接封闭所覆盖组织。同时它是半流 体物质，符合三维遮挡的材料选择要求。并可形成凝胶，避免了 半流体物质局部存留时间短的缺点，能有效地完善其屏蔽作 用，防止ＣＳＦ的渗漏，且具有良好的组织相容性，无毒副作用。 ＨａＺｙ等报道生物蛋白胶能在术中提供一个固态的环境，具有 很好的防水性且能耐受ＣＳＦ压力。Ｗｅａｋｌａｎｄ等在术中行Ｖａｌ－ ｓａｌｖａ试验检测发现生物蛋白胶能耐受４０ ｍｍ Ｈｇ的压力。聚 乙醇酸（ｐｏｌｙｇｌｙｃｏｌｉｃ ａｃｉｄ，ＰＧＡ）是应用于硬脊膜修补的常用材 料，属于生物合成的可吸收材料，具有可塑性，可根据硬膜缺损 的形状及范围塑形，因此取材不受限制，同时具有很好的防水 性，当硬脊膜损伤愈合后可被吸收而减少感染，但聚乙醇酸易 与蛛网膜间形成粘连。为克服与蛛网膜粘连的问题，Ｙｏｉｅｈｉｐｏ 等利用聚乙醇酸与纤维蛋白胶能兼容的特点，联合应用二者来 修补硬脊膜，均取得了很好的效果。目前还有可吸收的羟乙酸 乳酸聚酯贴膜（ｐｏｌｙｇｌａｃｔｉｎ ａｃｉｄ ｓｈｅｅｔ，ＰＡＳ）、聚四氟乙烯 （ｐｏｌｙｔｅｔｒａｆｌｕｏｌ；ｏｅｔｈｖｌｅｎｅ，ＰＴＦＥ）、胶原基质（Ｃｏｌｌａｇｅｎｍａｔｆｉｘ）等人 工合成材料应用于硬脊膜损伤的修补，据报道‘６。修补效果 良好。 ３术后脑脊液漏的处理
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·综
述·
脊柱手术后脑脊液漏的治疗进展
田永刚江毅 （天津市第三中心医院骨科，天津３００１７０）
脑脊液漏（ｃｅｒｅｂｒｏｓｐｉｎａｌ ｆｌｕｉｄ，ＣＳＦ）是脊柱手术常见的并发 症之一。文献报道脊柱手术后脑脊液漏的发生率约为 ２．３ｌ％一９．３７％…。如果处理不当可形成硬脊膜假性囊肿，引 起神经根损伤，严重者可以发生感染，引起蛛网膜炎或脑膜炎， 甚至合并脑脓肿及颅内出血。一直以来，脊柱手术后脑脊液漏 的治疗都是一个复杂而棘手的问题。本文现就脊柱手术后脑 脊液漏的治疗进展进行综述。 １脑脊液漏的诊断
边距ｌ咖。２、３度损伤则以游离自宽的自体组织如筋膜片用６—０
或７－０无创线间断或连续缝合于缺损区，针距＜３咖，边距
ｌ ｍｍ。４、５度损伤则无法将筋膜片与硬膜直接缝合，可以将筋 膜覆盖于缺损区，两侧与椎管两旁的软组织缝合数针，上下与 硬膜缝合数针，尽量严密缝合，封闭椎管，以未见ＣＳＦ漏出为
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上，则应意识到脑脊液漏的发生№Ｊ，如引流液色泽变淡、清亮， 则可明确为脑脊液漏…。目前治疗脊柱术后脑脊液漏的方法 有以下几种： ３．１体位调节、伤口加压包扎：这是术后脑脊液漏治疗的常规 和基本方法。有文献报道其成功率为８９．５％。具体方法为颈 椎手术患者采用端坐位，术后拔除引流管后伤口用沙袋或盐袋 压迫包扎，胸腰椎手术患者采用头低脚高位或俯卧位，拔除引 流管后伤口用针线缝合或蝶形胶布牵拉，厚棉垫覆盖。胸带或 腹带加压包扎。再用盐袋局部压迫。脑脊液漏停止后继续保持 治疗体位４８ ｈ后恢复正常体位，防止因硬脊膜承受的压力增大 而再次出现脑脊液漏。同时防止患者出现咳嗽、便秘等增加腹 压导致椎管内压力增大的一些因素。及时更换敷料保持伤口 干燥，防止感染，同时伤口配合一些物理治疗如微波、红外线等 可以促进伤口局部干燥，以利愈合。在此期间应注意患者全身 情况，加强营养支持，保持水电解质平衡，有利于硬脊膜的修 复。同时可服用一些减少ＣＳＦ分泌的药物，如乙酰唑胺。其机 制是降低背侧漏口压力，硬脊膜漂浮于ＣＳＦ之上位于椎管背 侧，可起到封堵漏口的作用。初同伟等一０。报道对于绝大部分 后路手术患者治疗３ ｄ左右脑脊液漏可停止。但是，由于需较 长时间保持特定体位，患者较为痛苦且常难以耐受，同时因 ＣＳＦ瘀积而易导致伤口愈合不良和感染。因此，其仅适用于脑 脊液漏量不大、局部软组织丰富、营养状况良好、无肺感染和腹 胀等并发症的患者。对于年老体弱、多发骨折及合并胸、脑、 肺、腹部等并发症不能调节体位的患者不适用‘”。。此外由于 颈椎部位特殊，颈椎椎体前方缺乏肌肉覆盖，夹闭功能差，吞 咽、咳嗽等动作可直接导致ＣＳＦ的压力上下波动，颈椎靠近脑 室，ＣＳＦ量多，一旦术后出现脑脊液漏，难以通过体位调节，单 纯堵、压、缝会使裂口漏出的ＣＳＦ另寻通道，即使缝合手术切 口，ＣＳＦ最终还是会从缝合的手术切口漏出，导致皮下囊肿等 诸多并发症发生¨“。此方法同样不适用于颈椎前路手术 患者。 ３．２持续引流：早在１９６３年Ｖｏｕｒｅｈ首次报道持续外部引流是 治疗颅内手术硬脑膜皮肤漏一种安全有效的方法，其后ＭｃＣｏｌ－ ｈｍ报道用此方法治疗脊髓术后硬脊膜漏。１９８９年Ｋｉｔｃｈｅｌ 等。１３。首次报道用封闭式蛛网膜下腔引流治疗脊髓手术后硬脊 膜漏１９例，取得满意效果，经腰蛛网膜下腔置管引流是众多学 者实施的一种治疗方式ｏ“，具体方法为：通过导针经正常皮肤 腰椎棘突间穿刺，将导管置入蛛网膜下腔５—１０ ｍｍ，然后拔出 导针，将导管通过三通一端连接引流管和引流瓶，另一端连接 测压管。体位改为头高脚低位，减少ＣＳＦ回流。控制引流量在 每小时１０ ＩＩｌｌ，每日２４０ ＩＴ，１左右，并维持ＣＳＦ压力在１００ ｍｍ Ｈｇ 左右，持续３～５ ｄ可考虑拔管；拔管前可先行闭管观察２４ ｈ，如 手术切口无ＣＳＦ漏出，可拔管。若关闭引流管后发现切口或引 流管附近有ＣＳＦ外漏，则不能拔管，需继续引流，最终待切口无 漏液后拔管。缝合引流管口，适当加压包扎。其基本原理是降 低蛛网膜下腔压力，使破裂的硬脊膜由“张口”状态转变成“闭 口”状态，有利于其自行修复。同时由于压力下降，硬脊膜血运 亦随之改善，从而促进组织再生。张海兵报道其成功率为 １００％。但此方法可能导致低颅压性头痛、气颅、脑疝、继发性 出血、椎管内感染和神经根激惹等并发症及导管阻塞，但发生
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率极低［１５１。关键在于控制每日引流量及引流速度，定期检测 脑脊液压力，以及严格无菌操作，使整个引流系统处于密闭系 统中。亦有学者‘１２。采用手术切口旁置管持续硬膜外常压引 流，效果满意，认为与持续蛛网膜下腔引流相比，方法简单、安 全、有效。其基本原理是等待手术各层基本粘连，接近已经愈 合后，组织间隙已无死腔残留，此时漏液已不可能经手术切口 漏出，拔管后，缝合数针，封闭伤口，使ＣＳＦ停止外溢，适当加压 以夹闭引流管道，促进愈合，若肌肉等软组织丰富，引流管通道 容易自行回缩闭锁。 ３．３硬膜外血斑修补法（Ｍａｙｃｏｃｋ法）：此方法由Ｍａｙｃｏｃｋ¨钊 于１９９４年首先报道。其方法为：患者先侧卧位，抽出漏于皮下 的ＣＳＦ，然后在椎板减压瘢痕以上的棘突间隙行硬膜外穿刺， 证实针在硬膜外间隙后，患者再改换为坐位，再一次确定针在 硬膜外间隙后，由另一操作者按无菌操作要求从患者前臂静脉 穿刺抽出２５ ＩＩｌｌ血液，由硬膜外穿刺者将血液注入硬膜外间隙 （大约６０ ｓ内），注射时应注意观察患者有无不适，注射有无阻 力。注射结束后再让患者坐２ ｍｉｎ。以利血液向下扩散至邻近 的椎板缺损处，然后让患者俯卧位，用厚枕头垫于胸部及髋关 节下，使腹部悬空，俯卧位保持６ ｈ，严格睡平板床４８ ｈ。Ｍａｙ— ｃｏｃｋ法的治疗原理是利用注射到硬膜外的自体血向下流注到 漏口处，在局部形成凝血块，达到堵塞漏口的目的。穿刺应在 ￥１Ｊ臣ｂ位进行。穿刺成功后再改为坐位注射血液，这样既可减少 操作过程中ＣＳＦ的漏出，又有利于血液向下流注到漏口处。张 功林、Ｌｉａｏ等Ⅲ。将其应用于临床，收到满意疗效。 ４脑脊液漏常见并发症及防治