护理质量评价标准

.护理质量评价标准修订说明为了更好地落实优质护理服务工作，促进护理管理的科学化、规范化、标准化，对照卫生部《医院实施优质护理服务工作标准（试行）》《三级综合医院评审标准》《医院消毒技术规范》《医院病历书写规范》（2010版）《护士条例》《湖南省医院护理工作规范》及相关法律法规，护理部组织全院护士长，在原有护理质量评价标准的基础上，结合我院临床护理工作需要及发展趋势，对护理质量评价标准再次进行了修订。

此次标准的修订旨在使护理质量评价标准的覆盖更加全面、标准更加细化、可操作性更强、权重值更加合理，达到全面提高医院护理质量水平的目的。

修订的标准与以往的不同点有：一是新增了专科护理技术质量评价标准，如《静脉治疗护理质量评价标准》《伤口（压疮）、造口管理护理质量评价标准》《疼痛管理护理质量评价标准》《糖尿病管理护理质量评价标准》《护士职业安全管理质量评价标准》，规范及提升全院专科护理质量；二是增加了优质护理服务示范病房考核要求，如合理排班、责任包干、绩效考核、出院回访等内容，全面落实优质护理服务；三是加强了对护理质量薄弱环节的考核力度，如增加了基础护理落实、晚夜班护理人力等薄弱环节的督查力度及权重值，确保患者护理安全。

修订后的标准按照试行—修改—批准—培训—执行的程序进行，指导全院护理质量的持续改进。

护理部2014年9月.目录一、病室管理护理质量评价标准---------二、基础护理质量评价标准----------------三、护理安全质量评价标准----------------四、医院感染护理质量评价标准---------五、健康教育护理质量评价标准---------六、护士素质质量评价标准---------------七、晚夜班护理质量评价标准------------第二篇特殊护理单元护理质量评价标准一、急诊科护理质量评价标准------------二、门诊护理质量评价标准---------------三、监护室（ICU）护理质量评价标准-四、消毒供应中心（CSSD）护理质量评价标准--.第一篇普通病室护理质量评价标准.一、病室管理护理质量评价标准（100分）.二、基础护理质量评价标准（100分）..三、护理安全质量评价标准（100分）..四、医院感染护理质量评价标准（100分）..五、健康教育护理质量评分标准（100分）..六、护士素质质量评价标准（100分）..七、晚夜班护理质量评价标准（100分）..第二篇特殊护理单元护理质量评价标准.一、急诊科护理质量评价标准（100分）...二、门诊护理质量评价标准（100分）..三、监护室（ICU）护理质量评价标准（100分）...四、消毒供应中心（CSSD）护理质量评价标准（100分）...五、手术室护理质量评价标准（100分）.第三篇专项护理技术质量评价标准.一、静脉治疗质量评价标准（100分）..二、伤口（压疮）管理护理质量评价标准（100分）.三、造口管理护理质量评价标准（100分）...（六）护士职业安全管理护理质量评价标准（100分）..附件1：护理电子病历书写规范及要求一、医院护理电子病历书写规范(一)护理电子病历书写内容应当与其他病历资料有机结合，相互统一，避免重复和矛盾，书写护理文书要求客观、真实、准确、及时、完整、规范。

(二)护理电子病历必须由具备执业护士资质的护士凭个人帐号录入，实习护士、试用期护士录入，应有本科室执业护士审阅、修改并签名。

进修护士经医疗机构确认其具备胜任本专业工作实际能力后方可书写记录。

(三)护理电子病历每种记录表格的眉栏设计应包括姓名、性别、科室、床号、住院号、ID号，底栏页码。

(四)护理电子病历应表述准确，语句通顺，标点正确。

录入过程中出现错字打印后，应当用双横线画在错字上，在画线的错字上方注明修改时间并签全名，保留原记录清晰可辨。

不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。

(五)电子病历护理应当使用中文和医学术语。

通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。

使用阿拉伯数字书写日期(公历)和时间(北京时间)，采用24小时制记录。

计量单位采用中华人民共和国法定计量单位。

(六)护理文书电子病历应当按照规定的内容录入并及时打印、手写签名，打印的记录应当符合病历保存的要求。

(七)因抢救患者未能及时书写记录时，当班护士应当在抢救结束后6小时内据实补录入，并加以注明。

.(八)对需取得患者书面同意方可进行的护理治疗(PICC)，应当签署知情同意书。

二、医院护理电子病历书写要求(一)三测单：用于记录患者的体温、脉搏、呼吸、血压、出入水量、身高、体重、过敏药物等其他情况。

1、三测单内容包括患者姓名、病室、床号、入院日期、住院病历号、ID号、日期、住院天数、手术后天数、时间、体温、脉搏、呼吸、血压、大便次数、小便次数或量、出入液量、体重、身高等。

2．三测单眉栏、日期、住院天数、术后天数、时间、底栏页码等项目电脑自动生成。

3．三测单录入按照窗口进入分项目录入。

“入科”、“出院”、“转科”、“分娩”、“死亡录入时间小时、分钟；手术或第二次手术对应栏录入“手术“手术2”不录入时间；新入院患者三测每日三次，连续测三日；手术患者三测每日三次，连续七日；专科(眼科)按要求测量与录入。

患者请假、拒绝测量体温、脉搏、呼吸者，体温单上不绘制，不连线。

患者因故外出，回病房后补测的体温应录入相应时间栏内。

7岁以下的患儿在一般情况下可只记录体温。

4．体温异常的录入：①高热患者行物理降温30分钟后复测体温，在相应栏目录入复测体温。

②体温不升者，用蓝笔在35℃以下顶格用“”表示。

“”占2～3小格。

(进入电子病历系统后按要求录入)5．脉搏异常的录入：①安置心脏起搏器患者，录入心率次数。

②脉搏短绌时，录入脉搏和心率次数。

6．呼吸异常的录入：使用呼吸机患者的呼吸，在相应栏录入呼吸次数，自动生成“A”。

7．大便、小便、体重、血压、总出入量等按要求录入。

体重单位为“kg”，血压单位为“mmHg”，出、入水量单位为“ml”，录入时，只需录入数字。

(1)大、小便录入每日1次。

①小便：已解用“+”表示，未解用“0”表示，失禁用“*”表示，肾造瘘、膀胱造瘘、导尿等引流出尿液也用“+”，若需记录小便量时，用数字记录，计量单位为ml。

②大便：填写次数。

未解用“0”表示；大便失禁、肠瘘，人工肛门均用“*”表示。

③清洁灌肠：用“E”表示。

①“0／E”表示清洁灌肠后无大便。

②“1／E”表示清洁灌肠后大便1次。

③“l，2／E”表示清洁灌肠前有1次大便，.清洁灌肠后又有2次大便。

④“*／E”表示清洁灌肠后大便多次。

(2)出入量应当按医嘱记录24小时出入总量，将前一日24小时总出入量录入在相应日期栏内，每日1次。

医嘱当日未满24小时按实际时间计出入量，须标明实际计量时间。

(3)血压、体重：应当按医嘱或护理常规测量并录入，每周至少1次。

入院时或住院期间因病情或特殊原因不能测量体重时，分别用“平车”或“卧床”表示。

入院当天应有血压、体重的记录。

医嘱每日测1次血压录入在相应日期对应的栏目内。

如为下肢血压应当标注，7岁以下儿童不测量血压。

8，身高：新入院患者入院当日应当测量身高并录入，单位：厘米(cm)。

9，药物过敏栏：患者如果有药物过敏史，应在体温单首页相应栏内录入过敏药物名称；多种药物过敏时，可依次录入。

入院后药物过敏(含皮试阳性)时在相应日期栏内录入药名。

10．空格栏：可作为需增加的观察内容和项目，如记录导管情况。

(二)长期医嘱记录单：是由医师根据患者病情在医生工作站下达，护士工作站核对保存按时间反复执行的电子书面医嘱。

1．长期医嘱的眉栏自动生成；起始时间、医嘱内容、医生、护士、停止时间等栏目经护士工作站处理，保存后自动生成。

2．医师开出分娩、手术、转科等医嘱操作后，以前所有的医嘱自动停止。

3．医师开出医嘱后，处理医嘱的护士核对确认保存后自动签名。

4．护士每日执行长期医嘱的给药单、输液单、治疗单等，由执行护士签名，不归入病历。

5．出院、死亡医嘱应注意不能有停止时间。

(三)临时医嘱记录单：是指医师根据患者病情需要在医生工作站下达，护士工作站核对，有效时间在24小时之内的电子书面医嘱，部分医嘱则有限定执行的时间，如手术、检查、X线摄片等。

1．临时医嘱记录单眉栏自动生成；日期、医嘱内容、医生、护士栏目经护士工作站处理，保存后自动生成。

2．临时医嘱记录单的执行时间、执行者在执行后及时手工签名及时间。

.（1）“st”医嘱，需在15分钟内执行并签名及时间。

（2）临时备用的“S.0.S”医嘱，仅在12小时内有效。

若在12小时内未使用，则由护士用红墨水笔在执行时间栏内写明“未执行”，并在签名栏内签名。

（3）今晚、明晨禁食等医嘱的执行签名为负责通知患者的护士签名，执行时间为通知患者的时间。

（4）各种药物过敏试验，如青霉素等过敏试验，其结果录入在相应栏，阳性结果用红墨水笔手工签“（+）”，并在三测单上标记；（5）因故(如缺药、拒绝执行等)未执行的医嘱，应在执行时间栏内用红笔标明“未执行”，并用蓝黑墨水或碳素墨水笔在签名栏内签名，其原因应在护理记录单中注明。

（6）输血及血液制品需两人核对后方可执行，两名核对者均应在“执行时间、执行者”栏内签名及时间。

3．医嘱取消时，医师在需要取消的医嘱上手工用红墨水笔写“取消”，并在该医嘱的右下角用红墨水笔签全名。

4．临时医嘱记录单要求各班处理后及时打印、及时签名、签时间。

(四)护理记录单：用于病危、病重的患者，医嘱有具体监测项目(血压、出入水量、血糖等)、病情发生变化、需要进行监护的患者的相关病情记录。

1、护理记录单眉栏自动生成，设计为表格式。

2．相关栏目按要求录入；(1)病情：根据患者实际情况录入“危”或“重”。

(2)体温：单位为“℃”，脉搏：单位为“次／分”，呼吸：单位为“次／分”，血压：单位为“毫米汞柱(mmHg)”，血氧饱和度：单位为“%”直接在相应栏内录入测得数值，不需要录入数据单位。

(3)神志：根据患者实际意识状态选择录入：清醒、嗜睡、模糊、昏睡、浅昏迷、深昏迷、谵妄状态。

(4)瞳孔：观察包括大小(直径)和对光反射。

直径单位为“mm”，直接在相应栏内录入测得数值。

对光反射按照设计的项目根据病情选择录入。

(5)出入量。

.①入量单位为“毫升(m1)”，入量项目包括：使用静脉输注的各种药物、口服的各种食物和饮料以及经鼻胃管、肠管输注的营养液等。

按照要求录入，因故停止或更换液体时，应在入量栏内录入数字前加“—”(如“—100”)，并在病情观察栏内说明原因。

②出量单位为“毫升(m1)”，出量项目包括：小便、大便、呕吐物、引流物等，需要时，写明颜色、性状。

大便的单位为“g”，水样大便或便血时单位用“ml”。