门诊病历书写规范课件

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门诊病历书写规范ppt课件

门诊病历书写规范
.
一般质量要求（13条）
1、门诊病历的封面内容填写完整，包括姓名、性别、年龄（岁）、职业、婚否、籍贯、住址或工作单位、过敏史等相应栏目填写完整，字迹工整易认。病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整。
.
一般质量要求（13条）
2、每次就诊均应填写就诊日期（年月日）和就诊科别。急危重患者应注明就诊时间（年月日时分 24小时计)。书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。
顺序排列
（初步诊断：指医师根据患者病史，体检结果，原有检查结果，诊疗经过作出的初步判断，并不是所有的检查完成并获得结果后所作出的判断。初步诊断应当按规范书写诊断病名，原则上不用症状代替诊断；若诊断难于肯定，可在病名后加 “？”符号，尽量避免用“待查”、“待诊”字样。）
.
处理
详细记录处理意见（包括必要的辅助检查结果等）；
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门诊病历格式
2013年01月12日**医院内科门诊18：18
***************（主诉内容，顶格书写）
*************************************（现病史内容第一行空两格书写）
***************************************************（第二行起顶格书写）
13、使用通用门诊病历时，就
诊医院应在紧接上次门诊记录
下空白处盖“ 年月日
医院
科门诊”蓝色章，
章内空白处由接诊医师填写。
.
主诉
主要症状或体征+时间不超过20字能产生第一诊断
.
病史
简明扼要记录发病情况发病时间主要症状的描述（包括病变的起因、性质、

门诊病历处方书写规范医学PPT课件

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xx
5.初步诊断、诊断、医师签名写于右下方。如需上级医师审核签名，则签在署名医师左侧并划斜线相隔，如 ×××/×××。医师应签全名，字迹应清楚易认。
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xx
6.法定传染病，应注明疫情报告情况。 7.门诊患者住院须填写住院证。 8.门诊初、复诊病历，书写要求如下：
.
[初诊]
2、正文：以R标示，分列药品名称、规格、数量、用法、用量。
3、后记：医师签名和/或加盖专用签章，药品金额及审核、调配、核对、发药的药学专业技术人员签名。
.
四、处方药的规定
处方药必须凭医师处方销售、调剂和使用。医师处方和药学专业技术人员调剂处方应当遵循安全、有效、经济的原则，并注意保护患者的隐私权。
xx
五、处方权限
. xx
经注册的执业医师、执业助理医师在执业地点取得相应的处方权。
经注册的执业助理医师开具的处方须ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ所在执业地点执业医师签字或加盖专用章后方有效。
试用期的医师开具的处方，须经所在医疗预防、保健机构有处方权的执业医师审核、并签名或加盖专用章后方有效。
医师须在注册的医疗、预防、保健机构签名留样及专用章备案后方可开具处方。
方用量可适当延长，但医师必须注明理由；处方仅在开具当日有效，需延长有效期的
由开具处方的医师注明有效期限，但最长不得超过3天。
. xx
九、处方的印制及区分
处方由各医疗机构按规定的格式统一负责制。
规定了麻醉、急诊、儿科、普通处方分别用红、黄、绿、白4种颜色的处方笺区分不同类处方，并在处方右上角上以文字注明：麻醉药品处方——淡红色急诊处方——淡黄色儿科处方——淡绿色普通处方——白色

病历书写规范培训(共13张PPT)

危重患者的门诊病历
• 抢救危重患者时，应当书写抢救记录。抢救急危患者，有关医务人员应当在抢救结束后 6小时内据实补记抢救记录，并注明抢救结束时间（以抢救措施停止，患者死亡或生命体征平稳开始计算）和补记时间，补记者应签全名；抢救记录书写内容及要求按照住院病历抢救记录书写内容及要求执行。
第11页，共13页。
门诊留观病历的其它书写要求
• 急诊留观病人的医疗表格除留观记录、留观小结等专用表格外，其他医疗表格使用住院病历的表格。
• 急诊留观病历的书写除急诊特殊要求外，其他按住院病历书写规范的要求书写。
• 急诊留观病历首页参照住院病案首页规范的要求书写。
• 留观病历原则上按住院病历管理，由病案室保存。
第2页，共13页。
门诊手册封面内容
• 包括患者姓名、性别、出生年月日、工作单位或住址、药物过敏史等项目。记录新生儿年龄时应具体到日，小于72小时的新生儿应记录到小时，记录婴儿（1个月至12个月）年龄时应具体到月，记录幼儿（1岁至3岁）年龄时应记录岁、月，3岁以上记录到岁。
第3页，共13页。
第12页，共13页。
本次培训结束
谢谢
第13页，共13页。
第5页，共13页。
复诊病历书写要求
• 1、就诊时间：年、月、日、时、分。 • 2、上次诊治后的病情变化和治疗反应。 • 3、体检：重点记录原来阳性体征的变化和
新发现阳性体征。 • 4、补充的实验室或其他特殊检查。 • 5、诊断：对上次已确诊的患者，如无变更
，可不再写诊断；否则要再次明确诊断或写修正诊断。 • 6、处理、签名与初诊病历书写要求相同。
病历书写规范培训
第1页，共13页。
门（急）诊病历书写内容及要求

门诊病历书写、处方规范54页PPT

•
29、在一切能够接受法律支配的人类的状态中，哪里没有法律，那里就没有自由。— —洛克
•
30、风俗可以造就法律，也可以废除法律。 ——塞·约翰逊
31、只有永远躺在泥坑里的人，才不会再掉进坑里。——黑格尔 32、希望的灯一旦熄灭，生活刹那间变成了一片黑暗。——普列姆昌德 33、希望是人生的乳母。——科策布 34、形成天才的决定因素应该是勤奋。——郭沫若 35、学到很多东西的诀窍，就是一下子不要学很多。——洛克
门诊病历书写、处方规范
•
26、我们像鹰一样，生来就是自由的，但是为了生存，我们不得不为自己编织一个笼子，然后把自己关在Байду номын сангаас里面。 ——博莱索
•
27、法律如果不讲道理，即使延续时间再长，也还是没有制约力的。— —爱·科克
•
28、好法律是由坏风俗创造出来的。 ——马克罗维乌斯

病历规范书写PPT课件

• 血液：红细胞计数、血红蛋白测定、白细胞计数及分类。 • 尿液：色、比重、酸碱反应、蛋白、糖、尿沉渣检查。 • 粪便：色、性状、血、粘液、脓液、涂片显微镜检查。 • 其他检查：根据病情需要，进行X线及其他有关检查（如心电图、超
声波、内镜、CT、特殊实验室检查如血糖、肝肾功等)
初步诊断
• 诊断合理、全面 • 诊断名称规范 • 初步诊断为多项时，应主次分明，主前次后 • 待诊病例：应列出可能性较大的诊断，同时在诊断名称后
出初步诊断；诊断明确时予以修正或补充诊断。
• 修正诊断后应答签名及记录日期。与修正诊断当日，应有
相应病程记录。
诊断示例
初步诊断： 1.风湿性心脏病
二尖瓣狭窄和关闭不全心房纤颤心功能Ⅲ级
2.急性扁桃体炎 3.沙眼 4.龋齿
临床诊断的种类、内容与格式
• ①病因诊断（分型与分期）：风湿性心脏病
• 定义：患者就诊的主要症状（或体征）及其持续时间（起
病到就诊时间）
• 目的：通过主诉指向患病的系统
病程的长短：急性或慢性有无并发症
主诉——内容
• 感觉异常：如头痛、头昏、腹痛、发热 • 功能障碍：吞咽困难、瘫痪 • 身体某部形态异常：颈前肿大（甲状腺）、水肿、腹部膨
隆等
• 其他：消瘦、食欲不振 • 患者如无症状，可用：体检发现右上肺肿块3天；体检发
最基本的医学素质
• 主诉言简意赅、重点突出 • 病史记录全面准确，条理清晰 • 形式上至少符合一般格式要求 • 内容上至少不能自相矛盾 • 诊断符合ICD标准（国际疾病分类）（ICD-10，ICD-9-CM-
3)
• 首次病程记录是首先体现写作者高素质的文件 • 重要辅助检查必须在病程记录中体现
主诉

病历书写基本规范(课件-)PPT课件

病历书写基本规范
1
病历的功能
• 1. 诊治疾病的原始记录 • 2. 医学科研与教育的基础资料 • 3. 支付凭证 • 4. 真实反映医院的服务质量和医疗质量 • 5. 法律的可靠证据
2
《医疗机构病历管理规定》规定的复印范围
• 门（急）诊病历和住院病历中的住院志（即入院记录）、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影像检查资料、特殊检查（治疗）同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理报告、护理记录、出院记录。
30
（二）复诊病历记录内容及要求：
• 复诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、 • 科别、主诉、病史、必要的体格检查和辅助检查
结果、诊断、治疗处理意见和医师签名等。 • 1、日期：年、月、日，急诊注明时分。 • 2、上次诊治后的病情变化和治疗反应。（避免写
“病情同前”） • 3、体检：重点记录原来阳性体征的变化和新发现
（7）处理意见： ①应记录使用的药品名称及使用方法。 ②记录实验室检查和辅助检查项目。
29
（一）初诊病历记录书写内容及要求
③会诊、抢救、特殊治疗、手术及操作、转科、转院时间。 ④记录假单给假时间，传染病、疫情报告时间（8）签名：经治医师签全名。（9）门诊手术记录按照病程记录中手术记录要求书写。
（4）病史：本次疾病的起病日期和主要症状，简要发病经过和就诊前诊治情况及与本次疾病有关的既往史。
（5）体检： • ①一般情况：一般患者根据病情需要重点选择T、
P、R、BP的测量。 • ②阳性体征及有助于本病鉴别诊断的阴性体征。 • ③辅助检查结果。
28
（一）初诊病历记录书写内容及要求
（6）诊断：诊断或初步诊断。（卫：分行列出，按主要的、急性的、本科的、本科的疾病在先，次要的慢性的他科的疾病在后，不可以症状代替诊断，尽量避免使用 “？？待诊”，如暂不能明确的可在病名后加“？”）

病历书写基本规范和要求PPT课件

04
加强对医护人员的保密教育，提高其对病历保密的重视程度。
非法获取、泄露病历信息法律责任
非法获取、泄露病历信息可能涉及侵犯患者隐私权、违反医疗保密规定等法律问题。
相关责任人员可能面临行政处罚、民事赔偿甚至刑事责任追究。
医疗机构应加强对病历信息的监管，防止非法获取、泄露事件的发生。
病历作为法律证据相关规定
01
02
03
04
病历是记录患者诊疗过程的重要文件，具有法律效力。
在医疗纠纷、事故处理中，病历是判断医方责任的重要依据
。
医疗机构应确保病历的真实性、完整性和准确性，以维护医
患双方的合法权益。
法院、仲裁机构等在处理涉及病历的纠纷时，将依法对病历
进行审查、认定。
THANKS FOR WATCHING
包括药品名称、剂量、用法、时间等是否完整无误。
准确性评价标准
诊断是否准确
根据患者病情和检查结果，诊断是否符合疾病诊断标准。
用药是否准确
药品选择、剂量、用法等是否符合患者病情和药品使用规定。
手术操作是否准确
手术名称、手术步骤、手术器械使用等是否符合手术操作规范。
及时性评价标准
1 2
各项记录是否及时
感谢您的观看
病历书写基本原则
一致性原则
病历内容应前后一致，避免矛盾或遗漏。
及时性原则
医务人员应在规定时间内完成病历书写，确保医疗信息的及时性。
客观性原则
病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。
规范性原则
病历书写应符合卫生行政部门规定的病历书写基本规范和要求。
完整性原则
病历应记录患者诊疗全过程，包括病史、体格检查、诊断、治疗、护理等各个环节。

住院病历及门诊病历的书写要求ppt课件

关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，
并加以注明”的规定同时适用于门诊及住院病历
书写
5
住院病历基本要求（六）
13、对于应取得患者书面同意方可进行的医疗活动，在患者本人签字的同时，要求其近亲属或法定代理人签字。若签字人是文盲的可按手印代替（右手拇指，缺右拇指用左拇指）。
14、实施“保护性医疗措施’是指对于某些特殊疾病或者高风险的医疗过程，尚不宜向患者说明情况的，应当将有关情况通知患者近亲属，由患者近亲属签署同意书，并及时记录。患者无近亲属的或者近亲属无法签署同意书的，由患者的法定代理人或者关系人签署同意书，并要求签名的近亲属或者法定代理人事先必
11
24小时内入院死亡记录说明（一）（另页）
24小时内入院死亡记录属于住院志的一种，是在患者住院未满24小时即死亡时书写的住院志，同时可代替死亡记录。如入院后已书写了住院志，不必书写此记录，但应书写死亡记录。
12
24小时内入院死亡记录说明（二）（另页）
24小时内入院死亡记录内“入院情况及抢救经过”内容要求书写入院时病情、主要体检的阳性体征、与鉴别诊断有关的阴性体征、诊断依据及抢救经过（记录到小时分钟）和在外院或门诊辅助检查的阳性结果。
29
各种知情同意书的说明（二）
常规谈话方式：如系《病历书写基本规范》明确规定的谈话签字人，可直接与责任人谈话。在如实介绍病情，说明拟选检查、治疗方案利弊的前提下，由患方选定检查、治疗方案，并就该方案详细向患方说明可能的利益之处及不良后果，应如实解答患者的疑问，最终由患方决定是否接受特殊的检查、治疗方案并承担相应的风险，医患双方签名并注明时间。
目前诊断
转科目的及注意事项（或转入诊疗计划）

门诊病历书写规范PPT优秀课件

用分子分母表示，急诊应注明上下午、时、分；书写不得越格，跨线
2021/5/26
12
门诊中、西药处方的质量要求
一般项目填写完整，规范；年龄（成年用XX岁，小儿用天、月表示）必须用蓝黑水笔书写诊断名称须有“R”或“RP”标记。
2021/5/26
13
药名可用中文、拉丁文或英文书写
门诊病历、门诊处方、住院病历规范
庞芳河
2021/5/26
1
门诊初诊病历的质量要求
一般项目：门诊病历的封面内容填写完整，包括姓名、性别、年龄（岁）、职业、婚否、籍贯、住址或工作单位等。
2021/5/26
2
主诉
主要症状或体征+时间不超过20字能产生第一诊断
2021/5/26
3
现病史
****************************（第二行起顶格书写）
） ****（签名，在右下方书写
2021/5/26
10
复诊病历的质量要求
内容：就诊时间，科别、上次处理后的情况，
检查的结果等，诊断或处理经过，签名。
2021/5/26
11
注意事项
病历一律用蓝黑水笔书写日期用阿拉伯数码书写如2001-2-15，不
必须写全称或规范化的缩写，字迹清楚，易与辨认。如有更改，须在更改处签名
药物书写正确，完整，包括药名、剂型、规格、剂量、用法，
用药恰当，配伍合理。签全名，易于辨认。
2021/5/26
14
处方书写规范
RP Tab Metronidazol 0.2×20
Sig 0.2 tid Sol 0.1%Hibitane 500ml×1瓶 Sig 15ml 含漱 qid 牙周康片 50mg×100

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• 一般项目填写完整，规范； • 年龄（成年用XX岁，小儿用天、月表示） • 必须用蓝黑水笔书写 • 诊断名称 • 须有“R”或“RP”标记。
PPT学习交流
13
• 药名可用中文、拉丁文或英文书写
• 必须写全称或规范化的缩写，字迹清楚，易与辨认。如有更改，须在更改处签名
• 药物书写正确，完整，包括药名、剂型、规格、剂量、用法，
• 手术记录在术后24小时完成，主刀医师签名
• 出院病历在7天内整理好送病案室
PPT学习交流
19
有下列情况之一为丙级病历
• 1、无病程记录 • 2、手术病历无手术记录或全麻无麻醉记录 • 3、主要疾病诊断和处理有原则性错误或造成不
良后果者 • 死亡病历无死亡记录。
PPT学习交流
20
PPT学习交流
15
住院病历的质量要求
• 内容包括： • 主诉、现病史、过去史、个人史（男性含生育
史，女性包括月经史、婚姻史、生育史）、家族史 • 体格检查、实验室和器械检查 • 摘要 • 诊断
PPT学习交流16源自病历书写注意• 现病史书写要有一定的字数（至少四行格，约 250个字）
• 体格检查生命征四项齐全 • 肺、心、腹应有四诊，顺序正确
10
复诊病历的质量要求
• 内容： • 就诊时间，科别、上次处理后的情况，检查的
结果等，诊断或处理经过，签名。
PPT学习交流
11
注意事项
• 病历一律用蓝黑水笔书写 • 日期用阿拉伯数码书写如2001-2-15，不用分子
分母表示，急诊应注明上下午、时、分； • 书写不得越格，跨线
PPT学习交流
12
门诊中、西药处方的质量要求
的时间、缓解的方法； • 伴发症状； • 诊治过程和疗效；
PPT学习交流
4
即往史
• 特殊即往病史 • 与本次病变有关的病史 • 无特殊需注明
PPT学习交流
5
专科检查
• 详尽记录病变的阳性体征（包括部位、大小、性质、形状、边缘、与周围组织的关系、活动度等）
• 与本病有鉴别意义的阴性体征 • 必要的辅助检查项目和结果
PPT学习交流
6
诊断
• 诊断名称规范 • 按主要诊断、次要诊断排列 • 未明确诊断，可根据病变可能性大小顺序排列
PPT学习交流
7
处理
• 详细记录处理意见（包括必要的辅助检查等）； • 处理过程、处理效果； • 药物治疗（药名、剂型、剂量、用法）； • 处理后注意事项等；
PPT学习交流
8
签名
• 全名； • 字体清楚，易辨认；
PPT学习交流
9
门诊病历格式
• 2000-11- 17 ***科初诊
• ***************（主诉内容，顶格书写）
•
*********************（现病史内容第一行空两格书写）
• *******************************（第二行起顶格书写）
• 既往史：*********************（既往史内容顺序书写）
• 诊断：1、******
•
2、******
• 处理：1、************************* （顺序书写）
• *****************************（第二行起顶格书写）
•
2、************************* （顺序书写）
****************************（第二行P起PT学顶习格交书流写）
PPT学习交流
17
病程记录
• 入院后24小时内完成病历书写和首次病程记录 • 首次病程记录有诊断依据和诊疗计划 • 入院3天内必须有科主任查房记录，2天内有主
治医师查房记录。必须注明查房医师的全名和职称 • 病程记录要反映病情变化、治疗效果等，有分析和理论依据
PPT学习交流
18
• 手术治疗的病人病程记录有术前小结、术后记录、术后三天连续病情记录
• 检查：*****************************（顺序书写）
• ********************************（第二行起顶格书写）
• ******************（辅助检查一内容，顶格书写）
• *******************（辅助检查二内容，顶格书写）
• 用药恰当，配伍合理。
• 签全名，易于辨认。
PPT学习交流
14
处方书写规范
• RP • Tab Metronidazol 0.2×20 • Sig 0.2 tid • Sol 0.1%Hibitane 500ml×1瓶 • Sig 15ml 含漱 qid • 牙周康片 50mg×100 • Sig 100mg qid
门诊病历、门诊处方、住院病历规范
PPT学习交流
1
门诊初诊病历的质量要求
•一般项目：门诊病历的封面内容填写完整，包括姓名、性别、年龄（岁）、职业、婚否、籍贯、住址或工作单位等。
PPT学习交流
2
主诉
• 主要症状或体征+时间 • 不超过20字 • 能产生第一诊断
PPT学习交流
3
现病史
• 简明扼要记录发病情况 • 发病时间要与主诉时间相符 • 主要症状的描述包括病变的起因、性质、持续