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山东省三级医院护理质量评价标准（试行）第一部分：一级指标——护理组织管理（100分）二级指标分值三级指标评价方法及扣分标准组织体系151.有院长（或副院长）领导下的护理组织管理体系，逐步执行（护理部——科护士长——护士长）三级管理。
（3分）2.护理质量管理委员会人员组成合理，包括分管护理工作的副院长、各级护理管理人员、与护理工作密切相关的其他部门（如医务、门诊、院感、质量控制等部门）。
每年至少召开2次工作会议。
（4分）3.护理管理体系有效运行，与相关科室人员及职能部门有联席会议或其他协调机制，逐步实现垂直管理。
（3分）4.各级护理管理岗位职责明确，有考核机制和标准，定期组织考核。
（5分）现场查看护理部及相关部门资料，并访谈分管院领导、护理部主任、副主任，及相关科室负责人，了解工作落实情况。
1.每项工作部分落实扣1分，未落实不得分。
目标管理201．有院、科两级护理管理目标。
（4分）2．健全护理质量评价指标及标准。
（4分）3．相关人员知晓上述内容并履行职责。
（4分）4．各级护理管理者负责落实护理管理目标并按标准实施护理管理。
（4分）5．护理部定期对护理管理目标及各项护理标准落实情况进行检查、评价、分析、反馈，有整改措施。
（4分）现场查看护理部及相关部门资料，访谈分管院领导、护理部主任、副主任，科护士长、护士长，了解工作落实情况。
1．每项工作部分落实扣1分，未落实不得分。
未体现持续改进扣2分。
工作规划151．护理部有护理工作中长期规划、年度计划（质量、培训等），与医院总体规划和护理发展方向一致，中长期规划在年度计划中有体现。
（3分）2．相关人员知晓规划、计划的主要内容。
（3分）3．有效执行护理工作中长期规划及年度计划。
（4分）4．护理部对计划落实情况有追踪分析与总结：至少每2年分析一次中长期规划落实情况；护理年度工作计划有总结并对完成和调整情况进行分析。
（5分）现场查看护理部资料，访谈相关人员。
1．规划、计划不科学、与医院总体规划不一致扣2分。
山东省医院重症医学科（ICU）基本标准（修改稿）一、重症医学科设臵基本原则（一）名称：重症医学科是其唯一的汉语名称，英文名称：Intensive Care Unit，ICU。
其他学科（如急诊、外科、麻醉等）下设的监护病房（床）称XX科监护室。
（二）重症医学科是以综合性重症患者救治为重点的二级学科，独立设臵，床位向全院开放。
（三）重症医学科床位按全院总床位的3～8%设臵。
（四）重症医学科设臵应与各医院功能要求相一致。
一级医院不设重症医学科；二级及其以上医院设臵重症医学科。
重症医学科床位总数不超过全院床位总数的8%。
床位使用率以75%为宜，全年床位使用率平均超过85%时，应该适度扩大规模。
重症医学科每天至少应保留l张空床以备应急使用。
（五）二级及其以上医院的重症医学科内必须设臵传染性重症病床（区），传染性重症病床数应占到重症医学科床位总数的1/3—1/5，应当单独隔离、单间（或双间）化、分区域由重症医学科负责管理，有条件的应设臵负压房间或病区。
（六）重症医学科应有固定的医护人员。
重症医学科医护人员应按标准配备，并经相关的专业培训。
三级（包括三级医院）以下医院医护人员应在三级甲等医院进修学习三个月以上。
主要重症医护人员应获得山东省重症监护质控中心颁发的执业资格证书并逐步过渡到所有重症医护人员人手具有执业资格证书。
（七）重症医学科应符合重症医学建设的基本标准。
二、重症医学科基本标准（一）重症医学科设臵重症医学科应分隔单元设臵或分组管理，每个重症医学科单元设臵8—12张床位为宜，或每组设臵8—12张；每组床应分隔成单间、双间或叁间等；每张重症医学科床位面积15-18M2；电源、负压吸引、空气和氧气等应设臵在吊塔或电、气源隔离带上。
（二）仪器设备1、监护仪：每张ICU床位配臵1台监护仪，至少具有监测心电、呼吸、无创和有创血压、氧饱和度的功能。
为便于安全转运患者，每个重症单元至少配备1台便携式监护仪。
2、呼吸机：每张ICU床配1台有创呼吸机，每个重症单元另有无创呼吸机（或有无创模式的有创呼吸机）2台，呼吸机应具有压控和容控下：A/C、SIMV、PSV、PEEP等基本模式，每张ICU床配备1套简易呼吸器。
ICU护理质量标准一.目标：按医院质量要求及标准：护士运用合理程序开展工作使病人的健康需求得到满足。
二.质量标准(一)护士服务态度满意度＞95%满意度=(调查表总条目一不满意条目)/所发调查表总条100%(二)特级护理合格率达85% — 90%：1.24小时专人护理；2.备齐急救物品、药品；3.制订、执行护理计划；4.正确、及时做好治疗、护理；5.建立特护记录，严密观察病情；6.做好基护和专护，无护理并发症。
(三)基础护理合格率85%〜95%1.包含晨晚间护理、皮肤护理、出入院护理；2.达到清洁、整齐、舒适、安全、安静、无并发症。
(四)整体护理评分标准1.特级护理要求(1)护士知道病人姓名、诊断、护理问题、措施；(2)管道通畅、护理正规；(3)意识障碍病人有安全防范措施；(4)病情记录及时、准确、全面、出入量记录准确；(5)床头牌床号、姓名、性别、诊断、电话号清楚；(6)质量、效果达标。
2.整体护理评分标准(1)基础护理；(2)床单元整洁、桌面清洁；(3)床单、被套平整、清洁、干燥、无渣屑；(4)病人卧位舒适，符合治疗护理要求；(5)口腔清洁，全身皮肤清洁，无血迹、便迹；(6)头发、胡须符合要求；(7)无长指(趾)甲，甲沟清洁；(8)病人穿医院衣裤，保持清洁；(9)饭前洗手，发药到口；(10)整体质量、效果达标。
3.护理程序应用(1)初始评估全面，病人状况符合；(2)护理诊断/问题规范，与需求符合；(3)护理计划、措施体现动态，切实可行、落实;(4)及时修改，有专业组长、护士长签名；(5)护理记录及时、准确、全面、与计划相符；(6)语句通顺、简练、字迹清楚无涂改；(7)针对个体实施健康教育；(8)效果评价及时客观。
4.健康教育与整体效果(1)病人有安全防范意识；(2)对疾病知识、健康状况了解；(3)对所用药物注意事项了解；(4)学会一定促进健康的方法；(5)家属对病情、治疗、护理、用药了解；(6)出院/转科时病人及家属掌握；(7)照顾病人的方法和注意事项；(8)对护理人员提供服务满意。
