门诊病历书写规范

附件4:德江县中医院终末病历质量评估标准（试行）

病历号：科室：病人姓名：经治医师: 病历得分：等级：评阅者：日期：

说明:

1.本评价标准分六部分，实

行量化百分制，其中“病案首页10分”“入院记录20分”“病程记录50分”“出院记录10分”“辅助检查及医嘱5分”“书写基本要求5分”

2.此评价标准应结合本专业实际应填则填，与本科无关项目不扣分，每项扣分扣完为止，不倒扣分。

3.其中单项否决项13项，丙级病历9项。

4.病历等级划分：总分100分，》90分为甲级病历，》75V90分为乙级病历，V 75分为丙级病历，出现一项单项否决扣5分，出现2项为乙级病历，总分调整为90分，三项及以上为丙级病历，总分调整为75 分。

5.每份病历大于98 分不予罚款，98 分以下每扣 1 分按50 元罚款，乙级病历罚款600元/份，丙级病历罚款2000元/份。（乙级病历及丙级病历，如与科级质控评分不符，处罚科主任每份病历50 元）

6.优秀病历奖励：每月按甲级病历平均分计算，得分前三名者给予奖励，奖金按当月罚款金额酌情核算。

7.优秀病案展评

评选程序：每月病案质量第 1 名的优秀病案，一年累计后经院病案管理委员会最终评定，分内外科各一名，进行全院展览、奖励。