中国血管性认知障碍

前言血管性认知损害(VCI)概念最早于1995年提出[1]，泛指所有与脑血管损伤(不仅是卒中)有关的认知障碍[2]。

VaMCI是指由血管性原因引起的，或与血管性原因有关的轻度认知损害综合征[3]，是正常认知与痴呆之间的过渡阶段[3,4,5,6,7]。

虽然与血管性认知损害非痴呆(VCIND)[5]、轻度血管性认知障碍(mild VCD)[4]和轻度神经认知障碍(mild NCD)[7]概念不同，但定义基本一致，类似于阿尔茨海默病(AD)所致轻度认知损害(AD－MCI)[8,9,10,11]。

研究发现，急性卒中3个月内有24%～55%患者出现至少1个认知领域的损害[12,13,14]，6个月内72.7%患者有认知损害，1年内仍有69.8%患者有认知损害[15,16]。

我国卒中后认知损害发生率高达80.9%，其中认知损害非痴呆为48.91%，痴呆为32.05%[17]。

卒中使发生痴呆的相对危险度升高3.7倍，在61～74岁老年人中其危险度升高至6.6倍，并使痴呆的发生提前近10年[18]。

平均每年有10%VaMCI患者进展为血管性痴呆(VaD)，2年后约19%进展为VaD，23%进展为AD或痴呆[19,20]，5年后46%进展为痴呆，52%死亡[21]。

可见，VaMCI是VaD或痴呆的前驱期，是痴呆防治的关键靶点[19,20,21,22]，必须引起足够的重视。

然而，VaMCI诊断标准至今尚不统一，筛查方案缺少有力的循证医学证据，加上我国语言文化环境与西方不同，给临床诊断和筛查带来了不便。

因此，研发一个适合于我国的VaMCI临床诊断指南很有必要。

中国老年保健协会老年痴呆及相关疾病专业委员会(ADC)于2014年成立指南工作组，目的是修订之前《中国痴呆诊疗指南》[23]推荐的AD和其他痴呆的诊断和管理，并通过循证医学研究方法，补充制定VaMCI诊断指南。

一、指南制定方法本指南的证据收集使用美国国立医学图书馆的PubMed数据库和荷兰爱思唯尔(Elsevier)公司的生命科学文献数据库(EMBASE)，证据类型包括临床研究报告(clinical trial)、Meta分析(Meta－analysis)、系统综述(systematic review)等，均发表在2015年3月10日之前。

·指南与共识·655中国临床医生杂志 2021 年第49卷第6期在过去的30年中，随着人口老龄化的加剧，我国老年期痴呆的患病率显著增加。

在65岁以上的老年人群中，轻度认知障碍总体患病率为20.8%，其中42.0%是由脑血管病和血管危险因素所致；而在所有的痴呆病例中，血管性痴呆（vascular dementia，V aD）约占20%，是除阿尔茨海默病（Alzheimer’s disease，AD）外最常见的痴呆类型[1],已造成严重的社会负担与医疗负担。

基于近年来国内外的痴呆研究进展与诊治指南，结合我国实际情况，中国医师协会神经内科分会认知障碍专业委员会正式发布了《2019年中国血管性认知障碍诊治指南》[2]。

相较于2011年发布的《血管性认知障碍诊治指南》[3]，新版指南对血管性认知障碍的定义、分类、诊断、预防及治疗等各个方面做出了全方位的更新。

新版诊治指南的推出，旨在更新临床医师对血管性认知障碍的认识，并为痴呆诊治方案的制订提供参考。

本文将对新版指南进行简要解读。

1　血管性认知障碍定义与分类1.1　定义　由于国际上目前尚缺乏统一的诊断标准，除了最被广泛使用的血管性认知障碍（vascular cognitive impairment，VCI）外，最近的一些诊断标准中也使用了不同的术语，如血管性神经认知障碍（vascular neurocognitive disorder，VaNCD）、血管性认知障碍（vascular cognitive disorders，VCD）等表述[4]。

本版指南仍然使用VCI这一概念，定义如下：VCI是脑血管病变及其危险因素导致的临床卒中或亚临床血管性脑损伤，涉及至少一个认知域受损的临床综合征，涵盖了从轻度认知障碍到痴呆，也包括合并AD等混合性病理所致的不同程度的认知障碍[2]。

该定义指出，VCI是一类以认知受损为特征的综合征，病因为脑血管病变及其危险因素，涵盖了不同程度的认知损伤，并且不排除混合病理所致的认知功能障碍。

血管性痴呆的诊断标准
血管性痴呆是一种由于脑部血管病变所引起的认知功能障碍，其临床表现主要
包括记忆力减退、注意力不集中、思维迟缓等症状。

对于血管性痴呆的诊断，临床医生需要根据一定的标准和方法进行评估，以便能够准确地诊断和治疗该疾病。

首先，对于血管性痴呆的诊断，临床医生需要进行详细的病史询问和体格检查。

病史询问主要包括患者的病程、症状的起始时间、持续时间以及症状的严重程度等。

体格检查则包括神经系统的检查，以评估患者的认知功能、运动功能和感觉功能等方面的表现。

其次，临床医生需要进行相关的神经心理学评估，以评估患者的认知功能和心
理状态。

这包括使用认知功能量表、抑郁症状量表等工具，对患者进行认知功能和心理状态的评估，以便能够更准确地判断患者是否存在认知功能障碍。

另外，临床医生还需要进行相关的影像学检查，如头部CT或MRI检查，以评
估患者的脑部结构和血管情况。

这些检查可以帮助医生判断是否存在脑血管病变，并且能够排除其他病因所导致的认知功能障碍。

最后，临床医生需要进行相关的实验室检查，如血液生化检查、脑脊液检查等，以排除其他疾病所导致的认知功能障碍，如代谢性疾病、感染性疾病等。

综上所述，血管性痴呆的诊断需要综合运用病史询问、体格检查、神经心理学
评估、影像学检查和实验室检查等多种方法，以便能够准确地诊断该疾病。

只有通过全面的评估和检查，才能够更好地指导临床治疗，提高患者的生活质量。

因此，对于患有认知功能障碍的患者，及早进行诊断和治疗显得尤为重要。

血管性认知障碍诊治指南血管性认知障碍(vascular cognitive impairment，VCI)是脑血管病临床实践中的一个重要问题，逐渐受到我国学者的关注。

VCI是指由脑血管病危险因素(如高血压病、糖尿病和高脂血症等)、显性(如脑梗死和脑出血等)或非显性脑血管病(如白质疏松和慢性脑缺血)引起的从轻度认知损害到痴呆的一大类综合征。

我们根据国内外临床研究结果和相关文献，结合我国实际情况，提出VCI的诊治指南，供临床参考。

VCI的分类VCI分类方式有多种，根据病因、病理、临床症状、影像学特征等可进行不同分类，目前主要根据病程和病因病理分类。

1．根据病程分类：VCI涵盖了血管源性认知损害从轻到重的整个发病过程，病程分类强调对血管因素导致的认知障碍进行早期识别和干预。

Hachinski和Bowler认为VCI应分为3个阶段：脑危险期(brain-at-risk stage)、围症状期(perisympotomatic stage)、症状期(symptomatic stage)。

但由于缺乏进一步的研究，这一分期没有得到广泛使用。

此后加拿大健康和老龄化研究及加拿大VCI研究联盟在人群调查基础上提出VCI分为3期：非痴呆性血管性认知障碍(vascular cognitive impairment not dementia，VCIND)、血管性痴呆(VaD)和混合性痴呆(mixed dementia，MD)。

通过随访，根据临床症状和神经影像特征进一步确定了这一分类。

虽然这一分期得到了认可和使用，但三者并非病程发展关系，MD实际为病因病理诊断。

2．根据病因分类：大量研究证实VCI可由血管性危险因素、缺血性或出血性卒中、其他脑血管病如脑静脉窦血栓形成及脑动静脉畸形和脑血管病合并AD¨等引起。

据此，我们讨论并提出新的病因分类方法，供临床参考。

推荐采用病因分类方法，对VCI进行诊断。

VCI的诊断从临床评估、神经心理检查、实验室检查和影像学检查等方面进行，综合支持VCI分类诊断的证据，并在排除其他疾病后做出诊断。

血管性认知功能障碍任中秀辽宁本澳市铁路医院神经内科本溪117000血管性认知功能障碍(VCI)最初由Flicker等人提出，包括与缺血性脑血管病有关的所有各种方式和不同程度的认知功能损害.目前尚无有关VCI的病理学诊断标准，病理学资料仅可在临床诊断之后用以支持或证明疾病的存在。

随着我国老龄化人员的增加，VCI不断上升，对VCI研究成为现今的重大课题。

VCI是一个广泛的临床病理范围，各种血管病因和血管病理改变所致的各种类型VCI 的临床表现有很大区别。

VCI的病理改变以白质损害为主，在组织病理学上，白质损害表现为病灶性病变与弥漫性病变。

两者呈现不同比例或不同程度组合。

其临床特征与病理改变关系还有待研究[m。

轻微的病理学改变包括脑血管病变，嗜银颗粒(AGs)及lewy小体出现，新皮层的老年斑(SP)，以及颖叶腹内侧出现神经元纤维缠结(NFTs)。

一般认为，各种原因引起的脑缺血是认知功能障碍的病理基础，且大多是微小的，包括急性微出血或小出血灶，微梗死，腔梗或小灶状的缺血或出血性梗死[m。

有意义的是皮层下弓状纤维和麟服体常常是相对保留的区域。

1关于分类标准对VCI尚无统一的分类标准，目前，多将VCI分三个临床亚型:(1)血管性非痴呆认知功能障碍(CIND);(2)血管性痴呆(V AD) ; ( 3)混合性痴呆(MD) e2血管性认知功能障碍的影像学表现与病变部位、体积和数量相关。

小的体积((1^}30m1)也可致痴呆，如在丘脑部位;但在皮层下各部位，梗死灶的数量与认知障碍的相关性比体积更为密切。

在MRI上可见脑室扩大，白质内有多发的长T,、长T:信号。

皮层萎缩，海马萎缩。

正电子发射断层扫描(PET)发现额叶、颖叶、杏仁核和丘脑的氧代谢降低[3〕。

大多数认知障碍的患者，从病史中可发现有感情淡漠、定向障碍、人格改变，以及自我注意的减退等方面的变化。

在临床研究中，对脑组织进行CT扫描或MR影像学观察，通常可见进展缓慢的大脑皮质弥漫性萎缩，其特点是脑沟变宽和侧脑室扩大。

《脑小血管病相关认知功能障碍中国诊疗指南》要点1. 脑小血管病相关认知功能障碍（vascular cognitive impairment, VCI）是指由于脑血管病引起的全面性认知能力损害。

这种损害对日常生活活动和社交功能产生明显影响。

2. VCI的病程进展和预后与疾病类型及严重程度密切相关。

指南将VCI分为病理性认知功能损害（pathological cognitive impairment, PCI）和病理性认知功能障碍（pathological cognitive impairment dementia, PCID）两个阶段。

3.VCI的临床特点包括多个认知领域受损、记忆、执行功能和注意力功能减退、行为和情感改变等。

同时还可伴随其他神经系统症状，如步态异常、吞咽困难等。

4.VCI的诊断应基于详细的临床评估和辅助检查。

其中，脑影像学是最主要的辅助检查手段，包括头颅CT、MRI和磁共振血管成像等。

除此之外，还需评估患者的认知功能和生活质量，并排除其他可能的认知障碍的原因。

5.VCI的治疗应采取综合措施，包括药物治疗、康复训练和生活方式干预。

药物治疗主要以抗血小板聚集剂、降压药和胆碱酯酶抑制剂为主。

康复训练包括认知刺激、生活技能训练和心理支持等。

生活方式干预包括控制危险因素、良好的饮食习惯、适度锻炼和积极的社交活动。

6.VCI的预防和管理也是指南的重点。

预防措施主要包括控制危险因素、定期体检、合理饮食、适量锻炼和积极的社交活动等。

治疗管理主要包括对基础疾病的治疗、药物治疗、康复训练和心理支持等。

7.指南还强调了医患沟通和家庭支持的重要性。

医生应与患者和家属建立良好的沟通渠道，提供必要的教育和支持。

而家庭支持则可以减轻患者的心理负担，改善治疗效果。

总结起来，《脑小血管病相关认知功能障碍中国诊疗指南》就是通过详细的诊断和治疗方案，提供了对脑小血管病患者认知功能障碍的全面管理。

指南强调了综合治疗的重要性，包括药物治疗、康复训练和生活方式干预。