血管性认知障碍的研究进展

血管性认知障碍的研究进展

黄礼媛贾建平

关键词：痴呆，血管性；认知障碍；综述文献

ｄｏｉ：ｌＯ．３９６９／ｊ．ｉｓｓｎ．１６７２－５９２１．２０１０．０２．００９

由脑血管病及其危险因素引起的认知障碍，称为

血管性认知障碍（ｖａｓｃｕｌａｒｃｏｇｎｉｔｉｖｅｉｍｐａｉｒｍｅｎｔ，ＶＣＩ）ｏ在ＶＣＩ概念提出之前，人们研究较多的是血管性痴呆

（ｖａｓｃｕｌａｒｄｅｍｅｎｔｉａ，ＶａＤ）。但随着研究的逐渐深入，

人们发现ＶａＤ的概念不足以涵盖所有与血管因素有

关的各种水平的认知障碍。所以，需要提出一个全新

的概念，对ＶａＤ概念加以补充和完善，使之更好地为临

床、科研、教学服务。因此，ＶＣＩ应运而生。

１血管性痴呆

１．１ＶａＤ的概念及分类

痴呆一词源于拉丁文“ｄｅｍｅｎ”，自七世纪起开

始使用。Ａｌｚｈｅｉｍｅｒ于１９０７年提出了Ａｌｚｈｅｉｍｅｒ病

（Ａｌｚｈｅｉｍｅｒｄｉｓｅａｓｅ，ＡＤ）的概念，认为其主要病理学

改变为中枢神经系统的老年斑和神经纤维缠结，伴

有动脉系统管肇的粥样硬化、内皮增厚和新生血管

形成¨］。２０世纪６０年代末，Ｂｌｅｓｓｅｄ等拉Ｊ研究认为，

痴呆的主要病理学改变是神经纤维的变性、缠绕以

及老年斑的形成，而血管病变并不是引起痴呆的主

要原因。１９７４年，Ｈａｅｈｉｎｓｋｉ等ｐｏ研究发现，多发性

皮质梗死也可以导致痴呆，并由此提出了多发性梗

死性痴呆（ｍｕｌｔｉ—ｉｎｆａｒｃｔｄｅｍｅｎｔｉａ，ＭＩＤ）的概念。ＭＩＤ

主要是由于患者反复发生缺血性脑咀管病，每次留

下或多或少的认知障碍症状，终成痴呆。ＭＩＤ的提出对后来痴呆的分类具有晕要的影响，尤其是《精神

疾病诊断与统计手册》第３版（ｔｈｅＤｉａｇｎｏｓｔｉｃａｎｄ

ＳｔａｔｉｓｔｉｃａｌＭａｎｕａｌｏｆＭｅｎｔＭＤｉｓｏｒｄｅｒ￥１１Ｉ，ＤＳＭ一Ⅲ）和

第４版（ＤＳＭ－Ⅳ）以及国际疾病分类法第１０版

（ｉｎｔｅｒｎａｔｉｏｎａｌｃｌａｓｓｉｆｉｃａｔｉｏｎｏｆｄｉｓｅａｓｅｓ，ＩＣＤ一１０）都是

以此作为分类依据的。通过对痴呆病理学改变的深

入研究，人们逐渐认识到ＭＩＤ实际上是ＶａＤ的一个

亚型，并根据临床和病理学改变的不同，对血管性痴呆进行了分类Ｈ引，其中包括：①多发性梗死性痴呆；

②皮质下缺血眭血管性痴呆；③重要部位梗死性痴

作者单位：１０００５３北京，首都医科大学宦武医院神经内科教育部神经变性病重点实验室・９３・

・综述－

呆；④低灌注性痴呆；⑤出血性痴呆；⑥特殊动脉疾

病所致的痴呆。目前对于小同亚璎痴呆发病率的研究仍不充分。多数研究表明，小血管性痴呆和皮质

下痴呆（由腔隙性脑梗死或皮质下脑白质变性引起

的痴呆）在临床上最为常见旧Ｊ。

１．２ＶａＤ的诊断标准

目前，ＶａＤ的诊断标准主要来源于ＡＤ。中华医

学会第四次全国脑血管病学术会议（１９９５年）制定

的ＶａＤ诊断标准为：①符合美国ＤＳＭ一Ⅳ痴呆诊断

标准；②急性或亚急性发病的神经系统症状和体征；

③既往有卒中发病史；④病程波动，呈阶梯性发展；

⑤常合并有高血压、糖尿病、冠心病、高脂血症；

⑥Ｈａｃｈｉｎｓｋｉ缺血量表记分ｉ＞７分；⑦ｃＴ及ＭＲＩ证实

脑内多发性皮质或皮质下缺血病变。ＤＳＭ．１Ｖ痴呆

的诊断标准主要是根据ＡＤ制定的，要求患者必须有记忆损害，而ＶａＤ患者记忆可以相对保留，所以

目前的诊断标准不适用于ＶａＤ。根据该诊断标准，

临床上很容易将临床表现相似的ＶａＤ和ＡＤ相

混淆。国际上有多个应用广泛的ＶａＤ诊断标准，如

ＩＣＤ．１０、ＤＳＭ．ＩＶ、美国国立神经系统疾病与卒中研

究所和瑞士神经科学研究国际协会工作小组提出的

诊断标准、美国加利福尼哑阿尔茨海默病诊断和治

疗中心制订的诊断标准等０７。坩Ｊ。但这些标准间的差

异很大，敏感性和特异性也不相同，主要适用于晚期

ＶａＤ的诊断。

２血管性认知障碍应用上述标准进行临床诊断时，很容易将有轻

度认知功能损害但还未达到痴呆程度的患者漏诊。

而对这部分患者早期诊断、早治疗，有可能减缓甚至

阻止痴呆的发生，对维持患者的社会活动和生活能

力具有重要意义。因此，有学者于１９９３年提出了

ＶＣＩ的概念＂卜１２］。此后，又经过了许多学者的不断

补充和完善，使得ＶＣＩ的概念更加具体和全面。目

前，ＶＣＩ的概念是指由脑血管病危险因素（如高血

万方数据压、糖尿病和高血脂等）、明显（如脑梗死和脑出血

等）或不明显的脑血管病（如白质疏松和慢性脑缺血）引起的从早期认知障碍到痴呆的一大类综

合征‘１３１。２．１ＶＣＩ的流行病学及转归

ＶＣＩ的发病率报道不一，主要与样本量和卒中

后进行认知功能测试的ｎ、ｆ问及采用的神经心理学量

表不同有关。加拿大健康与老龄研究（Ｃａｎａｄｉａｎ

ｓｔｕｄｙｏｆｈｅａｌｔｈａｎｄａｇｉｎｇ，ＣＳＨＡ）对１０２６３例社区居

民和住院患者进行调查，发现Ｉ＞６５岁老年人ＶＣＩ的

患病率约５％，其患病率随年龄增长而升高；６５—８４岁者以无痴呆型血管性认识障碍（ｖａｓｃｕｌａｒｃｏｇｎｉ．ｔｉｖｅｉｍｐａｉｒｍｅｎｔｎｏｄｅｍｅｎｔｉａ，Ｖ—ＣＩＮＤ）为主，＞８５岁

者混合型痴呆和ＶａＤ的患病率逐渐升高¨４。。国内

也有类似的研究，Ｚｈａｎｇ等¨纠对３４８０７例患者（≥

６５岁，居住在中国各个地区）的调查表明，ＡＤ的发

病率为４．８％，ＶａＤ为１．１％。另一项对４３４例缺血

性卒中患者的研究提示，卒中后认知功能损害的发

生率为３７．１％，其中３２．２％有卒中相关的认知损

害，首次卒中后认知损害发生率为２９．６％¨６‘。

陈湛情等［１７１对脑梗死患者采用韦氏智力量表联合

言语、记忆力、注意力、定向力等认知功能评定，发现

首发脑梗死者的认知障碍发生率为５４．５％，再发者

为７２．２％，均高于国内外报道，认为可能与其采用

的认知功能测查量表不同有关。

ＶＣＩ的病程演变很重要，由Ｖ—ＣＩＮＤ向ＶａＤ转

变的比例各家报道不一。ＣＳＨＡ研究通过５年的随

访发现，Ｖ—ＣＩＮＤ向ＶａＤ转化率为４６％Ｌｔ４］。随访还

发现，某些Ｖ—ＣＩＮＤ患者的症状可自动改善，提示

Ｖ．ＣＩＮＤ并非一定进展成为ＶａＤ。

２．２ＶＣＩ的危险因素２．２．１人口学因素：资料研究显示，老年、男性及受

教育程度低的人群更易患ＶＣＩ。高龄是引发痴呆及

认知障碍的共同危险因素。而通过对不同性别问的

患病比较，显示男性易患ＶａＤ，女性易患ＡＤ，可能是

由于男性比女性更易患心脑血管疾病有关。受教育

程度与ＶＣＩ的发病也密切相关，良好的教育是ＶＣＩ

的保护因素。Ｓｔｅｍ等¨副认为，受教育的时间越长，

神经损伤的自我保护能力越强。其他研究结果也支

持该假说，认为ＶＣＩ患者受教育年限与认知能力下

降程度间存在相关性，受教育程度越高，发生认知障

碍的比例越低¨９１。另外，人种也是ＶＣＩ的危险因素之一，如亚洲、非洲、南美洲等人群更易患ＶＣＩ。２．２．２卒中的部位、体积及白质病变等因素：ＶＣＩ

与梗死的部位密切相关。丘脑、角回和额叶深部的梗死和脑白质病变可以增加患ＶＣＩ的危险，左侧半

球和双侧半球的梗死比右侧半球梗死更易引发认知

障碍［加］。梗死灶的数量和体积以及脑萎缩和白质

病变的程度、第三脑室增大也与ＶＣＩ相关。２．２．３基囚囚素：在中枢神经系统中，载脂蛋白Ｅ

（ａｐｏｌｉｐｏｐｒｏｔｅｉｎＥ，ＡｐｏＥ）对维持细胞膜的完整性和

突触的可塑性起重要作用，ＡｐｏＥ基因有多态性，

ＡＰｏＥ４可能是ＶＣＩ的危险因素。Ｗａｇｌｅ等担¨对

１５２例早期卒中（平均发病１８．３ｄ）患者的研究发

现，ＡｐｏＥｅ４基因可能是卒中早期发生认知障碍的独

立危险冈素。伴皮质下梗死和白质脑病的常染色体

显性遗传脑动脉病（ｃｅｒｅｂｒａｌａｕｔｏｓｏｍａｌｄｏｍｉｎａｎｔ

ａｒｔｅｒｉｏｐａｔｈｙｗｉｔｈｓｕｂｃｏｒｔｉｃａｌｉｎｆａｒｃｔｓａｎｄｌｅｕｋｏｅｎｃｅｐｈａ—ｌｏｐａｔｈｙ，ＣＡＤＡＳＩＬ）缺陷基因为Ｎｏｔｃｈ３基因。该基因突变可致Ｎｏｔｃｈ３信号传导通路中断，影响血管的结

构和功能，且Ｎｏｔｃｈ３基因突变只存在于ＣＡＤＡＳＩＬ患

者，其Ｉ临床表现为慢性进行性痴呆，病理学表现为深

部白质小动脉病变。

２．２．４脑血管病的危险因素：高血压可以导致动脉粥样硬化，是引发卒中的主要危险因素，也是引起认

知功能降低的独立危险因素。糖尿病同样能引起认

知损害，有研究发现，糖尿病引起痴呆的比例可达

８．８％【２２Ｊ。心房颤动是卒中的危险因素之一，同样也与认知损害和痴呆有关，尤其是混合性痴呆的发

生。吸烟和饮酒可以增加卒中和ＶＣＩ的风险，轻一中

度饮酒对认知功能有保护作用，大量饮酒则可以增

加患卒中和ＶＣＩ的风险。

２．３ＶＣＩ的病理学及病理生理学基础

在血管、遗传冈素、年龄、生活方式等危险因素的作用下，造成机体的大血管、小血管、部分病变血

管的低灌注，可能是ＶＣＩ的主要病理生理学基础。

ＶＣＩ常见的病理学类型是皮质下缺血性血管病

变，是由小血管病变引起的。主要表现为小动脉透

明变性和动脉粥样硬化，镜下可见血管壁增厚、管腔

狭窄、管壁欠光滑、管壁弹性减弱以及淀粉样变等。

血管损伤可以导致中枢神经系统的完全性或不完全

性梗死。不完全性梗死在ＭＲＩ上表现为白质损害，

主要与长期广泛性缺血有关。因中枢神经系统各部

位对缺血的敏感性不同，对于缺血反应敏感的组织

细胞（如神经元、少突胶质细胞、有髓神经轴突、星形

胶质细胞和内皮细胞等）可以发生选择性的丢失。

万方数据生国脑血簦痘盘查垫！Ｑ生２旦！！旦筮！鲞筮！魍垡ｉ也』鱼竺出里！！竺垡！：塑坠！§：垫！Ｑ，！些Ｚ：塑垒呈’９５・

皮质下缺血性血管病广泛累及脑室周围组织和深部

脑白质，尤其是内囊膝部、前肢以及放射冠Ｉｉｉ『部和半

卵圆中心前部等部位。腔隙性梗死多发生于尾状

核、苍白球、丘脑、内囊、放射冠和额叶白质等部位，

小血管病变还可以表现为脑组织萎缩。皮质下缺血性血管病町以特异性影响额叶前部的皮质下环路，

从而引发认知和行为异常等临床改变。

大血管源性认知障碍主要由来源于大血管中，

动脉粥样硬化损伤造成的血栓性栓塞所引起。大血管阻塞导致大面积梗死，梗死可以涉及皮质、白质、

中心灰质和脑干等结构。低灌注所致的认知障碍是ｆｆＩＬ流暂时性降低或基

础供血低于神经结构保持完整所需要的水平，并且

这种状态持续一段时间，引起脑组织损伤而造成认

知功能的下降。

２．４ＶＣＩ的分型和临床表现

ＶＣＩ的核心症状是执行功能障碍，表现为信息

处理缓慢或前后不一致，计划能力和注意力降低。

根据卒中部位的不同，患者的临床表现也不相同。

以额叶病变为主的患者，主要表现为语言和空间定

向力的障碍（包括失语、忽略等）；非额叶病变的患

者除了具有执行功能障碍外，同时还伴有即刻和延

迟回忆障碍。在神经精神方面，ＶＣＩ患者除抑郁症

状外，还有情感淡漠和意志力缺乏等。根据临床表现将ＶＣｌ分为３个亚型，即Ｖ—ＣＩＮＤ、ＶａＤ和混合性

痴呆‘圳。

２．４．１Ｖ—ＣＩＮＤ：是ＶＣＩ最常见的亚型，目前，普遍

认为Ｖ．ＣＩＮＤ的神经心理学特征为额叶一皮质下功

能障碍。患者的抽象思维、概念的形成和转换、精神

灵活性、信息处理速度、对干扰的抑制等执行功能损害突出，而记忆力相对保留，其临床表现至少存在一

个认知域的损害，但损害并不严重，不足以诊断

为ＶａＤ‘２４矧。

２．４．２ＶａＤ：临床表现包括认知和非认知两个方

面。众多研究表明，ＶａＤ患者的认知障碍几乎累及

所有的认知域，其程度重于Ｖ－ＣＩＮＤ［２３羽Ｊ。Ｇｒａｈａｍ

等旧副对ＶａＤ患者进行了３３项认知测查，发现患者

的情景记忆、语义记忆、注意／执行功能、视空间结构