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编号：高危：是否（医院）卫生院输卵管结扎首次记录姓名年龄岁职业就诊日期年月日住院号：家庭住址电话身份证号码主诉现病史：月经史：初潮年龄岁经期周期天量（多中少）痛经（无轻重）末次月经年月日婚育史：未婚已婚孕次产次哺乳：否是（个月）现有子女：男女末次分娩日期年月日方式引（流）产次数末次引（流）产日期年月日方法避孕史：既往病史：药敏史：体格检查：体温℃脉博次/分血压 / mmHg 甲状腺心肺肝腹部其他妇科检查：外阴阴道宫颈子宫位置大小质地活动度附件其他辅助检查：血常规血凝分析尿常规白带常规宫颈脱落细胞学检查尿妊娠试验肝功能B超其他诊断：医生签名：年月日（医院）卫生院输卵管结扎手术记录姓名年龄床号手术日期：年月日术前诊断：术前用药：麻醉方法：麻醉药物麻醉剂量效果腹部切口部位切口方式（横切口直切口）术中探查：输卵管：左侧右侧卵巢：左侧右侧子宫：取管法：指板法吊钩法卵圆钳夹取法其他找管情况：左侧：易难（详述）右侧：易难（详述）手术方式：抽芯近端包埋法银夹法其他结扎输卵管部位：左側切除部位长度： cm 右側切除部位长度： cm术中出血量：术中出血处理：附加手术：术后诊断：术中特殊情况记录：手术者签名：助手签名：（注：结扎术后住院期间，用病历续页进行病程记录）编号：（医院）卫生院输卵管结扎手术知情同意书姓名年龄岁康复室床号身份证因本人需采取长效避孕措施，经医生介绍各种避孕方法后，我已了解输卵管结扎是用手术的方法切断（阻碍）输卵管，阻止卵子与精子相遇，达到永久性避孕的目的。
本人自愿选择输卵管结扎手术进行避孕。
通过咨询，我了解到输卵管结扎手术的主要优点是：手术简便、安全可靠，避孕率高。
对月经和夫妻性生活无影响。
但术中可能会出现：术中损伤出血、休克；周围脏器损伤；术后可能出现伤口感染；极少数人会发生手术失败；偶见麻醉意外等情况。
我清楚了输卵管结扎手术的主要优点和缺点，但由于个体差异，在现在医学科学技术条件下，施行该手术可能会出现无法预料或者难以防范的医疗风险和不良后果，该服务机构的医生就本页背面的共条内容，已充分向本人（近亲属）说明，一旦发生所述情况或手术意外，医务人员会按医疗原则和技术规范给予治疗，最大限度地保证我的安全；如属手术并发症，将按照相关法律、法规所规定的程序给予解决。
输卵管结扎术论文：袖套法输卵管结扎术3250例绝育效果分析[摘要] 目的探讨输卵管结扎的手术方法，总结腹式横切口袖套法输卵管结扎术的临床经验。
方法回顾性分析3250例采用腹式横切口袖套法术式（观察组）的输卵管结扎手术者的临床资料，并与常规腹式横切口抽芯包埋法结扎术（对照组）的1250例进行比较。
结果本观察组手术时间（12±4）min，出血量（7±3）ml；手术成功率98.77%，与对照组相比，有显著性差异（p0.05），具有可比性。
1.2 手术方法（1）常规腹式横切口抽芯包埋法结扎术组（对照组）：术前常规消毒铺巾后，用0.2%利多卡因20ml 浸润麻醉，在耻骨联合上两横指处作一1.5～2cm的横切口，逐层进入腹腔。
用指板法提取输卵管至腹腔外，选择输卵管峡部，分别用两把皮钳固定输卵管，间距约2cm，助手向输卵管远端浆膜下局部注射麻醉药1ml使浆膜膨胀分离，在膨隆处纵行切开浆膜层约2cm，用弯纹钳分离浆膜并钳夹管芯的两端，剪去两钳间约1cm输卵管，用4号丝线把两断端输卵管结扎，近端包埋在浆膜内，连续缝合浆膜层，远端固定在浆膜外，查无活动性出血，依次缝合各层。
（2）腹式横切口袖套法结扎术组（观察组）：术前常规消毒铺巾后，用0.2%利多卡因20ml浸润麻醉，在耻骨联合上两横指处作一1.5～2cm的横切口，逐层进入腹腔。
用指板法提取输卵管至腹腔外，选择输卵管峡部，分别用两把皮钳固定输卵管，间距约2cm，助手向输卵管远端浆膜下局部注射麻醉药1ml使浆膜膨胀分离，用手术刀切断远端输卵管，用弯纹钳提管芯，用无齿镊剥下浆膜层1.5cm，用4号丝线结扎近端输卵管根部，剪去约1cm输卵管，用4号丝线把近端输卵管断端包埋在浆膜内，打结，最后一针不剪断缝针线，并用此线向后环绕后由助手将远断端反折打结结扎，使远断端外露部形成盲管，查无浆膜下血肿后送入腹腔。
另侧输卵管同法处理。
再次检查无出血后常规关腹。
留院观察3～4h，嘱术后注意事项，术后用抗生素3d，术后7d拆除纱布。
剖宫产术后经腹腔镜与经腹行输卵管结扎术效果比较【摘要】目的：探讨剖宫产术后经腹腔镜与经腹行输卵管结扎术的效果比较。
方法：回顾87例剖宫产术后来我站行输卵管结扎手术的对象，分为对照组和观察组，对照组40例，采取传统经腹输卵管结扎术，观察组47例采取经腹腔镜输卵管结扎术。
结果：观察组平均手术时间为11.85±1.66（min），术中平均出血量为8.12±2.24（ml），手术成功率为46例(97.87%)，对照组手术时间为28.72±9.52（min），术中平均出血量为22.47±4.82（ml），手术成功率为30例(75.00%)，两组比较，观察组明显好于对照组，p＜0.05，具有显著性差异，具有统计学意义。
结论：腹腔镜行输卵管结扎手术能够保持腹壁的完整性，手术视野好，具有切口小、出血少、恢复快、术后并发症少、手术成功率高等优点，避免了经腹输卵管结扎术创口较大，术中易损伤脏器、手术成功率低等缺点。
【关键词】腹腔镜；传统手术；输卵管；结扎术【中图分类号】r719.8 【文献标识码】a 【文章编号】1004-7484（2012）07-0318-01输卵管结扎术是一种效果很好的永久性避孕方法，在我国的应用较为普遍，随着医学的发展，剖宫产率逐年增加，而剖宫产通常会使女性腹盆腔的解剖位置发生改变，使女性的子宫盆腔发生粘连，导致输卵管结扎手术的难度增加，同时也增加了手术的失败率以及术后并发症的发生率。
腹腔镜手术切口小，损伤小，并发症少，成功率高，手术对象容易接受。
本文对剖宫产术后来我站行输卵管结扎术的对象进行回顾分析，总结如下。
1资料与方法1.1一般资料2011年3月-2012年3月共有87例剖宫产术后的对象来我站行输卵管结扎手术，年龄27—42岁，平均年龄34.8岁，其中75例分娩胎次为二胎产后，12例为三胎产后，有一次剖宫产史的41例，二次剖宫产史的46例，所有对象均为剖宫产术后两年内行输卵管结扎术。
