门诊病历书写要求

门（急）诊病历书写要求及格式

一、患者基本信息

1. 患者姓名：应使用全名，避免使用别名或代号。

2. 性别：明确指出男或女。

3. 年龄：按照实际年龄书写，避免使用“成人”、“儿童”等模糊表述。

4. 住址：尽可能详细，包括街道、小区、楼号、单元等。

5. 联系电话：提供患者或家属的联系电话，以便于后续沟通。

二、主诉

1. 主诉应简明扼要，不超过20字。

2. 主诉应反映患者的就诊原因和就诊时间，例如“咳嗽3天，加重1天”。

三、现病史

1. 现病史应详细描述患者从发病到就诊的整个过程，包括症状的出现、变化和持续时间。

2. 应描述伴随症状及其与主要症状的关系。

3. 应询问患者的生活习惯、饮食情况、工作状况等，以便综合分析病因。

四、既往史

1. 询问患者过去是否有慢性疾病、传染病、过敏史等。

2. 询问患者是否接受过手术、输血、特殊药物治疗等。

五、家族史

1. 询问患者家族成员中是否有遗传性疾病、慢性疾病等。

2. 询问家族成员的死亡原因和年龄等信息。

六、体格检查

1. 根据病情进行必要的体格检查，包括体温、脉搏、呼吸、血压等生命体征。

2. 记录心肺听诊、肝脾触诊等检查结果。

3. 如需要，进行心电图、血常规等辅助检查。

七、诊断

1. 根据病史、体格检查和辅助检查结果，给出明确的诊断。

2. 诊断应包括疾病名称、程度和分期等信息。

3.规范书写诊断名称；如暂不能明确，可在疾病名称后标注“？”或“待诊”。

八、诊疗意见

1.进一步检查措施或建议。

2.辅助检查项目及结果。

3.所用药品的名称、剂量、用法、疗程等。

4.出具的诊断证明书等其他医疗证明情况。

5.法定传染病等需上报疾病，具体按《中华人民共和国传染病防治法》相关规定执行。

6.向患者交代的注意事项：包括生活、饮食注意事项，休息方式与期限，复诊时间、预约下次门诊日期，随访要求等。

九、医师签名

门诊病历书写规范

门诊病历是医生在门诊诊疗过程中记录病情、诊断、治疗等信息的重要文书。良好的门诊病历书写规范能够提高病历质量，减少医疗事故的发生。下面是关于门诊病历书写规范的一些建议。

一、病历书写要规范

1. 书写要规范、清晰，以中文汉字书写，避免使用拼音、英文字母等。

2. 使用规范的医学术语，避免使用口语化、隐晦的表达方式。

3. 使用规范的病历缩写，不要使用个人习惯的缩写，避免造成歧义。

4. 书写应使用黑色或蓝黑色水笔，不宜使用铅笔、彩色笔等。

5. 书写时不要涂改，如有错误需要修改，应使用单线加横线覆盖错误的字句，并在旁边注明正确的信息。

二、门诊病历的基本格式

1. 病历顶部应注明医院名称、科室、医生姓名、门诊日期等基本信息。

2. 病历主体分为四个部分：主诉、现病史、既往史、体格检查。

- 主诉应由患者个人简明扼要地阐述主要不适及起病时间。

- 现病史可根据患者主诉进行详细了解，包括病初表现、病程变化等。

- 既往史包括过去的疾病、手术史、药物过敏史等。

- 体格检查应包括患者相关器官的检查结果，如体温、血压、肺部、心脏等。

三、病历书写内容要详尽

1. 主诉、现病史要了解患者的主要症状、病程变化等详细信息，不要以简单的一两句话简略描述。

2. 既往史应包括有关病史的详细信息，如疾病的确诊时间、治疗情况等。

3. 过敏史应包括对哪些物质过敏反应、反应的程度及处理等信息。

4. 用药史要记录患者的常用药物、药物剂量、用药时间等信息，以便医生了解患者是否与当前病情有关的药物相关。

5. 体格检查要有表格或分类整理，内容要全面、准确，包括患者的身高、体重、生命体征等。

四、书写应符合隐私保护原则

1. 在书写病历时，应注意保护患者的隐私，不泄露患者的个人信息。

2. 不要在病历中乱加注患者的身份信息、电话号码等，以免造成信息泄露风险。

3. 书写中应注意隐私掩蔽，例如遮盖患者的姓名、年龄等敏感信息，以保护患者隐私。

门诊病历书写规范

门诊病历是医生记录患者就诊信息、诊断和治疗方案的重要文书，直接关系到医生的医疗质量和患者的治疗效果。为了保证病历的准确、完整、规范，下面总结了门诊病历书写的规范要求。

一、病历的纸张和格式

病历纸应选用透明度适中、质地较好的白色纸张。格式一般为A4纸，横向排列，方便书写和查阅。

二、病历的页眉和页脚

病历的每页页眉处应标明患者的基本信息，如姓名、性别、年龄、住院号码等；页脚处标明页码，便于整理和归档。

三、病历的书写要点

1. 病历的主述部分应包括患者的主诉、现病史、既往史、个人史和家族史等内容。主诉要简洁明了，准确反映患者的病情；现病史要详细、全面，包括发病时间、症状变化、相关检查结果等；既往史要包括过去的疾病史、手术史及药物过敏史等；个人史要包括个人生活和工作环境等；家族史要包括家族中是否有类似疾病的发生。

2. 体格检查部分应记录患者的一般情况、神志、面容、神经系统、心血管系统、呼吸系统、消化系统、泌尿系统、生殖系统等方面的检查结果。要使用简明扼要的语言，避免废话和主观色彩。

3. 辅助检查部分应记录患者的实验室检查、影像学检查、病理检查等结果。要标明检查项目、方法和结果，以及对患者诊断和治疗的影响。

4. 诊断部分应准确明确患者的主要诊断和鉴别诊断。主要诊断是对患者的疾病进行准确描述，鉴别诊断是排除其他类似疾病，确保准确诊断。

5. 治疗部分应详细记录医生为患者制定的治疗方案，包括药物治疗、手术治疗、中医治疗等。要标明药物的名称、用法、用量和疗程。

6. 病程记录部分要详细记录患者的病情变化，包括体温、心率、血压等生理参数的变化，以及症状的变化和治疗效果的评估。

7. 出院记录部分应详细描述患者的出院情况，包括病情的稳定、治疗的效果、饮食和活动指导等。

四、病历的书写注意事项

1. 病历应真实客观，不得夸大或隐瞒病情，不得编造或涂改病历内容。

2. 病历要力求简明扼要，语言要准确规范，不得使用生僻字和口语化词语。

门诊医学病历书写规范制度

第一章 总则

第一条

为了规范门诊医学病历书写，确保医疗质量和医疗安全，提高医疗服务水平，订立本规范。

第二条

本规范适用于本医院门诊医学部门全体医务人员。

第三条

门诊医学病历是医生诊疗患者的紧要依据，是患者的紧要医疗记录，必需依照规范要求书写，内容详实准确，不得有虚假记录。

第二章 病历书写基本要求

第四条

医生在门诊诊疗患者时，必需亲自书写和签名病历，不得替换他人书写或签名。

第五条

病历必需使用规定格式和规定符号书写，确保清楚可辨，不得有涂改、划线、加注等不规范行为。

第六条

每位患者必需有一份独立病历档案，病历应包含患者的个人基本信息、主述、病史、体格检查、辅佑襄助检查、诊断、治疗和医生建议等内容。

第七条

在每次就诊时，医生必需认真询问患者病情，细致记录，并认真记录治疗过程、用药情况、疗效评价等内容。 第三章 病历书写要点

第八条

病历必需简洁明白，内容完整，不得遗漏紧要信息。主述部分应认真记录患者自述的症状、病程等情况。

第九条

病史部分应包含患者既往病史、现病史、家族史、个人史等内容，必需准确记录患者的疾病发生、发展和治疗情况。

第十条

体格检查部分应包含患者的一般情况、病理体征、生理功能评估等内容，必需准确记录患者的体征和检查结果。

第十一条

辅佑襄助检查部分应准确记录各项辅佑襄助检查的方法、结果和医生的分析及推断。

第十二条

诊断部分应依据患者的临床表现、体征和辅佑襄助检查结果，订立科学合理的诊断，并进行明确标记。

第十三条

治疗部分应认真记录各项治疗措施的方法、用药情况、剂量和频次等，必需时还要记录治疗效果。

第十四条

医生建议部分应包含医生的治疗建议、饮食调理、生活方式改善等内容，必需时还应对患者进行随访。

第十五条

病历应及时更新，依据患者的就诊情况和治疗进展，进行修改和增补记录。 第四章 病历存档和保密

第十六条

病历必需依照规定流程进行存档。已经确诊的患者病历存档后，应注明患者的诊断。