食管贲门失弛缓症
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食管贲门失弛缓症临床路径
（2017年版）
一、食管贲门失弛缓症临床路径标准住院流程
（一）适用对象。
第一诊断为贲门失弛缓症（ICD 10：K 22.001）
（二）诊断依据。
参照经口内镜下肌切开术治疗贲门失弛缓症专家共识（《中华胃肠外科杂志》, 2012, 15(11):1197-1200）、2013 ACG临床指南：贲门失弛缓症的诊断和治疗（《American Journal
of Gastroenterology》, 2013, 108(8):1238-1249）。
1.临床表现:吞咽困难、反流、胸骨后疼痛和体重减轻
2.食管X线检查有以下表现均支持贲门失弛缓症诊断：食管扩张；食管胃结合处（EGJ）狭窄，呈“鸟嘴征”；食管蠕动消失；食管钡餐排空功能差。
3.食管测压提示存在贲门失弛缓症表现。
4.胃镜下有贲门失弛缓症表现：(1)食管内残留有中到大量的积食，多呈半流质状态覆盖管壁，且黏膜水肿增厚致使失去正常食管黏膜色泽；(2)食管体部扩张，并有不同程度扭曲变形；(3)管壁可呈节段性收缩环，似憩室膨出；(4)贲门狭窄程度不等，直至完全闭锁不能通过。
5.相关检查已排除器质性狭窄或肿瘤。
（三）进入路径标准。 1.第一诊断必须符合ICD 10：K 22.001贲门失迟缓症的患者。
2.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理，也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。
（四）标准住院日。
3-7日
（五）住院期间的检查项目。
1.必需的检查项目
（1）血常规、尿常规、大便常规＋潜血；
（2）肝肾功能、电解质、血糖、凝血功能、感染指标筛查（乙型、丙型肝炎病毒，HIV,梅毒）；
（3）胸片、心电图、腹部超声；
（4）胃镜检查、上消化道钡餐造影、食管测压；
2.根据患者病情进行的检查项目
超声胃镜、胸腹部CT、心脏超声和肺功能（高龄或既往有相关病史者）；
（六）治疗方案的选择。
1. 应根据患者年龄、意愿及当地医疗机构水平，指导初治方法的选择。
2. 对于有手术适应证且同意接受手术的患者，食管气囊扩张术（PD）、经口内镜下肌切开术（POEM）和腹腔镜下肌切开联合部分胃底折叠术可作为初治方案。PD、POEM和外科肌切开术均应在具备相应医疗条件的手术中心进行。
3. 对于无明确的PD、POEM和外科肌切开手术治疗适应证的患者，推荐使用肉毒杆菌毒素。
4.对于不愿意或不能接受PD、POEM和外科手术以及肉毒杆菌毒素治疗失败的患者，推荐使用药物治疗。
（七）预防性抗菌药物选择与使用时机。
应按照《抗菌药物临床应用指导原则（2015年版）》（国卫办医发„2015‟43 号附件）执行。
1. 预防性抗菌药物选择为第一、二代头孢类抗菌素；
2. 预防性用药时间为术前30分钟；如手术时间超过3 小时，术中应追加一次。
3.一般用药时间不超过 24 小时。
（八）手术日。
术前检查完善后，排除手术禁忌，术前签署知情同意书，术前流质饮食2 d。手术当天行内镜检查，确认食管内无内容物潴留。
（九）术后恢复。
根据患者术中、术后情况进监护室。禁食，制酸、止血、营养支持等对症支持治疗，必要时抗生素抗感染；术后2天可进饮水，术后3天可进流食。
（十）出院标准。 体温平24小时，无呕血、黑便，可进食流质。
（十一）变异及原因分析。
1. 既往疾病及手术史，可影响治疗方法的选择。
2.因手术后继发并发症，导致术后住院时间延长与费用增加，严重可导致死亡。
3. 住院后伴发其它疾病需要进一步明确诊断，导致术前住院时间延长。
二、食管贲门失弛缓症临床路径表单
适用对象：第一诊断 贲门失弛缓症 （ICD-10：K22.001）；行术
患者姓名 性别年龄门诊号住院号
住院日期 年月日 出院日期 年月日 标准住院日天
时间 住院第１天 住院第２-３天
诊
疗
工
作 □ 询问病史及体格检查
□ 完成病历书写
□ 安排入院常规检查
□ 上级医师查房及病情评估 □ 上级医师查房
□ 汇总辅助检查结果，重点了解贲门梗阻及上段食管扩张状态。
□ 完成必要相关科室会诊
□ 初步确定手术方式和时间
□ 完成病历书写
□ 签署手术知情同意书、授权委托书、自费用品协议书
□ 向患者及家属交待围手术期注意事项
重
点
医
嘱 长期医嘱：
□ 消化科护理常规
□ 流质饮食
临时医嘱：
□ 血常规、尿常规、大便常规+潜血
□ 肝肾功能、电解质、血糖、凝血功能、感染指标筛查（乙型、丙型肝炎病毒，HIV,梅毒）
□ 胸片、心电图、腹部超声、食管测压、胃镜
□ 其他项目（酌情）：超声胃镜、胸腹部CT、心脏超声和肺功能 长期医嘱：
□ 消化科护理常规
□ 禁食
临时医嘱：
□ 明行内镜手术（PD或POEM）
□ 抗生素术中带药
□ 必要时术前行胃肠减压
护理工作 □ 三级护理
□ 介绍病房环境、设施和设备
□ 入院护理评估（包括入院护理评估、自理能力评估、跌倒危险因素评估、压疮风险因素评估以及内科住院患者静脉血栓栓塞症风险评估）
□ 指导患者流质饮食
□ 入院宣教 □ 三级护理
□ 必要时胃肠减压护理
□ 术前宣教及嘱术前禁食
□ 心理护理
变异 □无 □有，原因： □无 □有，原因： 护士
签名
医师
签名
时间 住院第4天（手术日）
术前 术后 住院第5天
（手术后第1天） 住院第6天
（术后第2天）
诊
疗
工
作 □ 对患者进行术前检查宣教，做好术前准备
□ 安排手术接送和术中用药带药 □ 上级医师查房，观察有无并发症
□ 检查及分析化验结果
□ 术者完成手术记录
□ 住院医生完成术后病程，注意观察有无并发症
□ 上级医师查房
□ 向家属交待病情及术后注意事项 □ 上级医师查房,确认是否开放饮食
□ 确定患者是否可以出院
□ 向患者交代出院注意事项复查日期通知出院处
□ 开出院诊断书
□ 完成出院记录
重
点
医
嘱 长期医嘱：
□ 消化科二级常规
□ 禁食
临时医嘱：
□ 今行内镜手术（PD或POEM）
□ 若有，拔除胃肠减压管 长期医嘱：
□ 消化科护理常规
□ 禁食
□ 静脉止血+抑酸+营养支持
□ 酌情抗生素治疗
临时医嘱：
□ 必要时止吐、止痛等对症处理
□ 酌情查胸片、胸部CT等
□ 酌情复查血常规、血气分析等 长期医嘱：
□ 消化科护理常规
□ 禁食
□ 必要时吸氧
□ 必要时心电监护
□ 静脉止血+抑酸+营养支持
□ 酌情抗生素治疗
临时医嘱：
□ 静脉止血+抑酸+营养支持
□ 酌情抗生素治疗
□ 必要时胃肠减压 长期医嘱：
□ 消化科护理常规
□ 凉流质饮食
□ 抑酸及粘膜保护剂治疗
临时医嘱：
□ 明出院
□ 出院带药：抑酸及粘膜保护剂
护理工作 □ 二级护理
□ 术前宣教（告知患者手术目的/注意事项/胃肠道准备）
□ 配合医生拔除胃肠减压管
□ 准备术中带药 □ 一级护理
□ 嘱患者禁食，必要时胃肠减压护理
□ 生命体征平稳后，协助患者取半卧位
□ 鼓励患者早期下床活动有利于肠功能恢复
□ 术后并发症的观察 □ 一级护理
□ 嘱患者禁食，必要时胃肠减压护理
□ 术后并发症的观察
□ 观察术后患者生命体征变化
□ 术后宣教 □ 二级护理
□ 术后宣教及出院指导（包括自我护理、药物指导、术后随访、凉流质饮食指导）
□ 指导患者办理出院手续 □ 术后疼痛评估及护理
□ 术后心理护理
变异 □无 □有，原因： □无 □有，原因： □无 □有，原因： □无 □有，原因：
护士
签名
医师
签名
