下载文档原格式
重型颅脑创伤的规范化救治在全球，降低重型颅脑创伤（severe traumatic brain injury，sTBI）的高致残率和高致死率一直是医学界努力攻克的方向。
我国幅员辽阔，地域、经济、文化及理念的不同导致sTBI的临床救治差异很大，特别是对部分区县级以下的创伤中心，sTBI的救治仍有很大的提升空间。
为规范护理和指导治疗，美国脑创伤基金会（Brain Trauma Foundation，BTF）2016年发布了最新的sTBI治疗指南，即《重型颅脑创伤治疗指南（第四版）》。
随即，《中华神经外科杂志》等信息平台于2017年相继发布了对新指南的相关解读。
本文结合新指南和作者30余年对sTBI临床管理的经验和教训，重点阐述临床医生在整个sTBI医疗管理中遇到的实际问题和采取的具体措施，目的是推动和促进我国sTBI医疗管理的规范化。
一、院前管理1. 诊断和分类：现场救护人员的病史收集对确定sTBI的发病机制和预测严重程度非常重要。
sTBI定义为有明确外伤病史，格拉斯哥昏迷评分（GCS）<9分。
医生应在患者复苏后，未用任何镇静药或麻醉药之前，对每例患者进行GCS评分，随着时间推移，定期判断病情的变化。
在这个阶段，要求尽可能地将sTBI患者直接送往具有CT和颅内压（intraeranial pressure，ICP）监测技术的医院，同时要考虑就近救治的原则。
一项对超过5000例sTBI患者进行的回顾性研究结果显示，被送往专业创伤中心患者的病死率显著降低，且可明显改善患者的预后。
另外，通过对美国国家创伤数据库2007-2009年51000例sTBI患者的资料分析显示，相对于直接被送到高级别创伤中心（3级）救治者比送往1级或2级创伤中心救治者的死、残率明显降低。
因此，对sTBI患者院前的准确分类和就近快速转运至具有救治能力的创伤中心对患者的预后非常重要。
2. 院前急救：（1）气道管理：对于sTBI患者，应持续监测血氧饱和度（oxygen saturation，SpO2），对于GCS<9分、无法正常通气和（或）通过给氧不能校正的SpO2<90％的sTBI患者需建立“安全气道”。
全球首发严重颅脑损伤处理指南（第4版）参考文献：Neurosurgery. 2016 Sep 20. [Epub ahead of print]；PMID:27654000DOI:10.1227/NEU.0000000000001432参考网站：/guidelines组织协会：美国神经外科医师协会时隔九年，美国神经外科医师协会重磅发布！本版指南包括三大部分：治疗，监测以及阈值，全文244页，现将中文版推荐意见发布如下：第一部分：治疗1. 去骨瓣减压Level Ⅰ：没有足够的证据作出Level Ⅰ推荐。
Level ⅡA：双额去骨瓣减压并不推荐用于改善严重TBI患者预后（据6个月后GOS-E评分），这部分严重TBI患者包括了弥漫性损伤；1h内有15min ICP是高于20mmHg的，且对一线治疗无效。
但是这一技术被证明可以降低ICP，并缩短ICU住院时间。
对于严重TBI患者，大范围的额颞叶去骨瓣减压（不小于12x15cm 或者直径15cm）较小范围的额颞叶去骨瓣减压可以降低死亡率和改善神经功能。
RESCUEicp试验结果在本指南发布之后将可能很快就出结果，根据结果本指南或将在网站上适当做些更新。
2. 预防性低体温Level Ⅰ、Level ⅡA：没有足够的证据作出Level Ⅰ、Level ⅡA 推荐。
Level ⅡB：对于弥漫性损伤，并不推荐早期（2.5h以内）、短期（伤后48h）的预防性低体温。
3. 高渗治疗Level Ⅰ、Level Ⅱ、Level Ⅲ：对于严重TBI，虽然使用高渗治疗可能可以降低颅内压，但是目前还没有足够的证据做出特别推荐，而且也无法对某个特定的高渗制剂做出推荐。
4. 脑脊液引流Level Ⅰ、Level Ⅱ：没有足够的证据作出Level Ⅰ、Level Ⅱ推荐。
Level Ⅲ：脑室外引流系统进行连续性引流较间断引流能更加有效地降低颅内压负荷。
对于初始GCS<6的TBI患者，可以考虑伤后12h 内开始引流脑脊液以降低颅内压。
实用心脑肺血管病杂志2017年7月第25卷第7期 投稿网址：h ttp://www.S • 117 •一步抑制血栓形成，促进血栓溶解，为临床医师治疗急性ST 段抬高型心肌梗死提供参考。
参考文献[1]陈少伯，姜铁民，梁国庆，等.血管内超声虚拟组织学成像对比分析急性心肌梗死相关动脉自发性再通与无再通[J].中国医学影像技术，2011，27 (2): 304 -307.[2]袁晋青，宋莹•《2〇15年中国急性S T段抬高型心肌梗死诊断及治疗指南》—更新要点解读[J].中国循环杂志，2016, 31(4)：318 -320. DOI：10. 3969/j. issn. 1000 -3614. 2016. 04. 002.[3]王成林，乔建华，彭长农，等.冠状动脉狭窄与心肌缺血的MRMPI研究[J]•中国CT 和MRI 杂志，2004,2(2):23-26. DOI：10. 3969/j. issn. 1672-5131. 2004. 02. 008.[4] SKORIC B, MILICIC D, LOVRIC D, et al. Initial patency of theinfarct -related artery in patients with acute ST elevation myocardial infarction is related to platelet response to aspirin [ J]. Int J Cardiol,2010, 40 (3)：356 -358. DOI：10. 1016/j. ijcard. 2008. 11. 031. [5]LARSEN A I, GALBRAITH P D, GHALI W A, et al.Characteristics and outcomes of patients with acute myocardialinfarction and angiographically normal coronary arteries [ J]. Am JCardiol, 2005, 95 ( 2 )：261 -263. DOI：10. 1016/j. amjcard. 2004. 09. 014.[6]蔡健玉.梗死相关血管自发性再通的相关因素分析[D].上海：上海交通大学，2014.[7]朱建兵，王瑾，周军，等.S T段抬高心肌梗死患者梗死相关动脉自发再通对短期临床预后的影响[J].中华临床医师杂志（电子版），2013，7 ( 22 ) : 10006 -10010. DOI: 10.3877/ cma. j. issn. 1674 -0785. 2013. 22. 044.(收稿日期：2017 -04-09;修回日期：2017 -06-18)(本文编辑：李洁晨）•指南•共识•标准•《重型颅脑创伤治疗指南（第四版）》更新要点解读2016年9月，美国脑创伤基金会（BTF)发布的《重型颅脑创伤治疗指南（第四版)》提出了更为精准的重型颅脑创伤治疗推荐和问题解决方案，对其更新要点解读如下。
第十七章：脑灌注压处理阈值第四版《重型颅脑创伤救治指南》官方中文版连载神外资讯经BTF授权连载第四版《重型颅脑创伤救治指南》中文版，今天为大家带来的是由神外资讯编辑、宁夏医科大学总医院李信晓翻译，江基尧教授和胡锦教授审校的指南第十七章《脑灌注压处理阈值》，欢迎阅读。
长按并识别二维码即可获取英文原文相关回顾新在哪里？| 第四版美国重型颅脑损伤诊疗指南重磅发布！序言、第一章| 第四版《重型颅脑创伤救治指南》官方中文版连载第二章：预防性低温治疗| 第四版《重型颅脑创伤救治指南》官方中文版连载第三章：高渗性治疗| 第四版《重型颅脑创伤救治指南》官方中文版连载第四章：脑脊液引流| 第四版《重型颅脑创伤救治指南》官方中文版连载第五章：通气治疗| 第四版《重型颅脑创伤救治指南》官方中文版连载第六章：麻醉、镇痛、镇静药| 第四版《重型颅脑创伤救治指南》官方中文版连载第七章：类固醇| 第四版《重型颅脑创伤救治指南》官方中文版连载第八章：营养| 第四版《重型颅脑创伤救治指南》官方中文版连载第九章：感染预防| 第四版《重型颅脑创伤救治指南》官方中文版连载第十章：深静脉血栓预防| 第四版《重型颅脑创伤救治指南》官方中文版连载第十一章：癫痫的预防| 第四版《重型颅脑创伤救治指南》官方中文版连载第十二章：颅内压监护| 第四版《重型颅脑创伤救治指南》官方中文版连载第十三章：脑灌注压监测| 第四版《重型颅脑创伤救治指南》官方中文版连载第十四章：进一步脑监测技术| 第四版《重型颅脑创伤救治指南》官方中文版连载引言脑灌注压（CPP）不同于平均动脉压和颅内压（ICP）。
只有当ICP值已知时才能计算CPP值，所以，这是决定是否放置ICP监测仪应该考虑的。
CPP对于治疗TBI患者一直是个很有用的指标，因为至少在某种程度上它反应了大脑在营养供给上的代偿指标。
此外，CPP被认为是脑自动调节机制所反应的血压指标[1]。
基于该观点，一些文献建议只要CPP值维持稳定，一定程度ICP升高是可以耐受的。
新在哪里|第四版美国重型颅脑损伤诊疗指南重磅发布！【Ref:Na ncy Carney. Neurosurgery. 2016 Sep 20. [Epub ahead of pri nt] 】美国神经外科医师协会（AANS和美国神经外科医师代表大会（CNS刚于《Neurosurgery》在线发布了新版重型颅脑损伤（TBI ）诊疗指南（第4版），这是时隔9年后最新的TBI诊疗指南。
更新的治疗指南去骨瓣减压（DC 推荐级别IIA对弥散性重型TBI患者（无实性占位），及1小时内颅内压（ICP）升高超过20mmH0寺续15分钟、且对一线治疗无效患者，不推荐使用双额DC改善预后（该预后系六个月后由格拉斯哥扩展评分（GOS-E评估）。
但是，该术式已证实可降低ICP并缩短ICU住院天数。
为降低重型TBI患者死亡率、改进神经功能预后，较之小额颞顶减压，推荐使用大额颞顶减压（不小于12X 15cm或直径15cm）。
与第三版指南差别：DC为本指南新增内容，之前DC被归入手术指南。
2预防性低温治疗推荐级别IIB为改善弥散性TBI患者预后，在早期（小时内）及短期（伤后48小时），不推荐使用预防性低温治疗。
与第三版指南差别：第三版指南通过meta分析阐述了低温治疗与常温治疗的疗效差别。
本次研究因纳入高级别研究（2级及以上），而不再使用meta分析。
高渗疗法剂量为kg体重的甘露醇能有效控制升高的ICP。
应避免动脉压过低（收缩压v 90mmHg。
对于有小脑幕切迹疝症状或非颅外原因所致的进行性神经功能恶化，ICP监测前需限制甘露醇使用。
与之前版本指南的差别：目前广泛肯定高渗治疗在处理严重TBI患者中的作用，但缺乏相关高级别研究证据。
制定第三版指南推荐方案相关文献并不符合本次指南文献纳入标准。
4脑脊液引流证据级别山较之间断引流，零点水平在中脑平面的连续脑室外引流可更为有效地降低ICP。
可考虑在伤后12小时内，对初始GCS评分小于6分患者行脑脊液脑室引流，以降低ICP。
重型颅脑损伤救治指南解读重型颅脑损伤是一种极其严重且危急的疾病，具有高致残率和高死亡率的特点。
为了提高救治效果，降低患者的病死率和致残率，相关的救治指南应运而生。
本文将对重型颅脑损伤救治指南进行详细解读，以期为临床工作者提供有益的参考。
一、重型颅脑损伤的定义与诊断重型颅脑损伤通常是指格拉斯哥昏迷评分（GCS）在 3 8 分之间，伤后昏迷 6 小时以上，或在伤后 24 小时内意识恶化再次昏迷 6 小时以上者。
诊断主要依据患者的外伤史、临床表现（如意识障碍、头痛、呕吐、瞳孔变化等）以及影像学检查（如头颅 CT、MRI 等）。
头颅CT 是诊断颅脑损伤的首选方法，能够快速明确颅脑损伤的类型、部位和程度。
二、院前急救院前急救是重型颅脑损伤救治的重要环节，直接影响患者的预后。
在现场，急救人员应首先确保患者的呼吸道通畅，及时清除口腔和鼻腔的异物、呕吐物等，必要时进行气管插管或气管切开。
同时，要迅速建立有效的静脉通道，维持循环稳定，纠正休克。
对于有明显颅脑外出血的患者，应进行加压包扎止血。
在搬运患者时，要注意保持头部和脊柱的稳定，避免加重损伤。
三、院内急诊处理患者到达医院后，应立即进行全面的评估和检查。
包括再次评估生命体征、GCS 评分、完善头颅 CT 等影像学检查，以及进行相关的实验室检查（如血常规、凝血功能、肝肾功能等）。
对于有脑疝形成迹象的患者，应立即采取措施降低颅内压，如快速静脉输注甘露醇、呋塞米等脱水药物。
四、手术治疗手术治疗是重型颅脑损伤的重要治疗手段之一。
手术的目的是清除颅内血肿、挫伤坏死的脑组织，解除脑受压，降低颅内压。
手术指征包括颅内血肿量大（幕上血肿量大于 30ml，幕下血肿量大于 10ml）、有明显的脑受压症状和体征、脑疝形成等。
手术方式包括开颅血肿清除术、去骨瓣减压术等。
在手术过程中，要注意保护正常的脑组织和血管，尽量减少手术创伤。
五、非手术治疗除了手术治疗外，非手术治疗在重型颅脑损伤的救治中也起着重要的作用。
