住院医师培训制度与方法在美国的进展和借鉴_孙涛

医学教育探索2009年2月第8卷第2期ResearchesinMedicalEducation，February2009，Vol.8，No.21美国住院医师培训机构与项目资格认证新情况1.1美国毕业后医学教育认证委员会（Accreditationcouncilforgraduatemedicalrducation，ACGME）美国毕业后医学教育认证委员会成立于1981年，属于国家级私立的非盈利性组织。总部设在美国芝加哥。负责建立全国性标准，定期审查各专业培训项目/基地，认证是否具备继续培训住院医师项目的资格。据2007年统计，该组织认证了全美约8355个住院医师培训项目/基地，包含119个医学专业（包括亚专业）。国家有关机构对每个审查合格进入培训的住院医生下拨培训经费（包括工资与培训费用每人10~20万美元）。资格认证类型与标准包括3种类型标准，即针对承担培训住院医师的机构（Institutes）的要求（培训机构指医院、医学中心等）、针对机构内的各专科及亚专科培训基地的要求、及针对所有培训项目的统一要求。

基金项目：美国中华医学基金会资助项目（CMB06-844）；中华医学会医学教育分会2007年度医学教育研究课题（07BYJ11-10）作者单位：100050北京天坛医院（孙涛）；110001沈阳，中国医科大学继续教育学院（赵玉虹）通讯作者：赵玉虹，E-mail：bzsun@mail.cmu.edu.cn

·住院医师规培·住院医师培训制度与方法在美国的进展和借鉴

孙涛赵玉虹【摘要】为提高住院医师培训质量以改善医疗保健质量，美国毕业后医学教育认证委员会近几年对住院医师培训标准和方法进行了更新，确立了基于综合能力的培训认证目标，要求住院医生培训后具备六项核心职业能力。美国各住院医师培训基地积极响应认证委员会的新标准，华盛顿大学医学院全面改革其住院医生培训途径与方式，在教学培训内容、培训活动要求、指导监督制度、考核与评价制度等方面进行了系统改革。本文在系统分析理解的基础上，提出我国在住院医师培训标准与方法方面应采取的借鉴以及改革建议。【关键词】住院医师培训；培训标准；美国标准；借鉴【中图分类号】R192【文献标识码】A【文章编号】1671-8569（2009）02-0119-05

RenewedstandardsandmethodsofresidencytraininginAmericanandourreferenceSUNTao*，ZHAOYu-hong.*BeijingTiantanHospital,Beijing100050，China.Correspondingauthor：ZHAOYu-hong，E-mail：bzsun@mail.cmu.edu.cn【Abstract】Toimprovethequalityofhealthcarebyimprovingthequalityofresidencytraining，theAccreditationCouncilforGraduateMedicalEducationofUSAhasrenewedthestandardsandmethodsofresidencytrainingtoimprovehealthcare，andissuedthecompe-tence-basedtrainingstandards.Theresidentshavetoachievesixkeycompetenceswhentheyfinishthetraining.TheUniversityofWashington，SchoolofMedicine，respondstothenewre-quirementsandstandardsbyreformingitsresidencytrainingpathway，enrichingformalteach-ing/trainingactivities，andimprovingitssupervisionandtheevaluation.Weshoulduseforrefer-encereformingtheresidencytraininginChina.【Keywords】Residencytraining；Trainingstandards；Americanstandards；Usingforreference

119--医学教育探索2009年2月第8卷第2期ResearchesinMedicalEducation，February2009，Vol.8，No.21.2ACGME认证委员会对培训机构的要求培训机构（一般为医学院、医院、医学中心等）必须成为对全部专科或亚专科培训项目监督管理的中心，通过建立有效机制以及专门渠道来保证各培训项目达到教学目的，同时并保证遵守全国性及本机构的政策和规定。1.2.1培训机构的职责建立机构的继续医学教育组织结构，任命机构培训主管（Designatedinstitutionalofficial，DIO）并组建毕业后医学教育委员会（Graduatemedicaledu-cationcommittee，GMEC）。确保培训机构对各分支专科培训项目/基地的协调管理。确保各分支培训基地的医疗服务资格（JCAHO）；确保各分支培训基地的质量保证体系。1.2.2培训机构对住院医师的责任建立住院医选拔制度，提供经济支持，保证相应待遇及工作条件，明确任命合同、任期及工时等，确保住院医师培训质量以达到全国统一的核心能力的要求，提供有教学培训氛围的工作环境。1.3培训机构中的毕业后医学教育委员会每个认证后的培训机构要建立毕业后医学教育委员会（GMEC），其组成：机构的培训主管（DIO），专科培训项目主任及辅助人员，住院医师代表等。职责是：①制定继续医学教育的政策，准则与规范；②确定住院医生薪金；③领导各培训基地项目主任工作；④监督严格工作时间制度；⑤确保对住院医师的合理监督；⑥确保各培训项目提供培训课程与评价系统；⑦建立选拔，评分，晋升和处分开除规则；⑧讨论来之认证委员会评估结果与建议；⑨指导培训项目内部的评估。1.4机构内部各培训项目/基地内部评估机构内部各培训项目/基地内部评估由培训机构（DIO）培训主管来统筹管理培训项目。通常在全国性评估周期的中期进行，评价各培训项目的效率，评估报告结果提交毕业后教育委员会（GMEC）审阅，报告结果同时备案作为国家认证检查官到机构现场检查时用。2美国住院医师培训标准更新为六大核心能力为提高医生培养质量，美国毕业后医学教育认证委员会（ACGME）近几年对住院医生培训标准进行改革，在充分科学论证基础上，公布了基于能力的培训目标，要求住院医生培训后达到6项核心职业能力。该6项核心职业能力一级标准为：诊治病人（Patientcare）；医学知识（Medicalknowledge）；人际沟通能力（Interpersonal&communicationskills）；职业精神素养（Professionalism）；基于实践的学习与改进（Practice-basedlearningandimprovement）；基于大系统的实践（System-basedpractice）。这是全国性住院医生认证的最新质量要求，每一项核心能力的二级标准如下。2.1诊治病人（Patientcare）①尊重病人与家属，并与之有效交流。②准确采集重要病史。③咨询并教育病人与家属。④及时通知病人与家属有关病情诊疗决定，及时关注科学证据（Evidence）与进展。⑤有效利用信息技术来帮助诊治与进行患者教育。⑥熟练掌握医疗和介入等基本操作技能。⑦提供预防保健和健康维持的卫生服务。⑧与相关医疗科室协调合作。2.2医学知识（Medicalknowledge）①针对临床问题进行探索性和分析性思维方式。②熟练掌握学科有关基础与临床知识，并将之应用于临床实践中。2.3人际沟通能力（Interpersonal&communicationskills）①建立并保持良好的与患者的医疗和伦理的关系。②使用有效的倾听技能，认真听取意见和建议，非口头和书写能力以有效提供建议。③与其他团队和医护人员有效合作。2.4职业精神素养（Professionalism）①对待病人表现出尊敬，同情与诚实的态度；放弃个人利益满足病人和社会的需求；对病人、社会和职业共同负责；坚持追求卓越，连续不断的职业发展。②在提供与撤消医疗时坚持表现伦理原则，确保病人隐私及知情权。2.5基于实践的学习与改进（Practice-basedlearn-ing&improvement）①在临床实践中分析问题并应用系统方法学指导自我提高。②针对临床医疗实践中具体问题去寻找，收集，评价与理解相关科研文献证据，并将之应用于诊治中去（循证医学）。③有效获得和利用患者群体及大样本人群最新的信息。④对临床研究与信息，应用科研设计和统计方法分析，以保证诊断治疗的有效性。⑤应用信息技术，在线医学信息学习，帮助自我学习提高。⑥促进与医学生和其他医务人员互相学习，共同提高。

120--医学教育探索2009年2月第8卷第2期ResearchesinMedicalEducation，February2009，Vol.8，No.22.6基于大系统的实践（System-basedpractice）①理解本科室医疗活动及其他专业实践怎样影响其他卫生保健职业，卫生组织系统乃至整个社会；同时也理解大系统因素怎样影响他们的医疗实践。②了解医疗实践和卫生服务系统有怎样的不同类型，包括卫生保健费用控制和资源分配。③卫生经济效益与资源分配不应当影响医疗质量。④医疗质量着想，帮助病人应付社保系统的复杂问题。⑤知道怎样和卫生系统管理人员合作，共同评定，协调，改善医疗保健质量。3美国华盛顿大学医学院住院医师培训项目新要求按照美国国家毕业后医学教育认证委员会最新要求，全国各个培训基地已经或者正在制定了相应的培训方案。美国华盛顿大学也进行相应的调整与管理改革，以达到新要求，它基本代表了美国住院医师培训机构的一般情况。3.1参与住院医生培训的机构中心机构是华盛顿大学医学院（UniversityofWashington，MedicalSchool），主要参与机构有华盛顿大学医学中心（MedicalCenterofUW）450张床；儿童医院（Children’sHospital）；Harborview医学中心，351张床；荣军瑞士医学中心（Veteran’sAffairsPugetSound，SwedishMedicalCenter）409张床；初级保健医疗中心（Veteran’sAffairsBoise），66张床。五个机构共有65个住院医师/专科医师培训项目，680名住院医师/专科医师参加培训。3.2华盛顿大学医学院内科住院医师培训科室设置该大学内科住院医师培训统一由大学医学中心毕业后医学教育委员会管理，在毕业后教育委员会监督下，培训时间总计36个月。不少于12个月病房轮转，不少于12个月门诊及院外实习，每周半天的普通内科门诊。华盛顿大学医学中心内科设置如下二级科室安排住院医师轮转：①普通内科病房（generalmedicine）包括：胃肠病学（gastroenterology）；肺科（pulmonary）；肾内（nephrology）；内分泌（endocrinology）；风湿免疫（rheumatology）；皮肤病学（dermatology）。②心脏病学（cardiology）。③危重症科（CCU/ICU，criticalcare）。④神经病学科（neurology）。⑤血液/肿瘤学科（hematology/oncology）。⑥急诊医学科（emergencymedicine）。⑦感染病学科（infectiondiseases）。⑧老年医学科（gerontology）。3.3内科住院医师培训途径与方式现有两种途径培养两种内科医生，即普通内科医师培训途径和初级医疗保健内科医生培训途径。普通内科医师培训这种途径在普通内科和内科亚专科的病房和门诊场所培训，住院医生毕业后参加美国内科考试委员会考试，担当普通内科医生，或继续申请参加内科亚专科的专业医师培训。华盛顿大学医学院从1977年开始以初级医疗保健内科医生培训途径培养初级保健内科医生，适应地区和国家需要。亚专科实习时间比传统方式少一些，初级医疗实习和门诊实习多一些，三年毕业时同样参加美国内科考试委员会考试。3.3.1普通内科医师培训途径轮转方式第一年住院医重点强调复杂疾病的医疗，在高年级住院医生和主治医生指导下，直接接管病人。轮转3个月在普通内科病房（亚专科在一起）；2个月CCU；1个月在下列学科轮转：心脏病学；血液/肿瘤、急诊医学、神经病学、老年医学；两周晚机动值班；每四晚1个夜班；每周1个普通内科门诊。第二年住院医生轮转3个月普通内科病房；2个月冠心病和ICU轮转；2个双周晚机动值班；2个月院外初保门诊（风湿，皮肤，内分泌等）；1个月急诊室轮转；3个月选修轮转；每周1次通科门诊。第三年住院医生一年中2/3时间在亚专科中轮转会诊，同专科医生紧密协作，掌握诊断和治疗程序过程。住院医生也可以选择2个月科研，或普通内科会诊，或农村医学，或2个月院外亚专科门诊。4个月病房工作，包括普通内科，肿瘤或心脏，ICU/CCU。2个双周的夜班机动值班。3.3.2内科住院医生临床医疗实践新要求住院医师三年培训中至少1/3的培训时间在门诊及院外巡诊、至少108次社区医疗诊所实习、1~3个月的急诊医学，其余时间在病房实习。病房实习要求，新收病人一年级住院医师控制在5个以下，第二、三年级住院医师控制在8人以下；住院医师负责所有医嘱、入院及出院程序。住院医生每周工作控制在80小时之内，这也是美国为了保证医疗质量及病人安全的新措施。3.4华盛顿大学住院医师培训方法的教学活动要求必修活动（要求100%参加）：一年住院医师教