口腔门诊病历书写规范优秀课件

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[课件]广东省病历书写规范(口腔门诊)PPT

⒈正确记录 ⑴粘膜组织的病损部位、大小、性质、表面及基底情况。 ⑵与粘膜专业有关的皮肤及全身情况。 ⒉正确记录必要的血液检查、涂片检查及活体组织病理检查。 ⒊详细记录上次治疗后反应及本次检查所见。

口腔外科

⒈详细记录需拔除的主诉牙：牙齿松动度、龋坏、牙周表现及外伤所见。 ⒉正确记录邻牙、其它非主诉牙和相对牙列的口腔外科阳性所见。 ⒊口腔颌面外伤。 ⑴伤位、伤情、失血量及全身情况。 ⑵紧急伤员需记录生命体征（T、P、R、 BP）。

病历书写注意
现病史书写要有一定的字数（至少四行格，约250个字）体格检查生命征四项齐全肺、心、腹应有四诊，顺序正确

口腔门诊病历书写要求
病历书写项目包括： ⑴病历书写总要求 ⑵病历首页 ⑶主诉 ⑷现病史 ⑸既往史、家族史 ⑹体检 ⑺诊断 ⑻处置 ⑼签名

即往史
特殊即往病史与本次病变有关的病史无特殊需注明

专科检查
详尽记录病变的阳性体征（包括部位、大小、性质、形状、边缘、与周围组织的关系、活动度等）与本病有鉴别意义的阴性体征必要的辅助检查项目和结果

诊断
诊断名称规范按主要诊断、次要诊断排列未明确诊断，可根据病变可能性大小顺序排列

牙周专业

⒈正确记录；牙垢、牙石度数、牙龈组织变化、牙周探诊、牙齿松动度、咬合创伤存在与否、牙列缺损等。 ⒉牙周系统治疗病人应详细填写牙周专科检查表：探诊深度、龈退缩、出血指数、松动、牙石、根分歧病变、颌关系、菌斑指数、签名日期、治疗设计。 ⒊正确记录X线片及其他辅助检查所见。 ⒋正确记录其他口内、口外、修复、正畸科阳性所见或无前述情况的记载。 ⒌复诊详细记录上次治疗后反应及本次检查中所见。粘膜专业

口腔病历书写-推荐优秀PPT

口腔病历书写
1
病历首页
1、门诊病历手册的首页注明患者姓名、性别、出生日期、民族、工作单位及住址、日期及。 2、药物过敏史（由初诊科室及经治医师负责）。
2
主诉
1、病变部位+主要症状+发病时间（或病程日期） 2、部分主诉可不含症状和发病时间（如要求修复缺失牙或拔除某牙等）。 3、复诊：主诉牙（病）写明治疗后的自觉症状。
口腔检查：46远中合面窝沟可见深大龋洞，内含大量软腐及食物残渣。探针探入有轻微不适未探及穿髓孔。冷诊同对照牙，叩诊(士)，龈缘少量软垢，色红。X-ray 示：46远中龋坏透影未达髓腔,余未见常。
诊断：46深龋
治疗：1、向患者交代病情、治疗计划及相关费用，患者知情同意，要求治疗。
2、46去腐净后达牙本质深层，患者酸感明显。修整洞形,隔湿干燥下Ca(OH)2间接盖髓,玻璃离子垫底,自酸蚀,3M纳米树脂充填,调合,抛光。
医嘱：近期可能有轻微不适，先勿用右侧咬硬物。患牙若出现疼痛或不适感明显及时复诊。
患者赵某，女35岁。
主诉：右下后牙反复肿痛一年,不敢咬物一个月。
现病史：患者一年前右下牙开始出现肿胀和疼痛口服消炎
现病史：一周前患者喝冷水后突然出现右下检查：46暂封物在位叩(-)，松(-)。
药(药名不详)后好转。此后每过2-3个月发作一次(-)。次疼痛，并且不敢再咬物。
(+)，龈缘少量软垢，色红。颊侧前庭沟略红肿，扪诊有不适感。46根尖部可见一瘘道。
X-ray示：46远中龋坏透影达髓腔，远中根尖区可以大面积阴影，近中根根周膜略增宽。诊断丝检查影像指向远中根。余未见异常。
诊断：46慢性根尖周炎(根尖周脓肿)
（2）与粘膜专业有关的皮肤、粘膜及全身情况炎。治疗后好转。近一个月右下后牙又出现肿胀和疼痛，不 1口、腔正检确查施：以4医6远嘱中并合记面录窝，沟主可诉见牙深（大病龋）每次治能疗或咀阶嚼段治。疗故结束患后者定出来预诊约复求诊治日期。。

口腔科病历的规范书写课件

牙齿及牙周检查
（1）牙齿的数目、形态、排列和接触关系，有无龋坏和变色等到。
（2）牙龈有无充血、肿胀、增生、糜烂、萎缩和坏死，龈黏膜有无瘘管和溃疡。
牙齿及牙周检查
（3）牙齿龋洞的部位、深浅，有无穿髓、探痛等，可探及牙周袋的深浅。患牙有无明显叩痛，根尖区是否有压痛。
（4）牙齿有松动的临床评估：颊舌向松动为1度，颊舌向及近远中向松动为2度，颊舌、近远中向及垂直向松动为 3度。
口底
❖ 指舌腹以下和两侧下颌骨体之间的口腔底部。口底检查同样要注意黏膜的色泽、有无糜烂或溃疡等情况。颌下腺导管开口处有无红肿及异常分泌物、溢脓。触诊应双手口内外同时进行，注意口底区有无肿块或硬结，颌下腺导管有无条束状改变，是否触及导管内结石。口底的软性肿胀，可为囊肿或脉管性肿瘤所致；硬而固定的肿块，可因舌下腺炎症或肿瘤引起。近期的硬结和肿胀，伴有炎症和触痛者，要注意牙齿、牙周的感染情况。舌下腺的肿瘤，常以恶性多见，必要时应结合组织病理学检查。
（二）口腔软组织
唇颊腭舌口底
唇
❖ 唇红的颜色和弹性，有无鳞屑、皲裂，与皮肤的界限是否清楚整齐。两侧口角是否对称，有无唇部过度紧张或增大。
颊
❖ 颊部腮腺导管开口处有无红肿，导管有无条束状改变。唇颊部黏膜有无色泽异常、表面糜烂及溃疡。对黏膜溃疡，应认真检查记录其数目、大小、部位、形态、表面假膜的性质，基底部有无浸润性硬结，有无明显触痛，触之是否易出血等。需要时，应对腮腺导管作探诊检查。
腭
❖ 注意硬腭、软腭、悬雍垂、舌腭弓等处的黏膜有无病损、畸形缺损或瘘管等。对肿块或肿胀性质的病损，应进行触诊，以判别其性质和范围。对有重鼻音者或腭裂语音，而腭部未发现有缺损的患者，应检查软腭、舌腭弓、咽腭弓的运动，有无肌肉瘫痪或腭咽闭合不等。对发生于硬腭中央之骨性肿块，应与腭隆突鉴别。

口腔病历书写PPT课件

现病史：一周前患者喝冷水后突然出现右下后牙疼痛，吐出冷水后疼痛立即缓解。患者未进行治疗。两天前患者进食时右下后牙再次疼痛，并且不敢再咬物。今来诊求治。
口腔检查：46远中合面窝沟可见深大龋洞，内含大量软腐及食物残渣。探针探入有
轻微不适未探及穿髓孔。冷诊同对照牙，
叩诊(士)，龈缘少量软垢，色红。X-ray 示：46远中龋坏透影未达髓腔,余未见常。
医嘱：一周后复诊继续治疗。因FC刺激性大，且有半抗原性故若有不适随诊。
2019/11/28
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24
复诊：患牙无不适继续治疗。
检查：46暂封物在位叩(-)，松(-)。牙龈未见异常。
处理：46去暂封，髓腔清洁，根管口无异物。隔湿干燥下进口糊剂+牙胶尖冷侧压，充填根管X③。拍片示：恰填。隔湿干燥，磷酸锌水门汀垫底进口玻璃离子充填，调合。
2、正确记录X线片及其他辅助检查所见。 3、正确填写必要的专科检查用表。 4、复诊：详细记录本次检查所见。
2019/11/28
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6
治疗计划
2019/11/28
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1、正确记录治疗计划。
（1）主诉牙（病）的治疗计划。（2）非主诉牙（病）的治疗指导原则。 2、治疗计划合理，必要时附以图示。
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1、正确施以医嘱并记录，主诉牙（病）每次治疗或阶段治疗结束后定出预约复诊日期。 2、必要时需由患者签署治疗（手术）同意书或在病历上签字。 3、经治医师、指导医师签全名，签名字迹清晰。
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范例
2019/11/28Βιβλιοθήκη .20深龋
患者，赵某，女，35岁。

口腔门诊病例书写范本19页PPT

55、为中华之、实际上，我们想要的不是针对犯罪的法律，而是针对疯狂的法律。 ——马克·吐温 42、法律的力量应当跟随着公民，就像影子跟随着身体一样。— —贝卡利亚 43、法律和制度必须跟上人类思想进步。— —杰弗逊 44、人类受制于法律，法律受制于情理。— —托·富勒
45、法律的制定是为了保证每一个人自由发挥自己的才能，而不是为了束缚他的才能。—— 罗伯斯庇尔
谢谢！
51、天下之事常成于困约，而败于奢靡。——陆游 52、生命不等于是呼吸，生命是活动。——卢梭
53、伟大的事业，需要决心，能力，组织和责任感。 ——易卜生 54、唯书籍不朽。——乔特

口腔门诊病历书写规范

检查
修复专业
X线片所见
龋、牙周膜、根尖周、牙槽骨、根充等。
记录
正确记录非主诉（主诉病）的修复正畸阳性所见。
记录
正确记录其他口内口外阳性所见或无前述情况的记载。
复诊
治疗后的修复体形态、固位、边缘伸展、密合度衔接关系、咬合、美观及修复效果。
诊断
诊断依据充分、诊断名称正确。
主诉牙（主诉病）的诊断。其他病的诊断。
检查
修复专业
正确记录牙体缺损所见
基牙位置、形态、有无缺损、治疗情况（牙髓及无髓牙治疗情况）、松动度、
牙龈、牙周袋、合关系。
正确记录牙列缺损所见
缺损部位、数目、咬合关系、余牙健康情况。
正确记录牙列缺失所见
● 牙槽骨情况、粘膜、拔牙创及骨尖骨突。 ● 咬合正常、深覆合、深覆盖、对刃合、反合、锁合、偏斜。 ● 垂直距离、颞颌关节、口腔粘膜情况。
签名
经治医师、指导医师签全名，签名字迹清晰。复诊与初诊病历书写要求相同。
汇报人：xxx
增加附页应在页眉处记明姓名、页码。
主诉牙（主诉病）首诊按初诊书写病历。复诊指主诉牙（主诉病）的继续治疗。
发现病历误、漏时应于篇尾补记并说明情况，禁止在误、漏原位处修改。
牙片袋上注明病人姓名、病历号
记载
姓名
性别
年龄
存档病历应记载
电话
通信地址
初诊科别
日期
Байду номын сангаас
邮编及X线片号
病理号
药物过敏史注明过敏药物或记为“否认”
正确记录 X 线片及其他辅助检查所见。
正确记录其他口内、口外、修复、正畸科阳性所见或无前述情况的记载。

口腔科病历的规范书写共38页文档40页PPT

口腔科病历的规范书写共38页文档
36、如果我们国家的法律中只有某种神灵，而不是殚精竭虑将神灵揉进宪法，总体上来说，法律就会更好。—— 马克·吐温 37、纲纪废弃之日，便是暴政兴起之时。— —威·皮物特
38、若是没Leabharlann 公众舆论的支持，法律是丝毫没有力量的。 ——菲力普斯 39、一个判例造出另一个判例，它们迅速累聚，进而变成法律。 ——朱尼厄斯
40、人类法律，事物有规律，这是不容忽视的。— —爱献生
谢谢你的阅读
❖ 知识就是财富 ❖ 丰富你的人生
71、既然我已经踏上这条道路，那么，任何东西都不应妨碍我沿着这条路走下去。——康德 72、家庭成为快乐的种子在外也不致成为障碍物但在旅行之际却是夜间的伴侣。——西塞罗 73、坚持意志伟大的事业需要始终不渝的精神。——伏尔泰 74、路漫漫其修道远，吾将上下而求索。——屈原 75、内外相应，言行相称。——韩非

口腔科病历的规范书写(精选)共39页PPT

Thank you
6、最大的骄傲于最大的自卑都表示心灵的最软弱无力。——斯宾诺莎 7、自知之明是最难得的知识。——西班牙 8、勇气通往天堂，怯懦通往地狱。——塞内加 9、有时候读书是一种巧妙地避开思考的方法。——赫尔普斯 10、阅读一切好书如同和过去最杰出的人谈话。——笛卡儿
口腔科病历的规范书写（精选）
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6、黄金时代是在我们的前面，而不在我们的后面。
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7、心急吃不了热汤圆。
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8、你可以很有个性，但某些时候请收敛。
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9、只为成功找方法，不为失败找借口 (蹩脚的工人总是说工具不好)。
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ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
10、只要下定决心克服恐惧，便几乎能克服任何恐惧。因为，请记住，除了在脑海中，恐惧无处藏身。-- 戴尔．卡耐基。

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个人史：否认药物及其他过敏史，否认疫区居住史，否认家族性遗传病史，否认不良嗜好，否认外伤史，否认烟酒史。
家族史：否认传染病史及遗传疾病史
体征：患者生命体征平稳，呼吸通畅。颌面部对称，无畸形，无张口受限，未扪及肿大淋巴结。口内见C8垂直中位阻生，无牙体硬组织疾病，近中牙冠暴露，远中龈瓣覆盖，压之溢脓，龈瓣边缘红肿、糜烂，有明显触痛。探及盲袋，探诊出血，探出大量食物残渣。无对牙合牙。
初步诊断
a.分行列出主要的、急性的、与本次症状有关的在先；次要的、慢性的、他科的在后
b.没有待诊 c.不明确的可在诊断后面加问号 d.没有资质的医师、上级医师
治疗计划
本次处理
a.治疗操作如实按程序书写
b.麻醉情况：使用麻醉前病人情况，麻醉药品名、规格、浓度、剂量、麻醉方式、麻醉结果
c.治疗与手术操作全过程描述：操作及手术中出现的问题及应对，应对的结果，病人的反应
既往病史：a.全身系统疾病史；b.与本病有关的系统疾病详细回顾。
个人史：a.身体一向情况；b.出生地，到过的疫区和与口腔疾病有关的地方；c.不良嗜好；d.药物过敏史；e.外伤手术史；f.月经史
家族史：传染病史、遗传病史
专科临床检查
a.有全身情况的要记录（基本生命体征）：体ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ、血压、心率、呼吸
辅助检查：全景片示：C8垂直中位，双牙根，根尖距下颌神经管较远。
诊断：1、C8急性冠周炎 2、C8垂直阻生
治疗计划：1、C8冠周冲洗，缓解炎症 2、完善血液检查，待炎症缓解后择期拔除C8
口腔门诊病历书写规范优秀课件
就诊的时间和科别
主诉：本次就诊的主要症状和主要伴随症状及其持续时间。
现病史：a.时间上与主诉一致；b.围绕主要症状描述其性质；c.病情发生发展的诱导因素和缓解因素；d.就诊情况：就诊的时间、医院、诊断、处理方式、结果等； e.发病以来的全身情况：饮食、大小便、发热等。
b.牙列式
c.牙周情况：红肿、增生、萎缩、探诊出血、结石、病理性牙周袋、患牙松动度等
d.牙体情况：牙体缺损和外伤（硬组织疾病），肉眼观
牙髓情况：利用设备和特殊检查（温度、电活力、叩击）
e.黏膜情况：基本病理改变 f.腺体的检查：表面扪诊、双合诊、挤压导管分泌物 g.颌面部淋巴结的检查：环形组、纵行组、关于描述（边界、压痛、大小、质地、表面、活动度）
d.术后医嘱：注意事项；术后给药：品名、剂量、频次、方法；复诊的时间；出现意外的应对；关于书面交代；医师的联系方式、医师的签名及时间
例：
患者：男，35岁主诉：右下后牙疼痛1天现病史：患者诉1天前，自觉右下后牙疼痛，未予治疗，今日到我科要求检查治疗。
既往史：平素体健，否认全身性系统性疾病史。
h.颞下颌关节：开口型、张口度、运动轨迹、压痛、推颌实验
i.咬合检查：16/26/36/46位置、中线、前牙覆牙合覆盖、咬牙合线、电子咬合力测试
j.颌骨检查：颌弓的形态支架、畸形
实验室及其他辅助检查： a.实验室：血常规、出凝血、肝肾功、血糖、传染病 b.X-Ray：牙片、全景片、CBCT、咬牙合片 c.其他辅助检查与会诊记录