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盐酸戊乙奎醚注射液玫视物模糊的糸统评价与临床分析!薛文鑫"，李静1#，宗东江",孙劲文",王应利A,李蕾＜(1.应急总医院药学部，北京100028；2•应急总医院普外肿瘤科，北京100028；3•应急总医院眼科，北京100028；4•应急总医院麻醉科，北京100028)中图分类号R971q.92文献标志码A文章编号1672-2124(2020)12-1478-05DOI10.14009/j.issn.1672-2124.2020.12.018摘要目的：基于系统评价和案例分析，探讨盐酸戊乙奎醚注射液引发视物模糊的临床特点及预后。
方法：收集应急总医院上报的盐酸戊乙奎醚注射液引起视物模糊的病例,同时检索建库至2018年9月中国知网、万方数据库及中国生物医学文献数据库收录的关于盐酸戊乙奎醚注射液引起视物模糊的个案报告或临床研究。
结果：(1)系统评价。
纳入系统评价的临床研究文献共6篇(涉及患者710例)，结果显示，戊乙奎醚致视物模糊发生率与东莨菪碱(O%=1.60,95%&=0.75~3.39,P=O.22)、阿托品(。
％=1.24,95%&=0.58~2.67,!=0.58)的差异均无统计学意义。
(2)案例分析。
共纳入盐酸戊乙奎醚注射液引发视物模糊的病例10例，其中女性9例，男性1例；年龄8~82岁，其中青年人(18-40岁)最多(7例，占70%)；盐酸戊乙奎醚注射液的用药目的，8例为麻醉前用药，2例用于解除胃肠道痉挛；盐酸戊乙奎醚注射液的给药剂量为0.3-2mg,1例老年患者超量使用；盐酸戊乙奎醚注射液的给药方法为静脉注射和肌内注射；患者用药后表现为视近物模糊，自行好转，持续时间约16h至7d：10例患者的不良反应关联性评价结果均为“很可能”。
结论：盐酸戊乙奎醚注射液引起视物模糊多发生于青年女性，其致视物模糊发生率与东莨菪碱、阿托品相当，临床表现为视近物模糊，持续时间约1周，无需特殊处理,可自行好转，预后良好。
盐酸戊乙奎醚治疗急性有机磷农药中毒临床观察【关键词】机磷农药急性有机磷农药中毒是基层医院常见的危急重症，传统的治疗方法是用胆碱酯酶复能剂和抗胆碱药阿托品。
本院自2004年10月至2006年12月应用戊乙奎醚注射液（长效托宁注射液）以来，作者发现用胆碱酯酶复能剂和戊乙奎醚注射液联合救治85例患者，用药量小，用药次数少，副作用小，明显优于阿托品。
现报告如下。
1 资料与方法1.1 一般资料85例均为本院收治的有机磷农药中毒患者。
中毒程度依据我国已颁布的职业性急性有机磷农药中毒诊断标准［GB7794-87］进行分级，按就诊顺序随机分为治疗组和对照组。
戊乙奎醚治疗组57例患者，男22例，女35例；年龄16～60岁，平均32.4岁。
轻度中毒11例，中度中毒36例，重度中毒10例；均为口服中毒，其中敌敌畏30例，甲胺磷14例，对硫磷8例，乐果5例。
阿托品对照组28例，男6例，女22例；年龄15～57岁，平均30.3岁。
轻度中毒5例，中度中毒20例，重度中毒3例；其中敌敌畏15例，甲胺磷5例，对硫磷2例，乐果6例。
1.2 治疗方法两组患者入院后均立即清水洗胃10000～40000ml以清除毒物，并给予吸氧、心电监护、通畅呼吸道、导泻、利尿、补液、营养细胞、补充能量，积极防治各种并发症（肺水肿、脑水肿、水电解质紊乱和酸碱失衡、感染），动态监测胆碱酯酶（CHE）活力、肝肾功能、血常规、电解质及心电图。
治疗组接受戊乙奎醚治疗，首次0.5h后、必要时再追加半量，此后每8～12h给予半量维持。
对照组接受阿托品治疗，于5～30min重复使用，至出现阿托品化征象后减半量维持。
两组氯磷定用法相同，各组统一用药剂量见表1(此表戊乙奎醚用量系军事医学科学院毒物药物研究所曾繁忠教授推荐)。
表1 各组统一用药剂量（略）1.3 观察指标抗胆碱药使用前后患者毒蕈碱样症状、烟碱样症状和中枢神经系统症状消失时间、全血CHE活性变化时间、给药次数、住院时间、住院费用等。
盐酸戊乙奎醚治疗急性有机磷农药中毒的疗效观察目的观察盐酸戊乙奎醚治疗急性有机磷农药中毒（AOPP）患者的疗效。
方法将AOPP患者98例随机分为盐酸戊乙奎醚治疗观察组和阿托品治疗对照组各49例，比较两组患者的疗效，不良反应、反跳及中间综合征（IMS）的发生率。
结果观察组治愈率为97.96%，对照组治愈率为85.71%，两组比较差异有统计学意义（χ2=4.90，P 0.05）。
见表1。
1.2 “反跳”及IMS诊断标准“反跳”：少数急性中毒患者经治疗好转后，胆碱能危象重现，又产生较重的毒蕈碱样、烟碱样和中枢神经系统的临床表现。
IMS：中毒后1～4 d急性期经救治后，胆碱能危象消失，意识清醒或未清醒，第Ⅲ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ对脑神经支配的肌肉（包括呼吸机）发生肌无力和麻痹，出现睁眼困难、眼球活动受限、复视、声音嘶哑、吞咽困难、抬头力弱、胸闷及呼吸困难等，最终导致呼吸衰竭[3]。
1.3 治疗方法1.3.1 两组患者均给予彻底干净洗胃，并留置胃管导泻，必要时重复洗胃，脱去被污染的衣物，清洗皮肤，维持水、电解质及酸碱平衡，维持呼吸道通畅，吸氧、输液、脱水利尿、营养心肌、有呼吸衰竭者给予气管插管行呼吸机辅助通气，并严密观察病情，监测生命体征变化，监测肝肾功能、血糖、血淀粉酶、ChE、动脉血气分析以及心肺功能等。
1.3.2 胆碱脂酶复能剂的应用：两组患者均按早期、足量、反复在72 h内使用的原则应用胆碱脂酶复能剂，1 d用量不超过10 g，静脉给药。
1.3.3 抗胆碱能药物的应用：根据AOPP不同程度使用盐酸戊乙奎醚，轻度中毒首次2 mg、中度中毒4 mg、重度中毒6 mg肌内注射，若中毒症状未消失，未达“长托宁化”，予重复用药，达“长托宁化”后1～2 mg剂量维持，6～12 h 1次；阿托品给药方法：轻度中毒1～5 mg、中度中毒5～10 mg、重度中毒10～20 mg，达阿托品化后减量维持。
两组患者全血胆碱脂酶活力恢复至60%以上，临床症状消失，稳定1～3 d停药。
盐酸戊乙奎醚、东莨菪碱和阿托品作为胸内手术麻醉前用药的比较 肖开颜 单家媛 罗玲 凉山州第一人民医院麻醉科 四川省 615000 【摘要】 目的：将盐酸戊乙奎醚与阿托品作为全麻患者的术前用
药,比较两者心血管作用、腺体分泌及术后并发症的影响。方法：选择成人胸内手术患者60例随机双盲分为盐酸戊乙奎醚组、东莨菪碱组和阿托品组,每组20例。麻醉前分别肌肉注射盐酸戊乙奎醚0.01mg/kg，东莨菪碱0.006mg/kg,阿托品0.01mg/kg。记录给药后30ｍｉｎ、诱导后的BP和HR, 观察30ｍｉｎ内患者面红口干情况,根据5级警觉/镇静(ＯＡＡ/Ｓ)评分并于术后24、48ｈ测定患者肺功能。结论：术前肌肉注射盐酸戊乙奎醚,对心率的影响小,不升高血压,对腺体的抑制作用更强, 有效地抑制呼吸道分泌物和口腔腺体分泌物的增加，减少肺部感染和肺不张的发生率，能有效的避免或减少术后并发症, 并能增加呼吸频率和流量,是术前用药中较为理想的抗胆碱药物,是胸内手术患者麻醉前用药的最佳选择。 【关键词】：盐酸戊乙奎醚 阿托品 东莨菪碱 胸内手术
目前临床常用的抗胆碱药东莨菪碱和阿托品对毒蕈碱(Ｍ)受体亚型无明显选择性,因此当用于治疗疾病或作为术前用药时常出现不良反应。盐酸戊乙奎醚(长托宁)作为一种新型的长效抗胆碱药,能选择性作用于Ｍ1和Ｍ3亚型,而对Ｍ2亚型(主要分布在心脏和神经突触前膜)无明显作用, 并能通过血脑屏障, 有良好的中枢镇静作用。理论上和动物实验均表明,盐酸戊乙奎醚作为麻醉前用药能有效抑制腺体分泌,同时对HR影响小,并能增加呼吸频率和流量，是较理想的麻醉前用药。本观察比较了术前肌肉注射盐酸戊乙奎醚、东莨菪碱和阿托品对成人胸内手术患者HR、BP及肺功能的影响,并观察颜面潮红和口干及进行镇静评分。 资料与方法 1 一般资料：选择成人胸内手术患者60例,其中肺大泡破裂27例,食道癌5例,脓胸3例,肺癌19例,胸椎骨折6例。将所有患者随机双盲分为盐酸戊乙奎醚组、东莨菪碱组和阿托品组,每组20例。病例选择剔除了严重心肺功能障碍、神志不清和内分泌疾病的患者。三组患者的性别、年龄及手术时间均无明显差异（P＞0.05），见表1。 表1 三组患者一般资料较（x±s） 组别 性别（男、女） 年龄（岁） 手术时间(min) 戊乙奎醚组 东莨菪碱组 阿托品组 13/7 12/8 11/9 48.35±10.64 50.31±9.76 47.46±12.83 127.44±35.28 135.86±45.61 133.09±37.68 2 方法：患者入室后进行动脉、静脉穿刺,用PHILIPS监护仪监测HR、BP。待患者平静5ｍｉｎ后记录HR、BP,并进行口干视觉模拟评分(ＶＡＳ)作为基础值。后分别于臀大肌注射吗啡0.2ｍｇ/ｋｇ加盐酸戊乙奎醚0.01ｍｇ/ｋｇ或东莨菪碱0.006ｍｇ/ｋｇ或阿托品0.01ｍｇ/ｋｇ。观察30ｍｉｎ,观察期间不给任何其他药物,静脉输液控制在最慢速度,不进行任何操作,以避免对患者的干扰。记录给药后30ｍｉｎ、插管后的BP和HR,并观察30ｍｉｎ内患者面红口干情况,根据5级警觉/镇静(ＯＡＡ/Ｓ)评分, 并于术后24、48ｈ测定患者肺功能,选择其中用力呼气量(ＦＶＣ)和第一秒用力呼气量(ＦＥＶ1)。所有患者均以咪唑安定0.05ｍｇ/ｋｇ,芬太尼3μｇ/ｋｇ、异丙酚2ｍｇ/ｋｇ、阿曲库铵6ｍｇ/ｋｇ诱导。 3 统计分析:所得数据用均数±标准差(x±ｓ)表示,应SPSS统计学软件进行统计学处理,P＜0.05为差异有显著意义。 结果 1 一般资料:组间性别、年龄、体重、麻醉方法及用药量差异均无显著意义。所有患者均自觉轻度口干,东莨菪碱组有1例颜面潮红,阿托品组有2例颜面潮红，盐酸戊乙奎醚组无颜面潮红。三组镇静评分基础值,阿托品组、东莨菪碱组、盐酸戊乙奎醚组分别为(1.9±0.3)、(1.9±0.3)、(2.0±0.8)分及给药30ｍｉｎ阿托品组、东莨菪碱组、盐酸戊乙奎醚组分别为(2.2±0.4)、(2.3±0.6)、(2.6±0.7)分,差异均无显著意义。 2 HR变化：组间比较,三组患者基础HR差异无显著意义，给药30ｍｉｎ时阿托品组和东莨菪碱组HR明显增快(Ｐ＜0.05),插管后阿托品组仍明显快于盐酸戊乙奎醚组(Ｐ＜0.05),组内各时点均较基础值显著增快(Ｐ＜0.05);东莨菪碱组给药30ｍｉｎ较基础值显著增快(Ｐ＜0.05),插管后与基础值比无明显变化;盐酸戊乙奎醚组各时点变化均无显著意义。 3 BP变化：组内比较三组患者基础SBP和DBP差异均无显著意义。阿托品组与盐酸戊乙奎醚组比较,SBP在给药40ｍｉｎ和插管后差异有显著意义(Ｐ＜0.05);东莨菪碱组与盐酸戊乙奎醚组比较,SBP在给药30ｍｉｎ和插管后差异有显著意义(P＜0.05);阿托品组和东莨菪碱组比较各时点差异均无显著意义。组内比较阿托品组和东莨菪碱组各时点差异均无显著意义,盐酸戊乙奎醚组各时点SBP均较基础值显著降低(P＜0.05),DBP在给药30min时与基础值差异无显著意义,插管后低于基础值(P＜0.05)，见表2。 表2 三组患者HR、BP的变化 指标 组别 基础值 给药30min 插管后
HR(次/分) SBP(mmHg) DBP(mmHg) 戊乙奎醚组 东莨菪碱组 阿托品组 戊乙奎醚组 东莨菪碱组 阿托品组 戊乙奎醚组 东莨菪碱组 阿托品组 73.2±13.9 74.9±11.8 76.5±10.9 122.8±20.4 119.8±12.3 120.2±11.3 71.6±12.1 70.2±11.7 69.4±13.6 70.8±11.4 87.3±15.9＊△ 92.3±16.6＊△ 105.5±18.9 126.3±15.9＊△ 124.9±13.0＊△ 70.6±10.4 70.3±12.6 75.6±13.5＊△ 85.1±12.6＊ 89.3±10.5＊ 88.5±17.4＊
118.7±19.4 131.6±15.1＊ 132.8±10.6＊
73.3±9.6 71.5±13.0 74.1±12.5
与基础值比：＊ P＜0.05 与戊乙奎醚组比：△ P＜0.05
4.肺功能的变化：三组患者术前肺功能无统计学差异(Ｐ＞0.05),术后24ｈ三组ＦVC及ＦＥＶ1均较术前显著下降(Ｐ＜0.05)。术后48ｈ三组肺功能较术后24ｈ均有所恢复,但戊乙奎醚组恢复更好(Ｐ＜0.05)(表3)。 讨论 人体内的Ｍ胆碱能受体存在Ｍ1、Ｍ2和Ｍ3三种亚型,其中Ｍ1受体主要分布于中枢神经,Ｍ2受体主要分布于心脏和神经突触前膜,Ｍ3受体主要分布于平滑肌和腺体。术前应用抗胆碱药的目的是减少唾液分泌和抑制迷走神经反射。无Ｍ受体亚型选择性,在作用于Ｍ1和Ｍ3
受体抑制迷走神经反射和腺体分泌的同时,也作用于Ｍ2受体引起HR
增快和BP升高（1.2）。盐酸戊乙奎醚作为一种新型的长效抗胆碱药,能选择性地作用于Ｍ1和Ｍ3受体,而对Ｍ2受体无明显作用,因而对HR的影响小（3）。 表3：三组FVC和FEV1的变化 组别 术前 术后24h 术后48h 戊乙奎醚组FVC(L) FEV1(l/min) 东莨菪碱组 FVC(L) FEV1(l/min) 阿托品组 FVC(L) FEV1(l/min) 2.98±0.67 2.56±0.56 3.06±0.45 2.67±0.59 3.12±0.48 2.70±0.61 2.18±0.72＊△ 1.85±0.43＊△ 1.76±0.85＊ 1.52±0.76＊ 1.61±0.67＊ 1.40±0.52＊ 2.54±0.62＊△▲ 2.12±0.83＊△▲
1.89±0.57＊ 1.62±0.84＊
1.82±0.63＊ 1.58±0.81＊
与术前比：＊ P＜0.05 与东莨菪碱组及阿托品组比：△ P＜0.05 与术后24h比：▲ P＜0.05
本观察结果表明盐酸戊乙奎醚组在作用高峰时间(即给药后30ｍ
ｉｎ)与基础值比较均无明显改变,阿托品组和东莨菪碱组在作用高峰时间HR均明显增快,阿托品组在麻醉诱导后HR仍明显快于基础值,且与盐酸戊乙奎醚组差异均有显著意义,由此显示出盐酸戊乙奎醚具有良好的HR稳定作用。麻醉诱导插管后HR明显增快可能与气管插管的心血管反应有关。 从三种药物对BP的影响来看, 盐酸戊乙奎醚，阿托品和东莨菪碱对BP无明显影响。 肺的通气道主要分布Ｍ3受体,肺组织中Ｍ1和Ｍ3受体相比,Ｍ3受体略多于Ｍ1受体。在胸内手术的患者使用盐酸戊乙奎醚可解除支气管平滑肌痉挛,减少呼吸道和肺术后的大量分泌,可使呼吸流量增加。同时盐酸戊乙奎醚可降低术后迷走神经兴奋性,降低肺微循环阻力,解除小血管平滑肌痉挛,使小血管扩张,有利于胸内手术术后肺功能的恢复,减少术后肺炎、肺水肿和成人呼吸窘迫综合征等并发症的发生。 胸内手术中维持稳定的血液动力学才能保证手术的顺利进行和术后患者的顺利康复。患者由于紧张等原因,入手术室时会出现BP升高和HR增快,因此选择麻醉前用药,消除紧张焦虑情绪,使患者入室时充分镇静,BP、HR平稳,可维持患者围术期血液动力学稳定。冠心病患者HR增快会增加心肌氧耗,有诱发心肌缺血的可能。对于心功能不全、预激综合征、房颤等患者也应选择避免增快HR的药物如阿托品。在理论上东莨菪碱的增快HR作用较阿托品弱,但本研究结果表明东莨菪碱仍显著增快HR,而盐酸戊乙奎醚显示出良好的心血管稳定性,明显优于阿托品和东莨菪碱。盐酸戊乙奎醚与阿托品和东莨菪碱的腺体抑制作用相近,所有患者均述轻度口干,盐酸戊乙奎醚组患者未发现颜面潮红。同时盐酸戊乙奎醚还可使术后肺功能恢复较快。综上所述盐酸戊乙奎醚作为胸内手术麻醉前用药是较好的选择。 参考文献 1. 韩济生,主编 神经科学纲要 北京:北京医科大学 中国协和 医科大学联合出版社, 1993. 342-343. 2. 顾振纶,卞春甫,张银娣,主编 医学药理学 北京:科学出版社,
