指南与共识
文章编号：1005-2208（2013）11-0946-03
普外科病人围手术期血栓预防——中山共识（2）
复旦大学附属中山医院围手术期处理多学科团队
中图分类号：R6文献标志码：A
【关键词】围手术期;静脉血栓栓塞;血栓
Keywords perioperative;venous thromboembolism;blood clots
围手术期静脉血栓栓塞（venous thromboembolism，VTE）已经成为术后常见的并发症，一旦发生，影响术后恢复、增加治疗费用、延长住院时间，严重者会危及病人生命。文献［1-2］报道，未采取预防措施的普外科大手术后深静脉血栓发生率为15.0%~30.0%，致死性肺栓塞发生率为0.2%~0.9%。随着人口老龄化的到来和心脑血管疾病发生率的增加，VTE的发生率也逐渐增加。外科医师必须加以重视，并采取相应的防治措施。
1心脑血管不良事件风险的评估
一般情况下非心脏手术前需要进行评估和治疗的病人仅限于有活动性心脏病和动脉粥样硬化性脑血栓形成的病人（如有严重或不稳定心绞痛、近期发生过心梗或脑血管意外、晚期心力衰竭、严重心律失常和重度心瓣膜病）。
因年龄或患冠心病而被列为高风险病人，如无症状，同时每天能运动30min，则不需要进一步评估。相反，对于一个无规律锻炼习惯的病人，即使没有心血管疾病史，但提示有围手术期临床危险因素者，应进行更全面的评估，包括病史和体检。胸部X片对于急性心衰病人有重要价值，可提示肺充血，听诊可伴有肺部罗音。但是在慢性心衰病人，胸部X片则不会出现肺充血征象，但体检可以发现颈静脉充盈或肝颈回流征阳性，提示容量负荷过重，周围性水肿并不是慢性心衰的可靠指标。
评估心血管系统功能时还须考虑病人的全身健康状况，一些相关疾病常会加重麻醉风险，使得心脏问题处理复杂化，如肺部疾病、糖尿病、肾功能损害、贫血等。
对于近期有短暂性脑缺血发作（TIA）或有脑卒中病史，且未进行过正规治疗者，择期手术前建议做双侧颈动脉和椎动脉彩超检查，并请神经内科会诊，查找病因（如高血脂、糖尿病等），并正规治疗2~4周。术前也应告知麻醉科，以便麻醉科医师做好充分准备。
对于急诊手术，术前评估一般限于简单、紧急手术所必需的检查，例如快速判断心血管生命体征（如血压、心率、颈动脉搏动等）、容量状态、红细胞比容、电解质、肾功能、尿液分析和心电图等，更全面的评估可在外科手术后进行。
2预防性抗栓治疗的禁忌证
（1）1个月内有脑卒中病史，颅内、脊髓损伤且出血可能性大者。（2）活动性出血，24h输血量超过2个单位。（3）慢性出血，且48h出血量较明显。（4）血小板计数<50×109/L。（5）严重的血小板功能障碍，特点是血小板数目多无明显减少，但血小板功能检查异常（如出血时间延长，凝血酶原消耗减低，凝血活酶生成不佳，束臂试验阳性），但凝血时间、凝血酶原时间、凝血酶时间以及部分凝血活酶时间均正常。（6）近期有大手术史，且围手术期出血风险大。（7）潜在的凝血机制障碍，如：①凝血因子异常，如Ⅷ因子缺乏、严重的肝脏疾病；②凝血酶原时间和活化部分凝血活酶时间延长（除外狼疮抗凝物质）。（8）脊髓麻醉或腰椎穿刺。（9）易跌倒的高危病人（头部外伤）［3］。
3预防性抗栓治疗的原则
原则上，甲状腺和乳腺手术可以不需预防性抗栓治疗。对于手术后出血风险大，或者一旦发生出血，后果严重的病人，宜慎重应用预防性抗栓药物。不推荐单独使用阿司匹林预防血栓。
对于有围手术期抗栓治疗指征的病人，主管医师必须考虑病人潜在出血风险，必要时应请相关科室会诊，共同制定预防方案。
机械性预防血栓方法主要用于高风险出血病人，或作为抗凝剂预防血栓的辅助方法。必须谨慎使用间歇气囊压迫（intermittent pneumatic compression，IPC）和（或）梯度弹力袜（graduated compression stockings，GCS），确保正确使用。以下情况禁用物理预防措施：（1）充血性心力衰竭，肺水肿或腿部严重水肿。（2）下肢深静脉血栓症、血栓（性）静脉炎或肺栓塞。（3）间歇充气加压装置和梯度压力弹力袜不适用于腿部局部情况异常者（如皮炎、坏疽、近期接受皮肤移植手术）、下肢血管严重的动脉硬化或其他缺血性血
作者单位：复旦大学附属中山医院，上海200032
通讯作者：秦新裕，E-mail：qin.xinyu@https://www.doczj.com/doc/f316083751.html,
管病、腿部严重畸形。
使用每种抗血栓药物前，均应仔细阅读药品说明书。避免不适当用药造成的后果。例如在使用低分子肝素、磺达肝睽钠（fondaparinux ）、凝血酶直接抑制剂（比伐卢定）和其他抗血栓药物等由肾脏清除的药物剂量时，应考虑病人肾功能情况，特别是对老年病人和有出血高风险的病人［4］。
术后不需禁食的病人，也可以考虑口服抗凝药物，如利伐沙班10mg/d，1次/d。
接受神经轴麻醉（脊髓或硬膜外）或镇痛的病人，使用抗凝剂预防时要特别慎重。
4普外科腹部手术风险评估及抗栓治疗
腹部手术风险评估及抗栓治疗见表1。
4.1对于极低危普通外科病人（caprini 0分）我们推荐早期并坚持活动，不需特殊预防。对于低危病人（caprini 1~2分）的病人，推荐行机械性预防，如IPC。
4.2对于中度危险的普通外科病人（caprini 3~4分）推荐低剂量普通肝素5000U，2次/d，或低分子肝素半支，1次/d。原则上建议术后第1天即开始应用，并用至出院或者术后14d。4.3
对于高危普通外病人（caprini≥5分）我们推荐低剂量普通肝素5000U，2次/d，或低分子肝素1支，1次/d。原则上建议术后第1天即开始应用（若主刀医师同意可提前至手术当日），并用至出院或者术后14d。有条件的单位也可考虑弹力袜或间歇气囊压迫装置联合应用（其中推荐IPC ）。4.4
对于术中或术后可能出血的高危病人
我们推荐开
始即使用机械预防方法，至少直至降低出血危险。不建议应用抗凝药物。4.5
肾功能不全的病人（内生肌酐清除率<30mL/min ）如需预防性抗凝治疗，建议优先选择传统肝素。如果选用低分子肝素，建议剂量减半。对于体重<40kg 的病人，剂量
也应减少。
5抗栓治疗后出血的处理5.1
抗栓药物的拮抗
若病人出现术后出血或需紧急停
止抗栓药物的情况，应采取下列措施加以拮抗。
5.1.1肝素皮下注射4h 内，鱼精蛋白50mg （加入生理盐水50mL 中10min 内缓慢静脉推注，下同）；皮下注射4~6h 内，鱼精蛋白25mg；皮下注射6h 以上不需特殊处理。5.1.2
低分子肝素
皮下注射8h 内，鱼精蛋白20mg
（10min 内缓慢静脉推注）；皮下注射8~12h 内，鱼精蛋白10mg；皮下注射12h 以上不需特殊处理。5.2
低分子肝素引起的血小板减少症（heparin induced thrombopenia，HIT ）对于拟接受肝素或低分子肝素抗栓治疗的病人，必须常规检查血小板计数（作为基线资料）。在开始肝素或低分子肝素治疗后，应每2~3d 进行1次血小板计数检查，直至术后14d 或者停用肝素或低分子肝素。若病人血小板计数下降>50%或者出现血栓症状，则应考虑HIT。
临床上一但怀疑出现HIT，则应立即停用肝素或低分子肝素，同时改用非肝素类抗凝药物，如达纳肝素（danapa-roid ）、来匹卢定（lepirudin ）、阿加曲班（argatroban ）和磺达肝睽钠（fondaparinux ）。待血小板计数稳定（>150×109/L ），可改用小剂量维生素K 拮抗剂（华法林5mg ），并与非肝素类抗凝药物至少重叠应用5d 左右。虽然病人出现HIT，但是并无明显的活动性出血，一般不建议预防性输注血小板［5］。6抗栓治疗与麻醉
6.1若病人术前已经接受了抗栓药物，采取硬膜外麻醉必须慎重。围手术期抗栓治疗时间间隔见表2。6.2
术后留置硬膜外导管的处理
对于术后行硬膜外自
控镇痛（PCA ）的病人，拔除PCA 硬膜外导管时需注意拔除时间。若病人已接受预防性抗栓治疗，则应掌握拔管时
表1外科住院病人VTE 风险评估模型（caprini 模型）
1分2分3分5分注：每例病人可能合并多项危险因素，因此最后根据总分评估病人VTE 风险（如＞75岁的恶性肿瘤病人，其caprini 评分为5分）
年龄41~60岁；小手术；BMI>25；下肢肿胀、静脉曲张；怀孕或产后；既往有不明原因的流产或反复自发性流产；口服避孕药物或
激素替代；1个月内有过脓毒血症；1个月内患过严重肺部疾病（包括肺炎）；肺功能异常；急性心肌梗死；1个月内患过充血性心力衰竭；既往有炎性肠病史；需卧床休息的内科疾病病人
年龄＞60~75岁；关节镜手术；开放大手术（手术时间>45min ）；腹腔镜手术（＞45min ）；恶性肿瘤；卧床（＞72h ），中心静脉通路年龄＞75岁；既往有VTE 史；VTE 家族史；V 因子leiden 突变；凝血酶原20210A 突变；狼疮样抗凝物质；抗心磷脂抗体；高半胱氨
酸血症；肝素引起的血小板减少；其他先天或获得性血小板减少
1个月内有脑卒中史；择期的关节成形术；髋部、盆腔或下肢骨折；1个月内有急性脊髓损伤
表2围手术期抗栓治疗时间间隔（h ）
末次给药与硬膜外硬膜外穿刺后首次硬膜外导管拔除与末次给药与硬膜外导管
穿刺时间间隔
给药时间间隔
再次给药时间间隔
拔除时间间隔
肝素皮下注射低分子肝素
612
16
612
16
机，以避免发生硬膜外血肿［6］。接受肝素治疗的病人，末次给药间隔应在6h以上，拔管后1h再恢复给药。接受低分子肝素治疗病人，末次给药间隔应在12h以上，拔管后6h 再恢复给药。
临床病人个体差异显著，一旦发生血栓栓塞后果严重，应该强调以预防为主，治疗中更应该强调循证医学。为了适应目前临床病人群体变化，我们达成了初步的共识，供临床参考。国人与西方人体质不同，因此抗凝治疗上应该有所差别。希望本共识能为今后制定针对国人的指南进行初步探索。相信随着更多指南的制定和循证医学的研究结果，我们的共识也会逐步完善。
审定专家：秦新裕
参加讨论专家：秦新裕，孙益红，楼文晖（普外科）；薛张纲（麻醉科）；钱菊英（心内科）；范薇（神经内科）
执笔：刘凤林
参考文献
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cardiac risk assessment and perioperative cardiac management
in non-cardiac surgery［J］.Eur Heart J,2009,30(22):
2769-2812.
（2013-10-16收稿）
沉痛悼念林言箴教授
我国著名腹部外科专家、上海交通大学医学院附属瑞金医院终身教授、《中国
实用外科杂志》顾问林言箴教授因病医治无效，于2013-10-19逝世，享年89岁。
林言箴教授出生于1924年11月。1949年7月毕业于上海震旦大学医学院，获
医学博士学位。曾任上海第二医科大学腹部外科研究室主任、瑞金医院外科主任、
上海市普外学会主任委员、中华医学会外科学分会多届委员、中国胃癌研究会副主
任委员；现为上海消化外科研究所名誉所长、上海市消化外科领先专业重点学科带
头人、法兰西国家外科学院外籍院士、国际胃癌协会创建会员、《外科理论与实践杂
志》主编，《国际肝胃肠杂志》中国地区编委，《中国实用外科杂志》等10余种杂志的
编委或顾问。
林言箴教授长期从事普外科和消化系尤其是胃癌外科治疗的研究。1976年主
持我国第一例临床肝脏移植手术，并先后进行6例肝移植。在胃癌方面，他主持了胃癌扩大根治术，合理化手术范围，胃癌术后早期腹腔内化疗，腹腔内温热化疗，胃癌围手术期营养支持加化疗，胃癌浸润转移机制及其防治，胃癌生物学行为及生物治疗等基础与临床研究，为我国胃癌研究事业作出了重要贡献。
林言箴教授生前十分关心《中国实用外科杂志》的工作，献计献策，鼎力支持，并曾为我刊撰写了大量具有很高学术价值的文章，为《中国实用外科杂志》的发展做出了不可磨灭的贡献。
林言箴教授的逝世，是我国外科学事业的巨大损失。我们将永远缅怀林言箴教授。
林言箴教授永垂不朽！
《中国实用外科杂志》编辑委员会
《中国实用外科杂志》编辑部
厦门市建立医院服务第三方考核评价机制 根据2013年全市卫生工作会议部署，市卫生局在全市开展以提高社会满意度为核心的医院服务年度考评机制改革。目前，考评办法已基本定稿，经局党组会研究后将印发实施。我市医院年度考评工作有以下几个主要特点： 一是考评对象覆盖全行业。不同于北京、上海等城市只考核市属公立医院，我市的考核对象覆盖范围更广，首期开展全市二级甲等及以上医院考评，市属医院纳入绩效考核，非市属医院纳入服务评价。并逐步把急救中心、中心血站、疾控中心、医学高等专科学校等其他卫生服务单位纳入量化考核，实现卫生单位全行业考核评价。 二是定量考评为主，定性考评为辅。在市属医院年度绩效考核指标体系中，定量考核评分占70%的权重。在非市属医院年度评价指标体系，定量和日常评价指标评分占80%的权重。 三是通过第三方调查或借助信息平台客观获取各医院考核数据，力求做到客观公正。我们已与一家国内知名的专业调查公司签订了第三方满意度调查的服务协议。另外绩效考核信息平台已着手建设。
四是考核内容突出满意度为核心、质量安全是前提、运行高效低耗是重点。 在市属医院考核指标体系中，满意度、质量安全、运行高效低耗是权重最高的三个指标，分别定量评价指标的30分、17分、15分。我们在开展第三方满意度调查的同时，还将在完善我们专业质控中心建设，质控中心每年至少开展一次针对二级及以上医院的专项质量评价，完善对医院的质量考核。 附件一： 首批开展年度考评的医院名单（共15家，其中7家市属医院为绩效考核，8家非市属医院为服务评价）： （一）纳入首批绩效考核的医院 1.厦门大学附属第一医院 2.厦门大学附属中山医院 3.市中医院 4.市第二医院 5.市妇幼保健院 6.市口腔医院 7.市仙岳医院 （二）首批接受服务评价的医院
复旦大学上海医学院 2008年外国留学生临床医学本科专业 （英语授课） 招生简章 项目简介： 依据中国国家教育部制定的《来华留学生医学本科教育(英语授课)质量控制标准暂行规定》，复旦大学为符合此项规定和标准、可招收本科临床医学专业（英语授课）留学生的30所高等院校之一。 为加快复旦大学国际化办学的进程，学校将于2008年招收本科临床医学专业（英语授课）留学生。该专业将参照医学教育国际标准，以培养医学基础知识扎实、临床技能规范、职业素质良好的国际通用型医学人才为主要目标，适当考虑留学生来源国家对医学的需求及毕业后回国或到第三国服务的国际化要求，使毕业生成为能够在医疗卫生服务部门提供医疗、教学、科研工作的专门人才。 该专业实行“加强基础，注重技能，整体优化，面向临床”的培养方式，采用全程英语授课。 该专业由复旦大学上海医学院承担教学任务，面向世界各国有志于医学科学学习和研究的学生招生。学习优秀者可有机会去国外大学医学院临床实习。学生在学期间修满教学计划规定的学分，成绩合格者由复旦大学颁发毕业证书，达到学位要求者授予医学学士学位。学生毕业后可根据各国相关条例参加医师资格考试。 授课院系简介： 复旦大学上海医学院的前身是上海医科大学（创立于1927年），2000年与原复旦大学（创立于1905年）合并后更名，以悠久的历史和优良的学风享誉海内外。学院现设有基础医学和临床医学的27个系，所在校区拥有良好的教学设施和办学条件，有10所拥有先进医疗设备的附属医院作为教学实践基地。学院充分利用学校学科门类齐全、文理科相互渗透、多学科交叉以及雄厚的医学基础和临床教学的优势进行自然科学、人文社会科学和医学专业教育。学院不仅拥有一批在国内外享有声誉、学术造诣深、医术精湛的老一辈专家教授，还有一批近年成长起来的中青年学术骨干和学术带头人。学院与多所国际知名医学院校建立了良好的院际关系，项目合作、交流互访频繁，教师中有海外留学经历的占相当比重，能胜任全英语教学。
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擅长：白癜风、黄褐斑等色素异常性疾病、痤疮、斑秃、湿疹等疾病的诊治。 王月华主任医师/ 教授 扁平疣痤疮寻常疣湿疹皮肤过敏皮炎牛皮癣 擅长：皮肤病、性病、皮肤美容方面的激光、冷冻等物理疗法，并对各种病毒性疣、鲍温样丘疹病、湿疹、痤疮、色素异常、皮肤肿瘤等常见病、疑难杂症的诊疗具有丰富的临床经验。 卢忠主任医师/ 教授 湿疹荨麻疹痤疮白癜风皮炎皮肤过敏牛皮癣 擅长：过敏性皮肤病（皮炎、湿疹、荨麻疹等），痤疮、色素性皮肤病（太田痣、黄褐斑、白癜风等），感染性皮肤病（癣、疣、疱疹等），银屑病、血管瘤、疤痕、多毛的激光医学治疗等 郑志忠主任医师/ 教授 白癜风牛皮癣湿疹痤疮皮炎原发性限局性皮肤... 皮肤过敏 擅长：银屑病、白癜风、痤疮等疾病的诊治，对于胶原性疾病、过敏性疾病等 也有独到的治疗方法 杜荣昌主任医师/ 副教授 脱发斑秃湿疹男性型秃发皮肤过敏痤疮皮炎 擅长：职业皮肤病、化妆品不良反应、湿疹、禿发、毛发疾病。 黄琼主任医师/ 副教授 湿疹白癜风痤疮皮炎荨麻疹牛皮癣皮肤过敏 擅长：湿疹、各类皮炎、痤疮、荨麻疹、白癜风等常见皮肤病及银屑病的诊治、熟悉皮肤病理后皮肤附属器肿瘤的诊断。
密级 公开（）普通（）秘密（）机密（）绝密（） 厦门大学附属第一医院互联网医院建设方案
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第一章项目启动的背景 新兴互联网技术和商业模式的飞速发展，正在驱动互联网医疗以前所未有的热度，快速渗透到医疗的各个细分领域，从挂号、诊断、治疗、购药、健康管理等，越来越多的医务工作者单独选择在第三方互联网医疗平台上多点执业，对实体医疗行成冲击。同时在政府明确支撑和鼓励互联网医疗发展的政策背景下，实体医疗机构积极运用互联网技术成立互联网医院成为一种自我突破和创新的有效途径，互联网医疗势必将逐渐成为传统诊疗模式的有益补充。 我院在医疗卫生信息化与医疗改革方面一直走在全市的前列。从2007年开始，已经实现了医院基础信息系统（HIS/LIS/PACS）、全自助全预约、电子病历、院内移动诊疗（查房、护理）、集成平台、JCI认证、掌上医院公众版和医护版等信息化建设工作，同时在配合厦门市在慢病分级诊疗（三师共管）和公共卫生服务（电子化签约）方面的改革尝试也取得了巨大的成效和突破，因此已经具备了开展互联网医院服务的良好基础。 智业软件作为我院的战略合作伙伴，一直伴随着我院的医疗信息化建设的成长历程，为我院信息化建设提供了有效的技术支持和保障服务，其2015年专门成立的全资子公司智业互联，拥有专业的团队，专注于互联网+医疗健康服务的研发与运营，并在先期已为我院建设了掌上医院，经过近期的多轮沟通，智业公司在互联网医院和健康服务平台的建设思路上与我院理念高度吻合，旨在提升和拓宽医院诊疗服务能力和业务收入来源、打通线上线下百姓就医和后续健康服务的全流程功能，其提交的针对国内互联网医院现有探索模式的分析报告及我院的互联网医院建设方案，
复旦大学附属中山医院心律失常介入基地介绍 复旦大学附属中山医院心内科是国家重点学科，创建于1948年，由我国著名的心血管病学家陶寿淇教授开创，由中国工程院院士陈灏珠教授、著名专家诸骏仁、浦寿月、林佑善、蔡廼绳教授等名医传承，现任主任葛均波教授。中山医院心内科目前是我国重要的心脏内科临床和科研基地，医疗和科研水平在国内处于领先地位，在国际上也拥有相当高的知名度。1988年心内科被国家教委批准为重点学科，1994年被批准为上海市医学领先专业重点学科，1994年被指定为全国心血管病临床药理中心，1997年被列为“211工程”发展规划的重点学科，1998年再次蝉联上海市医学领先专业重点学科，2001年成为上海市心血管病临床医学中心，2001年被国家教委批准为国家级重点学科，复旦大学“985工程”重中之重建设学科，2007年再次成为国家重点学科，并成为上海市心血管病临床质控中心，标志着心脏内科的雄厚实力和领先地位。 中山医院心血管介入诊疗（心律失常）基地是集医疗、培训、科研、教学于一体的医疗培训中心。1965年首次在国内开展心腔内心电图检查；1968年与心外科合作安置国内第一台埋藏式人工心脏起搏器； 1989年国内率先开展导管消融治疗室性心动过速获得成功； 1994年国内首次经静脉安置埋藏式自动起搏复律除颤器，对防治心源性猝死有重大意义。中山医院心内科开展心律失常的心电生理基础与临床研究已逾半个世纪，是国内有影响的心律失常研究中心之一。至今为止进行心内电生理检查、经导管射频消融治疗快速性心律失常和心脏起搏等病例总数超过8000例，2008年度有关心房颤动及复杂性房性心律失常、阵发性室上性心动过速、室性心律失常的经导管消融近1000例，植入永久起搏器500余例，手术总成功率>98%，手术并发症发生率<1%。达到国际先进水平。目前正进行着有关心房颤动的发生机制、药物和非药物治疗的研究。 中山医院心导管室在葛均波教授的带领下近年来有了突飞猛进的发展。现拥有三台数字化平板心血管专用血管造影仪，以及其他配套设备如图象分析和储存系统，磁导航系统1套、CARTO 三维电解剖标测系统2套，Ensite三维标测系统1套，Pruka多导电生理仪3台，技术人员和护士共10余名。充足的病员资源、国际最先进的设备、一流的导师队伍以及丰富的临床和教学经验是开展临
复旦大学附属华山医院是卫生部直属复旦大学（原上海医科大学）附属的一所综合性教学医院。建院于1907年，前身是中国红十字会总院，是上海地区中国人最早创办的医院，1991年重新恢复为中国红十字会直属医院。1992年首批通过国家三级甲等医院评审，目前已成为一所国家高层次的医疗机构，并为全国医疗、预防、教学、科研相结合的技术中心，在国内外享有较高的声誉。 该院设有国家级重点学科10个——神经外科、手外科、神经病学、传染病学、中西医结合临床、泌尿外科、肾病科、心血管科、影像医学和核医学、普外科；国家临床重点专科9个——骨科、重点实验室（手功能重建实验室）、专科护理、重点实验室（抗生素研究所）、检验科、神经外科、手外科、内分泌科、中医科（肺病科）；上海市重点学科3个——神经病学、检验医学、传染病学；设有1个WHO研究与培训合作中心、3个卫生部及上海市重点实验室、各类研究所、中心近20个。科研力量雄厚，获国家自然科学基金140余项、“973”首席3项、“863”牵头项目2项、部市级科研项目150余项，发表论文2000余篇，其中SCI论文630篇，获国家科技进步奖二等奖2项，其他省部级奖十余项。拥有27个博士点及博士后流动站、36个硕士点（全覆盖）；74名博士生导师、147名硕士生导师，每年培养硕博生近600人，为国家输送大批优秀医学人才。每年主办国家继续教育项目60余项，招收学员及进修生近3000人。 医院注重内涵质量建设，彰显人文关怀，体现“人道、博爱、奉献”的红十字精神，全体华山人正在领导班子的带领下，发扬“敢为人先、甘于奉献”的精神，沿着公益性方向积极投身新一轮医改，坚持内涵建设与品牌拓展并重，向着国际化精品医院的目标大步奋进！
复旦大学上海医学院2020年全日制硕士生统考和单考招生计划 院系代码院系名称专业代码、名称计划数 101基础医学院071003（学术学位）生理学4 101基础医学院071006（学术学位）神经生物学1 101基础医学院071007（学术学位）遗传学2 101基础医学院071010（学术学位）生物化学与分子生物学8 101基础医学院086000（专业学位）生物与医药8 101基础医学院100101（学术学位）人体解剖与组织胚胎学2 101基础医学院100102（学术学位）免疫学3 101基础医学院100103（学术学位）病原生物学7 101基础医学院100104（学术学位）病理学与病理生理学5 101基础医学院100105（学术学位）法医学1 101基础医学院100601（学术学位）中西医结合基础4 101基础医学院100706（学术学位）药理学3 102公共卫生学院100401（学术学位）流行病与卫生统计学4 102公共卫生学院100402（学术学位）劳动卫生与环境卫生学2 102公共卫生学院100403（学术学位）营养与食品卫生学1 102公共卫生学院100404（学术学位）儿少卫生与妇幼保健学2 102公共卫生学院100405（学术学位）卫生毒理学1 102公共卫生学院1004Z1（学术学位）★健康教育与健康促进1 102公共卫生学院105300（专业学位）公共卫生16 102公共卫生学院107401（学术学位）社会医学与卫生事业管理4 103药学院100701（学术学位）药物化学8 103药学院100702（学术学位）药剂学3 103药学院100703（学术学位）生药学2 103药学院100704（学术学位）药物分析学1 103药学院100705（学术学位）微生物与生化药学3 103药学院100706（学术学位）药理学4 103药学院1007Z1（学术学位）★临床药学2 103药学院105500（专业学位）药学24 112实验动物科学部071002（学术学位）动物学1 114放射医学研究所100106（学术学位）放射医学4 115上海市计划生育科学研究所100211（学术学位）妇产科学1 115上海市计划生育科学研究所100401（学术学位）流行病与卫生统计学1 115上海市计划生育科学研究所100706（学术学位）药理学5 117护理学院101100（学术学位）护理学3 117护理学院105400（专业学位）护理7 117护理学院105400（专业学位）护理（单考）10 120临床医学院071010（学术学位）生物化学与分子生物学2 120临床医学院100102（学术学位）免疫学1 120临床医学院100103（学术学位）病原生物学2 120临床医学院100201（学术学位）内科学25 120临床医学院100202（学术学位）儿科学9 120临床医学院100203（学术学位）老年医学2 120临床医学院100204（学术学位）神经病学5 120临床医学院100206（学术学位）皮肤病与性病学1
2019年复旦大学附属中山医院呼吸与危重症医学科专修招生简章 一、基地简介 复旦大学附属中山医院呼吸与危重症医学科是由我国著名肺病学家、防痨事业奠基人之一吴绍青教授于上世纪30年代创立的肺科发展而来。现为国家临床重点专科、上海市医学重点学科、上海市重点学科、卫生部临床重点专科建设项目和上海市“重中之重”学科建设项目，是上海市呼吸病研究所挂靠单位，兼管上海市呼吸内科临床质控中心。复旦大学附属中山医院呼吸与危重症学科在PCCM学科规范化建设上一直走在全国前列。2013年成为上海市首批呼吸内科专科医师规范化培训基地，2017年成为首批国家试点专科医师规范化培训基地，2018年6月24日，中山医院以现场评审全国前十的优异成绩，获评全国PCCM 科室规范化建设项目三级示范单位。2019年1月19日中山医院还被认定为全国PCCM专修基地以及6个专科单项规范化进修基地。 二、基地主任： 宋元林，复旦大学附属中山医院呼吸与危重医学科主任，博士生导师。上 海市教委特聘教授，上海市呼吸病研究所副所长，中华医学会呼吸分会常 务委员，上海市呼吸病学会副主任委员，亚太呼吸病学会感染学组组长。 担任Respirology副主编，Clinical Respiratory Journal 副主编， Am J Physiology-lung 编委。作为主要负责人承担国家自然基金面上项目， 973子课题，上海市科委重大，重点项目，教育部博士点基金，参与自然 基金重大和重点项目等。发表论文150余篇，SCI论文130余篇，引用5000余次，申请到专利7项，转化2项，参与制定诊治共识三项，主编和参编专著8部，参编教材3部。获上海市科技进步二等奖（1项），上海市医学科技奖二等奖（2项）。
目录 药事管理 药学部制：概念、优越性及与药剂科的区别 1 超出药品说明书适应证用药须慎重 3“一药多名”并非药价虚高元凶 4 儿童用药剂型少浪费大 5 论文综述 4种抗癫痫药物血药浓度监测回顾性分析 6 2003~2005年我院抗感染药物用药分析 10 合理用药 皮肤科外用药你会用吗？ 17解热镇痛药常识 18滥用激素危害大 19口服抗菌药物有时要忌口 20不良反应 药品不良反应信息通报（第11期） 21中药之窗 几种贵重中药的贮存方法 25 部分贵重中药材的使用方法 26 药师园地 最佳用药时间表 28 阿司匹林科学用药问答 28 药物皮试知识概述（二） 30 药事管理
药学部制：概念、优越性及与药剂科的区别 医院药学是医院服务的一个重要组成部分。且不论巨额药品收入对医院正常运营和不断发展的意义，单就其在整个医院服务体系中的作用来看，医院药学也已变得日益重要，有些因素甚至已成为医院发展的瓶颈。医院药学是药学与社会学、法学、经济学、管理学等科学相互交差、渗透形成的药学分支学科，是药学科学与药学实践的重要组成部分，具有极强的综合性和实用性。 自90年代初以来，在大型、综合型医院里，尤其是在三甲医院里设置药学部的呼声渐起，声势日壮。医院药学管理工作重点向临床转移，医院药学服务模式处于缓慢的“以患者为中心”的改革阶段。在上个世纪的最后几年里，不少医院在踯躅彷徨之后，也悄悄开始了实践。这其中有一轰而上赶时髦的，操作起来极其简单，改个名字，摇身一变就成了药学部。也有的经过了深思熟虑，逐步变革，从组织结构、组织职能、运行机制等多角度进行认真研究，取得了脱胎换骨的变化。总的来看，理论研究尚嫌欠缺。 从“药剂科”到“药学部”，难道仅仅是改个名字的问题吗？本文将从以下几个角度加以论述。 一、医院药学工作的特点决定了采用药学部制的必要性： 1、是医疗保健工作的重要组成部分。医院的工作，无论其是否被掩盖在诸如任务、目标、远景、战略等名目之下，也无论其做出何种描述，终归是以技术服务为落脚点的。临床医学、医院药学和护理学自然是医院的三大支柱性技术学科，缺一不可。临床治疗，目前还摆脱不了以药物治疗为主的局面。因此，如何在诊断正确的前提下，安全、有效、合理、经济地使用药物，就成了至关重要的问题。这也是决定和判断一个医院技术能力和服务水平高低的关键因素和主要依据。合理用药，当然是医师的责任，但更是药师的责任。这一特点决定了药师在提高药物治疗水平中的重要作用。促使医药有机结合的工作，也就不是传统意义上的药剂科所能胜任的了。 2、多而杂的业务容。医院药学工作大体可以包括药品供应、药品调剂、药物检验、临床药学、药学信息等。由于我院的独特性，还要增加保健服务、临床药理基地、药物制剂的工作。这些工作虽有一定联系，但专业性质和任务并不完全相同，每一个业务分支都应在组织结构上进行单独的技术管理，并置于统一的行政领导之下，才能更有地完成各自的工作。药剂科的任务仅仅包括药品供应这一环节，不适合多任务的管理要求，远不能概括医院药学工作的全部。药学部可能是目前可以选择的医院药学管理的最佳组织形式。 3、临床药学工作是医院药学与临床医学的交*与融合。随着医院药学的发展，传统药学已经在向药学保健的阶段过渡。服务模式也正在从以药物为中心向以患者为中心转变。这种变革，要求药师走出实验室，走出药房，到临床一线去，与医师、护士一起，为患者提供更为优良、精准的服务。药剂科管理体制，从根本上不适应这种变革。药剂科是以药品供应、调剂为主的业务单位，在组织结构、职能、职权等方面都先天不足，对服务模式的变革显得力不从心。对医院药学服务的发展更多地是起到了束缚而非支持的作用。 4、以管理为重点。医院药学工作既是技术工作，更是管理工作，它包括了对人、财、物和技术、业务的管理。一方面是对自身的管理，另一方面也担负着对整个医院的药学工作的管理。贯彻、监督、检查相关法规在医院中的执行，行使管理职能，已经成为医院药学工作一个重点。药学部制在这个方面有着无可比拟的优势。 二、医院药学发展趋势使药学部制成为必然选择： 回顾建国以来我国医院药学发展，大体经历了4个阶段：一是药房、药局的阶段。这是在经济基础薄弱的背景下，以调剂为主要工作的阶段。其特点是规模小，调剂品种少且以西药为主，业务单一。在第二个阶段里，中草药的调剂业务逐渐增多，药物制剂也因短缺经济的需求应运而生。公
复旦大学附属中山医院的移动办公OA系统 近年来，中山医院借助信息化手段，逐步形成了独具特色的管理模式，理顺了各个职能机构衔接，实现全流程管理和优化，提高了医院整体服务能力和水平，提升了患者满意度。 一、项目背景 复旦大学附属中山医院是复旦大学附属的综合性教学医院，也是上海市第一批三级甲等医院。 中山医院信息化建设一直走在全国医疗同行的前列，自建了庞大而又复杂的HIS系统（医院管理信息系统）。 伴随医疗管理体系的升级，医院为了更好的提供综合办公的相关服务，需要构建一套全新的办公系统。 主要需求如下：
1、落实行政条线的管理制度 2、提高办公效率，加强科室间协作 3、实现医院管理与业务的统一、融合 4、多平台集成，具有开放性、延展性、灵活性 泛微根据中山医院信息化建设需求，实施了覆盖中山医院4000余人的协同OA管理平台。 涵盖具有医院特色的岗位职级和安全级别，替换老OA系统，实现了移动办公，重点开发了合同签审管理、“三重一大”事务管理特色应用。 二、集成应用 1. OA与HIS系统集成 多级门户管理：以中山医院HIS系统为基础，不断优化模块，丰富内容，打造了医院门户、个人门户、院办门户。 （院办门户） 体系化流程管理：覆盖主要科室和部门，实现流程电子化、规范化流转。 知识管理：建立医院知识积累、存储与共享整合平台；通过文档功能实现了知识性内容的管理，实现组织智力资产的积累。 移动办公：构建了移动App应用，解决了各个科室间，各层级人员的通讯问题。 2. OA与合同管理系统集成
合同签批流程与CMS合同系统集成，在OA系统中即可发起合同签审流程，合同类型包括：采购类，科研、临床试验，对外协作、合作项目。 实现按金额自动经不同领导审批，合同签审完毕后自动归档，可统计、查询、打印。 （合同签审流程） OA系统中不记录合同审批相关的业务数据，只保留相关的审批标识电子签名参数，进行有效管理。合同相关的业务数据，只留存在CMS系统！ （合同数据云端部署） 3. OA与体检报告集成 所有员工的体检报告都可以在OA系统里进行统一管理，查看。 三、个性应用 1.“三重一大”事务管理
PET/CT在淋巴瘤中的应用 复旦大学附属华山医院PET中心华逢春 上个世纪九十年代初期(1990-1991年)，随着PET从学院性研究步入临床研究阶段并进行了第一例肿瘤全身显像；1997年美国食品和药品管理局(food and drug administration, FDA)批准了氟?18标记的脱氧葡萄糖(FDG)的临床应用；1999年美国健康卫生财政管理局(Health care financing administration, HCFA )将霍奇金淋巴瘤(Hodgkin lymphoma , HL )和非霍奇金淋巴瘤(non-Hodgkin lymphoma, NHL)的诊断、分期及再分期的1S F-FDG PET检查费用纳入医疗保险可支付部分，2000年3月FDA批准了 FDG PET运用于肿瘤及怀疑肿瘤的病人，揭开了 FDG PET在肿瘤学以及血液病肿瘤的临床应用。2001 年PET/CT的临床应用，加速了 PET肿瘤学的基础研究和临床研究进程。 本章以淋巴瘤为主，结合美国国立癌症综合网络(National Comprehensive Cancer Network, NCCN)淋巴瘤临床实践指南的变化说明PET及PET/CT在血液病中的应用价值及前景。 1. PET在淋巴瘤中的应用NCCN变更曲 2007年版NCCN的NHL临床实践指南中，当怀疑NHL发生组织学转化时，选用PET扫描或者在无法做PET时用67Ga加倍剂量的延迟显像扫描(二维和SPECT 代替)，就是弥漫大B细胞淋巴瘤(DLBCL) PET也是非必要的，只是在某些情况下推荐应用的；而2009年版中用PET/CT取代了 PET,取消了对67Ga 及SPECT的认可；由于采用FDG PET检查结果，使重新修订的疗效评价标准删除了既往不确定的完全缓解(complete remission uncertain, CRu),根据这部分病例的残余组织FDG的摄取与否，相应地归入部分缓解或完全缓解标准内。 在2009年版NCCN中，将NHL的亚型是否需要行PET (/CT)检查分为3 个层次，如下： 对所选病例PET/CT有价值型：滤泡型淋巴瘤(1?2级)，但当考虑疾病进展时应该行组织活检或者FDGPET；胃外MALT淋巴瘤(结外边缘带B细胞淋巴瘤)；淋巴结边缘带淋巴瘤；脾边缘带淋巴瘤；外周T细胞淋巴瘤(非皮肤型), 治疗结束后PET/CT评价疗效及随访；蕈样霉菌病及赛塞里综合征(Mycosis Fungoides/Sezary Syndrome), T2期以上、大细胞转化型或亲毛囊性罩样霉菌病，有肿大淋巴结或实验室检查异常者。 在特定惜况下PET/CT有价值型：套细胞淋巴瘤；原发皮肤B细胞淋巴瘤。 PET/CT必须检查型：弥漫大B细胞淋巴瘤，治疗前，治疗结束后PET/CT 阳性者改变治疗方案前需要活检，I期及I【期在放疗结束至少8周后(最佳时间尚不清楚)行PET/CT：III期及IV期在化疗3-4疗程后复查PET/CT,所有治疗结束后再次PET/CT,如果阳性需要更改治疗方案需要再次活检。艾滋病相关的B 细胞淋巴瘤。 2009年版NCCN中，HL的诊断PET/CT完全取代了PET,且已行PET/CT 后相应部位不需再行诊断性CT检查。PET的疗效评价部分取消了CRuo PET可用于分期、再分期以及随访HL。标准化疗2?4疗程中PET检查是预后的敬感指标，且是评价ABVD化疗方案很好的独立预后因素。 2008年版原发性中枢神经系统肿瘤NCCN临床指南中，原发性神经系统的淋
博学而笃志切问而近思 复旦大学附属中学课程体系建设方案 一、学校背景分析 （一）学校的资源与优势 复旦大学附属中学（简称复旦附中）创办于1950年，历经华东人民革命大学附设工农速成中学、复旦大学附设工农速成中学（1953年）、劳动中学（1957年）、复旦大学预科（1958年）等阶段，1962年定名为“复旦大学附属中学”。在上海市教委和复旦大学的双重领导下，建校60年来始终秉承复旦“博学而笃志，切问而近思”的校训，素以“教风民主严谨、学风踏实自主、学生基础厚实”闻名。学校长期坚持推行素质教育，在综合性大学的学术文化熏陶滋养下，积极探索培养学生科学精神与人文素养的教育规律，创建有利于学生自主全面发展的校园文化，取得了良好的成绩，积累了丰富经验。 在迈向教育现代化的背景下，复旦附中继续确立全面推进素质教育，构筑全方位的育人体系，培养学生成为“学习的主人、学校的主人、国家的主人、时代的主人”的目标。 （二）学生现状 在上海的各高中学校同龄学生中，复旦附中学生在学习基础、学习愿望以及发展潜力等诸方面都应该是最优秀的；从学生的学业水平和学科竞赛成绩，被海内外名校录取的人数和比例，以及自主管理、规划未来的能力和意识上，都说明我们有进一步创设校本课程体系、推进素质教育的学生基础。 但与现代教育追求的理想目标作纵向横向的比较，也会发现目前学生中存在着诸多的问题，如思想上存在是非观念模糊、责任感缺失，素养上存在缺乏尊重、不善沟通与聆听、意志力薄弱，学习上存在有厌学、盲目或纯功利地学等应试教育体制下的通病。 （三）教师队伍现状 复旦附中拥有一批敬业爱生、专业博学、教有特色的高水平教师。在123名现职教师中，高级教师50余位，先后有13名教师获上海市特级教师荣誉称号，一批有影响的中青年教师脱颖而出。近年来，学校教师在各类报刊上发表文章数千篇，主编或参编专著、教参数百册，市级科研课题十多项。 教师队伍的特点是责任性强，知识面广，掌握一定的科学方法论，善于启发学生，是复旦附中可持续发展的有力保证。主要不足之处是：相当一段时期以来，专业意识与职业精神局限于“升学教育”模式；参与课程改革的意识不强，课程执行力还跟不上全面实施素质教育的需要；科研弱于教研；缺乏一个稳定的高水平的培养观念新、师德好、业务强的骨干教师队伍的平台。 二、课程体系建设目标 复旦附中的课程改革目标是建立并完善能满足学生全面素质发展和创新人才培育所需要的课程体系与教学机制。 要坚定地贯彻以德育为核心、促进学生全面成长的宗旨，营造全面实施素质教育的氛围。除确保高质量地完成国家规定课程的教学任务，还要建立符合既定培养目标的课程体系及若干相应的课程板块，使学生具备完整的现代知识结构和技能，达到提高学生综合素质的目的。同时课程建设要体现复旦附中的特点，与大学课程相关联，突出体现高中阶段作为基础教育与高等教育过度衔接期的培养需要，有利于学生将来顺利进入大学教育，有利于培养学生自主学习和适应社会的能力。 关注教师的职业素养、个人修养与人格魅力的提升，将学校课程实施的过程与教师的专
厦门大学附属中山医院地下停车场智慧停车解决方案 一、中山医院及其地下停车场概况 厦门大学附属中山医院地处厦门市“黄金地段”湖滨南路，是厦门市规模最大的医院之一，年门、急诊量达180万余人次，年收住病人4万多人次，日门急诊量约为5000人次，高峰时多达7000余人次，是集医疗、教学、科研、预防保健于一体的现代化综合性三级甲等医院。 中山医院原有100个停车位，停车位配备量不足日门急诊量的2%。为解决中山医院停车难问题，厦门市政府09年规划在紧靠医院的嘉禾园地下空间建设停车场，并于2011年正式启用。中山医院地下停车场为两层地下车库，总建筑面积27048.46平方米，地下车库设三个出入口，西侧的出入口与中山医院相通，可以提供578个停车位。 二、中山医院地下停车场特点 中山医院地下停车场具有如下特点： 1、就诊高峰期车辆进出频繁，车道通行压力大 鉴于医院的特点，每日8点至下午15点，大量市民驾车前往医院就诊、探望病人。如果车道通行效率不高，车辆在停车场入口排队进场，必然影响到湖滨南路、湖滨中路等主干道上的路面交通，造成路面交通的严重拥堵，也影响了市民就医、探望的情绪。 2、入口多、出口少 中山医院地下停车场原设计3进3出共六条车道，但经厦门市畅通办审批，考虑到对路面动态交通可能造成的影响，最终调整为4进2出的方案，而车主在出口往往需停车缴费，
耗费大量时间，因此，如不能有效提高出入口通行效率，尤其是出口通行效率，高峰期车辆排队出场的现象将屡见不鲜。 3、车位多、空置率低 中山医院地下停车场共有两层578个车位，而且，在工作日，车场空置率极低，因此，如果缺乏明显的停车导引，市民驾车进入停车场后，需要花费大量的时间寻找空车位，既浪费了宝贵的就医时间，也造成了车辆尾气、碳排放量的大幅增加。 4、车场大、不同区域未用不同颜色区分 由于停车场较大，且在设计、建设过程中，不同停车区域未用不同颜色标识，市民从中山医院返回停车场后，往往无法记住车辆停放的区域和车位号，从而需要花费大量时间寻找车辆的停放位置。 三、智慧停车系统设计 考虑到医院的停车特点及停车需求，中山医院地下停车场打造了一套完善的智慧停车系统，包括“一路”免取卡停车场管理系统、自助缴费系统、车位引导系统、智能寻车系统，从通行效率、付费、车位引导、寻车等停车各环节，为市民提供方便、快捷、舒适的停车服务。 1、免取卡停车场管理系统——“入口免取卡、出口不停车” “一路”免取卡停车场管理系统基于射频识别技术(Radio Frequency Indentification，简称RFID)，以厦门市车辆普遍安装的915MHz车载电子标签识别为主、车牌识别为辅，在精确收费的基础上，实现车辆进出停车场“入口免取卡、出口不停车”：车主无需停车取卡、取票即可不停车入场，系统会自动记录车辆信息及入场时间。出场时，车辆行驶至收费岗亭处，系统即根据停留时间快速自动计算出需缴费金额，提示缴费，免费、预缴费或月租车辆可不停车快速通行，保证了出入车道的畅通无阻，提高了通行效率。
2019年复旦大学上海医学院招生计划录取人数及招生专业目录(文科理科) 复旦大学上海医学院招生计划录取人数及招生专业目录(文科理科) 2019年复旦大学上海医学院招生计划录取人数及招生专业目录(文科理科) 选择可以说在很大程度上影响着考生后半生的生活方向和轨迹，很多考生因为高考填志愿时没有足够重视，要么浪费了不少分数；要么学了不喜欢的专业，在大学里感觉“痛不欲生”。 俗话说“七分考，三分报”，正是说明志愿填报的重要性。那么如何填报志愿，填报志愿时选大学应主要考虑哪些指标？其中一个重要指标就是大学招生计划人数和招生专业。今日将带你一起了解关于复旦大学上海医学院招生计划和招生人数、复旦大学上海医学院招生专业目录等相关知识。 注：2019年复旦大学上海医学院招生专业和招生计划人数截至发稿前官方暂未公布，所以小编先整理了2018年复旦大学上海医学院的招生计划专业的信息。考生务必以官方发布的信息为准，本文只作参考！ 2018年复旦大学上海医学院招生计划人数和招生专业复旦大学医学院2018年在河南本科一批招生批次计划招收3人，招生
专业及招生人数如下： 专业名称科类人数备注[02]临床医学((卓越医生计划)(学制5年))理科综合1含赴美国哥伦比亚大学、加州大学戴维斯分校、德国杜伊斯堡-埃森大学等校免学费交流项目；部分专业课程英语授课。[03]临床医学((本博连读，卓越医生计划)(学制8年))理科综合2含赴美国哥伦比亚大学、加州大学戴维斯分校、德国杜伊斯堡-埃森大学等校免学费交流项目；部分专业课程英语授课。国家专项计划本科批复旦大学医学院2018年在河南国家专项计划本科批招生批次计划招收7人，招生专业及招生人数如下：专业名称科类人数备注[04]临床医学((卓越医生计划)(学制5年))理科综合1含赴美国哥伦比亚大学、加州大学戴维斯分校、德国杜伊斯堡-埃森大学等校免学费交流项目；部分专业课程英语授课。[05]预防医学((含美国夏威夷大学本硕连读项目)(学制5年))理科综合3含赴美国哈佛大学、杜兰大学、加拿大阿尔伯塔大学等校免学费交流项目；部分专业课程英语授课。[06]药学理科综合2含赴美国加州大学圣迭亚哥分校、瑞典哥德堡大学、丹麦哥本哈根大学等校免学费交流项目；部分专业课程英语授课。 [08]公共事业管理理科综合1部分专业课程英语授课。提前批普通本科复旦大学医学院2018年在河南提前批普通本科招生批次计划招收20人，招生专业及招生人数如下： 专业名称科类人数备注[01]医学试验班((学制5年))理科综合15 [07]法医学((学制5年))理科综合5只录取有专业志愿的考生，不转专业；部分专业课程英语授课。特殊类型批复旦大学医学院2018年在河南特殊类型批招生批次计划招收10人，招生专业及招生人数如下： 专业名称科类人数备注[K0]基础医学((学制5年))理科综合-部
复旦附中2018学年第二学期高三年级期末考试数学试卷 2019年5月28日 一、填空题（本大题共有12题，满分54分）只要求直接填写结果，第1-6题每题填对得4分，第7-12题每天填对得5分，否则一律得零分. 1.不等式1 3x >的解集为 ． 2.一个单位共有职工200人，其中不超过45岁的有120人，超过45岁的有80人，为了调查职工的健康状况，用分层抽样的方法从全体职工中抽取一个容量为25的样本，应抽取超过45岁的职工 人. 3.已知()* 1 ,1000 21,11000 n n n n a n N n n n +? ≥??=∈?-?≤