脊柱手术后脑脊液漏的治疗进展

・１１６・・综述・

脊柱手术后脑脊液漏的治疗进展田永刚江毅（天津市第三中心医院骨科，天津３００１７０）

脑脊液漏（ｃｅｒｅｂｒｏｓｐｉｎａｌｆｌｕｉｄ，ＣＳＦ）是脊柱手术常见的并发症之一。文献报道脊柱手术后脑脊液漏的发生率约为２．３ｌ％一９．３７％…。如果处理不当可形成硬脊膜假性囊肿，引起神经根损伤，严重者可以发生感染，引起蛛网膜炎或脑膜炎，甚至合并脑脓肿及颅内出血。一直以来，脊柱手术后脑脊液漏的治疗都是一个复杂而棘手的问题。本文现就脊柱手术后脑脊液漏的治疗进展进行综述。１脑脊液漏的诊断硬脊膜损伤是脑脊液漏发生的直接原因。硬脊膜损伤多为医源性损伤，包括手术中松解粘连时撕裂，手术过程中视野不清、操作不当时误伤，手术需要切开硬脊膜。其次，脊柱爆裂性骨折时碎骨块刺破硬脊膜或脱位时撕破硬脊膜亦可引起脑脊液漏。当硬脊膜破裂时，ＣＳＦ通过此破裂口流至伤口内或皮下及附近软组织即为脑脊液漏。根据术中有硬脊膜损伤史、临床表现及影像学检查，脑脊液漏一般不难诊断。具备以下６个条件之一即可诊断脑脊液漏２。：①脊柱手术后出现头痛、头晕、呕吐，且与姿势有关，通常腰背部伤口有淡红色血性液或清亮液体渗出；②手术记录中明确记载有硬脊膜损伤伴脑脊液漏或神经根袖等损伤，术后有清亮液体或大量淡红色血性液体渗出；③术后伤口引流管引流出大量淡红色血性液体或清亮液体；④伤口渗出淡红色血性液体或清亮液体；⑤皮下积液穿刺抽出淡红色液体或清亮液体；⑥脊髓造影可明确诊断。总之，脊柱手术后伤口穿刺、引流或切口流出清亮或淡血性液体，无论术中有无发现硬脊膜损伤，均应考虑为脑脊液漏。２硬脊膜损伤的术中处理硬脊膜损伤是术后脑脊液漏的直接原因，保持硬脊膜完整，仔细修补硬脊膜创伤是预防脑脊液漏发生的关键‘“。术中一旦发现硬脊膜损伤，应积极修补，以免发生脑脊液漏。目前关于硬脊膜损伤的修补方法有多种，但尚无一种被脊柱外科医生普遍接受的标准手术程序一。。无论哪一种修补方法均需达到严密的防水性，能足够耐受ＣＳＦ的压力且能尽量的减少炎症、粘连及感染。为了临床分类处理，有学者。４。将硬脊膜损伤分为５度，并按度选用合适方法修补。ｌ度：硬膜撕裂无缺损；２度：硬膜缺损小于１／４周径；３度：硬膜缺损大于１／４周径、小于２／４周径；４度：硬膜缺损超过２／４周径以上，但未完全缺如；５度：硬脊膜完全缺损。对于１度损伤可以直接用无创线缝合修复，用６—０或７—０无创线间断或连续缝合，缝合针距＜３ｍｍ，边距ｌ咖。２、３度损伤则以游离自体组织修复，主要包括脂肪、肌肉和筋膜。取比缺损面稍宽的自体组织如筋膜片用６—０或７－０无创线间断或连续缝合于缺损区，针距＜３咖，边距ｌｍｍ。４、５度损伤则无法将筋膜片与硬膜直接缝合，可以将筋膜覆盖于缺损区，两侧与椎管两旁的软组织缝合数针，上下与硬膜缝合数针，尽量严密缝合，封闭椎管，以未见ＣＳＦ漏出为宜。Ｂｌａｃｋ【５ｏ报道使用皮下脂肪组织修补硬脊膜是一种快速而高效的方法，具体是用皮下脂肪组织覆盖撕裂的硬脊膜和所有暴露的硬脊膜并塞进外侧隐窝，然后缝合贴紧硬脊膜，再在脂肪组织表面喷洒生物蛋白胶。自体组织修补硬脊膜具有可避免异物反应的优点＂Ｊ，临床取得了良好的效果ｐｏ，但难以达到严密的防水性且术后易形成瘢痕组织。随着生物医学工程技术的发展，越来越多的人工材料应用于硬脊膜损伤的修补，它们具有很好的防水性且能耐受脑脊液的压力。生物蛋白胶（ｆｉｂｆｉｎｄｕｅ）是普遍应用于硬脊膜修补的人工材料。生物蛋白胶主要由粘合蛋白（含纤维蛋白原和凝血因子Ｘ）、凝血酶、钙离子等组成。当凝血酶和粘合蛋白混合时，纤维蛋白原肽链Ａ、Ｂ被凝血酶水解后，形成纤维蛋白单体，该单体疏松聚合形成网状结构而将血细胞网住以发挥止血作用，疏松聚合的纤维蛋白单体在被激活的第ＸⅢ因子、钙离子作用下，形成稳定的多聚纤维蛋白原纤维，再进一步聚合成强力的纤维蛋白丝网，直接封闭所覆盖组织。同时它是半流体物质，符合三维遮挡的材料选择要求。并可形成凝胶，避免了半流体物质局部存留时间短的缺点，能有效地完善其屏蔽作用，防止ＣＳＦ的渗漏，且具有良好的组织相容性，无毒副作用。ＨａＺｙ等报道生物蛋白胶能在术中提供一个固态的环境，具有很好的防水性且能耐受ＣＳＦ压力。Ｗｅａｋｌａｎｄ等在术中行Ｖａｌ－ｓａｌｖａ试验检测发现生物蛋白胶能耐受４０ｍｍＨｇ的压力。聚乙醇酸（ｐｏｌｙｇｌｙｃｏｌｉｃａｃｉｄ，ＰＧＡ）是应用于硬脊膜修补的常用材料，属于生物合成的可吸收材料，具有可塑性，可根据硬膜缺损的形状及范围塑形，因此取材不受限制，同时具有很好的防水性，当硬脊膜损伤愈合后可被吸收而减少感染，但聚乙醇酸易与蛛网膜间形成粘连。为克服与蛛网膜粘连的问题，Ｙｏｉｅｈｉｐｏ等利用聚乙醇酸与纤维蛋白胶能兼容的特点，联合应用二者来修补硬脊膜，均取得了很好的效果。目前还有可吸收的羟乙酸乳酸聚酯贴膜（ｐｏｌｙｇｌａｃｔｉｎａｃｉｄｓｈｅｅｔ，ＰＡＳ）、聚四氟乙烯（ｐｏｌｙｔｅｔｒａｆｌｕｏｌ；ｏｅｔｈｖｌｅｎｅ，ＰＴＦＥ）、胶原基质（Ｃｏｌｌａｇｅｎｍａｔｆｉｘ）等人工合成材料应用于硬脊膜损伤的修补，据报道‘６。修补效果良好。３术后脑脊液漏的处理手术中避免硬脊膜损伤和有效的修补硬脊膜是预防术后脑脊液漏的关键。但由于脊柱手术的特殊性，视野显露困难，如果硬脊膜损伤位于硬脊膜囊前方、侧方或神经根袖的位置，则无法进行有效的修补，硬脊膜修补材料不完善，修补技术参差不齐，甚至术中未发现明显的硬脊膜破裂１２１‘７１，脊柱术后脑脊液漏仍时有发生。“。因此脊柱手术都应常规留置引流管，术后每天观察引流量、引流物色泽及患者全身情况，发现问题及时处理。对于有硬脊膜损伤者更应密切观察，如每１３引流量在１００ｍｌ以下，３ｄ后可拔除引流管。如每日引流量在１００ａｌｌ以

　万方数据蝤鏖匡堂！Ｑ！Ｑ生！旦筮！Ｑ鲞筮！翅业！ｉ型丛鱼世塑：』磐：垫！Ｑ：Ｙ！！：２Ｑ：丛垒！上，则应意识到脑脊液漏的发生№Ｊ，如引流液色泽变淡、清亮，则可明确为脑脊液漏…。目前治疗脊柱术后脑脊液漏的方法有以下几种：３．１体位调节、伤口加压包扎：这是术后脑脊液漏治疗的常规和基本方法。有文献报道其成功率为８９．５％。具体方法为颈椎手术患者采用端坐位，术后拔除引流管后伤口用沙袋或盐袋压迫包扎，胸腰椎手术患者采用头低脚高位或俯卧位，拔除引流管后伤口用针线缝合或蝶形胶布牵拉，厚棉垫覆盖。胸带或腹带加压包扎。再用盐袋局部压迫。脑脊液漏停止后继续保持治疗体位４８ｈ后恢复正常体位，防止因硬脊膜承受的压力增大而再次出现脑脊液漏。同时防止患者出现咳嗽、便秘等增加腹压导致椎管内压力增大的一些因素。及时更换敷料保持伤口干燥，防止感染，同时伤口配合一些物理治疗如微波、红外线等可以促进伤口局部干燥，以利愈合。在此期间应注意患者全身情况，加强营养支持，保持水电解质平衡，有利于硬脊膜的修复。同时可服用一些减少ＣＳＦ分泌的药物，如乙酰唑胺。其机制是降低背侧漏口压力，硬脊膜漂浮于ＣＳＦ之上位于椎管背侧，可起到封堵漏口的作用。初同伟等一０。报道对于绝大部分后路手术患者治疗３ｄ左右脑脊液漏可停止。但是，由于需较长时间保持特定体位，患者较为痛苦且常难以耐受，同时因ＣＳＦ瘀积而易导致伤口愈合不良和感染。因此，其仅适用于脑脊液漏量不大、局部软组织丰富、营养状况良好、无肺感染和腹胀等并发症的患者。对于年老体弱、多发骨折及合并胸、脑、肺、腹部等并发症不能调节体位的患者不适用‘”。。此外由于颈椎部位特殊，颈椎椎体前方缺乏肌肉覆盖，夹闭功能差，吞咽、咳嗽等动作可直接导致ＣＳＦ的压力上下波动，颈椎靠近脑室，ＣＳＦ量多，一旦术后出现脑脊液漏，难以通过体位调节，单纯堵、压、缝会使裂口漏出的ＣＳＦ另寻通道，即使缝合手术切口，ＣＳＦ最终还是会从缝合的手术切口漏出，导致皮下囊肿等诸多并发症发生¨“。此方法同样不适用于颈椎前路手术患者。３．２持续引流：早在１９６３年Ｖｏｕｒｅｈ首次报道持续外部引流是治疗颅内手术硬脑膜皮肤漏一种安全有效的方法，其后ＭｃＣｏｌ－ｈｍ报道用此方法治疗脊髓术后硬脊膜漏。１９８９年Ｋｉｔｃｈｅｌ等。１３。首次报道用封闭式蛛网膜下腔引流治疗脊髓手术后硬脊膜漏１９例，取得满意效果，经腰蛛网膜下腔置管引流是众多学者实施的一种治疗方式ｏ“，具体方法为：通过导针经正常皮肤腰椎棘突间穿刺，将导管置入蛛网膜下腔５—１０ｍｍ，然后拔出导针，将导管通过三通一端连接引流管和引流瓶，另一端连接测压管。体位改为头高脚低位，减少ＣＳＦ回流。控制引流量在每小时１０ＩＩｌｌ，每日２４０ＩＴ，１左右，并维持ＣＳＦ压力在１００ｍｍＨｇ左右，持续３～５ｄ可考虑拔管；拔管前可先行闭管观察２４ｈ，如手术切口无ＣＳＦ漏出，可拔管。若关闭引流管后发现切口或引流管附近有ＣＳＦ外漏，则不能拔管，需继续引流，最终待切口无漏液后拔管。缝合引流管口，适当加压包扎。其基本原理是降低蛛网膜下腔压力，使破裂的硬脊膜由“张口”状态转变成“闭口”状态，有利于其自行修复。同时由于压力下降，硬脊膜血运亦随之改善，从而促进组织再生。张海兵报道其成功率为１００％。但此方法可能导致低颅压性头痛、气颅、脑疝、继发性出血、椎管内感染和神经根激惹等并发症及导管阻塞，但发生・１１７・率极低［１５１。关键在于控制每日引流量及引流速度，定期检测脑脊液压力，以及严格无菌操作，使整个引流系统处于密闭系统中。亦有学者‘１２。采用手术切口旁置管持续硬膜外常压引流，效果满意，认为与持续蛛网膜下腔引流相比，方法简单、安全、有效。其基本原理是等待手术各层基本粘连，接近已经愈合后，组织间隙已无死腔残留，此时漏液已不可能经手术切口漏出，拔管后，缝合数针，封闭伤口，使ＣＳＦ停止外溢，适当加压以夹闭引流管道，促进愈合，若肌肉等软组织丰富，引流管通道容易自行回缩闭锁。３．３硬膜外血斑修补法（Ｍａｙｃｏｃｋ法）：此方法由Ｍａｙｃｏｃｋ¨钊于１９９４年首先报道。其方法为：患者先侧卧位，抽出漏于皮下的ＣＳＦ，然后在椎板减压瘢痕以上的棘突间隙行硬膜外穿刺，证实针在硬膜外间隙后，患者再改换为坐位，再一次确定针在硬膜外间隙后，由另一操作者按无菌操作要求从患者前臂静脉穿刺抽出２５ＩＩｌｌ血液，由硬膜外穿刺者将血液注入硬膜外间隙（大约６０ｓ内），注射时应注意观察患者有无不适，注射有无阻力。注射结束后再让患者坐２ｍｉｎ。以利血液向下扩散至邻近的椎板缺损处，然后让患者俯卧位，用厚枕头垫于胸部及髋关节下，使腹部悬空，俯卧位保持６ｈ，严格睡平板床４８ｈ。Ｍａｙ—

ｃｏｃｋ法的治疗原理是利用注射到硬膜外的自体血向下流注到

漏口处，在局部形成凝血块，达到堵塞漏口的目的。穿刺应在￥１Ｊ臣ｂ位进行。穿刺成功后再改为坐位注射血液，这样既可减少操作过程中ＣＳＦ的漏出，又有利于血液向下流注到漏口处。张功林、Ｌｉａｏ等Ⅲ。将其应用于临床，收到满意疗效。４脑脊液漏常见并发症及防治脊柱手术脑脊液漏若处理不当可导致严重的并发症，主要有：①感染：硬脊膜损伤后使ＣＳＦ与外界相通，是潜在的感染途径，有造成椎管和颅内感染的危险。ＣＳＦ积存在伤口内形成良好的细菌培养基，可出现深部感染症，主要表现为椎管内感染和颅内感染，ＭｃＣｌｅｌｌａｎｄ等报告脊柱手术后颅内感染率为０．４％‘”。。治疗上加强抗感染治疗，勤换敷料，置管引流鞘内给药能提高治愈率‘１９］。引流期间需注意患者体温变化，应用敏感且容易透过血脑屏障的药物（如第三代头孢），防止逆行感染导致中枢神经系统感染，适当补充白蛋白或少量血浆、电解质，防止电解质紊乱。②低颅内压综合征瑚。：最常见的临床表现是体位性头痛，即站立时头痛，卧位时疼痛减轻。头痛具有搏动性，通常为双侧，也可为单侧。可为额部、额枕、全脑性或枕部的疼痛。这是因为ＣＳＦ容量减少后，ＣＳＦ水垫的缓冲作用减弱或消失，因重力关系脑组织下沉，使脑底部硬脑膜、动脉、静脉和神经被压在凹凸不平的颅底骨上，特别是前后颅凹更明显，使这些痛觉敏感结构受到刺激。ＣＳＦ容量减少后颅内静脉结构的扩张也是引起头痛的一个重要因素。治疗上予以补充液体，调节水电平衡。卧床休息是常规治疗方法，可采取头低脚高位以进一步拮抗重力作用。此外，还可出现硬脊膜假性囊肿、颅内出血‘２¨、ＣＳＦ积存在伤口内压迫局部的神经出现相应的神经症状，如肢体麻木、疼痛等。参考文献［１］ＷａｉｓｍａｎＭ，ＳｃｈｗｅｐｐｅＹ．Ｐｏｓｔｏｐｅｒａｔｉｖｅｅｅｒｅｂｒｏｓｐｉｎａｌ