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腔镜泌尿技术治疗结石性脓肾80例分析摘要：目的：探究采用泌尿外科腔镜技术治疗结石性脓肾的临床价值。
方法：选取我院收治80例诊断为结石性脓肾的病例，5例患者通过i期肾切除术进行治疗，52例患者通过内腔镜进行i期手术，23例患者通过ⅱ期手术进行治疗，其中18例行腔内取石，5例肾切除。
20例患者通过气压弹道进行碎石，53例患者通过激光处理结石。
结果：70例通过内镜取石患者60例(85．7％)结石得到完全处理，10例患者通过肾切除术，无大出血、感染所致休克等术后并发症。
结论：通过腔镜泌尿技术治疗结石性脓肾是一种疗效显著、安全的方法，临床较高的保肾率成为治疗结石性脓肾的首要疗法，在实际的处理上应根据患者的自身情况对手术的类型进行选择。
关键词：内腔镜；结石性脓肾【中图分类号】r692.4【文献标识码】b【文章编号】1672-3783(2012)03-0383-01临床上针对结石性脓肾传统的方法为肾切除术，但手术一直存在较高的并发症[1]。
随着医疗技术的发展，泌尿技术取得了很大的进步，传统的方法逐步被现代的腔镜技术所取代。
本文通过回顾我院2007年4月~2011年5月收治的80例诊断为结石性脓肾患者的临床治疗资料，探究采用泌尿外科腔镜技术治疗结石性脓肾的临床价值，现报道如下。
1 资料与方法1.1 一般资料：80例患者中，男43例，女性37例，患者年龄25～57岁，平均年龄39.3岁。
37例左侧，43例右侧。
温习病史，40例有结石既往史，5例贫血病史，11例糖尿病史。
患侧11例肾绞痛，54例表现为腰部疼痛。
体检发现27例患者腰部包块可触及，64例患者肾区叩痛。
实验室检查发现：多数患者存在程度不同的贫血。
尿常规检测：72例白细胞升高，18例发现脓细胞。
16例患者尿素氨检测在9~24mmol／l，肌酐175~540μmol／l[2]。
通过b超、肾孟造影确定52例肾结石，上输尿管结石16例，中段输尿管结石7例，下输尿管结石5例。
广东省中医院2009年1月至2011年10月行中西医结合方法治疗输尿管上段结石梗阻并肾积脓68例，效果满意。
现报告如下。
1资料与方法1.1临床资料本组共68例，男性30例，女性34例。
年龄22～68岁，中位年龄42岁；肾结石24例，输尿管上段结石30例，输尿管中下段结石10例，均为急诊入院，病程3d至2周，平均8.32d。
均有腰痛，肾区叩击痛，发热，尿白细胞（++～++++），合并糖尿病10例，合并血小板减少症1例。
结石大小自0.8cm×0.6 cm～2.2cm×3.1cm，合并轻度肾积液14例，中重度肾积液50例。
均行腹部平片、泌尿系B超确诊泌尿系结石，部分病例急诊入院行双肾CT尿路重建，所有病例术中均可见脓性尿液引出，均行引流液培养，培养细菌包括：大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌、粪肠球菌等。
1.2治疗方法（1）西医治疗。
明确诊断，排除绝对手术禁忌，行手术治疗。
手术方式包括：输尿管镜置管引流备钬激光碎石取石（17例）、经皮肾造瘘引流备气压弹道联合超声碎石清石（46例）、输尿管切开取石（1例）。
输尿管镜手术：截石位，Wolf F8/9.8输尿管镜在3F输尿管导管引导下，进镜至结石部位。
感染严重者，以疏通输尿管、解除梗阻为第一目的，结石待术后感染控制再行处理。
感染相对较轻，全身情况良好者，行一期输尿管镜钬激光碎石取石。
经皮肾手术：俯卧位，局部麻醉，B超定位。
穿刺扩张至24F标准通道，留置22F肾造瘘管，引流肾内脓液，送细菌培养。
术后观察肾引流量，如肾引流量少于50mL/d，行肾ECT检查，证实肾功能小于10mL/min，行患肾切除。
引流量大于50mL以上者，待引流3~5d后行气压弹道联合超声碎石清石系统碎石取石。
输尿管切开取石：腰硬联合麻醉，行经腰部切口，输尿管中段切开取石，术后留置腹膜后引流管。
手术治疗前后系统抗感染治疗。
（2）中医治疗。
术后早期（2~3d）多出现发热，口干，舌红苔黄脉数等为邪入气分，气分实热，以清气分热为主，用白虎汤、竹叶石膏汤等加减。
肾结石的危害，治疗肾结石最好的方法肾结石的危害，治疗肾结石最好的方法，上海新科结石病医院在很多的医疗报纸和周刊上介绍到：肾结石的典型症状1）绞痛：40%-50%的病人都有间隙发作的疼痛史。
多表现为突然发作的阵发性刀割样疼痛，疼痛剧烈难忍，病人辗转不安，疼痛从腰部或侧腹部向下放射至膀胱区，外阴部及大腿内侧，有时有大汗、恶心呕吐。
2）血尿：血尿是肾结石的另一主要症状。
疼痛时，往往伴发肉眼血尿或镜下血尿，以后者居多，大量肉眼血尿并不多见，体力活动后血尿可加重。
结石并发感染时，尿中出现脓细胞，有尿频、尿痛症状。
3）其他症状：当继发急性肾盂肾炎或肾积脓时，可有发热、畏寒、寒颤等全身症状。
双侧上尿路结石或肾结石完全梗阻时，可导致无尿。
肾结石的三大危害1）局部损伤：小的结石，容易磨伤尿路粘膜引起出血、肾绞痛；大的肾结石，可长期压迫尿路粘膜，使上皮脱落、组织溃疡，以至结石与输尿管管壁形成粘连，甚至引发癌变。
2）影响肾功能甚至尿毒症：肾结石最容易在肾盂输尿管连接处停留，引起尿路梗阻。
尿路梗阻后，梗阻以上的输尿管和肾盂就会扩张、积水，影响肾功能，严重者可使整个肾脏功能丧失，甚至导致尿毒症。
3）尿路感染：尿路感染长并发细菌感染，肾积水继发感染后可形成肾积脓，严重的尿路感染还可能造成败血病，威胁人的生命。
另外，尿路感染又促进结石的形成，使结石迅速增加。
肾结石的治疗方法一、药物治疗药物治疗一般适合于肝胆系结石小于0.3厘米的且无慢性炎症的患者,但是结石的患者绝大多数伴有感染，感染加重梗阻，所以药物往往只能改善症状而不能真正排出结石。
同时在药物排石的过程中，结石直径较大时，如果直接采取药物排石会引起结石嵌顿于胆囊颈部、胆囊管及胆管内，不但结石排不出,反而加重患者的痛苦及出现严重的并发症。
二、手术治疗传统手术治疗，意味着会不可避免的带来创伤,传统手术取石切口大、损伤大、复发率高、危险大，而且恢复时间长，对多发性结石、有慢性炎症均不适合。
输尿管镜联合经皮肾微造瘘治疗输尿管中、下段结石合并重度肾积水杨钧显;高强利;林黎;李永发【摘要】目的探讨输尿管镜联合经皮肾微造瘘治疗输尿管中、下段结石合并重度肾积水的临床疗效及安全性.方法回顾性分析笔者所在医院44例输尿管中、下段结石合并重度肾积水患者的临床资料,总结手术方法和手术疗效.结果 44例输尿管中、下段结石患者中,输尿管镜碎石成功42例(95.45％);输尿管中段结石12例,碎石成功10例;输尿管下段结石32例,碎石成功32例;1例输尿管中段结石因输尿管狭窄、过度迂曲入镜未成功,后改经皮肾镜碎取石术;1例输尿管中段结石患者因上移至肾内,后经行体外冲击波碎石.结论输尿管镜联合经皮肾微造瘘治疗输尿管中、下段结石合并重度肾积水疗效确切,具有创伤小、手术风险小、并发症少等优点,是目前治疗输尿管中、下段结石合并重度肾积水的一种安全、有效的微创手术方案,值得临床推广.【期刊名称】《实用医药杂志》【年(卷),期】2015(032)009【总页数】3页(P794-795,799)【关键词】输尿管中、下段结石;重度肾积水;输尿管镜碎石术;中心静脉导管;经皮肾微造瘘【作者】杨钧显;高强利;林黎;李永发【作者单位】430081 湖北武汉,普仁医院泌尿外科;430081 湖北武汉,普仁医院泌尿外科;430081 湖北武汉,普仁医院泌尿外科;430081 湖北武汉,普仁医院泌尿外科【正文语种】中文【中图分类】R693+.4输尿管结石是泌尿外科常见的疾病，多数伴有肾积水，由于临床症状不明显延误治疗而引起重度肾积水，导致肾实质受损或肾功能丧失［1］。
临床治疗上可选择微创手术包括输尿管镜碎取石术、经皮肾镜碎取石术、腹腔镜输尿管取石术等［2］和开放性手术治疗方法。
对输尿管中、下段结石合并重度积水患者，笔者所在医院采取输尿管镜联合经皮肾微造瘘治疗，取得较好疗效，现报告如下。
1 资料与方法1.1 研究对象共44例，均来自2010年11月—2013年11月在笔者所在科室接受治疗的输尿管中、下段结石合并重度肾积水患者，无功能肾及输尿管上段结石未纳入本研究，术前均行B超、KUB或泌尿系CT检查明确诊断，行同位素肾图及核素肾动态显像评估其肾功能情况。
上尿路梗阻并尿源性脓毒血症诊治体会摘要：目的探讨上尿路结石并发尿源性脓毒血症的诊治方法.方法回顾性分析我院2012至2016年间收治的32例上尿路结石并发脓毒血症的临床资料，对其进行临床治疗效果的评价。
结果:32例患者均及时诊断尿源性脓毒血症,并进行相应的处理,无一例死亡。
结论:对上尿路结石并发尿源性脓毒血症的患者积极控制感染的同时，解除梗阻，通畅引流，正确救治，可控制尿源性脓毒血症的进展，提高抢救成功率。
.关键词：上路尿梗阻；尿源性脓毒血症；诊治上尿路梗阻是一种在临床疾病中比较常见的类型，并且其非常容易导致感染，若是对患者上尿路梗阻处理不及时，就会导致严重的尿源性脓毒血症，这对于患者的生命安全存在非常严重的威胁。
本篇文章分析我院2012至2016年间收治的32例上尿路结石并发脓毒血症诊治的临床资料。
现将具体内容报告如下。
1、资料与方法1.1一般资料分析我院2012至2016年间收治的32例上尿路结石并发脓毒血症的临床资料，其中男性患者9例，女性患者22例，患者年龄在34~76岁之间，平均年龄为53.2岁。
所有患者主要的入院症状是急性腰痛并伴有高热，呼吸速率和心跳加快，其中有6例患者出现低血容量休克的临床症状。
所有患者均表现出肾区和腰部位置痛胀感，有5例患者出现尿频尿急等症状，有2例患者出现局部隆起的症状。
患者的血白细胞上升，基本上达到（14~28）×109/L。
对患者进行肾功能方面的检查，其中血肌酐及尿素氮正常的患者有8例，肌酐水平处于81~143μmol/L的患者有5例。
有4例患者出现单侧肾多发结石，有8例患者出现单侧输尿管结石。
对患者的尿液进行细菌培养，阳性菌12例，其中7例大肠杆菌、2例粪链球菌、1例变形杆菌、1例金黄色葡萄球菌。
1.2患者排除标准根据2001年由世界脓毒大会颁布的脓毒血症标准，并将标准症状判定为急性腰痛和高热证，经过临床治疗为急性上尿路梗阻合并泌尿系统感染症。
肾结石肾结石(calculus of kidney)指发生于肾盏、肾盂及肾盂与输尿管连接部的结石。
多数位于肾盂肾盏内，肾实质结石少见。
平片显示肾区有单个或多个圆形、卵圆形或钝三角形致密影，密度高而均匀。
边缘多光滑，但也有不光滑呈桑椹状。
肾是泌尿系形成结石的主要部位，其他任何部位的结石都可以原发于肾脏，输尿管结石几乎均来自肾脏，而且肾结石比其他任何部位结石更易直接损伤肾脏，因此早期诊断和治疗非常重要。
根据结石成分的不同，肾结石可分草酸钙结石、磷酸钙结石、尿酸(尿酸盐)结石、磷酸铵镁结石、胱氨酸结石及嘌呤结石六类。
症状肾结石是尿石症的一种，多在炎热的夏天形成，因为夏天大量出汗，甚至体内脱水，使排尿减少，再加之夏季暴露于阳光下时间长，紫外线照射皮肤有助于体内维生素D和维生素A合成增多，维生素D和维生素A可促进小肠吸收钙离子，尿液中排泄钙增多，尿内结石物质易产生结晶核，从而形成结石。
冬季天气寒冷，人的尿量增多，已形成的小结石被尿液冲刷，向下移动，此时引起肾绞痛症状。
所以，肾结石常为“夏季形成冬季发病”。
肾结石（Renalcalculus）多数位于肾盂肾盏内，肾实质结石少见。
平片显示肾区有单个或多个圆形、卵圆形或钝三角形致密影，密度高而均匀。
边缘多光滑，但也有不光滑呈桑椹状。
在肾盂肾盏内的小结石可随体位而移动，较大结石其形态与所在腔道形态一致，可表现为典型的鹿角形或珊瑚形。
有时结石可充满整个肾盂肾盏而类似肾盂造影的表现。
侧位观，肾结石大多与脊柱相重迭。
肾盂造影可显示结石的确切部位，了解肾盂积水和肾功情况。
造影还能发现少数平片不能发现的阴性结石，表现为边缘光滑的充盈缺损。
阳性结石的密度与造影剂相近，易被遮盖，可造成漏诊或误诊，故诊断时一定要与平片对照。
该病属于中医“淋症”范畴，是以小便不爽，尿道刺痛为特点。
常以小便排出砂石为主证，中医称之为“石淋”。
临床常分为实证和虚实夹杂证两种类型：1、实证型。
症见尿中时夹砂石，小便艰涩，或排尿时突然中断，尿道窘迫疼痛，少腹拘急，或腰腹绞痛难忍，尿中带血，舌红、苔薄黄，脉弦或带数。
复杂性结石合并急性梗阻性肾积脓的微创治疗
Objective:To discussing the security and therapeutic
effect of percutaneous nephrolithotomy of complexity
Calculi with acute urinary tract obstruction with
pyonephrosis.Methods:The clinical
characteristics,diagnosis of complexity calculi with
urinary tract obstruct complicated with pyonephrosis in
19 cases were reviewed.The 19 cases,after
antiinflammatory and countershock,underwent PCNL for the
first stage.Results:All 19 cases were treated
successfully.The total stone-free rate was nearly
100%.The average operation time was 76
minites.Conclusion:PCNL is a safety and effective method
to treat acute urinary tract obstruction with
pyonephrosis in the first steage.
s Pyonephrosis;Percutaneous nephrolithotomy
上尿路结石
合并感染，易形成肾积脓，细菌入血，导致感 染性休克，严重者破坏肾功
能［ 1］。若合并其他内科基础病， 如糖尿病，长期服用免疫抑制剂，甲
状旁腺功能亢进，贫血，冠 状动脉性心脏病，慢性阻塞性肺疾病等。可增
加病死率。 2009 年3月〜2011年12月收治复杂性结石合并肾积脓致感
染性休克 患者19例，经I期行一侧微创治疗，效果满意，报告如下。
资料与方法
本组患者19例，男9例，女10例；年龄40〜79岁，平均
63
岁；均有泌尿系结石史6个月〜25年。6例患有糖尿病，9例 曾行体外冲
击波碎石。发病时间 3〜 10 天。均有寒战高热，一侧 或双侧肾区叩击
痛， 体温均》40C,血白细胞（13〜30） X 109/L , B超、KUB IVP、
CT提示双侧多发（铸型）结石8例，肾结石合并 单侧输尿管结石 4
例，
双侧输尿管结石 4例。
方法：予抗炎补液治疗 1 0 〜 1 4天及对症处理，控制血糖。
行尿培养及血培养。完善 B超、KUB IVU、CT了解结石的大小 位置各盏
积水情况及肾周情况。 患者一般情况稳定， 择日手术治 疗。双侧肾结石
者， 先处理容易取出安全的一侧， 有症状的一侧， 积脓一侧。肾结石合
并同侧输尿管结石，先行输尿管镜碎石术， 再行经皮肾镜。 双侧输尿管
者同时行输尿管镜碎石术。 先采用全 身麻醉，麻醉满意后取膀胱结石
位。行膀胱镜检查，其中 4 例合 并左侧输尿管结石， 先行输尿管镜检
查， 先行输尿管结石气压弹 道碎石。置F5输尿管导管，接生理盐水持续
滴注，至人工肾积 水。改为俯卧位， 超声检查， 确定穿刺目标肾盏。
使用 urovision 肾穿刺套装器， 超声引导下穿刺置入导丝， 筋膜扩张
器逐级扩张 至F16,然后改为金属套叠扩张器扩张至 F24,置入肾镜，撤出
导丝。观察结石及各肾盏情况，并送检培养。使用瑞士 EMS第四
代碎石清石系统，打碎并吸出碎石，肾内结石清理完毕，拔除输 尿管导
管，顺行导入 F6COO双J管，撤出肾镜，置F14肾盂造 痿引流。手术后
5〜7天，肾造痿及尿管变淡红色，无脓液引出， 无发热，复查KUB如D-
J管位置好，可拔除肾造痿，观察1
天， 无发热腰疼， 拔除尿管出院。
术后 2 〜 6周膀胱镜下拔除 D-J 管。
结果
19 例术前尿培养， 1
例无菌落发育，余结果均阳性，分别 为大肠
埃希菌 9 例，肺炎克雷白菌 3 例，铜绿假单孢菌 3例，奇 异变形杆菌
1 例，粪肠球菌 1 例，金黄色葡萄球菌 1 例。血培养 2
例为大肠埃希
菌， 1 例为铜绿假单胞菌，余阴性。
均在膀胱镜下插管成功，在B超引导下行经皮肾镜取石术，
I
期单侧碎石成功。复查KUB提示结石基本取净，术后留置肾造 瘘管引
流脓液。 3例术后 7天内引流清亮，拔除。 1例术后脓液 持续引出，抗
炎治疗 14 天后拔除。术后行尿培养， 1 例为铜绿 假单孢菌，菌落数
10万；1 例为粪肠球菌，菌落数 10万。余培 养阴性。 3
例术后体温正
常， 1 例术后发热，持续引流，根据尿 培养应用敏感抗生素后体温正
常。住院时间 21〜35天，平均 29 天。
术后复查KUB结石基本取净，术后定期观察随访。
讨论
上尿路结石导致同侧肾梗阻性积脓，使肾盂内高压的脓液 渗入肾实
质，形成脓性炎症及肾实质脓肿， 最终导致肾实质破坏， 患肾功能丧
失。 严重细菌及毒素入血至全身， 出现严重的全身中 毒症状，甚至弥散
性血管内凝血及休克［ 1］。
老年人抗感染力低下，常合并糖尿病、高血压、冠心病、 慢性阻塞
性肺疾病、肥胖等内科疾病，使病情更加凶险。对手术 耐受性差［ 2］，
早期可出现感染性休克，急性肾功能衰竭，导 致患者死亡。
肾积脓临床表现多种多样，常易误诊为急性肾盂肾炎、阑 尾炎、肠
梗阻、肾周脓肿、肾肿瘤、胆石症等，误诊率高达 50%。 临床症状、 实
验室及影像学检查均不能区别脓肾和肾积水， 只有 肾穿刺才是惟一的确
诊方法。 患者有反复发作肾绞痛史， 高热不 退，尿急， 尿频，尿痛，
患肾区叩痛阳性， 使用抗生素效果不佳， 应考虑本病。 “脓液分层现
象”是肾积脓特有的疾病特征。 由于 肾盂肾盏中的脓液密度高于肾盂尿
液密度，故在静息体位 B 超、
CT
中，脓液呈现分层分布的特征。临床症状体征及影像学方法， 结合膀胱
清洁试验可以有效地提高诊断率。 肾穿刺抽出脓液， 即 可确诊肾积脓。
直到 20 世纪 80年代早期，肾切除术仍是梗阻性肾积脓的 主要治
疗方法，存在围手术期并发症多、病死率高的问题。曾报 道，国内肾切除
率达45%- 87%随着泌尿外科腔内技术的飞速 发展及设备的不断更新， 对
于梗阻性肾积脓治疗方法多样化， 肾 切除率显著下降。及早解除梗阻，
通畅引流，减低患侧肾盂的压 力，最大限度地保护肾功能， 已成为目前
治疗梗阻性肾积脓的原 则［ 3］。经皮肾镜已经成为肾结石的主要治疗方
法，部分取代 了传统的开放手术［ 4］。
急性发作型结石性肾积脓， 由于发病时间短， 解除梗阻后， 肾皮
质血运改善，肾功能多可恢复，保肾手术是可行的。脓肾的 早期诊断和治
疗对于防止肾功能的永久性损害和避免败血症的 发生十分重要，一旦确
诊，应立即引流和抗感染。 PCNL与输尿
管镜碎石术及体外冲击波碎石是目前治疗上尿路结石的主要治 疗方法
［ 5］。
上尿路梗阻并发肾积脓单用抗生素治疗常难 以奏
效，而是否保留肾脏视肾功能而定。若患肾皮质菲薄，呈囊 袋状，已完全
丧失功能，且患者身体情况可耐受手术，应考虑I 期肾切除。若全身情况
较差，不能耐受手术打击，可先行肾造瘘 引流脓液，抗炎补液治疗，待全
身情况好转再行手术切除。若肾 脏功能残存，有保留价值，应尽量保留。
从B超、CT上看，此19例患者肾脏皮质存在，肾图提示 肾脏功能
存在，故有保留肾脏的价值。此 1 9例术前均应用敏感 抗生素抗炎及补
液治疗 7〜14天，身体一般情况可以耐受手术， 均行I期经皮肾镜取石
术。
对于脓肾患者，1期行经皮肾镜取石术应持谨慎的态度， 在置入肾
镜操作的过程当中， 为了使视野清晰， 增加穿刺成功率， 应用高压水
泵， 这样使肾盂内的压力显著升高， 脓液中的细菌可 经过肾盂反流入血
液， 造成感染扩散。 术中肾盂内压一般 20mmHg 左右，但波动极大，极
限高值可达 200mmH，g 而肾盂内压达 100cmH2O即可发生严重的灌注液
外渗［6］。如碎石时间稍长， 极易造成感染性休克，表现为血压低，心
率快，血氧饱和度低， 予输血、补液、升压药物后反应迟钝，血红蛋白迅
速下降，随后 出现高热，感染性休克，术中出血，故实施I期经皮肾镜的
取石 的患者，身体条件应该良好，结石易于短时间取出，注意控制灌 注
压。复杂性结石不宜持久操作， 而应分期进行， 缩短手术时间。 操作轻
柔，减少感染、出血并发症的发生。本 19例行I期取石， 未出现大出
血、感染性休克、脓肿播散。
经皮肾镜取石治疗结石性梗阻性肾积脓，具有安全有效， 迅速解除
肾梗阻，最大程度保存和恢复肾功能，创伤小，术后恢 复快的优势。但应
根据患者的情况，选择I期或分期取石［ 7:
