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江 苏 省 人 民 医 院 南京医科大学第一附属医院项目质 量 标 准分值 护理病历书写规范 1．顺序摆放 2* 2．无缺页、破损2* 3．页数过多时护士长可收起部分并妥善保管 1 4．字迹清楚，无涂改 2* 5．◆尊重客观事实，不修改记录内容（2011）8* 6．楣栏填写齐全1 7．楣栏填写正确，转科、转床及时用箭头标示，如“消化科→胆胰外科”2 体 温 脉 搏 绘 制1．体温录入时间、数值正确22．体温测量方式录入正确，口温、腋温、直肠温度转换正确。
符号：口腔温度以蓝点表 示，腋下温度以蓝叉表示，直肠温度以蓝圈表示，耳温以蓝空心三角表示，相邻两次温度以蓝线相连1 3．体温与脉搏重叠在一起：体温单显示：如为口腔体温，里圈圆点表示体温，将外圈表示脉搏；如为腋下体温，里圈叉表示体温，外圈表示脉搏；如为直肠体温，外圈表示体温，内圈点表示脉搏 3* 4．口腔体温≥39℃的患者，半小时复测后体温单上需体现：复测体温录入数据时点“复测”。
体温单上显示：在降温前体温的同一纵格内，以红圈表示，并以红虚线与降温前体温相连，下一次所测体温应与降温前体温相连；体温不变者在原体温上方用蓝笔以一小写“v”表示；体温下降者（红灯笼）向下标示；体温继续上升者（红灯笼）向上标示3*5．体温低于35℃时，体温单显示：于35℃线下写“不升”二字，前后体温断开不连接 3 6．患者体温突然上升或下降应复测，复测体温录入数据时点“复测”。
符合者体温单上显 示：在原体温上方用蓝笔以一小写“v”表示核实3 7．非测量时间点出现的异常体温绘制于相邻时间点之间的纵线上18．患者因请假、外出进行诊疗活动、拒绝、未入病室办理相关手续等原因未测量体温、 脉搏，在录入时点相应内容。
体温单上显示：34～35℃之间用蓝笔纵行填写 “外出”、“拒测”、“未入病室”，前后体温断开不连接；回室评估后及时补测，绘制在补测时间点。
有纠纷及移植手术的患者在离院期间，体温单及护理记录单上据实记录 3*9. 测量体温时患者临时外出或接受手术，回室后补测，录在补测时间点 1 10. 原则上同一病人尽量采取同一种测量方式111. 脉搏、心率曲线的绘制：当出现脉搏短绌时；在同时间分别录入脉搏与心率。
护理文件书写质量标准
护理文件书写是反映护理工作质量、护理人员工作态度及专业水平的重要标志之一。
内容包括体温单、交班本、医嘱单、医嘱本、特护记录单、护理病历等的书写。
为规范护理文件的书写工作，特制定本质量标准。
一、总的标准为：
1、字迹端正、清晰，无错别字。
2、内容详实，记录及时，病情描述确切简要，重点突出，层次分明，运用医学术语。
3、体温绘制要求点圆、线直、不间断、无漏项。
4、医嘱抄写正确，字迹合乎规范，时间准确，并签全名。
护理文件书写合格率为90％～95％。
计算公式为：
护理文件书写合格率＝书写合格份数/抽查护理文件份数×100%
二、具体要求：
1、体温单
（1）TPR绘制：要求点圆、线直，粗细均匀，不间断、无漏项。
（2）对42℃以上项目要逐项填写齐全，对40～42℃之间的要写入院、出院、转科、转院、手术、分娩、死亡等情况，对34℃以下的在专栏内填写大小便、尿量、输入量、出量、血压、体重等。
2、医嘱单、医嘱本
医嘱本要求书写完整，转抄、执行、核对及时，签名正规。
3、护理记录单
（1）要求准确、及时、完整，各项记录无遗漏。
（2）病情小结简单扼要，记录观察的症状和病人的主述，总结24小时出入量。
（3）日间用蓝笔，夜间用红笔正确记录。
4、病室交班本
（1）各种记录按规定用有色笔记录（日间蓝色，夜间红色）。
（2）对栏内各项填写准确，按顺序书写各项内容，正确使用各种标记。
（3）交班内容简要，字迹清晰，使用医学术语。
（4）记录病情前后连贯，特殊用药及特殊检查须交代清楚。
