(完整版)口腔门诊病历书写规范

心腔门诊病历书籍写典型之阳早格格创做病历书籍写名目：1、病历书籍写总央供2、病历尾页3、主诉4、现病史5、既往史、家属史6、体检 /查体7、诊疗8、处置9、签字病历书籍写总央供：1、正在病历印刷边框线内、使用蓝或者乌色钢笔或者圆珠笔书籍写；字体工致、不妨辨别，无自创字，错别字；改正笔误用单线划正在错字上，本字迹可辨别；查看建改病历,应证明建他日期,建改人员签字，脆持本记录领会可辨.2、谈话畅通，术语精确，画图标记表记标帜精确.3、减少附页应正在页眉处记明姓名、页码.4、主诉牙（主诉病）尾诊按初诊书籍写病历.复诊指主诉牙（主诉病）的继承治疗.5、创造病历误、漏时应于篇尾补记并证明情况，禁行正在误、漏本位处建改.病历尾页的书籍写：1、纪录姓名、性别、年龄；存档病历应纪录电话、通疑天面、初诊科别、日期、邮编及X线片号、病理号.2、药物过敏史证明过敏药物或者记为“承认”.存档病历尾页应其余纪录以下实量：3、诊疗或者收端诊疗：部位＋诊疗称呼.4、主诉牙（主诉病）屡屡诊治后需正在病历尾页挖嫡期、科别、诊疗、处置及医师签字.主诉的书籍写：1、部位＋症状＋收病时间（或者病程日期）2、有些主诉可没有含症状或者收病时间3、复诊：共一患牙或者徐病写治疗后自愿症状.现病史的书籍写：主诉牙（主诉病）病史的爆收，死少，曾治疗，暂时情况.既往史、家属史、齐身情况的书籍写：1、精确记录患者报告（与本病有闭的）2、无报告时记明情况.心腔博科查看的书籍写：1、查看实量：额里部、心腔硬构造、颞额闭节、涎腺、上下班颈部战牙体、牙周构造.2、查看准则：应根据主诉，有采用天、程序天先心中后心内逐项查看记录，免得遗漏，尽管干到周到精致.有闭鉴别诊疗的要害阳性名目亦应记录.一．牙体牙髓博业、心腔女科博业1、龋齿、牙髓及根尖病主诉牙的牙位或者与主诉、症状相符的牙位、龋坏牙里、龋蚀度数、探诊、叩诊及紧动度.拍X线片者，需精确形貌根吸支、根尖周、根分歧、恒牙胚等情况. 精确记录疑有病变的非主诉牙牙位、龋坏牙里及其余非常十分情况. 需要的牙髓活力检测.精确记录牙周情况战与主诉相闭的其余情况.2、复诊：仔细记录主诉牙（主诉病）上次治疗后反应及本次查看中所睹.查看名目应记录.查看名目中如已记录的则视为阳性截行.二．牙周博业1、精确记录：牙垢、牙石度数、牙龈构造变更、牙周探诊、牙齿紧动度、咬合创伤存留与可、牙列缺益等.2、牙周系统造疗病人应仔细挖写牙周博科查看表：探诊深度、龈退缩、出血指数、紧动、牙石、根分歧病变、颌闭系、菌斑指数、签字日期、治疗安排.3、精确记录X线片及其余辅帮查看所睹.4、精确记录其余心内、心中、建复、正畸科阳性所睹或者无前述情况的纪录.5、复诊：仔细记录上次治疗后反应及本次查看中所睹.三．粘膜博业1、精确记录粘膜构造的病益部位、大小、本量、表面及基底情况.与粘膜博业有闭的皮肤及齐身情况.2、精确记录需要的血液查看、涂片查看及活体构造病理查看.3、仔细记录上次治疗后反应及本次查看所睹.四．心腔中科1、仔细记录需革除的主诉牙：牙齿紧动度、龋坏、牙周表示及中伤所睹.2、精确记录邻牙、其余非主诉牙战相对于牙列的心腔中科阳性所睹.3、心腔颌里中伤.伤位、伤情、得血量及齐身情况.慢迫伤员需记录死命体征（T、P、R、BP）.4、闭节徐患、炎症、肿瘤.仔细记录心腔、颌里、唇舌、颊粘膜情况，淋凑趣表示及齐身普遍情况.启心度、启心型、咀嚼、合压痛面、闭节弹响、咬合功能等.5、精确记录X线片、考验、病理等辅帮查看.6、精确记录其余阳性所睹.7、复诊：仔细记录上次治疗后反应及本次查看中所睹.五．正畸博业1、完毕病历尾页的平常步调书籍写，查看栏内必须挖写“详睹正畸病历”.2、仔细记录心腔正畸博科病历（没有含闭节病正畸中科正畸及牙周病正畸）.姓名、性别、年龄、出死日期、籍贯、身下体沉、病案号、记存号、X线号、医师、启初治疗日期.按央供挖写心腔普遍情况.精确形貌正畸博业所睹：合典型、磨牙闭系.前牙覆合、前牙覆盖、前牙启合、牙列拥挤、错合畸形、中线、颌体、齿槽座、里部健壮情况、闭节情况、家庭史、诊疗、果素体造等，无阳性所睹时记录“－”.精确形貌战记录X线片所睹.3、复诊：仔细记录上次治疗后情况及本次查看所睹.六．建复博业1、精确记录牙体缺益所睹：基牙位子、形态、有无缺益、治疗情况（牙髓及无髓牙治疗情况）、紧动度、牙龈、牙周袋、合闭系.2、精确记录牙列缺益所睹：缺益部位、数目、咬合闭系、余牙健壮情况.3、精确记录牙列缺得所睹：牙槽骨情况、粘膜、拔牙创及骨尖骨突.咬合平常、深覆合、深覆盖、对于刃合、反合、锁合、偏偏斜.笔曲距离、颞颌闭节、心腔粘膜情况.4、X线片所睹：龋、牙周膜、根尖周、牙槽骨、根充等.5、精确记录非主诉（主诉病）的建复正畸阳性所睹.6、精确记录其余心内心中阳性所睹或者无前述情况的纪录.7、复诊：治疗后的建复体形态、固位、边沿伸展、稀合度贯串闭系、咬合、好瞅及建复效验.诊疗的书籍写：1、诊疗依据充分、诊疗称呼精确.主诉牙（主诉病）的诊疗. 其余病的诊疗.2、诊疗没有精确时应记录“影像”或者“待查”.3、三次便诊仍没有克没有及确诊应即时请上级医师会诊，并干出仔细记录.处置的书籍写：1、治疗安排简明安排规划. 前提是博得患者或者其监护人的共意.治疗安排合理，需要时附以图示.正畸科治疗安排应仔细记录患者或者患女家少央供、治疗脚段；活动矫正器安排图示、日期、签字.博科病历中仔细记录治疗安排.2、临床技能支配仔细记录治疗历程、治疗支配、用药及脚术、（记录根管数目、部位、少度、牙髓状态及冠髓情况）.依照品量统造指标完毕治疗历程.疑易病治疗超出疗程，应即时请上级医师会诊并仔细记录，需要时由会诊医师挖写会诊意睹.主诉牙预约或者阶段治疗中断后定出复诊日期.3、临床用药仔细记任命药称呼、剂量用法等情况，合理用药，精确用药.签字、盖名章的书籍写：1、经治医师、指挥医师签齐名，签字字迹浑晰.正在签字上盖名章.2、复诊与初诊病历书籍写央供相共.。

口腔门诊病历书写规范病历书写项目：1、病历书写总要求2、病历首页3、主诉4、现病史5、既往史、家族史6、体检/查体7、诊断8、处置9、签名病历书写总要求：1、在病历印刷边框线内、使用蓝或黑色钢笔或圆珠笔书写；字体工整、能够辨认，无自创字，错别字；更正笔误用双线划在错字上，原字迹可辨认；审查修改病历,应注明修改日期,修改人员签名，保持原记录清楚可辨。

2、语言通顺，术语正确，绘图标记正确。

3、增加附页应在页眉处记明姓名、页码。

4、主诉牙（主诉病）首诊按初诊书写病历。

复诊指主诉牙（主诉病）的继续治疗。

5、发现病历误、漏时应于篇尾补记并说明情况，禁止在误、漏原位处修改。

病历首页的书写：1、记载姓名、性别、年龄；存档病历应记载电话、通信地址、初诊科别、日期、邮编及X线片号、病理号。

2、药物过敏史注明过敏药物或记为“否认”。

存档病历首页应另外记载以下内容：3、诊断或初步诊断：部位＋诊断名称。

4、主诉牙（主诉病）每次诊治后需在病历首页填明日期、科别、诊断、处置及医师签名。

主诉的书写：1、部位＋症状＋发病时间（或病程日期）2、有些主诉可不含症状或发病时间3、复诊：同一患牙或疾病写治疗后自觉症状。

现病史的书写：主诉牙（主诉病）病史的发生，发展，曾经治疗，目前情况。

既往史、家族史、全身情况的书写：1、正确记录患者陈述（与本病有关的）2、无陈述时记明情况。

口腔专科检查的书写：1、检查内容：额面部、口腔软组织、颞额关节、涎腺、上下班颈部和牙体、牙周组织。

2、检查原则：应根据主诉，有选择地、顺序地先口外后口内逐项检查记录，以免遗漏，尽量做到全面细致。

有关鉴别诊断的重要阴性项目亦应记录。

一．牙体牙髓专业、口腔儿科专业1、龋齿、牙髓及根尖病主诉牙的牙位或与主诉、症状相符的牙位、龋坏牙面、龋蚀度数、探诊、叩诊及松动度。

拍X线片者，需正确描述根吸收、根尖周、根分歧、恒牙胚等情况。

正确记录疑有病变的非主诉牙牙位、龋坏牙面及其它异常情况。

口腔门诊病历书写规范 3篇门诊病历书写范文精品文档，仅供参考口腔门诊病历书写规范 3篇门诊病历书写范文在病历印刷边框线内、使用蓝或黑色钢笔或圆珠笔书写;字体工整、能够辨认，无自创字，错别字;更正笔误用双线划在错字上，原字迹可辨认。

以下是本站小编为大家带来的口腔门诊病历书写规范 3篇，希望能帮助到大家!口腔门诊病历书写规范11、病历书写总要求2、病历首页3、主诉4、现病史5、既往史、家族史6、体检7、诊断8、处置9、签名一、病历书写总要求1、在病历印刷边框线内、使用蓝或黑色钢笔或圆珠笔书写;字体工整、能够辨认，无自创字，错别字;更正笔误用双线划在错字上，原字迹可辨认; 审查修改病历,应注明修改日期,修改人员签名，保持原记录清楚可辨。

2、语言通顺，术语正确，绘图标记正确。

3、增加附页应在页眉处记明姓名、页码。

4、主诉牙(主诉病)首诊按初诊书写病历。

复诊指主诉牙(主诉病)的继续治疗。

5、发现病历误、漏时应于篇尾补记并说明情况，禁止在误、漏原位处修改。

6、牙片袋上注明病人姓名、病历号二、病历首页1、记载姓名、性别、年龄;存档病历应记载电话、通信地址、初诊科别、日期、邮编及X线片号、病理号。

2、药物过敏史注明过敏药物或记为否认。

存档病历首页应另外记载以下内容：3、诊断或初步诊断：部位+诊断名称。

4、主诉牙(主诉病)每次诊治后需在病历首页填明日期、科别、诊断、处置及医师签名。

三、主诉1、部位+症状+发病时间(或病程日期)2、有些主诉可不含症状或发病时间(如要求修复缺失牙或拔除残根等)。

3、复诊：同一患牙或疾病写治疗后自觉症状。

四、现病史主诉牙(主诉病)病史的发生、发展、曾经治疗、目前情况五、既往史、家族史、全身情况1、正确记录患者陈述(与本病有关的)2、无陈述时记明情况六、检查一般检查1、皮肤2、淋巴结3、头部4、眼5、耳6、鼻7、咽喉六、检查口腔专科检查1、检查内容：额面部、口腔软组织、颞额关节、涎腺、上下班颈部和牙体、牙周组织2、检查原则：应根据主诉，有选择地、顺序地先口外后口内逐项检查记录，以免遗漏，尽量做到全面细致。

口腔门诊病历书写规范标准化管理处编码[BBX968T-XBB8968-NNJ668-MM9N]口腔门诊病历书写规范病历书写项目：1、病历书写总要求2、病历首页3、主诉4、现病史5、既往史、家族史6、体检 /查体7、诊断8、处置9、签名病历书写总要求：1、在病历印刷边框线内、使用蓝或黑色钢笔或圆珠笔书写；字体工整、能够辨认，无自创字，错别字；更正笔误用双线划在错字上，原字迹可辨认；审查修改病历,应注明修改日期,修改人员签名，保持原记录清楚可辨。

2、语言通顺，术语正确，绘图标记正确。

3、增加附页应在页眉处记明姓名、页码。

4、主诉牙（主诉病）首诊按初诊书写病历。

复诊指主诉牙（主诉病）的继续治疗。

5、发现病历误、漏时应于篇尾补记并说明情况，禁止在误、漏原位处修改。

病历首页的书写：1、记载姓名、性别、年龄；存档病历应记载电话、通信地址、初诊科别、日期、邮编及X线片号、病理号。

2、药物过敏史注明过敏药物或记为“否认”。

存档病历首页应另外记载以下内容：3、诊断或初步诊断：部位＋诊断名称。

4、主诉牙（主诉病）每次诊治后需在病历首页填明日期、科别、诊断、处置及医师签名。

主诉的书写：1、部位＋症状＋发病时间（或病程日期）2、有些主诉可不含症状或发病时间3、复诊：同一患牙或疾病写治疗后自觉症状。

现病史的书写：主诉牙（主诉病）病史的发生，发展，曾经治疗，目前情况。

既往史、家族史、全身情况的书写：1、正确记录患者陈述（与本病有关的）2、无陈述时记明情况。

口腔专科检查的书写：1、检查内容：额面部、口腔软组织、颞额关节、涎腺、上下班颈部和牙体、牙周组织。

2、检查原则：应根据主诉，有选择地、顺序地先口外后口内逐项检查记录，以免遗漏，尽量做到全面细致。

有关鉴别诊断的重要阴性项目亦应记录。

一．牙体牙髓专业、口腔儿科专业1、龋齿、牙髓及根尖病主诉牙的牙位或与主诉、症状相符的牙位、龋坏牙面、龋蚀度数、探诊、叩诊及松动度。

拍X线片者，需正确描述根吸收、根尖周、根分歧、恒牙胚等情况。

口腔门诊病历规范书写指南病历书写是培养医务工作者业务能力和科学态度的重要途径之O病历是写的质量不仅仅直接关系到每个患者的诊断、治疗和预后、也是教学、科研的宝贵资料，对医院的科学管理，促进医学的发展也起到很大作用，有时也是判断法律责任等工作的重要客观依据。

因此，必须予以足够的重视。

一般资料及病史（一）常规资料常规资料包括姓名、性别、年龄、民族、职业、出生地等。

这些项目对每一个患者都是不可缺少的，它们于疾病的诊断、治疗均有密切关系。

（二）主诉主诉是指促使患者就诊的主要症状（或体征）及持续时间。

用患者的语言，简明扼要地记录。

着重写清患病部位、症状、发病时间等。

例如：“左上后牙遇冷热痛一周"，“左舌缘溃烂已3个月”。

一般不超过20字。

涉及到时间的数字，用阿拉伯数字记录。

（三）现病史现病史是病史中的主体部分，它记述从发病到就诊前的详细过程,即发生、发展、演变和治疗情况。

应包括：1.发病情况、起病日期、有关发病因素等。

2.病情演变，是否经过治疗，治疗的方式和疗效（应尽可能列举应用药物名称及剂量，各种治疗方法名称等）。

3.目前主要症状和问题。

4.与本病有鉴别意义的表现。

现病史是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况,应当按时间顺序书写。

包括与主诉有关的自觉症状与检查结果。

涉及到时间的数字，用中文汉字书写。

（四）既往史指患者以往的健康状况和曾患病。

主要了解与目前疾病的诊断与治疗有关的既往情况。

应特别注意有无系统病史、损伤史、手术史、急慢性传染病史、药物不良反应及过敏史和重要药物使用史的描述。

例如：“一年前患过浸润性肺结核”,“注射链霉素时发生过敏性休克”等。

（五）家族史家族中若有类似患者的疾病，应记录在本栏。

（六）口腔检查应详述专科检查，即口腔及颌面部情况（用医学术语，不得使用俗语），应分述：1.牙齿（1）牙齿部位的记录符号以十字形线条将上下左右四区的牙齿,依照牙位排列顺序，自前至后，用数字代表，分别记载于各区内。

口腔门诊病历书写规范3篇口腔病历书写范文精品文档，仅供参考口腔门诊病历书写规范3篇口腔病历书写范文在病历印刷边框线内、使用蓝或黑色钢笔或圆珠笔书写;字体工整、能够辨认，无自创字，错别字;更正笔误用双线划在错字上，原字迹可辨认; 审查修改病历,应注明修改日期,修改人员签名，保持原记录清楚可辨。

下面是本站为大家带来的，希望能帮助到大家!口腔门诊病历书写规范1一、现病史1.颌面部炎症性疾病：发病时间，病程缓急，张口、吞咽、咀嚼功能障碍的程度，肿痛的中心部位，全身反应的证状。

2.颌面部创伤：部位、出血量。

有无骨折及异物存留;有无恶心、呕吐、耳漏、鼻漏、呼吸困难、休克、昏迷等，其程度和持续时间;有无颅脑和颈部多发伤。

3.口腔颌面部肿瘤：原发部位、生长速度、病程长短，有无疼痛、出血、溃疡，口腔内修复物的摩擦情况，既往手术或其他治疗情况。

4.口腔颌面部畸形：先天性畸形对进食、语言功能的影响，呼吸道感染的频度和程度，病理畸形的发病和形成畸形的全过程，口腔功能障碍种类、程度及诊疗情况。

二、过去史、个人史、家族史口腔颌面部肿瘤应询问有无烟酒嗜好;口腔颌面部畸形应询问父母是否近亲结婚，母亲孕期健康情况，有无外伤等。

三、专科检查1.颌面部检查(1)面颊部：颜面部外形是否对称，有无畸形;皮肤颜色，有无疤痕、红肿、伤口、溃烂、瘘管及新生物(记录其部位、大小及与深层组织关系)。

(2)唇及口角部：形态、大小，有无畸形、缺损，粘膜色泽，有无红肿、糜烂、溃疡、脱屑、皲裂及新生物(记述其部位及范围)。

(3)上下颌骨：大小、外形是否对称，有无膨隆或缺损(记录其部位及病损范围)，骨面有无乒乓球感，骨折(部位，开放或闭合性，有无移位、骨擦音、张口受限、牙)错乱、血肿)。

头颈部淋巴结(包括枕、耳前、耳后、腮腺、面、额下、颈及锁骨上淋巴结)：肿大淋巴结的部位、大小、数目、硬度、活动性，与皮肤或基底部有无粘连，有无压痛及波动感。

2.口腔检查(1)口腔前庭：唇、颇系带的位置，唇颊及牙龈粘膜的色泽，有无伤口、痿管、溃疡或新生物;腮腺导管开口有无红肿，导管口排出物的量与性质(清亮、浑浊或脓液)。

完整版)口腔门诊病历书写规范口腔门诊病历书写规范病历书写项目包括病历书写总要求、病历首页、主诉、现病史、既往史、家族史、体检/查体、诊断、处置和签名。

在书写病历时，应在印刷边框线内使用蓝或黑色钢笔或圆珠笔，字体工整、无错别字和自创字。

更正笔误时，应在错字上双线划，保留原字迹。

审查修改病历时，应注明修改日期和修改人员签名，以保持原记录的清晰和可辨认。

病历首页应记载患者姓名、性别、年龄、电话、通信地址、初诊科别、日期、邮编以及X线片号、病理号等信息。

药物过敏史应注明过敏药物或记为“否认”。

存档病历首页还应记载诊断或初步诊断、主诉牙的治疗情况和医师签名。

主诉应按部位、症状和发病时间（或病程日期）的顺序书写。

复诊时，应记录治疗后自觉症状。

现病史应包括主诉牙的发生、发展、曾经治疗和目前情况。

既往史、家族史和全身情况应正确记录患者陈述，无陈述时应注明情况。

口腔专科检查应根据主诉有选择地、顺序地先口外后口内逐项检查记录，以免遗漏，尽量做到全面细致。

牙体牙髓专业和口腔儿科专业应记录龋齿、牙髓及根尖病的相关情况，牙周专业应记录牙垢、牙石度数、牙龈组织变化、牙周探诊、牙齿松动度、咬合创伤和牙列缺损等情况。

在复诊时，应详细记录主诉牙上次治疗后反应及本次检查中所见，未记录的检查项目视为阴性结果。

总之，口腔门诊病历的书写应规范、准确、全面、清晰，以便医生做出正确的诊断和处置。

2、在对牙周系统进行治疗时，应该详细记录牙周专科检查表中的各项指标，如探诊深度、龈退缩、出血指数、松动、牙石、根分歧病变、颌关系、菌斑指数等，并在表格上签名并注明日期，以便后续治疗与观察。

3、对于X线片及其他辅助检查所见，应该进行正确的记录，以便后续的治疗与评估。

4、在记录口腔外科阳性所见或无前述情况时，应该详细描述口内、口外、修复、正畸科的情况，并排除其他口腔疾病的可能性。

5、复诊时，应该详细记录上次治疗后的反应，并在本次检查中进行观察并记录。

三．粘膜专业1、在记录粘膜组织的病损部位、大小、性质、表面及基底情况时，应该详细描述与粘膜专业有关的皮肤及全身情况。

口腔门诊病历书写规范3篇一、现病史1.颌面部炎症性疾病：发病时间，病程缓急，张口、吞咽、咀嚼功能障碍的程度，肿痛的中心部位，全身反应的证状。

2.颌面部创伤：部位、出血量。

有无骨折及异物存留;有无恶心、呕吐、耳漏、鼻漏、呼吸困难、休克、昏迷等，其程度和持续时间;有无颅脑和颈部多发伤。

3.口腔颌面部肿瘤：原发部位、生长速度、病程长短，有无疼痛、出血、溃疡，口腔内修复物的摩擦情况，既往手术或其他治疗情况。

4.口腔颌面部畸形：先天性畸形对进食、语言功能的影响，呼吸道感染的频度和程度，病理畸形的发病和形成畸形的全过程，口腔功能障碍种类、程度及诊疗情况。

二、过去史、个人史、家族史口腔颌面部肿瘤应询问有无烟酒嗜好;口腔颌面部畸形应询问父母是否近亲结婚，母亲孕期健康情况，有无外伤等。

三、专科检查1.颌面部检查(1)面颊部：颜面部外形是否对称，有无畸形;皮肤颜色，有无疤痕、红肿、伤口、溃烂、瘘管及新生物(记录其部位、大小及与深层组织关系)。

(2)唇及口角部：形态、大小，有无畸形、缺损，粘膜色泽，有无红肿、糜烂、溃疡、脱屑、皲裂及新生物(记述其部位及范围)。

(3)上下颌骨：大小、外形是否对称，有无膨隆或缺损(记录其部位及病损范围)，骨面有无乒乓球感，骨折(部位，开放或闭合性，有无移位、骨擦音、张口受限、牙)错乱、血肿)。

头颈部淋巴结(包括枕、耳前、耳后、腮腺、面、额下、颈及锁骨上淋巴结)：肿大淋巴结的部位、大小、数目、硬度、活动性，与皮肤或基底部有无粘连，有无压痛及波动感。

2.口腔检查(1)口腔前庭：唇、颇系带的位置，唇颊及牙龈粘膜的色泽，有无伤口、痿管、溃疡或新生物;腮腺导管开口有无红肿，导管口排出物的量与性质(清亮、浑浊或脓液)。

(2)牙齿、牙周及咬合：牙齿的数目(缺失或增多)及排列情况;有无龋齿、牙冠变色(必要时做活动力测验)、牙折、叩痛、咬合关系;牙周有无红肿、增生、肥大、萎缩、溢脓及牙周袋、牙结石。

(3)固有口腔腭：硬、农腭有无红肿、溃疡、畸形及新生物(大小、硬度、活动度)，软助听腭运动情况，有无发音、吞咽等功能障碍。

口腔门诊病历书写规范3篇一、现病史1.颌面部炎症性疾病：发病时间，病程缓急，张口、吞咽、咀嚼功能障碍的程度，肿痛的中心部位，全身反应的证状。

2.颌面部创伤：部位、出血量。

有无骨折及异物存留;有无恶心、呕吐、耳漏、鼻漏、呼吸困难、休克、昏迷等，其程度和持续时间;有无颅脑和颈部多发伤。

3.口腔颌面部肿瘤：原发部位、生长速度、病程长短，有无疼痛、出血、溃疡，口腔内修复物的摩擦情况，既往手术或其他治疗情况。

4.口腔颌面部畸形：先天性畸形对进食、语言功能的影响，呼吸道感染的频度和程度，病理畸形的发病和形成畸形的全过程，口腔功能障碍种类、程度及诊疗情况。

二、过去史、个人史、家族史口腔颌面部肿瘤应询问有无烟酒嗜好;口腔颌面部畸形应询问父母是否近亲结婚，母亲孕期健康情况，有无外伤等。

三、专科检查1.颌面部检查(1)面颊部：颜面部外形是否对称，有无畸形;皮肤颜色，有无疤痕、红肿、伤口、溃烂、瘘管及新生物(记录其部位、大小及与深层组织关系)。

(2)唇及口角部：形态、大小，有无畸形、缺损，粘膜色泽，有无红肿、糜烂、溃疡、脱屑、皲裂及新生物(记述其部位及范围)。

(3)上下颌骨：大小、外形是否对称，有无膨隆或缺损(记录其部位及病损范围)，骨面有无乒乓球感，骨折(部位，开放或闭合性，有无移位、骨擦音、张口受限、牙)错乱、血肿)。

头颈部淋巴结(包括枕、耳前、耳后、腮腺、面、额下、颈及锁骨上淋巴结)：肿大淋巴结的部位、大小、数目、硬度、活动性，与皮肤或基底部有无粘连，有无压痛及波动感。

2.口腔检查(1)口腔前庭：唇、颇系带的位置，唇颊及牙龈粘膜的色泽，有无伤口、痿管、溃疡或新生物;腮腺导管开口有无红肿，导管口排出物的量与性质(清亮、浑浊或脓液)。

(2)牙齿、牙周及咬合：牙齿的数目(缺失或增多)及排列情况;有无龋齿、牙冠变色(必要时做活动力测验)、牙折、叩痛、咬合关系;牙周有无红肿、增生、肥大、萎缩、溢脓及牙周袋、牙结石。

(3)固有口腔腭：硬、农腭有无红肿、溃疡、畸形及新生物(大小、硬度、活动度)，软助听腭运动情况，有无发音、吞咽等功能障碍。

口腔门诊病历书写规范病历书写项目：1、病历书写总要求2、病历首页3、主诉4、现病史5、既往史、家族史6、体检/查体7、诊断8、处置9、签名病历书写总要求：1、在病历印刷边框线内、使用蓝或黑色钢笔或圆珠笔书写；字体工整、能够辨认，无自创字，错别字；更正笔误用双线划在错字上，原字迹可辨认；审查修改病历,应注明修改日期,修改人员签名，保持原记录清楚可辨。

2、语言通顺，术语正确，绘图标记正确。

3、增加附页应在页眉处记明姓名、页码。

4、主诉牙（主诉病）首诊按初诊书写病历。

复诊指主诉牙（主诉病）的继续治疗。

5、发现病历误、漏时应于篇尾补记并说明情况，禁止在误、漏原位处修改。

病历首页的书写：1、记载姓名、性别、年龄；存档病历应记载电话、通信地址、初诊科别、日期、邮编及X线片号、病理号。

2、药物过敏史注明过敏药物或记为“否认”。

存档病历首页应另外记载以下内容：3、诊断或初步诊断：部位＋诊断名称。

4、主诉牙（主诉病）每次诊治后需在病历首页填明日期、科别、诊断、处置及医师签名。

主诉的书写：1、部位＋症状＋发病时间（或病程日期）2、有些主诉可不含症状或发病时间3、复诊：同一患牙或疾病写治疗后自觉症状。

现病史的书写：主诉牙（主诉病）病史的发生，发展，曾经治疗，目前情况。

既往史、家族史、全身情况的书写：1、正确记录患者陈述（与本病有关的）2、无陈述时记明情况。

口腔专科检查的书写：1、检查内容：额面部、口腔软组织、颞额关节、涎腺、上下班颈部和牙体、牙周组织。

2、检查原则：应根据主诉，有选择地、顺序地先口外后口内逐项检查记录，以免遗漏，尽量做到全面细致。

有关鉴别诊断的重要阴性项目亦应记录。

一．牙体牙髓专业、口腔儿科专业1、龋齿、牙髓及根尖病主诉牙的牙位或与主诉、症状相符的牙位、龋坏牙面、龋蚀度数、探诊、叩诊及松动度。

拍X线片者，需正确描述根吸收、根尖周、根分歧、恒牙胚等情况。

正确记录疑有病变的非主诉牙牙位、龋坏牙面及其它异常情况。

口腔门诊病历模板
一、患者基本信息
1. 姓名：
2. 性别：
3. 年龄：
4. 职业：
5. 手机号码：
6. 就诊日期：
7. 就诊原因：
二、过敏史
1. 药物过敏：
2. 食物过敏：
3. 其他过敏史：
三、主诉
请患者详细描述主诉，并标明主要症状的发生时间、频率、持续时间等。

四、现病史
1. 病程：
2. 病情变化：
3. 是否曾经就诊过和接受过治疗？
是：医院名称、接受治疗的科室、治疗方法、治疗效果等。

否：无。

五、既往史
1. 口腔相关疾病史（如牙齿缺失、龋齿、牙周病等）：
2. 其他系统性疾病史：
3. 手术史：
4. 服药史：
5. 长期用药史：
六、家族史
1. 家族中是否有口腔相关疾病史？若有，请具体描述。

七、体格检查
1. 体温：
2. 血压：
3. 脉搏：
4. 呼吸频率：
5. 牙齿检查：
包括牙齿的数量、牙齿的状况、牙齿的排列等。

八、实验室检查
请列出患者进行的相关实验室检查项目及结果。

九、诊断
请根据患者病史、体格检查、实验室检查等综合评估，给出初步诊断。

十、治疗计划
请根据患者诊断结果，制定合理的治疗计划，并详细描述治疗方法和计划。

十一、注意事项
请给患者提供需要注意的事项，如饮食禁忌、特殊注意事项等。

十二、复诊时间
请提醒患者复诊的时间，并告知复诊目的。

十三、医生签名
医生签名和工号。

以上为口腔门诊病历模板，患者请如实填写以上内容。

口腔门诊病历书写规范病历书写项目：1、病历书写总要求2、病历首页3、主诉4、现病史5、既往史、家族史6、体检 /查体7、诊断8、处置9、签名病历书写总要求：1、在病历印刷边框线内、使用蓝或黑色钢笔或圆珠笔书写；字体工整、能够辨认，无自创字，错别字；更正笔误用双线划在错字上，原字迹可辨认；审查修改病历,应注明修改日期,修改人员签名，保持原记录清楚可辨。

2、语言通顺，术语正确，绘图标记正确。

3、增加附页应在页眉处记明姓名、页码。

4、主诉牙（主诉病）首诊按初诊书写病历。

复诊指主诉牙（主诉病）的继续治疗。

5、发现病历误、漏时应于篇尾补记并说明情况，禁止在误、漏原位处修改。

病历首页的书写：1、记载姓名、性别、年龄；存档病历应记载电话、通信地址、初诊科别、日期、邮编及X 线片号、病理号。

2、药物过敏史注明过敏药物或记为“否认”存档病历首页应另外记载以下内容： 3、诊断或初步诊断：部位＋诊断名称。

4、主诉牙（主诉病）每次诊治后需在病历首页填明日期、科别、诊断、处置及医师签名。

主诉的书写：1、部位＋症状＋发病时间（或病程日期）2、有些主诉可不含症状或发病时间3、复诊：同一患牙或疾病写治疗后自觉症状。

现病史的书写：主诉牙（主诉病）病史的发生，发展，曾经治疗，目前情况。

既往史、家族史、全身情况的书写： 1、正确记录患者陈述（与本病有关的） 2、无陈述时记明情况。

口腔专科检查的书写：1、检查内容：额面部、口腔软组织、颞额关节、涎腺、上下班颈部和牙体、牙周组织。

2、检查原则：应根据主诉，有选择地、顺序地先口外后口内逐项检查记录，以免遗漏，尽量。

口腔门诊病历书写规范病历书写项目：1、病历书写总要求2、病历首页3、主诉4、现病史5、既往史、家族史6、体检/查体7、诊断8、处置9、签名病历书写总要求：1、在病历印刷边框线内、使用蓝或黑色钢笔或圆珠笔书写；字体工整、能够辨认，无自创字，错别字；更正笔误用双线划在错字上，原字迹可辨认；审查修改病历,应注明修改日期,修改人员签名，保持原记录清楚可辨。

2、语言通顺，术语正确，绘图标记正确。

3、增加附页应在页眉处记明姓名、页码。

4、主诉牙（主诉病）首诊按初诊书写病历。

复诊指主诉牙（主诉病）的继续治疗。

5、发现病历误、漏时应于篇尾补记并说明情况，禁止在误、漏原位处修改。

病历首页的书写：1、记载姓名、性别、年龄；存档病历应记载电话、通信地址、初诊科别、日期、邮编及X线片号、病理号。

2、药物过敏史注明过敏药物或记为“否认”。

存档病历首页应另外记载以下内容：3、诊断或初步诊断：部位＋诊断名称。

4、主诉牙（主诉病）每次诊治后需在病历首页填明日期、科别、诊断、处置及医师签名。

主诉的书写：1、部位＋症状＋发病时间（或病程日期）2、有些主诉可不含症状或发病时间3、复诊：同一患牙或疾病写治疗后自觉症状。

现病史的书写：主诉牙（主诉病）病史的发生，发展，曾经治疗，目前情况。

既往史、家族史、全身情况的书写：1、正确记录患者陈述（与本病有关的）2、无陈述时记明情况。

口腔专科检查的书写：1、检查内容：额面部、口腔软组织、颞额关节、涎腺、上下班颈部和牙体、牙周组织。

2、检查原则：应根据主诉，有选择地、顺序地先口外后口内逐项检查记录，以免遗漏，尽量做到全面细致。

有关鉴别诊断的重要阴性项目亦应记录。

一．牙体牙髓专业、口腔儿科专业主诉牙的牙位或与主诉、症状相符的牙位、龋坏牙面、龋蚀度数、探诊、叩诊及松动度。

拍X线片者，需正确描述根吸收、根尖周、根分歧、恒牙胚等情况。

正确记录疑有病变的非主诉牙牙位、龋坏牙面及其它异常情况。

必要的牙髓活力检测。

口腔门诊病历书写规范病历书写项目:1、病历书写总要求2、病历首页3、主诉4、现病史5、既往史、家族史6、体检／查体7、诊断8、处置9、签名病历书写总要求:1、在病历印刷边框线内、使用蓝或黑色钢笔或圆珠笔书写;字体工整、能够辨认,无自创字,错别字;更正笔误用双线划在错字上,原字迹可辨认; 审查修改病历,应注明修改日期,修改人员签名,保持原记录清楚可辨。

2、语言通顺,术语正确,绘图标记正确、３、增加附页应在页眉处记明姓名、页码。

４、主诉牙(主诉病)首诊按初诊书写病历。

复诊指主诉牙(主诉病)得继续治疗、5、发现病历误、漏时应于篇尾补记并说明情况,禁止在误、漏原位处修改。

病历首页得书写:1、记载姓名、性别、年龄;存档病历应记载电话、通信地址、初诊科别、日期、邮编及X线片号、病理号。

２、药物过敏史注明过敏药物或记为“否认”、存档病历首页应另外记载以下内容:3、诊断或初步诊断:部位＋诊断名称。

4、主诉牙(主诉病)每次诊治后需在病历首页填明日期、科别、诊断、处置及医师签名。

主诉得书写:1、部位+症状+发病时间(或病程日期)2、有些主诉可不含症状或发病时间3、复诊:同一患牙或疾病写治疗后自觉症状。

现病史得书写:主诉牙(主诉病)病史得发生,发展,曾经治疗,目前情况。

既往史、家族史、全身情况得书写:1、正确记录患者陈述(与本病有关得)2、无陈述时记明情况。

口腔专科检查得书写:１、检查内容:额面部、口腔软组织、颞额关节、涎腺、上下班颈部与牙体、牙周组织。

２、检查原则:应根据主诉,有选择地、顺序地先口外后口内逐项检查记录,以免遗漏,尽量做到全面细致。

有关鉴别诊断得重要阴性项目亦应记录。

一、牙体牙髓专业、口腔儿科专业１、龋齿、牙髓及根尖病主诉牙得牙位或与主诉、症状相符得牙位、龋坏牙面、龋蚀度数、探诊、叩诊及松动度。

拍Ｘ线片者,需正确描述根吸收、根尖周、根分歧、恒牙胚等情况。

正确记录疑有病变得非主诉牙牙位、龋坏牙面及其它异常情况、必要得牙髓活力检测、正确记录牙周情况与与主诉相关得其她情况。