输卵管结扎术失误与并发症防治 张铁柱 （商洛市商州区计划生育服务站，陕西商洛７２６０００） 【摘要】输卵管结扎手术是一种安全、有效、永久性的节育 措施，已被广大育龄妇女所接受。从上世纪７０年代发展到今 天，输卵管结扎术的手术方法不断改进，降低了再通率和术后 近、远期并发症的发生，特别是远期并发症已很少见。但输卵管 结扎术中的异常情况（脏器损伤、切１：２出血、输卵管提取困难、 输卵管系膜血管损伤等）和输卵管结扎术后的切口感染、慢性 腹痛及输卵管结扎失败等并发症还是时有发生，应该引起医务 人员的高度重视。 【关键词】输卵管结扎失误并发症 防治 笔者从１９８５年至今在从事输卵管结扎术工作中遇到或处 理过一些因手术失误而导致的并发症，现将体会报告如下。 １ 术中可能发生的问题及处理 １．１脏器损伤手术可能误伤膀胱、肠管，用力不当，可 能造成输卵管、卵巢及输卵管系膜损伤。故术前必须排空膀胱， 切口下缘不低于耻骨联合上缘二横指。分离腹直肌及提取腹膜 时不用尖头止血钳，以免穿透腹膜误伤肠管。钳夹提取腹膜时 止血钳不宜伸向耻骨联合方向，以防误伤膀胱。止血钳应垂直 或向头侧插入提起，钳夹组织不宜过多，钳子不要扣死，当提取 腹膜至切口外时，须仔细辨认腹膜、膀胱与肠管。腹膜较薄、透 明、血管较少，如腹膜较厚，血管丰富可能为膀胱返折区，应及 时用纱布推开，如辨认不清应放松已钳出的组织重新钳取并仔 细辨认…。 如果切开“腹膜”有多量液体溢出，并不见腹腔内容物应考 虑膀胱损伤，诊断明确之后，应立即用４—０肠线进行修补，修补 后重新寻找腹膜进行结扎，术后持续留置导尿１周，抗生素治 疗。 如钳夹腹膜时过深，钳夹组织过多，或受术者合作不好，还 容易误伤肠管，一般多为空、回肠。如损伤未穿透肠腔，做浆肌 层横行修补即可，如穿透肠腔则必须消毒处理后修补，术后应 用抗生素。 勾取输卵管时，一般阻力不大，不宜用力提取，以防损伤卵 巢、韧带、系膜而出血。提取输卵管时不宜靠近子宫角，以防损 伤子宫角、输卯管系膜血管或卵巢组织而导致出血或血肿。如 在结扎过程中发现有血液涌出，应立即扩大切１３，寻找出血灶， 认真修补止血。 １．２切口出血 当切开腹直肌鞘后，用止血钳分离腹直 肌时最好一次准确地分开，不宜反复穿插以免损伤腹直肌下静 作者简介：张铁柱，男，４６岁，大专学历，毕业于陕西广播电视大学 临床医学专业，主治医师。Ｅ—ｍａｉｌ：８３７３１７３０３＠ｑｑ．ｃｏｍ 脉引起出血。如遇切１３出血较多，须延长切１３彻底止血，以防手 术后血肿形成影响伤口愈合。 １．３提取输卵管困难常发生在麻醉效果不佳，受术者 肥胖或有粘连及个别受术者不合作等情况下，应术前做好受术 者的思想工作，按解剖层次麻醉，抬高受术者的臀部，嘱深呼 吸，使大网膜自动退至上腹。也可用手指钳夹或指钩法提取，如 子宫极度后屈，可先复位后再提取。如输卵管远端粘连，则可沿 子宫角往输卵管远端寻找，辨认准确无误后结扎。必要时延长 切口便于操作。 １－４损伤输卵管系膜血管多由于取管时提拉断裂或撕 裂，或因切开输卵管系膜和缝扎时伤及血管造成，在操作过程 中取管时不宜用力过猛，子宫后位应手法复位，防止过度牵拉， 取管钳夹要轻柔，不宜夹得过紧，以防损伤卵巢血供及功能，而 导致月经失调。扎管时应选择峡部，尽量避开血管，遇有小血肿 要仔细止血，关腹前应再次检查结扎断端，防止输卵管系膜及 卵巢损伤出血。 ２几种常见并发症的防治 ２．１感染经腹输卵管结扎后伤口感染为常见并发症， 一般经彻底扩创、清创及适当的抗生素应用后大部分很快愈 合，但也有部分腹壁深部感染病例因急性期处理不当或不及 时，使伤口长期不愈或表面愈合而深部仍遗留残腔，前者形成 窦道，后者形成腹部残余脓肿。发生感染的主要原因是：首先， 术前对患有慢性炎症未能发现或没有积极治疗便急于手术。其 次，未能严格执行无菌操作技术，未严格消毒，缝合切口留有死 腔，皮下脂肪游离、液化而感染，或一味追求小切口，造成操作 困难止血不彻底，局部血肿形成。此外，卫生宣教不够。因此，必 须严格掌握手术适应证，详细询问病史，做好术前检查，严格遵 守无菌操作技术。较轻的切口感染，给予一般的换药、清创后可 愈合；较重而形成腹壁或腹腔脓肿的，除全身支持疗法以外，急 性发作时需切开引流，取出线头，清除失活的组织及外围坚韧 的结缔组织，肿块边界清楚者，可一次手术切除。腹壁窦道经清 除异物和换药仍不愈合者也需要手术治疗。 ２．２慢性腹痛经腹输卵管结扎术后下腹痛等不适是常 见并发症状，有研究表示，输卵管结扎术后下腹痛患者中，大网 膜粘连占４７．４％，盆腔粘连占８．５％，肠粘连占８．５％，盆腔静脉 淤血症占６．８％，子宫内膜异位症占６．８％，慢性阑尾炎占 ２２．０％，陈旧性异位妊娠占３．４％，畸胎瘤占１．７％．目前认为经腹 输卵管结扎术后远期并发症主要包括各种盆腔炎症、粘连等， 如盆腔炎、大网膜粘连综合征，肠粘连等，以及术后精神神经症 状如神经官能症等 。输卵管结扎术后有少数人常诉下腹部疼
基层医学论坛２０１０年第ｌ４卷９月上旬刊 痛、痛经、下肢行走困难、尿痛等，无阳性体征或症状与体征不 符，经长期检查未能明确诊断，临床也较难处理。大多数病例与 手术有比较直接的关系，如盆腔静脉淤皿、粘连形成等，但也有 与手术无直接关系如卵巢肿瘤、子宫内膜异位等。不同部位不 同程度的盆腔淤血和腹壁切口、输卵管结扎部位的粘连形成是 常见病变，一部分患者于绝育术后有不同程度的发热及腹痛， 经用抗生素治疗后，体温正常，腹痛减轻，但依然存在，手术感 染是造成盆腔炎及盆腔粘连的重要原因之一。手术人员技术不 熟练，操作时间长，或取管困难，操作粗暴，造成组织损伤，也是 手术引起盆腔粘连的重要原因。 ２．３输卵管结扎失败失败原因主要有输卵管再通、新 生伞形成、输卯管内膜异位到肌层或浆膜下形成小管腔、输卵 管腹腔瘘管及技术错误（误扎等）等。值得注意的是结扎后发生 异位妊娠，往往由于有“绝育史”而延误诊断。为了防止绝育术 后发生异位妊娠，输卯管断端相距一般以２ ｅｍ左右为好，结扎 线粗细应适宜，包埋缝合系膜时应避免缝线贯穿管腔，以防形 成瘘管、新生伞、输卵管内膜异位，防止技术错误须加强责任 心，按常规操作，一定要辨认准确输卵管伞端以后再行结扎。 参考文献 ［１］吕绍勋．输卵管结扎术中并发症发生原因分析【Ｊｌ１．中国计划生育学 杂志，２００６，１４（３）：１７５—１７６． ［２］王娟，乃东红．经腹输卯管结扎术后远期并发症概述『Ｊｌ＿中国计划生 育学杂志，２００９，１７（５）：３１５—３１７． （收稿日期：２０１０—０１—０６） 残角子宫妊娠５例诊治体会 薛丽霞 张文文 （三门峡市中心医院，河南三门峡４７２０００） 【摘要】目的探讨残角子宫妊娠的早期诊断。方法 分 别对５例残角子宫妊娠进行总结分析。结果 １例早期发现， 无腹腔内出血，其余４例均因失血性休克行手术治疗，发现残 角子宫妊娠。讨论残角子宫妊娠应重视早期诊断、随访，以免 破裂致腹腔内出血、失血性休克。 【关键词】残角子宫妊娠早期诊断破裂 残角子宫可发生妊娠，但极为罕见，首次由Ｍａｕｒｉｃｅａｕ报 道。文献记载发病率为１／１０万，误诊率高，术前确诊率小于５％． 因其早期症状和体征不典型，故临床上误诊率高，其破裂可致 严重的失血性休克，危及患者的生命。因残角子宫肌壁发育不 良，不能承受过大的胎儿，常在妊娠１６周一２６周发生破裂而流 产，又因残角子宫肌壁发育不良，底蜕膜发育不良，为获取血 供，胎盘组织从底蜕膜发育不全处深入子宫肌层，甚至达到浆 膜层，损伤子宫表面血管，致腹腔内出血和植入性胎盘。我院 ２００５年一２００９年共收治５例残角子宫妊娠，现报告如下。 １ 临床资料 病例１：患者，２２岁，孕１产０，因“停经４８ ｄ，发现左侧附 件包块１ ｄ”入院。患者既往月经规律，末次月经２００６年９月 １５ １３，停经后无恶心、呕吐等反应，自查尿妊娠试验阳性，入院 前１ ｄ来我院做Ｂ超，官腔内未见孕囊组织，左侧附件区可见 一包块约６．５ ｅｍ Ｘ ４．８ ｃｎｌ ｘ ４．５ ｏｍ，疑为异位妊娠，遂收入院。入 院后完善相关辅助检查后行手术治疗，术中发现妊娠子宫增 大，其右侧有一正常子宫，且有宫颈与其相连，经阴道探查，妊 娠子宫与宫颈不相通，考虑为残角子宫妊娠，向家属讲明病情 后切除残角子宫。术后病理诊断：残角子宫妊娠。 作者简介：薛丽霞，女，４ｌ岁，本科学历，毕业于河南医科大学，主 治医师。Ｅ—ｍａｉｌ：ｘｕｅｌｉｘｉａｌ＠ｓｉｎａ．ｃｏｒｎ 病例２：患者，２８岁，孕１产０，因“停经４５ ｄ，人流术后６ ｄ 伴恶心、呕吐”人院。患者平素月经规律，末次月经２００７年２月 １４ １３，停经４２ ｄ后患者出现明显早孕反应，于３月２８ １３在当 地医院查尿ＨＣＧ（＋），并行人流术（具体手术经过及有无绒毛 组织不详）。术后患者晨起恶心、呕吐等早孕反应无明显减轻， ３０日在当地医院行Ｂ超检查，提示双子宫，右侧宫内妊娠。并 到三级甲等上级医院复查，Ｂ超提示纵隔子宫？；双子宫？；右侧 宫内妊娠。再次于当地医院行药物流产，米非司酮及米索前列 醇均按时、足量服用完毕后患者仅出现轻微下腹疼痛及阴道点 滴出血，无组织物排出，故于４月３日转至我院。人院时查生命 体征正常， ｔＬ，、肺听诊无明显异常，下腹有轻压痛，无反跳痛，无 移动性浊音。妇科检查：外阴已婚式，少许血迹；阴道通畅，可见 少量鲜血；宫颈光滑，血来自官腔。宫体及附件：子宫体偏左侧， 大小正常，无压痛，右侧附件区可触及一鸭蛋大小包块，圆形， 形态规则，表面张力较大，压痛明显，似与子宫颈不相连。考虑 诊断为：①双子宫并右侧宫腔妊娠；②残角子宫妊娠。拟行无痛 人流术，消毒后反复仔细检查确定为单阴道单宫颈，反复检查 阴道壁也未发现其他通道，并在Ｂ超监视下反复用探针自宫颈 偏向右侧官腔探查，但探针总是探入左侧宫腔，无论怎样探都 不能探及右侧宫腔，故考虑诊断为右侧残角子宫妊娠。拟行腹 腔镜下盆腔探查术，患者于４月９日行腹腔镜探查术，术中见 右侧残角子宫妊娠，约鸭蛋大小，仅有一细蒂与左侧子宫相连， 于周围其他组织无粘连，故行右侧残角子宫切除术。手术经过 顺利，术中出血约１００ ｍＬ，后患者安返病房，并将切除物送病 检。病检结果支持残角子宫妊娠。术后７ ｄ患者治愈出院。 病例３：患者，２８岁，孕２产１，因停经１６周，间断性下腹 隐痛６ ｄ，剧烈腹痛伴昏迷１ ｈ于２００６年２月３日入院。平素 月经规律，有痛经史，末次月经２００５年１０月１４ １３。停经４（】余
基层医学论坛２０１０年第１４卷９月上旬刊
