门诊病历书写规范

医院门诊病历书写规范
［要求］
门诊病历应将患者的姓名、性别、年龄、婚姻、职业、住址填写清楚，年龄不能写“成人”。

如系新病就诊，应按初诊病历格式书写；如系旧病复诊，则按复诊病历格式书写。

初诊患者的病史及体格检查要求比较全面，以便复诊时参考。

门诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时完成。

［格式］
1、初诊格式
主诉：促使患者就诊的最主要症状（或体征）及持续时间。

现病史：围绕主诉记录患者本次疾病从起病到就诊时疾病的发生，发展及其变化经过及诊治情况。

既往史：与本次发病有关的病史及其他有意义的病史。

过敏史：使用药物和材料后出现过敏的病史。

体查：记录阳性体征和有意义的阴性体征以及实验室检查结果和特殊检查结果。

初步诊断：应包括病因、病理形态、病理生理及功能诊断。

如有并发症或合并症应列于主要疾病之后。

诊断多于一个时，按主次排列。

治疗方案：医师必须清楚地告知患者所患疾病、治疗措施、治疗效果、愈后情况及经费开支等，经患者同意后，双方签字并注明日期。

病程记录：对患者的病情及诊疗过程所做的连续性的记录。

2、复诊格式
X年X月X日
病史：上次诊治后的情况变化。

体查：记录阳性体怔变化和新的阳性体怔变化及发现。

初步诊断：诊断如果无改变，可不写；诊断如果有改变，应再写诊断。

处理与建议：需进一步处理疾病的措施及向患者说明的相关情况。

门诊病历规范和评价细则病历作为医疗服务过程中的重要组成部分，对于患者的诊疗效果和医院的医疗质量评价具有重要意义。

规范和完善门诊病历的书写和评价细则，可以有效提高医疗服务质量，保障患者权益。

本文将针对门诊病历的规范和评价细则进行论述，以期引起相关医疗机构和从业医师的重视和关注。

一、门诊病历书写规范门诊病历书写规范是指医师在进行门诊诊疗服务时，按照统一的标准和规定，对患者的病情、诊断、治疗方案等进行详细记录，以备后续参考和查阅。

以下是门诊病历书写规范的基本要求：1. 基本信息：病历首部应包括患者姓名、性别、年龄、就诊时间等基本信息，以便于核对患者身份和追溯诊疗过程。

2. 主诉和现病史：对患者主诉的症状和病情进行准确、详细的记录，包括发病时间、病情变化和相关检查结果等信息。

3. 既往史和个人史：记录患者过往病史、手术史、药物过敏史等相关信息，以及与病情有关的个人生活史，如吸烟、饮酒等。

4. 体格检查：记录医师对患者进行的体格检查结果，包括常规检查和特殊检查，如血压、心肺听诊、腹部触诊等。

5. 辅助检查：对患者进行的各种检查结果进行准确记录，包括化验、影像学检查、病理等。

6. 诊断和鉴别诊断：对患者的病情进行准确判断和诊断，并与其他可能的疾病进行鉴别。

7. 治疗方案和用药建议：对患者的治疗方案和用药建议进行明确描述，包括药物名称、剂量、用法等。

8. 随访计划：对患者的随访计划进行详细规划，包括复查时间、频率以及进一步治疗方案等。

二、门诊病历评价细则门诊病历评价细则是指对医师书写的门诊病历进行评价和审核的标准和要求，以保证病历的质量和准确性。

以下是门诊病历评价细则的主要内容：1. 病历完整性：病历应包括患者基本信息、主诉和现病史、既往史和个人史、体格检查、辅助检查、诊断和鉴别诊断、治疗方案和用药建议、随访计划等，各项内容应完整、准确。

2. 病历规范性：病历书写应按照统一的标准和规范进行，各项内容应符合医疗行业的规定和要求，避免出现模糊、不清晰或错误的信息。

门诊病历书写规范门诊病历是医生在门诊诊疗过程中记录病情、诊断、治疗等信息的重要文书。

良好的门诊病历书写规范能够提高病历质量，减少医疗事故的发生。

下面是关于门诊病历书写规范的一些建议。

一、病历书写要规范1. 书写要规范、清晰，以中文汉字书写，避免使用拼音、英文字母等。

2. 使用规范的医学术语，避免使用口语化、隐晦的表达方式。

3. 使用规范的病历缩写，不要使用个人习惯的缩写，避免造成歧义。

4. 书写应使用黑色或蓝黑色水笔，不宜使用铅笔、彩色笔等。

5. 书写时不要涂改，如有错误需要修改，应使用单线加横线覆盖错误的字句，并在旁边注明正确的信息。

二、门诊病历的基本格式1. 病历顶部应注明医院名称、科室、医生姓名、门诊日期等基本信息。

2. 病历主体分为四个部分：主诉、现病史、既往史、体格检查。

- 主诉应由患者个人简明扼要地阐述主要不适及起病时间。

- 现病史可根据患者主诉进行详细了解，包括病初表现、病程变化等。

- 既往史包括过去的疾病、手术史、药物过敏史等。

- 体格检查应包括患者相关器官的检查结果，如体温、血压、肺部、心脏等。

三、病历书写内容要详尽1. 主诉、现病史要了解患者的主要症状、病程变化等详细信息，不要以简单的一两句话简略描述。

2. 既往史应包括有关病史的详细信息，如疾病的确诊时间、治疗情况等。

3. 过敏史应包括对哪些物质过敏反应、反应的程度及处理等信息。

4. 用药史要记录患者的常用药物、药物剂量、用药时间等信息，以便医生了解患者是否与当前病情有关的药物相关。

5. 体格检查要有表格或分类整理，内容要全面、准确，包括患者的身高、体重、生命体征等。

四、书写应符合隐私保护原则1. 在书写病历时，应注意保护患者的隐私，不泄露患者的个人信息。

2. 不要在病历中乱加注患者的身份信息、电话号码等，以免造成信息泄露风险。

3. 书写中应注意隐私掩蔽，例如遮盖患者的姓名、年龄等敏感信息，以保护患者隐私。

总之，门诊病历的书写规范是医生诊疗过程中的重要环节。

门诊病历书写规范门诊病历是医生记录患者就诊信息、诊断和治疗方案的重要文书，直接关系到医生的医疗质量和患者的治疗效果。

为了保证病历的准确、完整、规范，下面总结了门诊病历书写的规范要求。

一、病历的纸张和格式病历纸应选用透明度适中、质地较好的白色纸张。

格式一般为A4纸，横向排列，方便书写和查阅。

二、病历的页眉和页脚病历的每页页眉处应标明患者的基本信息，如姓名、性别、年龄、住院号码等；页脚处标明页码，便于整理和归档。

三、病历的书写要点1. 病历的主述部分应包括患者的主诉、现病史、既往史、个人史和家族史等内容。

主诉要简洁明了，准确反映患者的病情；现病史要详细、全面，包括发病时间、症状变化、相关检查结果等；既往史要包括过去的疾病史、手术史及药物过敏史等；个人史要包括个人生活和工作环境等；家族史要包括家族中是否有类似疾病的发生。

2. 体格检查部分应记录患者的一般情况、神志、面容、神经系统、心血管系统、呼吸系统、消化系统、泌尿系统、生殖系统等方面的检查结果。

要使用简明扼要的语言，避免废话和主观色彩。

3. 辅助检查部分应记录患者的实验室检查、影像学检查、病理检查等结果。

要标明检查项目、方法和结果，以及对患者诊断和治疗的影响。

4. 诊断部分应准确明确患者的主要诊断和鉴别诊断。

主要诊断是对患者的疾病进行准确描述，鉴别诊断是排除其他类似疾病，确保准确诊断。

5. 治疗部分应详细记录医生为患者制定的治疗方案，包括药物治疗、手术治疗、中医治疗等。

要标明药物的名称、用法、用量和疗程。

6. 病程记录部分要详细记录患者的病情变化，包括体温、心率、血压等生理参数的变化，以及症状的变化和治疗效果的评估。

7. 出院记录部分应详细描述患者的出院情况，包括病情的稳定、治疗的效果、饮食和活动指导等。

四、病历的书写注意事项1. 病历应真实客观，不得夸大或隐瞒病情，不得编造或涂改病历内容。

2. 病历要力求简明扼要，语言要准确规范，不得使用生僻字和口语化词语。

门诊病历填写规范与技巧导言：门诊病历是医务人员进行医疗服务的必要工具之一，正确、规范地填写门诊病历对于医疗工作的顺利进行具有至关重要的意义。

本文将详细介绍门诊病历的填写规范与技巧，以帮助医务人员提高病历填写的准确性与质量。

一、病历基本信息填写1.1 日期与时间：- 填写病历的日期应当准确无误，并按照统一的格式书写（例如：年-月-日）。

- 在填写时间时，需使用24小时制，并注明上午、下午或晚上。

1.2 患者基本信息：- 填写患者姓名时，应按照患者身份证件上的姓名填写，不得简称或遗漏任何字母或汉字。

- 对于未成年患者，需同时填写监护人姓名及与患者的关系。

1.3 就诊科室及医生信息：- 填写就诊科室时，应在指定的空格内填写明确的科室名称，不得简写或使用缩略词。

- 在填写医生信息时，应填写医生的姓名和职称，以便其他医务人员与患者对医生的辨识。

二、主诉与现病史的描述2.1 主诉：- 主诉是患者自述的症状或主要不适，应在病历中详细记录。

- 在描述主诉时，应用患者的原话或近似原话，尽量避免使用模糊、笼统的词语。

2.2 现病史：- 现病史是指患者当前就诊的病情发展过程，应在病历中详细记录。

- 在描述现病史时，应包括发病时间、病情进展、是否就医过及治疗情况等方面的信息。

三、既往史、家族史与个人史的填写3.1 既往史：- 既往史包括过去发生的疾病、手术、外伤等病史，以及疾病的相关治疗情况。

- 在填写既往史时，应注明疾病的名称、就医时间、治疗情况及效果等信息。

3.2 家族史：- 家族史是指患者的近亲属是否有遗传或与当前病情相关的疾病史。

- 在填写家族史时，应注明家族成员的关系、疾病的名称及对患者的影响等信息。

3.3 个人史：- 个人史包括与患者当前就诊病情相关的饮食、生活习惯、暴露史等方面的信息。

- 在填写个人史时，应注明相关具体内容，如抽烟史、饮酒史、药物过敏史等。

四、体格检查与辅助检查结果记录4.1 体格检查：- 对患者进行体格检查时，应在病历中记录相关检查结果。